Antecedentes

La aterosclerosis con mayor frecuencia se desarrolla de manera gradual y lenta, comenzando desde la infancia y continuando hasta la edad adulta con una velocidad variable y susceptibilidad a complicaciones. El primer cambio estructural que se puede detectar en la aterosclerosis es un aumento de la TMI. el grosor íntima-media es un importante marcador de riesgo aterosclerótico. Sin embargo, este aumento no es sinónimo de aterosclerosis subclínica, sino que está relacionado con ella. De hecho, el aumento de la TMI también es el resultado de procesos no ateroscleróticos, como la hiperplasia de las células musculares lisas y la hipertrofia fibrocelular, que conducen a la hipertrofia medial y al remodelado arterial compensatorio. Por lo tanto, este proceso puede ser una respuesta adaptativa a los cambios en el flujo, la tensión de la pared o el diámetro de la luz. El engrosamiento uniforme progresa en segmentos arteriales rectos a medida que el paciente envejece y todos los factores de riesgo vascular conocidos aceleran este proceso. Por lo tanto, la TMI es un marcador de riesgo aterosclerótico importante, pero no puede aceptarse como factor de riesgo y no debe someterse a tratamiento. (1)

I – Qué evaluar y en qué pacientes – Directrices

La detección de enfermedades arteriales en varios sitios es importante en adultos asintomáticos con riesgo cardiovascular moderado, así como en pacientes hipertensos. (2, 3) El médico busca evidencia de daño orgánico asintomático, lo que puede determinar aún más el riesgo cardiovascular y llevar a la reclasificación de pacientes de riesgo intermedio en categorías de riesgo bajo o alto. (4-6)

A) The European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: SCORE chart (2012)

Oms: Sujetos con un riesgo de enfermedad cardiovascular mortal a 10 años entre el 1% y el 5%, es decir , aquellos con riesgo cardiovascular moderado. Una gran proporción de adultos asintomáticos de mediana edad pertenecen a esta categoría.

Qué: Para una evaluación adicional del riesgo cardiovascular, se debe considerar a estos pacientes para la medición de la EIM y/o la detección de placas ateroscleróticas mediante ultrasonido de la arteria carótida. Clase de indicación IIa, nivel de evidencia B.

B) Guía de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) / Sociedad Europea de Hipertensión (ESH) (2013) Tabla de puntuaciones

Oms: Individuos hipertensos de riesgo moderado.

Qué: Se recomienda la medición de la EIM en la búsqueda de daño en los órganos diana; el daño vascular asintomático podría detectarse con ecografía de las arterias carótidas en busca de hipertrofia vascular o aterosclerosis asintomática. El daño se define como la presencia de IMT >0,9 mm o placa. Los otros marcadores de daño vascular asintomático (órgano diana) son: presión de pulso ≥ 60 mmHg, velocidad de onda de pulso carótida-femoral > 10 m/s e índice tobillo-brazo < 0,9.

Por qué: Hay evidencia de que el daño asintomático en el órgano diana predice la muerte cardiovascular independientemente de la PUNTUACIÓN. Clase de indicación IIa, nivel de evidencia B.

C) The American Society of Echocardiography (ASE) (2012); Puntuación de Riesgo de Framingham

Oms: Pacientes con riesgo intermedio: 6-20% de riesgo a 10 años de infarto de miocardio o muerte por enfermedad coronaria sin enfermedad arterial coronaria establecida o sus equivalentes, aquellos con antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular prematura en un pariente de primer grado, individuos menores de 60 años con anomalías graves en un solo factor de riesgo que de otro modo no serían candidatos para la farmacoterapia, y mujeres menores de 60 años con al menos dos factores de riesgo. (7)

Qué: La ecografía carotídea es útil para refinar la evaluación del riesgo de enfermedades cardiovasculares.

D) Las directrices de la ACC/AHA sobre la evaluación del riesgo cardiovascular (2013)

La ecografía vascular (medición IMT) no se recomienda para la medición rutinaria en la práctica clínica para la evaluación del riesgo de un primer evento de enfermedad cardiovascular aterosclerótica. (8) No se recomiendan estudios seriados de TMI para evaluar la progresión o regresión en pacientes individuales. (9)

Medición del espesor de la Íntima – media II

El examen de la pared carotídea brinda a cada clínico la oportunidad de evaluar alteraciones subclínicas en la estructura de la pared que preceden y predicen eventos clínicos cardiovasculares futuros. La ecografía de modo B es un método no invasivo, seguro, de fácil realización, reproducible, sensible, relativamente barato y ampliamente disponible para la detección de estadios tempranos de la aterosclerosis y se acepta como uno de los mejores métodos para la evaluación de la estructura de la pared arterial. la IMT se define como un patrón de doble línea visualizado por eco 2D en ambas paredes de la arteria carótida común (CCA) en una vista longitudinal. Dos líneas paralelas (bordes delanteros de dos límites anatómicos) lo forman: interfaces lumen-íntima y media-adventicia – Fig. 1.

la Figura 1. Definición de grosor íntima-media (IMT): la IMT se mide como la distancia entre las interfaces lumen – íntima (línea amarilla) y media-adventicia (línea rosa).

la Figura 2. Ubicación adecuada para la medición IMT.

III – Desafíos y recomendaciones actuales para la medición de la EIM

Uno de los principales problemas para interpretar los resultados de la EIM de los ensayos clínicos son las diferencias en la metodología de medición. Estas discrepancias pueden referirse a uno o más de estos parámetros: la definición precisa del segmento carotídeo investigado, el uso de TMI media o máxima, la medición de TMI de pared cercana y lejana o de pared única lejana, la insonación en un ángulo único o diferente, empleando seguimiento manual o un software automatizado, incluidas placas carotídeas o no y mediciones uni o bilaterales. (10-12) Para evitar este problema se han elaborado normas para la medición de las IMT.

Tipo de equipo

• Sistema de modo B de alta resolución (las imágenes en modo B se prefieren a las imágenes en modo M), equipado con un transductor de matriz lineal >7 MHz con compresión mínima (<10:1) y una huella de al menos 3 cm.

Ajustes del equipo

• Profundidad de enfoque (30-40 mm), velocidad de fotogramas (> 15-25 Hz) y ajustes de ganancia ajustados de forma óptima para facilitar la detección de bordes;
• Señal electrocardiográfica clara de 3 derivaciones;
• Se desaconseja el uso de una función de zoom (la mayoría de los estudios que relacionan el TMI con eventos cardiovasculares no han utilizado imágenes ampliadas).

Qué incluir en la observación

• Inclusión de la bifurcación carotídea en el plano de imagen que sirve como punto de referencia para proporcionar mediciones seriadas precisas;
• medición de IMT a lo largo de un segmento de la arteria libre de placa aterosclerótica con interfaces lumen-íntima y media-adventicia claramente definidas (Fig. 2);
• se requiere un segmento arterial recto de 10 mm de longitud;
• TMI medida por triplicado;
• Se prefiere la pared más alejada de la arteria carótida común. (13)

Cómo realizar la observación

• Segmentos de pared arterial evaluados longitudinalmente y perpendiculares al haz de ultrasonido;
• Se prefiere la posición lateral de la sonda (la mejor resolución para la adquisición de imágenes para la medición de IMT);
• No se recomienda la insonación desde múltiples ángulos;
• Posición horizontal de la arteria en el sector de la imagen para optimizar la visualización de la interfaz lumen-íntima;
• Medición del TMI a una distancia de al menos 5 mm por debajo del extremo distal de la ACC (el TMI también se puede medir en la bifurcación carotídea y en el bulbo interno de la arteria carótida, pero los valores se deben dar por separado).

Cómo medir

• Medición de IMT automática o semiautomática, en línea o sin conexión (el programa de detección de bordes semiautomático permite al lector editar los bordes rastreados si es necesario);
• No se recomienda la medición punto a punto de IMT;
• También se debe medir el diámetro del CCA (inter-adventicial e intraluminal) (se correlaciona significativamente con el TMI);
• El TMI se mide al final de la diástole (onda R).

Tratamiento de los datos

• Valores de las IMT promediados;
• Se prefieren los valores medios de las IMT (más reproducibles que los valores máximos; las IMT máximas pueden reflejar estadios más avanzados con engrosamiento focal o placa, o representar un error de muestreo);
• Aumento de la reproducibilidad de la medición de las IMT cuando se combinan los valores de la CCA derecha e izquierda (14); la mayoría de los puntos de datos para valores más altos en el lado izquierdo. (15)

Mantenimiento del equipo

• US phantom debe usarse cada seis meses o años y después de cualquier cambio del sistema para determinar la precisión y la resolución axial y lateral del transductor;
• Almacenamiento de imágenes digitales directamente en medios digitales desde el sistema de ultrasonido.

IV – Valores normales frente a valores anormales

Los valores normales de EIM y los rangos de referencia dependen de la edad y el sexo – hay un aumento constante significativo de la EIM con el avance de la edad en todos los segmentos carotídeos (16-18) y valores de EIM significativamente más altos en hombres que en mujeres – Tabla 1.

Cuadro 1. Valores de TMI normales: mediana (P50), percentil 25 y 75 (P) valores de TMI para hombres y mujeres en diferentes categorías de edad, separadamente para la CCA derecha (A) e izquierda (B). (1)

derecho

Edad	P25	P50	P75
Hombres <30	0.39	0.43	0.48
los Hombres 31-40	0.42	0.46	0.50
los Hombres 41-50	0.46	0.50	0.57
Men >50	0.46	0.52	0.62
Women <30	0.39	0.40	0.43
Women 31-40	0.42	0.45	0.49
Women 41-50	0.44	0.48	0.53
Women >50	0.50	0.54	0.59

B left

Age	P25	P50	P75
Men <30	0.42	0.44	0.49
Men 31-40	0.44	0.47	0.57
Men 41-50	0.50	0.55	0.61
Men >50	0.53	0.61	0.70
Women <30	0.30	0.44	0.47
Women 31-40	0.44	0.47	0.51
Women 41-50	0.46	0.51	0.57
Women >50	0.52	0.59	0.64

Which IMT values should be considered as abnormal, however, is a controversial topic. La relación de la EIM con el riesgo cardiovascular es continua, y dicotomizar este parámetro (es decir, determinar un valor umbral de la EIM) sería incorrecto. Sin embargo, cabe señalar que en las últimas guías de hipertensión arterial ESH/ESC (2013), se ha reconfirmado la TMI carotídea > 0,9 mm como marcador de daño orgánico asintomático, aunque se ha demostrado que en pacientes de mediana edad y ancianos los valores umbral que indican alto riesgo cardiovascular son mayores. (19,20) El grupo de trabajo de la Sociedad Americana de Ecografía (ASE) recomienda que el TMI ≥ percentil 75 se considere alto e indicativo de un aumento del riesgo cardiovascular. Los valores del percentil 25 al 75 se consideran medios e indicativos de riesgo cardiovascular inalterado. Los valores ≤ percentil 25 se consideran bajos e indican un riesgo cardiovascular inferior al esperado.
También hay sugerencias de corte más conservadoras: valores de TMI ≥ percentil 97,5 ajustado por edad que se definirán como anormales (y predictivos de aumento del riesgo vascular). La razón es que en un estudio transversal amplio, se encontró que la asociación de la CCA-IMT con el riesgo vascular estaba presente solo para valores que caían en el quintil más alto de los valores de la población.

Conclusiones

El grosor íntima-media se acepta como un marcador de aterosclerosis subclínica y el cribado de la EIM puede ayudar al médico a reclasificar una proporción sustancial de pacientes de riesgo cardiovascular intermedio en una categoría de riesgo más bajo o más alto. Sin embargo, para implementar la detección de IMT en nuestra práctica diaria, debemos ser conscientes de los estándares de medición, tal como se describen aquí.