Figura 1. La tomografía computarizada verde (Vatech America) es una herramienta valiosa en la oficina para el diagnóstico y la planificación del tratamiento. Se puede utilizar para el diseño virtual y la colocación de implantes dentales y restauraciones finales.

El editor de implantes de Dentistry Today, Michael Tischler, DDS, realiza una entrevista con Timothy Kosinski, DDS.

Tim, sé que coloca muchos implantes dentales y que promueve la importancia de establecer la base para estos implantes con la preparación adecuada de los sitios óseos con procedimientos de injerto óseo. Por favor, cuéntenos un poco sobre su propia experiencia con la odontología de implantes y el estado de la odontología de implantes en lo que se refiere al médico general (GP).Dr. Kosinski: Bueno, Michael, he estado colocando implantes dentales desde 1985 y ahora he documentado la colocación de más de 13,000 implantes en mi práctica. Los implantes dentales siempre han sido una parte importante de mi práctica, ya que esta opción de tratamiento estable simplemente tenía sentido para muchos pacientes al restaurar los dientes perdidos o abordar la función comprometida. Con el advenimiento de Internet, nuestros pacientes se han vuelto receptivos a la idea de los implantes dentales. Vienen a la práctica con algún conocimiento y el deseo de llenar un espacio desdentado o mejorar sus sonrisas, su capacidad para comer y su calidad de vida en general. Toda la industria de implantes ha pasado por una revolución, y nuestros costos profesionales han disminuido, por lo que los médicos ahora pueden proporcionar un gran servicio a una tarifa razonable. A medida que nuestras técnicas y herramientas han mejorado, el tiempo dedicado a estos procedimientos también ha disminuido y los pronósticos a largo plazo han mejorado drásticamente.

Creo firmemente que el médico de cabecera necesita aprender más sobre los aspectos quirúrgicos y protésicos de la implantología dental. Hay muchos programas que ayudarán al médico de cabecera a aumentar la confianza y la competencia para implementar con éxito la implantología dental en la práctica general.

¿Cómo se acerca a sus pacientes cuando presenta por primera vez la opción de tratamiento de implantes dentales?Dr. Kosinski: El aspecto más importante de comenzar a discutir los implantes dentales con nuestros pacientes es guiarlos a través del procedimiento. Ya sea que estemos extrayendo un diente no recuperable e injertando el sitio de la cavidad (preservación de la cavidad) o extrayendo y colocando inmediatamente el implante (colocación inmediata), el paciente necesita ser informado del protocolo de tratamiento y lo que le sucederá después de que se realicen los procedimientos. Con las técnicas de extracción atraumática, podemos extraer fácilmente los dientes sin dañar el aspecto facial del hueso. Esto hace que nuestro procedimiento sea más simple y predecible. Normalmente, hay poca incomodidad postoperatoria con nuestras técnicas modernas, y la mayoría de nuestros pacientes se sorprenden positivamente con los resultados.

Tim, a menudo se habla de extracciones atraumáticas y técnicas de injerto como desarrollo de sitios para implantes dentales. ¿Qué quiere decir con extracciones atraumáticas? ¿Existe realmente una técnica de este tipo disponible?Dr. Kosinski: Bueno, nuestras extracciones no son totalmente atraumáticas. Todavía necesitamos anestesiar al paciente y realizar una extracción en un diente que se considera no recuperable por varias razones, como caries severas y/o problemas periodontales y fracturas no recuperables. Uso un anestésico tamponado (bicarbonato de sodio y lidocaína) para reducir la incomodidad de la inyección, y luego utilizaré con mayor frecuencia las pinzas de Física (GoldenDent) para extracciones. Usar estos fórceps en particular correctamente no me permite ejercer presión sobre el diente como lo haríamos con las técnicas de extracción convencionales. Muchos de mis pacientes se sorprenden de la facilidad de extracción de dientes al usar este instrumento y técnica.

También siento que mantener el hueso facial es importante, siempre que sea posible, en nuestros procedimientos de extracción. Ser atraumático al hueso hace que el injerto y la colocación de implantes sean mucho más fáciles. Finalmente, debido a que no hay apretones de las manijas del instrumento, y por lo tanto, no hay fuerzas en el antebrazo, el bíceps o el hombro, el procedimiento también es relativamente «atraumático» para el médico clínico.

Bien, vamos a hablar de los Fórceps de Física y la técnica de extracción asociada con más detalle, ya que parece que realmente te gusta el instrumento.Dr. Kosinski: Sí, el instrumento consta de 2 componentes: un pico y un parachoques. El pico es un componente de borde plano en forma de pala que engancha el aspecto lingual o palatino del diente de 1,0 a 3,0 mm subgingivalmente. El médico debe tener un punto de compra sólido para usar este instrumento de manera efectiva: Si no existe, se puede crear utilizando una fresa quirúrgica 557, aplanando el aspecto lingual o palatino de la raíz hasta que se establezca un punto de compra. Este es el extremo de trabajo del instrumento. El parachoques se coloca lo más alto posible (o lo más bajo posible) en el vestíbulo. Este no es el extremo de trabajo del instrumento, sino que, más bien, sirve como punto de apoyo o centro de rotación. Permite al médico rotar el instrumento con solo movimiento de muñeca (sin apretar) y crear tensión en el aspecto lingual o palatino. Esto crea una respuesta fisiológica que descompone el ligamento periodontal (PDL), permitiendo que el diente suba y salga de la cavidad usando poca presión. Luego, para terminar la extracción, se utiliza un par de pinzas anteriores más convencionales con picos para agarrar la raíz del diente y simplemente extruirla de la cavidad.

Figura 2. Un Implante cónico Hahn (Laboratorios Glidewell), antes de la colocación.

Figures 3 and 4. Physics Forceps (GoldenDent) are valuable instruments for atraumatic or minimally traumatic extractions of nonrestorable teeth.

Figure 5. The OsteoGen Plug (Impladent, Ltd) is a calcium phosphate-based graft material that is simple to use without a membrane, providing excellent bone regeneration in socket sites.	Figure 6. Placing a Hahn Dental Implant in an immediate socket site.

Figures 7 to 9. La evaluación de defectos óseos es una parte importante de la implantología dental. Los defectos de la pared facial se pueden corregir de forma predecible utilizando materiales de aloinjerto y una membrana.

Entonces, una vez que se retira el diente no recuperable, ¿qué viene a continuación?Dr. Kosinski: Creo firmemente en mantener la altura y el ancho del hueso después de una extracción. Todos entendemos que el hueso puede encogerse después de una extracción. El hueso es tan valioso como el oro para mí en preparación para la colocación exitosa de implantes dentales, por lo que el injerto puede ser, y a menudo es, una técnica esencial para aprender y dominar. Sin embargo, muchos de nosotros hemos tenido resultados impredecibles después de la extracción, por lo que es importante que sigamos ciertas reglas para garantizar la formación ósea después del injerto. No tiene nada que ver con la suerte, sino con el aprendizaje y la implementación de procedimientos clínicos adecuados. Esto significa tener el control del proceso de extracción, tratar de mantener la cantidad de hueso, injertarlo con un material apropiado y luego proteger ese injerto de la invaginación del epitelio.

¿Cuál es el mecanismo del injerto óseo?Dr. Kosinski: El injerto óseo es posible porque el tejido óseo, a diferencia de otros tejidos del cuerpo, tiene la capacidad de regenerarse por completo, si se le proporciona el espacio en el que crecer. A medida que crece el hueso nativo, generalmente reemplazará el material del injerto por completo, dando como resultado una región completamente integrada de hueso nuevo.

Entonces, ¿cuáles son las consecuencias de la pérdida ósea no deseada?Dr. Kosinski: Las consecuencias incluyen las siguientes: una disminución en el ancho y la altura del hueso de soporte; la unión muscular puede moverse cerca de la cresta de la cresta, y, por lo tanto, puede haber elevación de la prótesis con contracción de los músculos milohioides y buccinadores; y puede haber una parestesia resultante de la altura reducida de la cresta edéntula. Con una pérdida ósea significativa, también podemos observar una disminución de la estética de las características de la cara y un mayor riesgo de fractura mandibular.

Hay mucha confusión en la profesión al considerar los procedimientos de injerto. ¿Puedes hablar de esto un poco, por favor?Dr. Kosinski: Estoy de acuerdo con usted Michael: Hay mucha confusión! Hay muchos productos en el mercado, incluidos aloinjertos, xenoinjertos y materiales sintéticos o aloplastos. Se discute sobre materiales de aloinjertos corticales esponjosos y mineralizados y desmineralizados. Hay preguntas sobre cuándo y dónde usar una membrana y qué tipo(s) usar.

Las mezclas cortico-esponjosas son osteoconductoras y proporcionan una matriz para la revascularización rápida del sitio y la integridad estructural; los implantes normalmente se pueden colocar en 4 a 6 meses. La desmineralización significa que se eliminan materiales inorgánicos, dejando una matriz orgánica de colágeno, que expone más proteína morfogénica ósea (BMP), lo que permite la osteoinducción. La eliminación del mineral óseo expone BMPs más biológicamente activas. Estos factores de crecimiento controlan la diferenciación de las células progenitoras en células osteoprogenitoras y son responsables de la formación de huesos y cartílagos. Por lo tanto, la matriz ósea desmineralizada es más biológicamente activa que los injertos óseos mineralizados. Nuestros materiales de aloinjerto vienen en varias formas. El material particulado está en forma de polvo que se hidrata con solución salina estéril o agua estéril. Otra forma adecuada es lo que se conoce como masilla de injerto óseo. Este tiene los mismos materiales de aloinjerto incrustados en un material de colágeno moldeable, lo que hace que el material sea suave para permitir un buen control durante la colocación del injerto.

¿Cuáles son los procesos para el crecimiento óseo?Dr. Kosinski: La osteogénesis es la capacidad de crear el desarrollo de células óseas viables; la osteoinducción es la capacidad de estimular aquellas células capaces de formular células óseas, BMPs y PDGF; y la osteoconducción es una estructura que se crea para apoyar o andamiar el desarrollo óseo.

Los tapones de colágeno se derivan normalmente de la dermis bovina, pero se reabsorben con bastante rapidez, en unos pocos días a 30 días, dependiendo de la formulación. Los tapones de colágeno son un buen material de coagulación, pero no son ideales para el crecimiento óseo en preparación para implantes dentales. Es importante recordar que, al injerto, el material de injerto de elección debe estar protegido. Una membrana que se mantenga estable durante al menos 6 semanas permitirá un reemplazo predecible del material del injerto con hueso viable. Si no está protegido, el procedimiento de injerto se vuelve impredecible. Prefiero resultados predecibles, por lo que se deben seguir los protocolos para lograr la integración ósea. No hay atajos para obtener resultados de injerto predecibles.

Entiendo que los aloinjertos deben protegerse del crecimiento interno del epitelio. Cómo se hace esto?Dr. Kosinski: Las membranas están hechas de una variedad de sitios, incluido el tejido peritoneo porcino. Las membranas reabsorbibles tienen una alta resistencia mecánica, son suaves y drapeables, y duran de 3 a 6 meses. Las membranas mantienen el espacio para el material del injerto, previenen la invaginación del tejido epitelial, protegen el coágulo de la contracción temprana y ayudan en el cierre de la herida cuando el cierre primario no es posible.

Bien, hablemos del material aloplástico osteógeno que describe en sus videos de enseñanza.Dr. Kosinski: ¡El injerto adecuado puede ser un proceso desafiante! El tapón OsteoGen (Impladent, Ltd) ha hecho que el procedimiento sea más simple, predecible y rentable para el dentista y el paciente. OsteoGen es un cúmulo de cristales de apatita de calcio reabsorbible bioactivo. No es un fosfato beta-tricálcico y no es una hidroxi apatita cerámica densa. Es bioactivo, controla la invaginación de los tejidos blandos y forma un fuerte vínculo con el hueso a medida que reabsorbe. Los grupos están empaquetados y entrelazados y forman una matriz hidrófila que absorbe la sangre. También es radiolúcido el día de la colocación, convirtiéndose en radiopaco una vez que el hueso se ha volteado y el material ha sido reemplazado por el hueso del huésped.

La combinación de injerto y colágeno cumple 2 propósitos principales de una membrana en preservación de alveolos: Contiene el material del injerto y restringe la migración del tejido conectivo a través de una barrera física y química. El osteógeno es en realidad una apatita deficiente en calcio, similar al mineral en el hueso humano.

¿Cómo se coloca?Dr. Kosinski: El tapón osteógeno contiene el material del injerto, pero también controla la migración del tejido conectivo a través de barreras físicas y químicas. La barrera física se crea al comprimir el enchufe hacia abajo en el sitio del enchufe, firmemente, pero no como la amalgama. La compresión da opciones a las células epiteliales. ¿Quieren luchar a través del tapón condensado o simplemente ir por encima de la parte superior? Bueno, eligen el camino de menor resistencia y se exceden, por lo que el médico no necesita usar una membrana cuando usa este producto.

La barrera química se crea a través de la incorporación del material artístico. A medida que el tapón se condensa en una cavidad que está sangrando, los cristales se hidratan con sangre y comienza el proceso de reabsorción, liberando iones de calcio y creando un entorno que es preferentemente favorable para los huesos, no para los tejidos blandos.

Obviamente, el injerto es importante para usted. ¿Qué sucede si los alvéolos no se injertan?Dr. Kosinski: El injerto en el momento de la extracción minimiza la pérdida ósea, apoya las estructuras de tejidos blandos, previene la patología periodontal y proporciona un sitio adecuado para implantes en 12 a 16 semanas. La falta de injerto después de la extracción puede resultar en infiltración de tejido blando en la cavidad, pérdida de altura y anchura de la cresta y pérdida ósea del 30% al 60% en un período de 3 años. Por lo tanto, el paciente puede requerir procedimientos de injerto más invasivos en el futuro. Todos estos son puntos de educación reales que se deben hacer con sus pacientes al extraer un diente o dientes.

Hago una gran cantidad de colocación inmediata de implantes después de la extracción de dientes no restaurables. Sin embargo, hay ciertas reglas que deben seguirse. No puede haber infección activa en el sitio, ya que esto prohíbe la colocación inmediata del implante. Necesitamos lograr la estabilidad inicial extendiendo el implante más allá del ápice de la cavidad. Se utiliza un injerto para rellenar (o «sellar») alrededor de cualquier defecto entre el cuerpo del implante y el hueso disponible.

¿Tiene alguna sugerencia si la placa facial falta debido a un trauma o pérdida ósea fisiológica?Dr. Kosinski: Si falta una pared facial, debe aliviar la encía adherida y visualizar todo el defecto. El injerto debe protegerse con una membrana o una lámina de osteógeno.

¿Cómo se maneja una situación en la que no hay encía adherida en el aspecto facial del implante y la restauración?Dr. Kosinski: Obviamente, la implantología dental se ha convertido en un medio predecible y aceptado para reemplazar los dientes faltantes, ya sea un diente, muchos dientes o todos los dientes en un arco. El paciente debe ser un candidato adecuado para esta terapia, y esto significa que su historial médico debe estar libre de factores de riesgo significativos que puedan comprometer la curación. Debe haber una altura y anchura de hueso adecuadas para colocar correctamente el accesorio. Esta es la razón por la que el injerto es una parte esencial del protocolo del implante. Sin hueso, un implante no se puede colocar correctamente para proporcionar un perfil de emergencia de la restauración final.

La encía adherida alrededor del implante es fundamental para el éxito a largo plazo de cualquier implante dental. La mucosa es flexible y no proporciona una protección adecuada contra la invaginación bacteriana y, posiblemente, la enfermedad periimplantaria. Esta falta de encía adherida a menudo resulta en molestias para el paciente al cepillarse, problemas de mantenimiento y pérdida potencial de hueso alrededor del sitio.

Al realizar cualquier procedimiento de implante, sigo siendo consciente de la línea mucogingival. Sé que se requiere al menos una banda de 2,0 mm de encía adherida saludable en el aspecto facial del implante. Cuando se infiltra el sitio quirúrgico con anestesia local, la mucosa burbujeará y la línea mucogingival se puede delinear fácilmente. Si no tengo esa banda de encía adherida, se hace una incisión en el aspecto lingual o palatino de la cresta, y ese tejido se refleja en la cara. Luego puedo colocar mi implante y, si se puede lograr un par de torsión adecuado (al menos 25 Ncm), se puede colocar un pilar de curación más alto. Luego suturaré el tejido reflejado alrededor de ese pilar curativo, sin comprometer el lingual o palatino en absoluto. Por lo tanto, he tomado una banda de encía adherida del área crestal/lingual/palatal y la he trasladado al aspecto facial del implante. Habrá un hueco en el aspecto crestal que se curará con el tejido en unos pocos días. Este procedimiento ha tenido éxito. Aconsejo a todos los dentistas que colocan implantes que reconozcan esta situación importante y sepan cómo manejarla de manera predecible.

¿Qué consejos tiene, especialmente para los médicos de cabecera, que desean incorporar extracciones, injertos e implantes dentales en sus prácticas?Dr. Kosinski: Conócete a ti mismo, particularmente las fortalezas y debilidades de tu carácter, conocimiento y habilidades. Busca la superación personal continua, desarrollando tus fortalezas mientras trabajas siempre para superar tus debilidades. La educación continua continua (CE) es fundamental. Incluso en este momento de mi vida, todavía tomo muchos cursos de CE. El AGD es una de las mejores organizaciones para dentistas generales. No solo intentan protegernos, sino que también brindan programas de CE sobresalientes y relevantes a nivel nacional y estatal. Nuestras convenciones anuales nacionales son insuperables en la variedad de temas educativos disponibles.

Tim, gracias por compartir su conocimiento y experiencia práctica para responder con perspicacia algunas de nuestras preguntas relacionadas con los implantes hoy. Nuestro editor en jefe, el Dr. Damon Adams, y también quiero aprovechar esta oportunidad para expresar nuestro sincero agradecimiento y aprecio por los muchos excelentes artículos de informes de casos clínicos que ha compartido con los lectores de Dentistry Today a lo largo de los años.

Dr. Kosinski es profesor clínico adjunto afiliado en la Escuela de Odontología Mercy de la Universidad de Detroit (Detroit Mercy Dental) y editor asociado de las revistas AGD. Fue presidente de la Academia de Odontología General de Michigan. El Dr. Kosinski recibió su DDS de Detroit Mercy Dental y su Maestría en Bioquímica de la Facultad de Medicina de la Universidad Estatal de Wayne. Es Diplomado de la Junta Americana de Implantología Oral / Implantología Dental, el Congreso Internacional de Implantólogos Orales y la Sociedad Americana de Osteointegración. Es miembro de la Academia Americana de Implantología Dental y recibió su Maestría en el AGD. Ha recibido muchos honores, incluyendo becas en los Colegios Estadounidenses e Internacionales de Dentistas y la Academia Internacional de Odontología. Es miembro de Omicron Kappa Upsilon y de la Academia Pierre Fauchard. Fue Alumno del Año de la Detroit Mercy Dental Alumni Association en 2001 y, en 2009 y 2014, recibió el premio de Reconocimiento de Aprendizaje y Servicio de por Vida de la AGD. Ha publicado más de 160 artículos sobre las fases quirúrgicas y protésicas de la implantología dental. Puede comunicarse con él al (248) 646-8651, por correo electrónico a Esta dirección de correo electrónico está siendo protegida contra los robots de spam. Necesita tener JavaScript habilitado para poder verlo., o a través del sitio web smilecreator.net.

Divulgación: El Dr. Kosinski informa que no hay divulgación.

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