Abstrakti

Pilonidal disease on krooninen ihon ja ihonalainen infektio, joka lähtee natal cleftistä ja ulottuu usein pakaroihin. Se on yleisempää miehillä kuin naisilla ja esiintyy yleensä murrosiän ja 40 vuoden iässä. Yleisen teorian mukaan pilonidaalitauti johtuu halkion keskellä olevasta sisäänkasvaneesta karvoituksesta, joka johtaa pakaroihin ulottuvaan tulehdukseen ja tulehdukseen. Esitys pilonidal tauti voi vaihdella oireeton kysta, tai keskiviivan kuoppia kroonisesti tulehtunut kysta, suuri avoin haavat keskiviivan, pitkä tyhjennys sinus-suolikanavan, tai akuutti paise. Vain poikkeuksellisen harvinaisissa tapauksissa tarvitaan kuvantamista. Hoito riippuu taudin kuvio. Akuutti paise hoidetaan salaojitus ja antibiootteja, kun taas monimutkainen tai toistuva infektio hoidetaan kirurgisesti joko poisto kysta tai unroofing poskionteloiden. Rekonstruktiivinen läppä tekniikoita, kuten Bascom cleft lift menettely, Karydakis läppä, rhomboid, tai Z-plasty voidaan tehdä vähentää uusiutumisen riskiä jättämällä vähemmän arpikudosta ja litistämällä alueen välillä pakarat. Viimeaikaiset tiedot ovat osoittaneet, että off midline viilto sulkeminen voi johtaa pienempään uusiutumisen riski.1 tässä, esitämme tapaus miespotilas, joka oli aiemmin ollut läppäleikkaus pilonidal tauti, mutta kokenut uusiutuminen ja kehittäminen poskionteloiden. Taudin laajasta luonteesta johtuen kudosten mobilisointiin ja mahdollisen haavan sulkemiseen tarvitaan syvä läppä.

Tapauskatsaus

Tausta

Pilonidaalitauti, joka tulee latinan sanasta ”pilus”, joka tarkoittaa ”karvaa”, ja ”nidus”, joka tarkoittaa ”pesää”, on luonnehdittu poskionteloiden tai natal-halkeaman ”kuopaksi.”Aluksi ajateltiin olevan perinnöllinen sairaus, mutta nyt tunnustetaan, että se on toissijainen karvatupen tukkeuma ja myöhemmin kysta muodostumista ja mahdollinen repeämä luominen sinus tractsia tai paiseita. Vaikka tauti kuvattiin ensimmäisen kerran 1800-luvulla, suuri osa alun perin ilmoitetuista tiedoista taudista tuli toisen maailmansodan aikana, jolloin lähes 80 000 yhdysvaltalaista sotilasta sai hoitoa tautiin. ”Jeep-ratsastajien sairaudeksi” kutsuttu leikkaushoito liittyi dramaattisesti huonoihin tuloksiin ja johti historiallisesti suotuisaan konservatiiviseen lähestymistapaan. Yli 17 vuotta kestäneessä kohorttitutkimuksessa vain 23 tapausta 150: stä (noin 15%) vaati leikkauksen, ja akuutin absessin aiheuttaneista potilaista yli 60% voidaan hoitaa yksinkertaisella viillolla ja viemäröinnillä.2 lähes yksinomaan esiintyy aluksi nuorilla aikuisilla, miehillä mieluummin kuin naisilla, se on laskettu esiintyvyys 26 per 100,000 yksilöitä.3 lähestymistavat hoitoon vaihtelevat huomattavasti, mikä johtaa siihen, että tulokset ovat epäjohdonmukaisia ja toistumisaste vaihtelee 0-46%, kun tarkastellaan kaikkia tekniikoita yhdessä.4

potilaan tarkka historia

potilaallamme todettiin toistuva pilonidaalitauti sen jälkeen, kun hänelle oli tehty kuvattu halkiokohotusleikkaus toisessa laitoksessa. Leikkauksen jälkeen hänelle kehittyi varhainen uusiutuminen ja siihen liittyvä pitkä poskiontelotulehdus. Vain potilaat, jotka epäonnistuvat konservatiivisessa hoidossa, ohjataan leikkaukseen. Potilaita on ohjeistettu käyttämään hibiclens-liuosta pesemään halkeama suihkussa päivittäin ja suorittamaan karvanpoisto halkeamassa kahdesti kuukaudessa. Yleensä tarvitaan vähintään 3 kuukautta ei-operatiivista hoitoa ennen leikkauksen aikatauluttamista, jotta varmistetaan, että potilaat ovat konservatiivisen hoidon mukaisia ja katsotaan, epäonnistuuko konservatiivinen hoito.

fyysinen tentti

leikkausta edeltävä fyysinen tentti tehdään kaksi viikkoa ennen suunniteltua leikkauspäivää sen varmistamiseksi, ettei akuuttia infektiota ole. Potilaat ovat tyypillisesti arvioidaan vähintään 2 kertaa aikana vähintään 3 kuukautta onko leikkaus on todella perusteltua ja sulkea pois muita ehtoja, kuten Crohnin tauti tai hidradenitis suppurativa. Tutkimuksen yhteydessä on suoritettava pakaralihaksen ympärillä olevien karvojen ajelu ja potilaalle on annettava antibakteerista saippuaa, jota käytetään päivittäin.

kuvantaminen

tyypillisesti historia ja fyysinen tutkimus yhdessä riittävät pilonidaalikystan diagnosointiin ilman lisäkuvantamista tai laboratoriokokeita.

luonnonhistoria

oireettomille potilaille Pelkkä seuranta parranajon yhteydessä ja hygienian huomioiminen riittää, sillä useimmilla potilailla tauti ei etene. Oireinen sairaus voidaan kuitenkin luokitella ja hoitaa kudosvaurioiden tason mukaan. Ne, joilla on akuutti pilonidaalinen paise voidaan aluksi hoitaa yksinkertainen viilto ja salaojitus paranemista toissijaisesti. Potilaat, joilla on toistuvia infektioita harkitaan lopulliseen leikkaukseen tulevaisuudessa, jos lääkehoito epäonnistuu. Monimutkaisemman taudin, mukaan lukien potilaat, joilla on sinus tracts, salaojitus, tai uusiutumisen, kirurginen off-midline sulkeminen olisi tarjottava, jos lääkehoito epäonnistuu. Lääketieteellinen hoito sisältää paikallisen hygienian hibiclens ja karvanpoisto, sekä yksi tai useampi kursseja laajakirjoisia antibiootteja, kuten Augmentin.

hoitovaihtoehtoja

hoitovaihtoehtoja on lukuisia ja kiistanalaisia, minkä vuoksi monet pilonidaalitautiin vähemmän perehtyneet kirurgit turvautuvat vanhoihin tai vanhentuneisiin menetelmiin. Laajoja hoitoluokkia ovat avohoito, keskiviivan sulkemistekniikat, keskiviivan ulkopuoliset sulkemiset ja rajoitetut leikkaukset. Lisäksi uusia, minimaalisesti invasiivisia lähestymistapoja on alkanut syntyä vaihtoehtoina perinteisen kirurgisen hoidon.

leikkaus, jossa on avoin paraneminen sekundaarisesta aikomuksesta, on yleisin lähestymistapa ja sitä tutkitaan usein vastineessa, jossa on poisto ja primaarinen sulkeminen.5 vaikka paranemisnopeudet ovat nopeampia primaarisella sulkemisella, uusiutumisriski kasvaa myös.

keskiviivan sulkemiseen liittyy täydellinen leikkaus ja ensisijainen sulkeminen, jonka tavoitteena on nopeuttaa haavan paranemista. Tämä lähestymistapa, kuitenkin, vaivaavat haavan dehiscence, uusiutuminen, ja infektio, todennäköisesti koska suuri jännitys asetetaan haavan aktivointi pakaralihasten ja ympäristön suotuisa bakteerien kasvua. Sellaisenaan, on todennäköisesti vähän tai ei mitään paikkaa tämän tekniikan kanssa etenemistä pois keskiviivan läppä sulkuja.6

keskiviivan ulkopuoliset sulkimet, jotka auttavat sairauden hoidossa litistämällä pakaralihasta ja vähentämällä hiusten kertymistä ja ärsytystä, ja ne voidaan suorittaa useilla eri tekniikoilla, mukaan lukien Karydakis-läppä, Limberg-läppä, Bascom-suulakihalkio ja V-Y-etenemisläppä. Katsaus artikkeli 2010 Humphries et al. kirurgiset klinikat Pohjois-Amerikassa tarjoaa teknisen tarkastelun eri lähestymistapoja ja kiinnostuneita lukijoita kannustetaan viitata tähän artikkeliin yksityiskohtaisemmin.7 lyhyesti, eri lähestymistavat ovat suurelta osin vertailukelpoisia, ja valintaan vaikuttavat lähinnä kirurgin mieltymys ja kokemus; vaikka, Limberg ja Karydakis läpät ovat edelleen eniten tutkittu tähän mennessä. Erityisesti toistuvien sairauksien osalta olisi kuitenkin harkittava bascomin avohakkuumenetelmää, kuten tässä tapauksessa.8

rajoitetut leikkaustekniikat ovat osoittautuneet lupaaviksi, koska niillä on alhainen sairastuvuus hyväksyttävällä toistumisnopeudella ja kosmesialla. Toisin kuin viilto ja salaojitus, poisto koko sinus tai deroofing ja kaavinta ilman täydellistä poistoa voi olla erinomainen vaihtoehto potilaille, joilla on rajoitettu sairaus, mutta kuten yksinkertainen poisto, suurin haittapuoli tässä lähestymistavassa on viivästynyt haavan paranemista toissijainen tarkoitus.

lopulta uudet tekniikat, kuten fibriiniliima, 9 fenolikäsittelyä,10 endoskooppista lähestymistapaa,11 kuopan poimintaa,12 ja negatiivisten paineiden sidoksia,osoittautuvat lupaaviksi, vaikka niitä ei ole täysin tutkittu. Potilaille, jotka eivät kykene tai halua sietää leikkausta, tai niille, jotka haluavat palata nopeasti työelämään, nämä lähestymistavat voivat tulla merkityksellisemmiksi, kun tietoa saadaan lisää. Myös, vaikka tiedot ovat rajalliset, monet näistä tekniikoista raportoivat 80-85% cure korko. Niistä 15%, jotka epäonnistuvat, on halkeama. Kirjoittajat ovat havainneet omassa käytännössään, että pitkäaikaissairauden hoito saavutetaan usein ei-invasiivisin keinoin 85%: lla potilaistamme

hoidon perustelut

pilonidaalitaudin hoito keskittyy oireiden hallintaan ja psykososiaalisiin näkökohtiin, jotka liittyvät nuoreen demografiseen väestöön, jota useimmiten sairastetaan. Kipuun ja heikompaan elämänlaatuun liittyvää sairastavuutta on verrattava myös muihin tämän ryhmän kannalta merkityksellisiin elämänlaatumittareihin, kuten työhön paluuaikaan, itse leikkaukseen liittyvään kipuun, haavan paranemiseen kuluvaan aikaan, hoitoa vaativaan uusiutumisriskiin ja komplikaatioriskiin.8 näiden tekijöiden huomioon ottaminen voi muuttaa hoitomallia, sillä eri lähestymistavat tarjoavat yllä kuvatun riskin ja hyödyn kirjon. Potilailla, jotka esittävät akuutisti paise, viilto, ja salaojitus, kaikki, mitä tarvitaan saavuttaa toistumisen vapaa tulos lähes 60% potilaista ja on ensisijaisesti tarkoitus vähentää kipua ja riskiä sepsis.13

erityisnäkökohdat

potilaat, joilla on leikkaushoidon jälkeen toistuva sairaus, vaativat todennäköisimmin monimutkaisen, läppäpohjaisen rekonstruktion, ja heidät on ohjattava erikoislääkärille, joka on perehtynyt uusiutuvien sairauksien hoitoon.

Keskustelu

tässä esitellään toistuvaa pilonidaalitautia, jota hoidettiin Bascomin avohakkuumenetelmällä.

tämän toimenpiteen tavoitteena on poistaa kaikki sairastunut kudos ja hävittää halkeama keskiviivan ulkopuolella olevalla läpällä. Ennen viiltoa leikkausalueen ympärille ruiskutetaan paikallispuudutus ja tehdään elliptinen viilto. Viilto tulee niin lähelle keskiviivaa kuin mahdollista vaikuttaa puolella ja suorittaa sivusuunnassa vaikuttaa puolella, jotta kattaa kaikki sairaan kudoksen. Tässä nimenomaisessa toimenpiteessä, keskiviillon siirrettiin hieman sivusuunnassa ennakoiden arpikudoksen olevan läsnä ja häiritsevän dissektiota. Hemostaasi on kriittinen koko menettelyn ajan, koska erittäin verisuonten ja tulehtunut kudos tässä lisää hematooman muodostumisen ja myöhemmän infektion riskiä.

dissektio kääntyy sairaan puolen suuntaan, ja kuviotunnistus tässä on avain värimuutoksen tunnistamiseen terveestä, keltaisesta rasvasta sairaaseen, violettiin tai ruskeaan kudokseen. On tärkeää poistaa kaikki sairaan kudoksen samalla varmistaa, että tarpeeksi tervettä kudosta on jäljellä helpottaa haavan paranemista.

sairaan kudoksen poistamisen jälkeen dissektio jatkuu gluteus maximus-lihakseen faskialin vapauttamiseksi ja läppien luomiseksi. Jälleen tällä erittäin verisuonten alueella huolellinen hemostaasi on kriittinen leikkauksen jälkeisen hematooman ehkäisemiseksi. Jos faskial release ei riitä maksimoimaan jännityksen vähentäminen tai vetää läppä yli, ihon tai ihonalainen rasva läpät voidaan myös luoda sulkea läppä ja minimoida jännitystä. Yleensä 5cm: n vapautus on riittävä, mutta kokemus ja operatiivinen arviointi edellyttävät tietenkin pieniä muutoksia tai säätöjä riittävän läpän peittävyyden ja jännityksen vapautumisen varmistamiseksi. Jännityksen vähentämiseksi tarvitaan usein 2-3 cm: n kokopaksuinen fasciocutaneuksen vapautuminen vahingoittumattomalta puolelta haavan sulkemiseksi. Vaikka tämä vähentää jännitystä, se tuo myös viillon lähelle keskiviivaa. Kirurgin on huolehdittava mahdollisimman vähäisestä liikekannallepanosta vahingoittumattomalla puolella, mutta kuitenkin minimoiden jännitteitä.

ennen sulkemisen aloittamista vastaperustettuun potentiaalitilaan asetetaan 10 Blaken tyhjennys, joka poistetaan tyypillisesti päivien 5-10 välillä. Sulkeminen tapahtuu viidessä kerroksessa, alkaen syvä kerros, johon syvä rasva ja vapautunut, ehjä faskia käyttäen 2-0 polydioksanoni (PDS) ommel hyödyntää monofilamenttilangan vähentynyt infektioriski. Kun alkuperäinen kerros on saatettu yhteen ja jännitys on vähentynyt, toista kerrosta PDS ommel käytetään syvä kerros vahvistaa ja edelleen nostaa ja tuoda viilto pois keskiviivan. Perusteellinen toteutus, kun lähestytään tätä syvää kerrosta, on äärimmäisen tärkeää, jotta halkeama voidaan täysin poistaa ja hävittää. Syvää kerrosta seuraa sitten 2-0 Vikryylikerros syvässä verinahassa, kiinnittäen erityistä huomiota halkionkohotuksen häntäpäähän. Pienellä neulalla olevaa 3-0 vicryliä käytetään verinahan uudelleenprojektioon, joka ei ole täysin linjassa 2-0 vicrylin kanssa. Ompeleet leikataan lyhyiksi minimoidakseen” sylkemisen ” viillosta. Lopullinen sulkukerros on 3-0 Monokryyli täydelliseen lähentämiseen ja jännityksen vähentämiseen.

haava on puettu Steri-nauhoihin ja pehmustettu harsoilla ja pöyheillä sidoksilla. Potilasta on ohjeistettu ottamaan vain sienikylpyjä ja jättämään sidokset ja valutus paikoilleen ensimmäiseen tapaamiseen asti 5-6 päivää leikkauksen jälkeen. Ennen tätä vierailua potilasta on ohjeistettu olemaan painamatta haavaa muuten kuin vessassa käydessä. Viemäri poistetaan tyypillisesti, kun salaojitus on seroosi ja alle 30cc päivässä.

Monokryl-tikit poistetaan kahden viikon leikkauksen jälkeen, ja potilaalta leikataan kaikki lähialueen karvat, mikä on tärkeä osa haavan pitämistä puhtaana ja uusiutumattomana. Kuukauden mittaisella leikkauksen jälkeisellä käynnillä potilaat saavat jatkaa kaikkea normaalia toimintaa ilman rajoituksia, jos haava on parantunut asianmukaisesti. On odotettavissa, että noin 80-85% potilaista etenee ilman minkäänlaisia komplikaatioita, ja 10-15% potilaista on joitakin pieniä haavan avauksia, jotka voidaan hoitaa toimistossa. Seurantakäynnit jatkuvat kolmen kuukauden, kuuden kuukauden ja vuoden kuluttua, jonka jälkeen potilas voidaan kotiuttaa.

varustus

tähän operaatioon ei käytetty erikoislaitteita.

tiedot

Ei mitään julkistettavaa.

Suostumusilmoitus

tässä videoartikkelissa mainittu potilas on antanut tietoisen suostumuksensa kuvaamiseen ja on tietoinen siitä, että tietoja ja kuvia julkaistaan verkossa.

sitaatit