Como enfermedad crónica del sistema nervioso central (SNC), la esclerosis múltiple (EM) se caracteriza por una interacción compleja entre inflamación, desmielinización, remielinización, gliosis y lesión neuronal.1 sigue siendo una de las principales causas de discapacidad neurológica adquirida en adultos jóvenes de todo el mundo, en particular en personas de origen del norte de Europa.2 afecta a mujeres con el doble de frecuencia que a hombres y la edad promedio de diagnóstico es de 37 años.3 La prevalencia total estimada en todo el mundo en los últimos tres decenios es de 83 casos por cada 100.000 habitantes.4

El curso clínico de la EM es heterogéneo, con variabilidad tanto entre los pacientes como dentro de ellos, y se ha categorizado como síndrome clínicamente aislado (CIS), EM remitente recidivante (EMRR, que representa el 85% de los pacientes con EM en el curso inicial de la enfermedad), EM primaria progresiva (PMPp) y EM secundaria progresiva (SPMS).5,6 El EMRR se caracteriza por recaídas, cuyos síntomas incluyen entumecimiento, visión borrosa, dificultad para caminar, fatiga y dolor. los síntomas suelen ser temporales y van seguidos de períodos de remisión.6

Se cree que la inmunopatogénesis de la EM es heterogénea; sin embargo, la placa desmielinizante inflamatoria es característica de todas las formas de EM.7 La lesión inmunomediada a la mielina y los oligodendrocitos puede ocurrir cuando los péptidos de la mielina se adhieren a la hendidura de las moléculas de clase ii del complejo de histocompatibilidad mayor (MHC) en las células presentadoras de antígenos (APC), incluidos macrófagos, monocitos y células dendríticas.8 La activación de los APC puede desencadenar una respuesta inmunitaria contra el antígeno unido y conduce a la secreción de citoquinas proinflamatorias y a la diferenciación de células T cD4+ no tratadas previamente en células T-helper 1 (Th1) y T-helper 17 (Th17), lo que resulta en inflamación y autoinmunidad. Las células Th1 y Th17 son capaces de migrar al snc y se han identificado en lesiones activas.Las células 9,10 Th1 experimentan una proliferación y secreción continuas de citoquinas proinflamatorias, lo que provoca daños en la mielina y pérdida neuronal. una mayor activación de la microglía residente puede conducir a una reactividad cruzada, que mantiene la inflamación y un mayor daño a la vaina de mielina.11 el deterioro de la función de las células T reguladoras (Tregs), que actúan contra la autoinmunidad, permite una mayor activación patológica de las células T autorreactivas y exacerba el bucle de retroalimentación que causa daño continuo al snc.12 Además, las células B activadas parecen participar en la creación de lesiones de mielina al producir anticuerpos que median y promueven la desmielinización.13

El SM representa un desafío terapéutico considerable, debido a su heterogeneidad significativa y a su evolución clínica impredecible. el acetato de glatirámero (GA; copaxone®, copolímero 1) se probó por primera vez en ensayos clínicos a mediados de la década de 1980 y fue aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (fDA) para el tratamiento de los EMRR en 1996; anteriormente, las terapias habían sido limitadas. GA es una mezcla de péptidos sintéticos compuestos de secuencias aleatorias de cuatro aminoácidos (tirosina, glutamato, alanina y lisina) en una proporción molar definida con una longitud de 40-100 residuos, y es estructuralmente similar a la proteína básica de mielina (MBP), un componente principal de la mielina.se administra como inyección subcutánea (sc) diaria (20 mg).

Desde su introducción, la AG se ha utilizado ampliamente como agente modificador de la enfermedad de primera línea en los EMRR. se ha adquirido una amplia experiencia sobre su eficacia y seguridad en el uso clínico regular. Varios estudios y análisis clínicos han identificado los beneficios a corto y largo plazo de la GA (y otros agentes modificadores de la enfermedad de primera línea, como el interferón beta-1a y el interferón beta-1b ) para reducir las recaídas, la progresión de la discapacidad y el desarrollo de nuevas lesiones por imágenes de resonancia magnética (RM). Este artículo revisará los datos de eficacia y seguridad a largo plazo de GA.

Mecanismo de Acción del acetato de Glatirámero

El mecanismo de acción de la AG difiere de otros tratamientos disponibles para la EM. se cree que produce efectos antiinflamatorios principalmente por inhibición funcional de linfocitos T reactivos a la MBP e inducción de linfocitos T colaboradores 2 (Th2) en el snc. Originalmente se creía que el efecto inmunomodulador clínico de la GA era el resultado de un cambio en la diferenciación de las células T, la secreción de citoquinas en las células CD4+ y un aumento de las propiedades reguladoras de las células B.15-17 hallazgos posteriores de estudios clínicos y modelos animales indicaron que la GA tiene acciones inmunomoduladoras más extendidas en las células tanto del sistema inmunitario innato como del adaptativo.

Se ha demostrado que la GA regula a la baja la expresión de interleucina (IL)-17 e IL-6 en modelos animales de EM y en células mononucleares de sangre periférica de pacientes con EM, modulando la respuesta inflamatoria de las células Th1 y Th17.17-19 además, se ha encontrado que el tratamiento con AG induce respuestas de células T CD8+ en pacientes con em20

Evidencia reciente sugiere múltiples mecanismos de acción para la AG que incluyen posibles efectos neuroprotectores y/o neuroregenerativos.21,22 La secreción de factores neurotróficos, incluidos el factor neurotrófico derivado del cerebro (BDNF) y el factor de crecimiento de la insulina (IGF), puede promover la reparación neuronal.Tratamiento de la Esclerosis múltiple con acetato de Glatirámero Datos de ensayos clínicos El primer estudio clínico de GA fue un ensayo de fase ii, aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo de pacientes (n=50) con EMRR que recibieron inyecciones diarias de 20 mg de GA o placebo durante dos años. Las tasas medias de recaída a dos años fueron de 0,6 y 2,7 por paciente en los grupos de AG y placebo, respectivamente.14

En el primer ensayo multicéntrico de fase iii, doble ciego, controlado con placebo (n=251) de AG, los pacientes fueron aleatorizados para recibir AG (n=125) o placebo (n=126) durante dos años. El criterio de valoración principal fue una diferencia en la tasa de recaída de la EM. La tasa final de recaída a dos años fue de 1,19 ± 0,13 para los pacientes que recibieron AG y de 1,68 ± 0,13 para los que recibieron placebo, una reducción del 29% a favor de AG (p=0,007) (tasas anualizadas = 0,59 para AG y 0,84 para placebo). además, el 33,6% de los pacientes que recibieron AG y el 24,6% de los que recibieron placebo no presentaron recaída. en una evaluación de la discapacidad medida por la escala expandida del estado de discapacidad (EDSS), un número significativamente mayor de pacientes que recibieron AG mostraron mejoría y un número mayor de pacientes que recibieron placebo empeoró (p=0,037).Una extensión ciega de este estudio de uno a 11 meses (media: 5,4 meses en el grupo de AG, 5,9 meses en el grupo de placebo) confirmó la eficacia sostenida en términos de tasa de recaída y progresión de la discapacidad, tolerancia alta y perfil de seguridad de AG.26

El ensayo se amplió como un estudio abierto, 27 como se explica a continuación en la sección titulada » Estudios a largo plazo.»Este ensayo y su extensión constituyen ahora la evaluación continua más larga de un medicamento modificador de la enfermedad (DMD) en la EM y muestran beneficios continuos en términos de disminución de las tasas de recaída, disminución de la progresión de la discapacidad y disminución de la transición a SPMS.

Estudios de imágenes por resonancia magnética
La RMN proporciona una medida útil de la inflamación y la neurodegeneración en la EM.Los estudios de Rmn indicaron que la GA tiene un efecto favorable en la alteración del tejido en las lesiones de la EM una vez que se forman.28

Un amplio estudio en Europa y Canadá aleatorizó a 239 pacientes con EMRR a AG o placebo y obtuvo una resonancia magnética cerebral mensual durante nueve meses, seguida de una extensión abierta durante nueve meses. La variable principal, el número medio de lesiones realzadas con gadolinio (GD), mostró una reducción del 29% a los nueve meses en el grupo tratado con GA en comparación con placebo (p=0,003). los desenlaces secundarios, como el número de nuevas lesiones de realce, el volumen de lesiones de realce y los cambios en el volumen y el número de imágenes ponderadas en T2, también se redujeron significativamente con el tratamiento con AG.29 en comparación con el placebo, la GA redujo en un 50% la proporción de nuevas lesiones por EM que evolucionaron en agujeros negros crónicos durante un período de ocho meses (p=0,002).

La reducción de lesiones por Rmn es solo una medida sólida de la eficacia del tratamiento si el efecto es homogéneo entre los pacientes. en un análisis de los datos de los ensayos europeos/canadienses, se estimó que la reducción de lesiones debida al tratamiento oscilaba entre 20 y 54% en el 95% de los pacientes, lo que indica que la AG tiene un efecto homogéneo en la actividad de la enfermedad medida por RMN en los EMRR.30

La evaluación de los cambios de volumen cerebral en las IRM puede proporcionar una medida de atrofia progresiva que refleje los aspectos neurodegenerativos de la patología de la EM. Esto se demostró por primera vez mediante el uso de la técnica de evaluación de imágenes estructurales, utilizando normalización de atrofia (sienA) para mostrar una menor pérdida de volumen cerebral en pacientes tratados con GA en comparación con placebo en el ensayo europeo/canadiense de GA.31 los datos recientes de cinco años indicaron que la AG (20 mg sc diarios), la dosis baja de ifn (Avonex®, 30 ìg semanales intramusculares) y la dosis alta de ifn (Betaseron®, 250 ìg sc cada dos días) redujeron significativamente la pérdida de volumen cerebral en la EM en comparación con la ausencia de tratamiento (p32 en el ensayo rebif versus acetato de glatirámero en la enfermedad de la EM recidivante (regArD), la AG redujo significativamente la atrofia cerebral en comparación con ifn-1a.33

Aunque no se encontró diferencia significativa en el porcentaje de cambio de volumen cerebral durante la fase doble ciego de nueve meses del ensayo europeo/canadiense, hubo un porcentaje medio de cambio de volumen cerebral significativamente menor en pacientes con AG durante la extensión abierta.29 de manera similar, los datos recientes de cinco años del estudio para evaluar el tratamiento temprano de la GA en el retraso de la conversión a EM clínicamente definida (EMCD) de los sujetos que presentaron un ensayo cis (Precise) mostraron una reducción de la atrofia cerebral después de cinco años, aunque esto no se observó en la fase aleatorizada inicial.

Efecto del Tratamiento Temprano con Acetato de Glatirámero
Se ha encontrado que el tratamiento temprano con AG reduce el riesgo de desarrollar eMCd en comparación con el placebo. en el ensayo aleatorizado, doble ciego Precise (n=481), los pacientes con IC con manifestación unifocal, un primer evento que sugería EM y dos o más lesiones cerebrales ponderadas en T2 de 6 mm o más, se asignaron al azar a recibir AG (n=243) o placebo (n=238) durante un máximo de 36 meses, a menos que se convirtieran en eMCd. El criterio de valoración principal fue el tiempo hasta la eMCd, basado en un segundo ataque clínico. Se encontró que la GA reduce el riesgo de desarrollar EMCD en un 45% en comparación con el placebo (cociente de riesgos instantáneos 0,55, intervalo de confianza del 95% 0,40–0,77, p=0,0005). El tiempo de conversión a MCD del 25% de los pacientes tratados con GA se prolongó en un 115% en comparación con placebo, de 336 a 722 días (ver Figura 1).35

Recientemente, se han notificado datos a cinco años del ensayo Precise. La mayoría de los pacientes del ensayo aleatorizado (85%) entraron en la fase abierta del estudio y el 60% completaron un promedio de 4,3 años de seguimiento. GA redujo el riesgo de conversión de IC a MCD en un 41% en comparación con placebo (cociente de riesgos instantáneos 0,59, p=0,0005). El porcentaje de cambio de volumen cerebral durante todo el período de observación fue significativamente menor en los pacientes tratados temprano, un efecto que no se observó en la fase inicial del estudio.34 Estos hallazgos han llevado a sugerir que la AG debe utilizarse cada vez más en pacientes con IC con resultados de RM que muestren lesiones multifocales.

Comparación de tratamientos de acetato de Glatirámero e Interferón Beta
Los ensayos de comparación cabeza a cabeza han demostrado hasta ahora una eficacia en gran medida similar entre los tratamientos con ifnß y GA. en el primer ensayo multicéntrico, aleatorizado, paralelo, abierto, para comparar directamente GA e ifnß-1a en EMRR (n=764, ensayo regArD), no se observaron diferencias significativas entre los dos fármacos en los criterios de valoración del estudio, que incluyeron el tiempo hasta la primera recaída y el cambio en el volumen de lesiones de T2 y de Rm con contraste.

También se observaron efectos clínicos similares entre GA e ifnß-1b en los resultados de eficacia de Betaferon de un ensayo de dosis nueva (BeyonD) (n=2.244), en el que las medidas de resultados incluyeron el riesgo de recaída, la proporción de pacientes sin recaída, el tiempo hasta la primera recaída, la acumulación de discapacidad y la mayoría de los parámetros de Rmn.36 Otro ensayo directo (Betaseron versus copaxona en esclerosis múltiple con gadolinio a dosis triple y estudio de criterios de valoración de Irm de 3 Teslas, n=75), en el que se comparó ifnß-1b y GA, identificó una actividad clínica de Irm similar entre los tratamientos.

Cambiar de Otros Agentes Terapéuticos a Acetato de Glatirámero
Cambiar a AG puede ser beneficioso en pacientes con EMRR que tienen una respuesta inadecuada a otra terapia inmunomoduladora de primera línea (ifnß-1a o ifnß-1b). Un estudio prospectivo abierto encontró que el tratamiento previo con ifnß-1b no influye negativamente en la eficacia, seguridad o tolerabilidad del tratamiento posterior con AG.en otro estudio, se cambió a los pacientes de ifnß-1a a GA debido a la actividad clínica persistente de la enfermedad o a una toxicidad persistentemente inaceptable determinada por el neurólogo tratante. el cambio de ifnß-1a a GA redujo la media de Arr de 1,23 a 0,53 (p=0,0001).39 en otro estudio, en una cohorte de pacientes tres años después de cambiar de ifnß-1b a GA, la Rar disminuyó en un 57-78 %.40

El estudio coptimize es un estudio longitudinal que evalúa el curso de la enfermedad, las características y el motivo del cambio y ha reclutado pacientes con EMRR que cambiaron de cualquier medicamento para la EM a GA. Hasta la fecha, 144 clínicas de 19 países han aportado datos de 637 pacientes. Después de 12 meses de cambio, hubo una reducción del 65% en la Rar después de cambiar a GA (n=155, p41

Algunos investigadores han informado recientemente el cambio exitoso a GA de pacientes con EM que estaban recibiendo natalizumab y dieron positivo para anticuerpos del virus John cunningham (Jc).el cambio de tratamiento mantuvo la eficacia y no se notificaron casos de leucoencefalopatía multifocal progresiva (LMP) tras el cambio. se están realizando estudios adicionales en un grupo de 35 pacientes que cambiaron de natalizumab a GA.

En un estudio italiano, 23 pacientes con EMRR que interrumpieron el natalizumab después de 12-18 meses de tratamiento fueron cambiados a 20 mg/día de AG, que recibieron durante al menos seis meses hasta un máximo de 12 meses.El Rar bajo establecido durante el tratamiento con natalizumab se mantuvo durante el tratamiento con GA (0,42 ± 0,7/año) y el EDSS fue estable en todos los pacientes. en la resonancia magnética, los pacientes mostraron cierta evidencia de reactivación de la enfermedad, pero no de evidencia de rebote de la enfermedad (máximo de cuatro o cinco lesiones nuevas). en general, se consideró que la AG era una opción eficaz y segura para los pacientes con EM que interrumpían el tratamiento con natalizumab.

Adherencia, Seguridad y Tolerabilidad del Tratamiento con acetato de Glatirámero
Los estudios han indicado que la GA tiene un perfil de seguridad favorable en comparación con los otros DMDs para la EM.a diferencia de ifnß, la GA no causa anomalías de la función hepática, leucopenia o enfermedad tiroidea y no se asocia con depresión. Los síntomas de tipo gripal característicos del tratamiento con ifnß no se producen con GA.

La GA es la única terapia a la que se ha asignado una clasificación de embarazo de categoría B, lo que significa que, aunque no se han encontrado efectos adversos en estudios con animales, no se han realizado estudios adecuados en mujeres embarazadas para demostrar su seguridad en seres humanos. otros tratamientos para la EM son al menos de categoría c o D. Un estudio prospectivo reciente mostró que 13 de 14 embarazos resultaron en nacimientos vivos, con tratamiento de GA durante todo el embarazo para nueve de las mujeres.

Los datos de seguridad a largo plazo indican que los efectos adversos conocidos relacionados con el tratamiento con AG son consistentes con los efectos adversos conocidos de la administración de AG. Estos incluyen reacciones locales en el lugar de la inyección, como eritema, dolor y lipoatrofía45, 46,y síntomas asociados con una reacción posinyección autolimitada poco frecuente,que incluyen vasodilatación, dolor torácico, taquicardia, palpitaciones o disnea. sin embargo, estas reacciones sistémicas son transitorias y autolimitadas.No se han notificado incidentes de disfunción hematológica, hepática o renal, inmunosupresión, neoplasia maligna u otros trastornos autoinmunitarios.La 27 GA es también la única terapia que no requiere monitorización continua de laboratorio ni estudios especializados adicionales. la administración de ifnß aún requiere recuentos sanguíneos, funciones hepáticas y detección de anticuerpos.

Un estudio reciente en los estados unidos tuvo como objetivo determinar los predictores de la adherencia al tratamiento GA entre los 146 pacientes con EM que se de tratamiento-ingenuo (Tn) y 88 que fueron experimentados con el tratamiento (Te).Durante un periodo de tratamiento de 12 semanas, no hubo diferencia en la adherencia entre los grupos (86% en ambos grupos). Sin embargo, los predictores de adherencia fueron diferentes. para los pacientes con Nt, estos factores fueron una mayor autoeficacia funcional, una mayor capacidad de autoinyección al inicio del tratamiento y una mejora de la capacidad de autoinyección durante el primer mes de tratamiento. para los pacientes con Et, los predictores fueron un índice de masa corporal más bajo y una mayor duración de la adherencia predicha a la EM. se concluyó que se deben tomar medidas para mejorar la autoeficacia con los pacientes con Nt, pero los predictores para los pacientes con Te necesitan más investigación.

El estudio correlative analyses of adherence in recidiving–remitting MS (cAir) es un estudio de cohortes prospectivo, basado en la web y centrado en el paciente en los Países bajos. su objetivo principal es investigar si la adhesión a la AG está asociada con disciplinas específicas de atención o cantidades de atención específica. El objetivo secundario es investigar si aspectos específicos de la situación socioeconómica, la asistencia sanitaria y los cuidadores, la enfermedad, el tratamiento o las características del paciente afectan la adhesión a la AG.48 El estudio está en curso y se prevé que la contratación concluya en julio de 2011 y que las evaluaciones se realicen durante 12 meses.

En un reciente análisis retrospectivo de reclamaciones en el que se comparó el cumplimiento y la persistencia entre los pacientes con EM tratados con terapias modificadoras de la enfermedad (DMT), incluida la AG, los pacientes que tomaban ifnß-1a presentaron un cumplimiento significativamente mayor en comparación con otros DMT, posiblemente debido a la pauta de dosificación menos frecuente de ifnß-1a49.Los estudios económicos han demostrado que la mejora del cumplimiento en los pacientes con EM tratados con AG en comparación con otros medicamentos para la EM da como resultado mejores resultados que conducen a una mejor rentabilidad.50 Los análisis de datos de grandes poblaciones de pacientes con EM en los EE.uu. extraídos de la base de datos de Data Mart han demostrado que, en comparación con ifnß-1a (sc o im) e ifnß-1b, la GA proporciona una reducción mejorada de la tasa de recaídas y, en consecuencia, menores costos médicos.51-53 Un análisis de los registros de una población de 284 pacientes con EM en los EE.uu. mostró que, durante el tratamiento con AG, ifnß-1a o ifnß-1b, solo la AG se asoció con un número significativamente menor de días de ausencia del trabajo debido a una discapacidad a corto plazo (18.24 días menos, p54

Actualmente se está llevando a cabo un estudio en Europa y los EE.UU. en una población planificada de 1.350 pacientes con EMRR cuyo objetivo es evaluar la eficacia de la AG administrada en tres dosis semanales de 40 mg (en lugar de dosis diarias de 20 mg) frente a placebo (Un estudio en sujetos con esclerosis múltiple remitente–recidivante para evaluar la eficacia, seguridad y tolerabilidad de la inyección de acetato de glatirámero de 40 mg administrados tres veces a la semana en comparación con el ensayo con placebo).el tratamiento aleatorizado durará 12 meses, seguido de una extensión abierta. el reclutamiento ha concluido recientemente y la fecha de finalización de la enseñanza primaria es noviembre de 2012. si se demuestra que es eficaz y seguro, la administración de GA tres veces por semana puede ser un régimen más conveniente y tolerable para los pacientes con EM y, en consecuencia, puede mejorar el cumplimiento del tratamiento.

Estudios a largo plazo
El ensayo de GA de los Estados Unidos ha estado en curso desde 1991. Un total de 232 pacientes comenzaron el tratamiento aleatorizado y recibieron al menos una dosis de AG. En febrero de 2008, 27 100 pacientes permanecían en la extensión abierta de este estudio. Los pacientes incluidos en el estudio de extensión tienen una duración media del tratamiento con AG de 13,6 años. en los pacientes en curso, la RAR mantuvo una disminución de 1,12 p / h} 0,82 al inicio a 0,25 P / H} 0,34 al año. el cincuenta y siete por ciento tenía puntajes de EDSS estables o mejorados, el 65% no había hecho la transición a SPMS y el 82% permaneció ambulatorio sin ayudas para la movilidad. para todos los pacientes en tratamiento con AG (es decir, todos los que recibieron al menos una dosis de AG desde el inicio del estudio), la Arr disminuyó de 1,18 w / 0,82 a 0,43 w / 0.58, 54% tenían puntajes de EDSS estables o mejorados, y 75% no habían hecho la transición a SPMS (ver Figuras 2 y 3). No hubo problemas de seguridad a largo plazo y el compromiso de los pacientes de tomar inyecciones diarias de sc durante 15 años enfatiza la tolerabilidad a largo plazo y la aceptación de GA por parte del paciente.27 Este ensayo sigue siendo el único estudio diseñado prospectivamente para examinar las mejoras a largo plazo en la discapacidad entre cualquiera de las terapias aprobadas.

Tres estudios observacionales han investigado el uso de AG a largo plazo en la EM y han proporcionado evidencia de inhibición de la progresión de la discapacidad.56.59 En un estudio francés participaron 205 pacientes con EMRR que recibieron GA como parte de un programa de uso compasivo. Se realizó un seguimiento de los pacientes de 3,5 a ocho años, tiempo durante el cual las puntuaciones medias del EDSS no se modificaron en gran medida y solo el 5,7% de los pacientes mostró progresión de la discapacidad después de cinco años (definida como un aumento de un punto en la puntuación del EDSS después de cinco años).57 Un estudio argentino56 utilizó información extraída de un registro nacional que recopila información sobre pacientes que reciben DMDs. Entre los 174 pacientes tratados con GA, durante un período de seis meses, aproximadamente el 22% mejoró en .1 punto de EDSS, el 2,5% no se modificó y el 15% mostró progresión de EDSS .1 punto. La mediana de tiempo desde el diagnóstico hasta una puntuación EDSS de 6,0 fue de 15 años para los pacientes que recibieron AG versus nueve años para una cohorte de 360 pacientes sin tratamiento. Un estudio en los Estados Unidos en un grupo más pequeño de pacientes con EMRR (n=46) también incluyó el uso de AG por uso compasivo, pero por períodos mucho más largos (hasta 22 años).58 La mayoría de los pacientes (57 %) mostraron puntuaciones EDSS inalteradas o mejoradas. solo 10 de 28 (36 %) pacientes que tenían puntuaciones EDSS basales Observaciones finales
Actualmente, está surgiendo una nueva generación de terapias para la EM, con mecanismos de acción novedosos y nuevas modalidades de administración, que incluyen varios tratamientos con anticuerpos orales y monoclonales. Aunque uno de los medicamentos orales ha sido aprobado recientemente, no está claro si tales terapias proporcionarán a los pacientes un estándar más alto de eficacia y seguridad a largo plazo que el que proporciona la selección actual de DMDS inyectables. La AG es una DMD establecida con un número sustancial de estudios clínicos, análisis y experiencia en la clínica que proporcionan evidencia para apoyar su uso continuo en EMRR. Los estudios a largo plazo de la administración continua de AG hasta 15 años muestran que el medicamento disminuye las tasas de recaída y disminuye o estabiliza la progresión de la discapacidad. También hay pruebas que indican que el tratamiento temprano con GA puede reducir el riesgo de desarrollar MCD cuando se administra a pacientes con enfermedad en estadio temprano. además, en varios estudios se ha demostrado que la eficacia de la AG en la reducción de las tasas de recaída contribuye a una mejor adherencia, una mejor rentabilidad y una mayor capacidad para permanecer en el empleo en comparación con los tratamientos de Ifnà. La GA, por lo tanto, es al menos tan eficaz como el IFNÀS en los primeros años de tratamiento, pero los datos a largo plazo sugieren que es más eficaz si el tratamiento se inicia antes en el curso de la enfermedad en lugar de retrasarlo. además, en varios estudios, el tratamiento con GA ha demostrado ser beneficioso para los pacientes con EM que cambian de Ifnà o de natalizumab, en los que los pacientes dan positivo para el virus Jc y tienen riesgo de LMP. además, la AG tiene el perfil de seguridad y tolerabilidad más favorable de todos los agentes disponibles para el tratamiento de la EM; no se asocia con los síntomas pseudogripales característicos de los IFNÀS y, en consecuencia, es una opción atractiva para muchos pacientes con EM.

Por lo tanto, es probable que la AG continúe como terapia de primera línea para su uso en EMRR en el futuro previsible. La GA tiene un mecanismo de acción complejo que se sabe que modula las vías inmunitarias e inflamatorias en varios niveles diferentes. Aunque ahora están surgiendo nuevos tratamientos con anticuerpos orales y monoclonales para el tratamiento de la EM, los múltiples modos de acción que la GA ejerce sobre los procesos patológicos de la EM confieren una eficacia sustancial. Esta eficacia y tolerabilidad en el uso a largo plazo son factores que probablemente continuarán haciendo que la GA sea valiosa como pilar de la terapia de la EM durante algunos años.