systolisen kongestiivisen sydämen vajaatoiminnan viimeaikaiset edistysaskeleet perustuvat satunnaistettujen, kaksoissokkoutettujen, lumekontrolloitujen monikeskustutkimusten tuloksiin. Sydämen vajaatoiminta on monimutkainen tila, ja sen hoito edellyttää kahden erillisen tavoitteen huomioon ottamista: oireiden lievittäminen ja tertiäärinen ehkäisy.
tertiäärisen ehkäisyn tavoite voidaan saavuttaa muuttamalla etenevän vasemman kammion remodelaatioprosessin luonnollista historiaa, mikä johtaa edelleen vasemman kammion koon kasvuun ja ejektiofraktion pienenemiseen. Remodeling liittyy huono ennuste: se aiheuttaa edelleen heikkeneminen kongestiivinen sydämen vajaatoiminta sekä noidankehä edelleen remodeling.
aluksi sydämen vajaatoimintaa lähestyttiin liiallisen suolan ja veden pidättymisen ongelmana (kardiorenaalimalli). Myöhemmin sitä pidettiin ongelmana, joka johtui sydämen pumppauskapasiteetin poikkeavuuksista yhdistettynä liialliseen perifeeriseen vasokonstriktioon (kardiocirculatory model).1, 2
sydämen vajaatoiminnan katsotaan tällä hetkellä johtuvan lisääntyneestä sympaattisesta sydämen toimintakyvystä, joka aiheuttaa toksisia vaikutuksia sydämeen ja verenkiertoon (neurohormonaalinen mekanismi).1, 2 pitkäkestoisella neurohormonaalisella aktivaatiolla on vakavia haitallisia biologisia vaikutuksia, kuten patologista kasvua ja uudismuodostusta, solukuolemaa ja fenotyyppisiä muutoksia. Koe-eläimillä ja sydämen vajaatoimintaa sairastavilla potilailla beetasalpaajahoidon on osoitettu kumoavan tai estävän joitakin näistä ei-toivotuista prosesseista ja estävän sairauden etenemistä.1-6 niiden havaintojen perusteella, että reniini-angiotensiinijärjestelmä ja sympaattinen hermosto aktivoituvat sydämen vajaatoiminnassa, on arveltu, että näiden järjestelmien modulaatiolla voisi olla tärkeä rooli sydämen vajaatoiminnan patofysiologian muuttamisessa.
39 julkaistun angiotensiinikonvertaasientsyymin (ACE: n) estäjähoitoa koskevan kliinisen tutkimuksen meta-analyysissä7 8 308 kroonista sydämen vajaatoimintaa sairastavalla potilaalla kuolleisuus väheni 24 prosenttia (vaihteluväli 13-33 prosenttia). ACE: n estäjien eloonjäämishyödyistä huolimatta nämä aineet eivät estä sydämen vajaatoiminnan kroonista noradrenergistä stimulaatiota, ja sydämen vajaatoimintaa sairastavien potilaiden eloonjääminen on edelleen liian heikkoa.
muita tällä hetkellä käytössä olevia kliinisesti tehokkaita lääkkeitä ovat seuraavat: diureetit, jotka lievittävät oireita potilailla, joilla on hengenahdistus; digoksiini, joka annetaan pieninä annoksina (0,125-0,25 mg päivässä), mikä helpottaa oireita ja vähentää sairaalahoitoa; ja lyhyt hoito laskimoon annettavilla inotrooppisilla aineilla, joka auttaa diureesia tai tilapäisesti kääntää alhaisen sydämen tuotannon potilailla, joilla on pitkälle edennyt sydämen vajaatoiminta.8 valitettavasti muiden positiivisten inotrooppisten aineiden kuin digoksiinin krooninen käyttö lisää pitkäaikaiskuolleisuutta kroonista sydämen vajaatoimintaa sairastavilla potilailla. Diureeteilla ja digoksiinilla on vain neutraali tai hieman suotuisa vaikutus kuolleisuuteen, ja näiden lääkeaineiden käyttö on pääasiassa suunnattu oireiden lievittämiseen.
eräs tutkimusryhmä raportoi äskettäin, että spironolaktonia (Aldaktonia) käyttävien aldosteronireseptorien salpaus pienillä annoksilla (25 mg / vrk) tavallisen hoidon lisäksi vähensi vakavaa sydämen vajaatoimintaa sairastavien potilaiden sairastavuutta ja kuolleisuutta.9 vaikka spironolaktonin suotuisa vaikutus on lupaava, beetasalpaajat on todettu tehokkaimmaksi hoidoksi sydämen vajaatoimintaa sairastavien potilaiden kuolleisuuden vähentämisessä. Useissa kliinisissä tutkimuksissa havaittiin, että beetasalpaajilla hoidetuilla sydämen vajaatoimintaa sairastavilla potilailla kokonaiskuolleisuus väheni 30-35 prosenttia.4, 8, 10 tutkimukset osoittivat myös vasemman kammion toiminnan, oireiden ja kliinisen tilan parantuneen johdonmukaisesti.
kontrolloiduista kliinisistä tutkimuksista saadut tiedot ovat antaneet toimeksiannon sisällyttää beetasalpaajat kaikkien sellaisten potilaiden normaalihoitoon, joilla on stabiili New York Heart Associationin (NYHA) luokan II tai III sydämen vajaatoiminta, joka johtuu vasemman kammion systolisesta toimintahäiriöstä.4, 8 beetasalpaajan ennustetaan vaikuttavan kuolleisuuteen vielä enemmän, varsinkin jos niitä annetaan ACE: n estäjien lisäksi. On huomattava, että beetasalpaajat parantavat oireita ja kliinistä tilaa (NYHA-luokka ja yleinen hyvinvointi) enemmän potilailla, joilla on keskivaikeita tai vaikeita oireita kuin potilailla, joilla oireet ovat vähäisiä tai lieviä.
vaikka beetasalpaajat voivat negatiivisen inotrooppisen vaikutuksensa vuoksi aiheuttaa ohimenevää hemodynamiikan heikkenemistä, vasemman kammion ejektiofraktio kasvaa usein kolmanteen kuukauteen mennessä.8, 11-13 sydämen vajaatoimintaa sairastavilla beetasalpaajilla tehdyistä 18 julkaistusta kliinisestä tutkimuksesta10 tehdyssä meta-analyysissa10 todettiin ejektiofraktion merkitsevässä kasvussa (23 prosentista 31 prosenttiin) sekä selektiivisillä että epäselektiivisillä beetasalpaajilla hoidetuilla potilailla. Saman meta-analyysin mukaan sairaalahoidon riski pieneni 41 prosenttia ja kokonaiskuolleisuus pieneni 32 prosenttia potilailla, joilla oli lievä tai keskivaikea sydämen vajaatoiminta.
lisäksi, kuten chavey14 huomautti tässä American Family Physician numerossa, sydämen vajaatoiminta Bisoprolol-tutkimus II (CIBIS-II)11 ja Metoprolol CR/XL-satunnaistettu interventiotutkimus kongestiivisessa sydämen vajaatoiminnassa (MERIT-HF),12, joilla oli ensisijaisia kuolleisuuden päätepisteitä, lopetettiin varhaisessa vaiheessa merkittävän eloonjäämishyödyn vuoksi (äkkikuolemien väheneminen 44 prosenttia ja kokonaiskuolleisuuden väheneminen 34 prosenttia molemmissa tutkimuksissa) sydämen vajaatoimintaa sairastavilla potilailla, joita hoidettiin beta1-salpaajat. Lisäksi U. S. Carvedilol sydämen vajaatoiminta Study13-tulokset osoittivat 65 prosentin vähennyksen kokonaiskuolleisuudessa.
tämänhetkiset tiedot eivät tue eroa beeta1-salpaajien ja ei-selektiivisten beetasalpaajien välillä. Huomioitavaa on, että lipofiiliset beetasalpaajat voivat olla hydrofiilisiä beetasalpaajia hyödyllisempiä äkkikuoleman riskin vähentämisessä.
tällä hetkellä karvediloli (Coreg) on ainoa beetasalpaaja, jonka Yhdysvaltain elintarvike-ja lääkevirasto on merkinnyt käytettäväksi NYHA-luokan II tai III sydämen vajaatoimintaa sairastavilla potilailla. Carvediloli Prospective Randomized Kumulative Survival (COPERNICUS) – tutkimuksessa käsiteltiin karvedilolin käyttöä potilailla, joilla oli edennyt sydämen vajaatoiminta (NYHA-luokat IIIb-IV). Tutkimukseen osallistuneilla potilailla vasemman kammion ejektiofraktio oli alle 25 prosenttia ja oireet levossa tai vähäisessä rasituksessa diureettihoidosta ja ACE: n estäjistä huolimatta vähintään kahden kuukauden ajan, mutta nesteretentiosta ei ollut näyttöä tai se oli vähäistä tutkimukseen otettaessa. Data and safety steering committee keskeytti tämän tutkimuksen ennenaikaisesti, koska karvedilolilla havaittiin varhain merkittävää kuolleisuushyötyä. Tulokset esiteltiin 29. elokuuta 2000 European Society of Cardiologists 22. vuosikokouksessa Amsterdamissa. Kokonaiskuolleisuus oli 18, 5 prosenttia lumelääkeryhmässä ja 11, 4 prosenttia karvediloliryhmässä, mikä merkitsee 35 prosentin vähenemistä kuolemanriskissä karvedilolia saaneilla potilailla (P = 0, 00014). Tutkimus on lopullisessa data-analyysissä, ja uusia tutkimustuloksia odotetaan.
saatavilla olevat tiedot tukevat vahvasti pitkäaikaisen beetasalpauksen tehokkuutta systolista sydämen vajaatoimintaa sairastavien potilaiden sairastuvuuden ja kuolleisuuden parantamisessa. Kuten asiantuntijapaneeli suositteli, ” kaikille potilaille, joilla on vakaa NYHA-luokan II tai III sydämen vajaatoiminta vasemman kammion systolisen toimintahäiriön vuoksi, tulisi antaa beetasalpaaja, ellei heillä ole vasta-aihetta sen käytölle tai on osoitettu, etteivät he pysty sietämään lääkkeen käyttöä; beetasalpaajia käytetään yleensä yhdessä diureettien ja ACE: n estäjien kanssa.”8 kun COPERNICUS-tutkimus on läpikäynyt vertaisarvioinnin ja tulokset on julkaistu, pitkälle edennyttä systolista sydämen vajaatoimintaa sairastavien potilaiden tulisi saada normaalihoidon lisäksi myös beetasalpaajaa, jos he sietävät sitä.