kuva: PACAFIN ”121306-F-FD024-008”. Lisenssi: CC BY 2.0

akuutin vatsan määritelmä

akuutti vatsa on oirekompleksi

akuutti vatsa ei ole yksittäinen sairauskokonaisuus, vaan yleinen termi useille usein epämääräisille oireille, jotka muodostavat hengenvaarallisen vatsataudin, joka edellyttää kiireellistä lääkärinhoitoa. Oireilla voi olla sekä vatsan että vatsan ulkopuolista etiologiaa.

termiä ”akuutti vatsa” käytetään kuvaamaan potilaan tilaa, kunnes lopullinen etiologinen mekanismi ja diagnoosi saadaan selville, ja kyseessä on aina hätätilanne. Ilmaisu ”akuutti vatsa” olisi sen vuoksi valittava huolellisesti kliinisessä yhteydessä.

akuutin vatsaoireet

vatsakipu on tärkein ja yleisin vaiva potilailla, joilla on akuutti vatsa hätätilanteessa. Kipu on akuuttia, usein hyvin voimakasta ja ei-traumaattista.

seuraavat vaivat ovat myös osa akuuttia vatsaoirekompleksia ja niitä pidetään keskeisinä oireina:

• pahoinvointi, oksentelu
• ummetus
• sokin oireet (hengenahdistus, oliguria, anuria, huimaus ja sydämentykytys)
• huono yleiskunto
• verenvuoto (hematemeesi, melena jne.)

hyvin nuorilla ja iäkkäillä potilailla sekä raskaana olevilla naisilla voi esiintyä akuuttia vatsan alueen diffuusia vatsakipua. Epätyypilliset oireet, jotka ovat vähemmän spesifisiä taustalla olevaan patologiaan, kuten vatsan turvotus, närästys, vatsavaivat, uneliaisuus ja yleinen sairaus voivat viivästyttää diagnoosia ja hoitoa. Tämä viivästyminen voi johtaa komplikaatioiden lisääntymiseen ja suurempaan sairastuvuuteen ja kuolleisuuteen.

akuutin vatsan etiologia

akuutin vatsan syyt

akuutin vatsan syyt on luokiteltu karkeasti seuraavasti:

1. paikallinen vatsakipu
2. diffuusi kliininen tila, kuten tulehdus, infektio, mekaaninen tukkeuma ja verenkiertohäiriöt
3. vatsan ulkopuoliset sairaudet

Huom: akuutin vatsa ovat tulehdus tai perforaatio intraperitoneaalisissa elimissä (esim., liite, sappiteiden, ja vatsa), suolitukos (ileus), ja epänormaali sisäelinten liikkeeseen.

äkillisen vatsan yleisimmät syyt tulee aina ensin sulkea pois. Osa vatsan ulkopuolisista kokonaisuuksista saattaa matkia akuuttia vatsavatsaa, kuten sydäninfarkti, alalohkon keuhkokuume ja kivesten/munasarjojen kiertymä. On järkevää tehdä kohdennettu havainnointi ja tutkimus eri elinjärjestelmien luoda tarkka diagnoosi.

akuutin vatsan diagnoosi

kliininen diagnoosi

akuutti vatsa on hätätapaus, joka edellyttää kiireellistä arviointia. Useat mahdolliset sairauskompleksit, jotka voivat olla avain diagnoosiin, vaativat potilaalle nopeaa kausaalista hoitoa. Alkuperäisen diagnoosin laadun arviointi on välttämätöntä ennen hoidon ensimmäisten vaiheiden aloittamista, ja se vaihtelee tapauskohtaisesti ja riippuu useista tekijöistä.

• hemodynaaminen epävakaus, kuten selittämätön verenpaineen lasku, viittaa verenvuotokomplikaatioihin, jotka edellyttävät välitöntä leikkaushoitoa.
• paikalliset tai diffuusi peritoneaalimerkit ovat oireiden etenemisen mitta.
• kliininen stabiilisuus tai nopea huononeminen

historia

potilashistoria on välttämätön ja keskeinen akuutin vatsan taustalla olevan etiologian kannalta. On tärkeää selvittää kivun alkuperä ja sen nykyinen sijainti, jotta voidaan analysoida vaikutuksia ensisijaiseen elimeen. Esimerkiksi akuutin umpilisäkkeen kipu alkaa periumbilisestä alueesta ja siirtyy sen jälkeen yleensä muualle.

Kiputyyppi

• viskeraalista kipua on suhteellisen vaikea määrittää. Se on tylsää ja pakottavaa kipua, joka usein säteilee muille kehon alueille. Epäspesifisiä oireita voivat olla esimerkiksi mahahaavan perforaation tai tulehduksen aiheuttama oksentelu, hikoilu ja hypotensio.
• Koliikkikipu on viskeraalista kipua, jonka voimakkuus lisääntyy ja vähenee erityisesti erittäin huonokuntoisilla potilailla, esimerkiksi niillä, joilla on sappikiviä, munuaiskiviä tai ileus.
• somaattinen kipu on suhteellisen helppo paikantaa, joskin se on yhä hajanaisempi pitkälle edenneessä vatsakalvon ärsytyksessä. Kipua voidaan kuvata pistäväksi pistoksi, johon liittyy usein vain lieviä tai ei lainkaan kasvullisia oireita, esim. umpilisäkkeen tulehdus.

potilaan ikä: tiettyjen sairauskompleksien diagnosointia voidaan arvioida potilaan iän perusteella. Vaikka invaginaatio ja kivesten kiertyminen ovat suhteellisen yleisiä nuoremmilla potilailla, maha-suolikanavan perforaatiot tai kasvaimet ovat yleisempiä aikuisilla. Tämä tieto mahdollistaa myös kohdennetumman kliinisen diagnoosin.

potilaan lääkehistoria: potilaan lääkehistoria on erittäin tärkeä. Kirurgisten käyttöaiheiden esiintyminen voi viitata antikoagulanttien, kuten varfariinin, tarpeeseen.

lääkärintarkastus

akuutin vatsan potilaan kliininen tutkimus vaatii:

• 

  kuva: vatsan palpaatio. Pöllö, lisenssi: CC BY 3.0

  vammojen tai hematoomien, tyrien, muiden vatsanpeitteiden vikojen tai ihon värimuutosten (haimatulehdus) tarkastus

• auskultointi ennen manuaalista tutkimusta suolistomelun ehkäisemiseksi: Suolistoäänien auskultointia tulisi käyttää mahdollisten suolistoäänien määrittämiseen, samoin kuin meluluokkaa ja äänien puuttuminen voi viitata halvaannuttavaan ileukseen.
• tunnustelu lihasjäykkyyden toteamiseksi, lihassuojaus, vatsakalvon merkkien (rebound-arkuus), arkuus ja askitesin toteamiseksi
• lyömäsoittimet askitesin toteamiseksi ja vatsaneste.
• peräsuolen digitaalitutkimus sellaisten tilojen kuin havaittavien kasvainten ja veren varalta

laboratoriokokeet

laboratoriokokeet riippuvat epäillystä diagnoosista potilaan sairaushistorian, lääkärintarkastuksen ja kliinisen tilan mukaan. Seuraavia laboratorioparametreja testataan yleisesti hätätilanteissa:

• Täydelliset verenkuvat (leukosyytit, hemoglobiini, hematokriitti ja verihiutaleet)
• Tulehdusparametrit (esim., C-reactive protein (CRP), creatine kinase)
• Blood group type and cross-matching
• Serum amylase and/or lipase (increases in pancreatitis)
• Liver function tests (elevation in gallbladder inflammation)
• Lactate (increase in mesenteric ischemia, shock)
• Electrolytes
• Glucose
• Urine sediment (leukocytes/blood suggesting possible kidney stones or ureteral calculi)
• kaikkien hedelmällisessä iässä olevien naisten raskaustesti virtsasta

kuvantaminen

diagnostisen kuvantamistekniikan tulee perustua historiaan ja fyysiseen tutkimukseen.

vatsan ultraäänitutkimus

vatsan ultraäänitutkimus on nopea ja kustannustehokkain menettely, jota käytetään ensilinjan tutkimuksena sappirakon patologian, vatsa-aortan aneurysman ja vapaiden nesteiden, kuten veren, askitesin ja vatsan revenneiden onttojen elinten sisällön tunnistamiseksi.

myös Parenkyymiselinten vammoja, alusten (vatsa-aortan, virtsajohdin-tai sappitiehyeiden) laajentumista tai perforaatiota voidaan havaita. Paralyyttisessä ileuksessa ultraäänellä on usein huono erottelukyky ilmamerkkien päällekkäisyyden vuoksi.

rintakehän ja vatsan röntgenkuvat

kuva:
Pneumoperitoneum rintakehän röntgenkuvassa. By Clinical_Cases, License: cc BY-SA 2.5

n pystyröntgenkuvauksella voidaan tunnistaa vatsan vapaa ilma onttojen elinten perforaation seurauksena, ja se näkyy palleasirppinä (pneumoperitoneum). Sitä käytetään myös havaitsemaan epänormaaleja löydöksiä rinnassa, kuten keuhkokuume, joka joskus esittää akuutti vatsa.

Ylävatsaradiografia vasemmasta sivuasennosta voi paljastaa, että pneumoperitoneumissa on ilmaa maksan ja kyljen välissä.

edelleen, suolitukos (ileus) voidaan visualisoida riippuen kohonneesta nestepitoisuudesta pieni-ja paksusuolessa, tai laajentuneen suolen silmukoita tapauksissa volvulus, pysty-ja tasainen näkymät.

Image: an upright X-ray demonstrating a ohutsuolitukos (note multiple air-fluid levels). James Heilman, MD, lisenssi: CC BY-SA 3.0

vatsan CT-kuvaus

CT-kuvaus on kultakanta akuutin vatsan diagnosoinnissa, jos on perusteltua epäillä akuuttia vatsan sisäisten rakenteiden tulehdusta (esim.haimatulehdus ja divertikuliitti). Se on osoitettu myös tapauksissa, joissa sonografian tulokset ovat vähemmän merkityksellisiä, esim.ylipainoisilla potilailla, kun läsnä on päällekkäisiä ilmamerkkejä tai suuria vammoja. CT-kuvauksen etuja ovat lyhyempi tutkimusaika ja tyydyttävä kuvan resoluutio.

diagnostinen laparoskopia

tietyillä potilailla diagnostista laparoskopiaa harkitaan silloin tällöin, kun diagnoosia ei voida vahvistaa historian, tutkimuksen tai asiaankuuluvien diagnostisten testien avulla.

erotusdiagnoosi

akuutin vatsan erotusdiagnoosi tehdään usein riippuen kivun sijainnista vatsaneljänneksissä ja kivun muista ominaisuuksista. Vatsaelimet tuottavat oireita sijaintinsa perusteella, esim., maksa-ja sappisairaudet laukaisevat usein kipua oikeassa yläneljänneksessä, kun taas munuaissairaudet aiheuttavat kipua lannerangan alueella ja pernan sairaudet vasemmassa yläneljänneksessä.

seuraava askel on arvioida elinten sairauksia kantelujen mallin perusteella. Tärkeimmät erotusdiagnoosit on lueteltu alla.

kuva: aksiaalinen poikkileikkaus munuaisten tason läpi osoittaen yksityiskohtaiset anatomiset rakenteet ja suhteet.

akuutin vatsan hoito

• koska akuutti vatsa on lääketieteellinen hätätapaus, potilaan elintoiminnot ja hengitystiet (a), hengitys (B) ja verenkierto (C) on ensin arvioitava ja hoidettava sen mukaisesti.
• laskimoletku tulee suorittaa välittömästi, ellei verensiirto ole vasta-aiheinen.
• potilaille ei aluksi anneta mitään suun kautta (NPO).
• suonensisäinen parasetamoli on ensimmäinen valinta. Muita steroideihin kuulumattomia tulehduskipulääkkeitä (NSAID) ja euforisoivia analgeetteja voidaan antaa kivun vaikeusasteen mukaan.

konservatiiviset tai operatiiviset toimenpiteet

akuutin vatsan lopullinen hoito perustuu taustalla olevaan etiologiaan ja on joko konservatiivinen tai operatiivinen riippuen diagnoosista (esim.umpilisäkkeen poisto ja kolekystektomia umpilisäkkeen ja kolekystektomian osalta). Jos vatsan patologia osoittaa sekundaarista peritoniittia, antibioottihoito on tarpeen. Tässä tapauksessa on tärkeää, ettei ensisijaisesti määrätä kefalosporiinia. Kefalosporiinit eivät tehoa enterokokkeihin, joten niitä ei suositella useille tavallisille bakteereille, jotka aiheuttavat akuutteja vatsavaivoja.

Huomautus: kefalosporiineja ei ole tarkoitettu peritoniitin alkuhoidoksi, koska niiden teho enterokokkeja vastaan on heikentynyt.

akuutin vatsan taudin eteneminen ja ennuste

akuutin vatsan kulku ja ennuste riippuvat vahvasti syy-seuraussuhteista, sillä akuutti vatsa on vain toimiva diagnoosi, kunnes lopullinen diagnoosi on selvillä.

div >