Johdanto

Katso Patelin Pääkirjoitus

kun venttiilien korjaus ei ole mahdollista, kirurginen aorttaläpän korvausleikkaus (AVR) on yleisimmin käytetty aorttaläpän sairauden hoito ei-oireisilla aikuisilla. AVR: lle on saatavilla kahdenlaisia venttiilinkorvikkeita: mekaanisia ja biologisia venttiilejä. Mekaanisia venttiilejä suositellaan usein aikuisille, jotka eivät ole häiriöttömiä, koska niiden uudelleenavaamisnopeus on pienempi, joskaan ei puutu, verrattuna biologisiin venttiileihin. Ne vaativat kuitenkin elinikäistä antikoagulanttihoitoa, koska ne ovat lisääntyneet trombogeenisemmiksi, mikä aiheuttaa merkittävän tromboembolisten ja verenvuotokomplikaatioiden riskin, jolla voi olla merkittävä vaikutus elämänlaatuun.1 lisäksi potilaat kohtaavat kansainvälisen normalisoidun suhdeluvun säätelyn, läppääänen ja hedelmällisessä iässä olevilla naisilla antikoagulaation mahdolliset vaarat raskauden aikana. Biologiset vaihtoehdot, kuten bioprostheses (ts.ksenograftit) ja Ross-menettely, eivät vaadi pitkäaikaista antikoagulanttihoitoa, ellei muuta indikaatiota ole. Venttiilit kuitenkin heikkenevät ajan myötä,ja erityisesti nuoret potilaat saattavat tarvita myöhemmin uudelleen avaamista.

parannukset bioprosteettien suunnittelussa, joilla on oletettu kestävyyshyöty, innostus Transcatheter venttiili-in-venttiili-implantaation mahdollisuuteen uusintaversiona ja yhteisen päätöksenteon kasvava rooli venttiilien valinnassa ovat johtaneet bioprosteettien käytön lisääntymiseen yhä nuoremmilla potilailla. Raportit pitkäaikaisvaikutuksista bioprosteettisen AVR: n jälkeen ei-oireisilla aikuisilla ovat kuitenkin hajanaisia. Tämän vuoksi on vaikea tehdä päätelmiä siitä, mitä potilaat voivat odottaa bioprosteettisen AVR: n jälkeen, mikä on tärkeää päätöksenteon ohjaamisessa. Lisäksi kasvava kiinnostus Transcatheter aorttaläpän istutukseen (TAVI) ensisijaisena toimenpiteenä yhä nuoremmille ja pienemmän riskin potilaille, on kiireellinen tarve saada tietoa pitkän aikavälin tuloksista Golden standard in nonelderly adult patients (surgical AVR) vertailukohtana.

tässä valossa tämän systemaattisen katsauksen ja meta-analyysin tavoitteena on antaa kattava yleiskuva raportoiduista tuloksista ja laskea mikrosimulaatioon perustuvat ikäspesifiset estimaatit elinajanodotteesta ja venttiiliin liittyvien tapahtumien elinaikaisesta riskistä.

menetelmät

Hakustrategia ja opintojen valinta

tämä systemaattinen katsaus tehtiin PRISMA-ohjeistuksen mukaan2 ja kirjattiin PROSPERO-rekisteriin (CRD42017079929). Tiedot, analyyttiset menetelmät ja oppimateriaalit annetaan muiden tutkijoiden käyttöön tulosten toistamiseksi tai menettelyn toistamiseksi vastaavan tekijän pyynnöstä.

syyskuun 1.päivänä 2016 biolääketieteen asiantuntija etsi Embase -, MEDLINE -, Cochrane Central-ja Google Scholar-tietokannoista hakusanoilla AVR: stä bioprostheses (Methods in the Data Supplement).

kaikki tutkimukset seuloi 2 riippumatonta arvioijaa (J. R. G. Etnel ja S. A. Huygens). Tammikuun 1.päivän 2000 jälkeen englanniksi julkaistut havainnoivat tutkimukset ja satunnaistetut kontrolloidut tutkimukset, joissa raportoitiin kliinistä tulosta AVR: n jälkeen saatavilla olevilla bioprosteeseilla (ts. ksenografteilla) potilailla, joiden keski-ikä oli ≥18 ja ≤55 vuotta, harkittiin sisällyttämistä tutkimukseen. Tutkimuksista suljettiin pois tutkimukset, jotka rajoittuivat potilaisiin, joilla oli aiempia liitännäissairauksia (kehonulkoisen elinjärjestelmän toimintahäiriö) tai aiempi AVR. Myös tutkimukset, joiden tutkimuskoko <20 potilasta tai joissa keskityttiin vain tiettyihin proteesikokoihin, jätettiin tutkimatta. Jos päällekkäisiä tutkimusryhmiä käsitteleviä julkaisuja oli useita, kunkin kiinnostavan tuloksen osalta sisällytettiin erikseen julkaisu, jonka kokonaisseuranta potilasvuosina oli suurin ja tiedot kattavia. Jos arvioijat olivat erimielisiä, asiasta neuvoteltiin konsensus.

tiedon louhinta

Microsoft Office Excel 2010 (Microsoft Corp, Redmond, WA) käytettiin tiedon louhintaan. Tiedot poimittiin itsenäisesti 2 arvioijaa (P. Grashuis ja B. Pekbay). Tietojen louhinnan jälkeen kukin arvioija tarkisti toisen arvioijan tietomerkinnät, ja myös kolmas arvioija (J. R. G. Etnel) todensi tietomerkinnät. Kirjatut tutkimusominaisuudet, lähtötilanteen potilas-ja operatiiviset ominaisuudet sekä lopputuloksen tapahtumat on lueteltu Tutkimusliitteen menetelmissä.

sairastuvuus ja kuolleisuus dokumentoitiin Akins et al: n vuoden 2008 ohjeiden mukaisesti.3 varhaisen vaiheen tapahtumien määriteltiin esiintyvän ensimmäisten 30 leikkauksen jälkeisen päivän aikana potilaan sijainnista riippumatta, ja myöhäisen vaiheen tapahtumien määriteltiin ilmenevän ensimmäisten 30 leikkauksen jälkeisen päivän jälkeen. Rakenteellinen venttiilin heikkeneminen määriteltiin toimintahäiriöksi tai rappeutumiseksi, joka on luontainen toimivalle venttiilille (ilman infektiota tai tromboosia), joka määritettiin uudelleenavaamisella, ruumiinavauksella tai kliinisellä tutkimuksella (mukaan lukien säännöllinen kaikukardiografinen seuranta). Jos kokonaisseurannan kestoa potilasvuosina ei ilmoitettu, se laskettiin kertomalla potilaiden lukumäärä kyseisen tutkimuksen keskimääräisellä seuranta-ajalla.

tilastolliset analyysit

käytetyt tilastolliset ohjelmistot on lueteltu menetelminä Tiedonliitteessä.

jatkuvat muuttujat esitetään keskiarvona±SD. Kategoriset muuttujat esitetään laskuina ja prosentteina. Lineaarisesti ilmaistut tapahtumien esiintymismäärät esitetään prosentteina vuodessa.

lähtötilanteen Potilasominaisuuksien yhdistetyt tiedot laskettiin käyttämällä otoskoon painotusta. Kuolleisuuden varhaiset riskit ja myöhäisen sairastuvuuden ja kuolleisuuden lineaariset esiintymistiheydet laskettiin kullekin yksittäiselle tutkimukselle ja yhdistettiin käyttämällä käänteistä varianssipainotusta satunnaisvaikutusmallissa DerSimonian-ja Laird-menetelmän mukaisesti. Tulokset yhdistettiin logaritmisella asteikolla, sillä Shapiro-Wilk-testi paljasti huomattavan vääristyneen jakauman mukana olleiden tutkimusten joukossa useimmissa tulosmittareissa. Käänteinen varianssipainotus tehtiin varhaisen kuolleisuuden potilasmäärän ja myöhäisten tapahtumien seurantavuosien lukumäärän mukaan. Jos yksittäisessä tutkimuksessa ei ilmoitettu esiintyneen tiettyä tapahtumaa, oletettiin, että 0, 5 potilaalla esiintyi tämä tapahtuma käänteisen varianssipainotuksen vuoksi. Cochran Q-ja I2-tilastoja käytettiin tutkimusten välisen heterogeenisuuden arviointiin. Mahdollisia syitä heterogeenisuuteen tutkittiin tutkimalla kaikkien taulukossa 1 lueteltujen potilaiden lähtötilanteen ominaisuuksien ja leikkaustietojen vaikutusta sekä tutkimuksen suunnittelua (retrospektiivinen vs. prospektiivinen / satunnaistettu kontrolloitu tutkimus) ja yhdistettyä leikkausvuoden mediaania yksikäsitteisen satunnaisvaikutusten meta-regression avulla. Mahdollisten julkaisuharhojen vaikutusta yhdistettyihin tuloksiin tutkittiin herkkyysanalyyseillä sulkemalla väliaikaisesti pois kaikkien ikäryhmien tutkimusten pienin kvartiili (otoskoko mukaan luettuna).

Kaplan–Meier Meta-analyysi

yhdistetty Kaplan–Meier time-to-event meta-analyysi tehtiin ekstrapoloimalla ja kokoamalla estimaatit yksittäisten potilaiden time-to-event–tiedoista julkaistuista Kaplan-Meier-käyristä. Julkaistut Kaplan-Meier-käyrät digitoitiin ja sitten ekstrapoloitiin arvio yksittäisen potilaan aikatiedoista digitoiduista käyräkoordinaateista olettaen, että sensuuri on vakio jokaisen ajankohdan välillä, jolloin riskipotilaiden määrä on määritelty.4 Jos Kaplan-Meier-käyriä ei ollut käytettävissä, mutta kunkin tapahtuman aikapisteet raportoitiin tai tapahtumia ei ollut, yksittäisen potilaan aikatiedot rekonstruoitiin manuaalisesti keskimääräiseen seuranta-arvoon + 2 SDs asti, samalla oletuksella, että sensuuri on vakio. Tämän jälkeen yhdistettiin rekonstruoidut potilaskohtaiset aikatiedot kustakin tutkimuksesta.

Mikrosimulaatio

meta-analyysimme yhdistettyihin tulosarvioihin perustuvaa mikrosimulaatiomallia käytettiin ikäkohtaisen elinajanodotteen ja venttiileihin liittyvän sairastuvuuden elinaikariskin laskemiseen.5-7

operatiivinen kuolleisuusriski, kunkin venttiiliin liittyvän tapahtuman esiintymistiheys sekä kuolleisuus-ja uusiutumisriski, jotka johtuvat suoraan kustakin venttiiliin liittyvästä tapahtumasta, saatiin meta-analyysistamme. Rakenteellisten venttiilien rappeutumisen esiintymistiheys mallinnettiin sovittamalla Weibull-jakauma yhdistettyihin aikatietoihimme, verenvuotoon käytettiin log-normal-jakaumaa ja tromboemboliaan ja endokardiittiin gammajakaumaa. Kaikkien muiden tapahtumien esiintymismäärien oletettiin olevan lineaarisia. Lisäkuolleisuus, joka ei suoraan johtunut venttiiliin liittyvistä tapahtumista, arvioitiin erikseen 20-40 -, 40-50-ja 50-60-vuotiaiden ikäryhmille, perustuen aiemmin julkaistuun ikäspesifiseen eloonjäämiseen bioprosteettisen AVR: n jälkeen käyttäen pienimmän neliösumman menetelmää (lisätietoja menetelmissä Tietoliitteessä).8,9 kokonaisväestön taustakuolleisuus saatiin yhdistetyn interventiovuoden mediaanivuonna (1998, olettaen esiintyvyyden pysyvän ajan mittaan kussakin tutkimuksessa) sekä alueilla, joilta suurin osa tutkimukseen osallistuneista tutkimusväestöstä oli lähtöisin (Pohjois-Amerikasta 41% potilaista ja Euroopasta 30% potilaista).10,11

todennäköisyysanalyysi tehtiin elinajanodotteen ja venttiiliin liittyvän sairastuvuuden elinaikariskin arvioimiseksi ottaen huomioon sekä ensimmäisen kertaluvun epävarmuus (satunnaisvaihtelu tuloksissa identtisten potilaiden välillä) että toisen kertaluvun epävarmuus (epävarmuus syöttöparametrien estimaateissa). Mikrosimulaatiomalli tehtiin iteratiivisesti 500 simulaatiolle, joissa otoskoko oli 1000 potilasta simulaatiota kohti (nämä määrät perustuivat O ’ Haganin et al12: n kuvaamaan menetelmään). Kussakin 500 simulaatiossa syöttöparametrien arvot poimittiin satunnaisesti kunkin parametrin piste-estimaattia ja varianssia vastaavista jakaumista, jotka saatiin meta-analyysistä edellä kuvatulla tavalla. Näin saatiin täydellinen hoitotulosarvio kullekin 500 simuloidusta potilasryhmästä. Kunkin tulosmittarin osalta tulosarvioiden keskiarvoa Kaikissa 500 simuloidussa populaatiossa pidettiin tuloksen piste-estimaattina, ja vastaavasti 2, 5: nnen prosenttipisteen ja 97, 5: nnen prosenttipisteen katsottiin olevan 95%: n luotettavuusvälin ala-ja yläraja. Ikäkohtaisten arvioiden saamiseksi tämä prosessi toistettiin erikseen ikäryhmille 25, 35, 45 ja 55 vuotta sekä meta-analyysimme perusteella saadulla mies/nainen-suhteella (53,1% miehistä).

sisäistä validointia varten mallille tehtiin lisäksi meta-analyysimme perusteella 10 000 iteraatiota yhdistetyllä Keski-iällä (50,7 vuotta) ja yhdistetyllä mies / nainen-suhteella (53,1% mies). Tästä mallista saatu vakuutusmatemaattinen elossaolokäyrä piirrettiin sitten Kaplan–Meier-meta-analyysissamme havaittuun yhdistettyyn kokonaiselossaolokäyrään, lukuun ottamatta varhaista kuolleisuutta.

ohjelmisto

Meta-analyysi lähtötilanteen potilas-ja tutkimusominaisuuksista sekä tapahtumariskeistä ja linearisoiduista esiintymistiheyksistä tehtiin Microsoft Office Excel 2011: ssä (Microsoft Corp, Redmond, WA). Julkaistut Kaplan-Meier-käyrät digitoitiin Engauge-Digitoijalla (versio 10.3, http://markummitchell.github.io/engauge-digitizer). Arvioitujen yksittäisten potilaiden tapahtuma-aikatietojen ekstrapolointi digitoiduista käyristä, niiden meta-analyysi, mikrosimulointi ja meta-regressio suoritettiin R-tilastoohjelmistossa (versio 3.3.2, R Development Core Team, R Foundation for Statistical Computing, Wien, Itävalta).

tulokset

systemaattisessa kirjallisuushaussa tunnistettiin 4105 julkaisua, joista 19 oli mukana meta-analyysissä, ja niihin osallistui yhteensä 2686 potilasta, joiden seuranta kesti 21 117 potilasvuotta (yhdistetty seuranta-aika: 7, 9±4, 2 vuotta; kuva 1).13-31 taulukko 1 Dataliitteessä kuvaa mukana olevien tutkimusten ominaisuuksia.

yhdistetyt lähtötilanteen potilasominaisuudet on esitetty taulukossa 1.

varhaisen kuolleisuuden yhdistetyt riskit ja myöhäisen kuolleisuuden ja myöhäisen sairastumisen lineaariset esiintymistiheydet on esitetty taulukossa 2 (yksittäisten tutkimusten estimaatit on esitetty taulukossa 2 Tiedonliitteessä). Varhaista sairastuvuutta, lukuun ottamatta verenvuodon ja tromboembolian uudelleenreploraatiota, sekä myöhäistä tahdistimen kiinnittymistä ei raportoitu johdonmukaisesti >1-tutkimuksessa, eikä sitä näin ollen voitu sisällyttää analyyseihin. Yhdistetyt Kaplan-Meier-käyrät, joiden mukaan kuolleisuus ja sairastuvuus ovat vapaita kaikista syistä, on esitetty kuvioissa 2-5. Mediaaniaika venttiilin rakenteen heikkenemiseen oli 17, 3 vuotta ja mediaaniaika kaiken aiheuttavaan ensimmäiseen uusintakäyntiin 16, 9 vuotta.

Microsimulation-based age-specific estimates of lifetime risk of valve-related morbidity and life expectancy are shown in Figures 6 and 7, respectively. Mikrosimulaatiomalli kalibroi hyvin meta-analyysissämme havaitun yhdistetyn kuolleisuuden kanssa (Dataliitteen Kuva 1).

Ylikuolleisuus, joka ei suoranaisesti liittynyt venttiiliin liittyviin tapahtumiin, oli huomattava; leikkauksessa olleilla 20-40 – vuotiailla riskisuhde Tausta + ylikuolleisuus verrattuna taustakuolleisuuteen oli 3, 6, 40-50-vuotiailla riskisuhde=2, 7 ja 50 – 60-vuotiailla riskisuhde=1, 7 (Tietoliitteen Taulukko 3). 25-vuotiaalla elinajanodote (32,5 vuotta) oli 64,1% ikä-ja sukupuolivähemmistöissä (50,7 vuotta), 35 – vuotiaalla 61,6% (25,5 vs. 41,3 vuotta), 45-vuotiaalla 64,9% (21,0 vs. 32,3 vuotta) ja 55-vuotiaalla 75,0% (23,9 vs. 23,9 vuotta).

Herkkyysanalyysit osoittivat, että mahdollinen julkaisuharha ei merkittävästi vaikuttanut yhdistettyihin tuloksiimme, koska yhdistetyt tulokset pysyivät suurelta osin muuttumattomina, kun tutkimusten pienin kvartiili oli tilapäisesti suljettu pois otoskokojen perusteella (ennen kuin poissulkemisen jälkeen: varhainen kuolleisuus , myöhäinen kuolleisuus , reinterventio , rakenneläpän heikkeneminen , endokardiitti , tromboembolia ja verenvuoto ).

herkkyysanalyysi, johon sisältyi vain tutkimuksia, joiden keski-ikä oli ≤50 vuotta (N=9; Dataliitteen Taulukko 4), verrattuna kaikkien sellaisten tutkimusten pääanalyyseihin, joiden keski-ikä oli ≤55 vuotta (n=19), paljasti korkeamman varhaisen kuolleisuuden (4, 59% vs. 3, 30%), alhaisemman myöhäisen kuolleisuuden (1, 61%/y vs. 2, 39%/y) ja vertailukelpoiset uusintaversiot (1, 69%/y vs. 1, 82%/y), rakenteellisen venttiilin rappeutumisen (1, 28%/y vs. 1, 59%/y), endokardiitti (0.43%/y vs. 0, 48%/y), tromboembolia (0, 50%/y vs. 0, 53%/y) ja verenvuoto (0, 19%/y vs. 0, 22%/y). Tutkimuksissa, joiden keski-ikä oli pienempi, leikkausvuoden mediaani oli aikaisempi (Pearson r=0, 60), reumasyy oli suurempi (Pearson r= – 0, 89), New York Heart Associationin luokka oli korkeampi ennen leikkausta (Pearson r= – 0, 66) ja samanaikaisia rengasmaisia suurennusleikkauksia tehtiin enemmän (Pearson r= – 0, 78).

heterogeenisuus

verenvuodon, myöhäisen kuolleisuuden, uudelleensyntymisen ja venttiilien rakenteellisen heikkenemisen uudelleensyntymisessä oli huomattavaa heterogeenisuutta.

Univariable random-effects meta-regressio (Dataliitteen Taulukko 5) osoitti, että tutkimuksissa, joissa raportoitiin korkeampia myöhäiskuolleisuusasteita, olivat mukana kohortit, joiden keski-ikä oli korkeampi (P=0, 006), synnynnäisten syiden suurempi osuus (P=0, 001; kohtalainen korrelaatio aikaisemman leikkauksen suurempaan osuuteen, Pearson r=0, 44), naudan perikardiaaliproteesien yleisempi käyttö verrattuna sian proteeseihin (P=0, 048; kohtalainen korrelaatio korkeampaan ikään, Pearson r=0, 48), ja harvinaisempia rengasmaisia laajentumismenetelmiä (p<0, 001).

tutkimuksissa, joissa raportoitiin korkeammasta myöhäisestä reumasairaudesta, oli mukana kohortteja, joiden osuus reumasyystä oli pienempi (P=0, 014).

tutkimuksissa, joissa raportoitiin suurempia määriä rakenteellisia läppävikoja, oli mukana kohortteja, joille tehtiin aikaisempi leikkausvuosi (P=0, 03), pitempi keskimääräinen seuranta (P=0, 007), suurempi osuus degeneratiivisista/kalsifisesta syystä (P=0, 037) ja alempi ennen leikkausta New York Heart Associationin luokka (P=0, 012; vahva korrelaatio suurempaan degeneratiivisten / kalsifisten syiden osuuteen, Pearson r=-0, 92).

erot tutkimuksen suunnittelussa, sukupuolessa, kiireellisyydessä, hemodynamiikassa ja aiemmissa interventioissa eivät liittyneet heterogeenisuuteen yhdessäkään näistä tulosmittareista.

tutkimuksen / lähtötilanteen potilasominaisuuksien ja verenvuodon uudelleenreploraation välillä ei havaittu yhteyttä, joskaan pieni otoskoko ei mahdollistanut kaikkien kovariaattien sisällyttämistä analyysiin.

Keskustelu

Tämä tutkimus osoittaa, että AVR ja bioprosteesi nuorilla aikuisilla ovat yhteydessä korkeaan rakenteellisten venttiilien rappeutumisten ja uusintaverenkiertojen määrään: lähes kaikille 20-40-vuotiaille leikkauksessa oleville potilaille arvioidaan tehtävän yksi tai useampi uusintaversio elinaikanaan ja ≈60-75% 40-60-vuotiaista leikkauksessa olevista potilaista. Vaikka varhainen kuolleisuus on vähäistä, pitkäaikainen elossaoloaika on heikentynyt, elinajanodote on ≈60-75% ikä-ja sukupuolisidonnaisen väestön elinajanodotteesta. Tromboembolian ja verenvuotojen määrä on pienempi kuin mekaanisen AVR: n jälkeen, mutta ei nolla, ja elinikäisen tromboembolian riski on ≈10-20% ja verenvuotoriski 5-10% riippuen leikkauksessa saadusta iästä.

kuolleisuus

tuloksemme osoittavat, että bioprosteettinen AVR nuorilla aikuisilla on yhteydessä alhaiseen varhaiseen kuolleisuuteen (3, 30%), vaikka myöhäinen kuolleisuus on korkea (2, 39% / y) ja siten elinajanodote on heikentynyt verrattuna muuhun väestöön. Tämä myöhäinen kuolleisuus on korkeampi kuin Ross-menettelyn (0, 64%/y) ja mekaanisen AVR: n (1, 55%/y) myöhäinen kuolleisuus nuorilla aikuisilla.1, 32

Tämä saattaa selittyä osittain bioprosteettisella AVR: llä, jolla on korkein uusiutumisluku (3) yhdistettynä suurempaan tromboembolia-ja verenvuotolukuun kuin Ross-toimenpiteen jälkeen, ja myöhemmin suurempi venttiiliin liittyvä kuolleisuus.

suuremman venttiiliin liittyvän kuolleisuuden lisäksi myös ylikuolleisuus, joka ei suoraan liity venttiiliin liittyviin tapahtumiin, on suurempi kuin Ross-menettelyn jälkeen.33 vähemmän suotuisa hemodynamiikka, bioprostheses voi olla rooli tässä havaittu ero.34 myös erot leikkausta edeltävissä potilasominaisuuksissa on otettava huomioon. Verrattuna Ross-menettelyn aikaisiin, bioprosteettiset AVR-potilaat ovat keskimäärin hieman vanhempia, useammin rappeuttavat ja reumaattiset läppäsairaudet, ja useammin tehdään samanaikaisia toimenpiteitä, mutta päinvastoin, myös on ollut vähemmän ennen leikkausta ja tehdään vähemmän samanaikaista aortan leikkausta.33

tutkimustulosten Vertailu aorttaläpän korjauksen jälkeiseen kuolleisuuteen on vaikeaa, koska saatavilla olevat tiedot ovat niukkoja, indikaatiot poikkeavat toisistaan ja tietojen raportoinnissa ei ole standardointia.35 Yhteistyöaloitetta, kuten AVIATOR-Rekisteri, voivat valottaa enemmän sitä, kääntyvätkö natiivien venttiilien säilyttämisen edut selviytymiseduksi.35

rakenteellisten venttiilien huononeminen ja uusiminen

bioprosthesien tärkein haittapuoli on niiden herkkyys rakenteelliselle venttiilien huononemiselle ajan mittaan, erityisesti nuoremmilla potilailla.19,27,28,36 tämä näkyy havainnoissamme, joiden mukaan venttiilien rakenne huononee 1,59%/V, mikä on huomattavasti korkeampi kuin aiemmin on raportoitu keski-ikäisillä ja iäkkäillä potilailla (0,60%/V).Tämä koskee kaikkia alle 40-vuotiaita leikkauksessa olevia potilaita, joille arvioidaan tehtävän yksi tai useampi uusintakäynti elinaikanaan, ja ≈60-75% 40-60-vuotiaista potilaista. Total reintervention rates are higher than after the Ross procedure, even after taking taking right ventrikulation outflow tract reinstervencies related to the Ross procedure around.32 reintervention määrä on myös suurempi kuin aiemmin raportoitu aorttaläpän korjaus valituilla potilailla ja mekaaninen AVR.1,35

venttiilien rakenteellisen rappeutumisen tarkkaa ikää koskevaa mekanismia ei vielä täysin tunneta. Lisääntynyt immuunijärjestelmä, aktiivisempi kalsiumin aineenvaihdunta ja hemodynamiikka on kaikki aiemmin ehdotettu rooli, mutta lopullinen näyttö puuttuu.36,38,39 kun otetaan huomioon hemodynamiikan ja venttiilin kestävyyden yhä tunnetumpi suhde, tekniset näkökohdat, joiden tarkoituksena on välttää potilaan ja proteesin välinen epäsuhta, voivat osoittautua hyödyllisiksi tuloksen parantamisessa.36

nykyaikaisiin bioprosteeseihin on ehdotettu monia parannuksia kestävyyden ja hemodynamiikan parantamiseksi, mutta kliinistä näyttöä näiden muutosten antamasta oletetusta hyödystä ei ole.40-42

venttiili-in-venttiili-TAVI on kehittymässä mahdollisena vaihtoehtona epäonnistuneiden bioprosthesien uusimiseksi riskialttiilla iäkkäillä potilailla, vaikka on olemassa huomattavia laitemalposition, suurten kaltevuuksien, rytmihäiriöiden ja sepelvaltimotukoksen riskejä.43 sen tehokkuutta nuoremmilla, pienemmän riskin potilailla, useiden peräkkäisten venttiilien TAVIs-hoitojen toteutettavuutta venttiilissä ja keskipitkän ja pitkän aikavälin hoitotuloksia on kuitenkin vielä tutkittava.

tromboembolia ja verenvuoto

tutkimuksemme osoittaa, että tromboembolia (0, 53% / y) ja verenvuoto (0.22%/y) luvut ovat paljon pienempiä kuin mekaanisen AVR: n raportoidut luvut nuorilla aikuisilla (0, 90%/y ja 0, 85%/y).1 nämä riskit eivät kuitenkaan ole nollassa. Havaitsimme tromboembolian ja verenvuodon määrän olevan suurempi kuin väestössä ja korkeampi kuin Ross-menettelyn (tromboembolia ja verenvuoto yhdistettynä 0,36%/y) ja aorttaläpän korjauksen jälkeen, vaikka bioprosteettinen AVR, Ross-menettely ja venttiilin korjaus samoin pyritään välttämään antikoagulanttihoidon tarvetta.32, 35, 44

sen lisäksi, että potilaalla oli mahdollisia lähtötilanteessa ilmeneviä eroja, havaitut erot tromboembolian ja verenvuotojen määrässä voivat johtua osittain myös seurannan aikana ilmenevistä antikoagulanttioireista. Kahdessa tutkimuksessa raportoitiin, että seurannan lopussa (keskiarvo ≈10 vuotta) 25-30% potilaista tarvitsi oraalista antikoagulanttihoitoa, useimmiten eteisvärinän vuoksi.Tässä valossa lisätutkimukset preoperatiivisista tekijöistä, jotka liittyvät antikoagulanttihoidon indikaatioiden postoperatiiviseen kehittymiseen, voivat auttaa valittaessa potilaita, jotka hyötyvät eniten bioprosteettisesta AVR: stä.

endokardiitti

löysimme endokardiitin määrän bioprosteettisen AVR: n jälkeen (0, 48%/y), joka oli verrattavissa mekaaniseen AVR: ään (0, 41%/y), mutta korkeampi kuin Ross-toimenpiteen jälkeen (omasiirre 0, 18%/y, oikean kammion ulosvirtaus 0, 14%/y, yhteensä 0, 27%/y) ja aorttaläpän korjaus (0, 16% / y) nuorilla aikuisilla.1, 35, 45 tämä saattaa olla osoitus proteesimateriaalin lisääntyneestä infektioalttiudesta autologiseen kudokseen verrattuna, mikä tulee aina ottaa huomioon.46

Valve Selection/Future Perspectives

Yhdysvalloissa ja Euroopassa vuonna 2017 julkaistut ohjeet läppäsydämen hoidosta suosittelevat kummassakin mekaanisia proteeseja AVR: n biologisten vaihtoehtojen sijaan alle 50-60-vuotiaille aikuisille. Jos antikoagulaatio on vasta-aiheinen tai jos potilas suosii biologista vaihtoehtoa, molemmissa ohjeissa suositellaan bioprostheesia, ja vain Yhdysvaltojen ohjeissa todetaan, että Ross-menettelyä voidaan harkita.47,48

Bioprosteettien suunnittelun parantuminen, johon liittyy oletettuja hemodynaamisia ja kestävyyshyötyjä, jatkuvat parannukset uusintatutkimusten turvallisuudessa ja tuloksessa sekä innostus Transcatheter-venttiilien uusintatoimenpiteen mahdollisuuteen ovat johtaneet bioprosteettien käytön lisääntymiseen yhä nuoremmilla potilailla.14,23,31,49 on kuitenkin vain vähän kliinistä näyttöä, joka tukisi käsitystä, että nykyaikaisten bioprosthesien kestävyys on paranemassa ja että transkatheter-venttiilien vaihdon tuleva rooli näillä nuorilla potilailla on edelleen epävarma. Tämä sekä suurempi tromboembolian, verenvuodon, reintervention, ja kuolleisuus kuin Ross-menettelyn jälkeen kyseenalaistaa arvo bioprostheses biologisena vaihtoehtona näillä nuorilla potilailla. Kuitenkin niiden laaja saatavuus ja implantoinnin helppous verrattuna Ross-menettelyn teknisesti haastavaan luonteeseen tekevät bioprostheseista houkuttelevan vaihtoehdon keskuksissa, joilla on rajoitettu pääsy Ross-menettelyn asiantuntemukseen ja potilailla, jotka eivät ole ehdokkaita Ross-menettelyyn.

kun otetaan huomioon kaikkien tällä hetkellä saatavilla olevien venttiilinkorvikkeiden rajoitukset, aorttaläpän korjauksen tekniset edistysaskeleet ja laajenevat käyttöaiheet ovat lupaavia, ja ne saattavat tarjota tulevaisuudessa mahdollisuuden natiivin venttiilin säilyttämiseen yhä useammalla potilaalla.35,50

joka tapauksessa kaikkien hoitovaihtoehtojen potilaskohtaisten näyttöön perustuvien riskien ja hyötyjen välittäminen yhteisessä päätöksentekoprosessissa on erittäin tärkeää.47,48 innovatiiviset ratkaisut, kuten potilastietoportaalit ja päätöksenteon apuvälineet, voivat osoittautua hyödyllisiksi tässä ympäristössä.51,52

lisäksi, koska kiinnostus tavia kohtaan kasvaa ensisijaisena toimenpiteenä yhä nuoremmille ja pienemmän riskin potilaille, tutkimustuloksemme antavat arvokasta tietoa Golden standard-standardin pitkäaikaisesta tuloksesta ei-kurittomilla aikuispotilailla (kirurginen AVR) vertailukohtana. Tavin mahdollinen rooli näillä potilailla on kuitenkin vielä selvittämättä.

rajoitukset

ensinnäkin on otettava huomioon pääasiassa retrospektiivisten havainnointitutkimusten meta-analyysien luontaiset rajoitukset.53 valintaharha on saattanut vaikuttaa havaittuihin tuloksiin, sillä julkaisemattomia tietoja, tiivistelmiä ja esitelmiä ei ollut mukana. Suppiloanalyysiä ei voitu käyttää julkaisuharhojen tutkimiseen, koska suppiloaloilla ei voida tehdä mielekästä tulkintaa absoluuttisten riskitulosten tapauksessa.54 suoraa vertailua vaihtoehtoisiin venttiiliproteeseihin vaikeuttaa julkaistujen vertailutietojen puute. Heterogeenisyys on saattanut tuoda epävarmuutta tuloksiimme, vaikka tämä epävarmuus näkyy 95%: n luottamusväleissä/uskottavuusväleissä satunnaisvaikutusmallien käytön vuoksi. Mikrosimulaatiomalli edellyttää oletusten tekemistä tapahtumien esiintymistiheyden kehityksestä havaitun seurantajakson jälkeen, mikä on saattanut aiheuttaa epävarmuutta. Mikrosimulointitulosten vertailu aiemmin julkaistuihin mekaanisen AVR: n mikrosimulointitutkimuksiin on vaikeaa menetelmäerojen vuoksi.1

päätelmät

Bioprosteettiseen AVR-hoitoon nuorilla aikuisilla liittyy suuri uusiutumisprosentti, mikä johtuu pääasiassa korkeasta iästä riippuvaisesta rakenteellisten venttiilien heikkenemisestä. Trombogeenisuuden välttämisen ja antikoagulanttihoidon rasitteen vuoksi bioprosteettiseen AVR: ään liittyy nuorilla aikuisilla vähäistä tromboemboliaa ja verenvuotoja. Nämä riskit eivät kuitenkaan ole poissuljettuja ja huomattavasti suurempia kuin Ross-menettelyn yhteydessä on aiemmin raportoitu, vaikka vertailutiedot puuttuvatkin. Myöhäiskuolleisuus on korkea ja elinajanodote heikentynyt verrattuna yleiseen väestöön. Yhteenvetona voidaan todeta, että bioprosteettisen AVR: n jälkeinen tulos nuorilla aikuisilla on suboptimaalinen, vaikka se onnistuukin tarjoamaan biologisen vaihtoehdon potilaille, joiden mieltymykset eivät vastaa mekaanisen venttiilin vaihdon tarjoamaa tulosta ja jotka eivät ole ehdokkaita Ross-toimenpiteeseen. AVR-hoitoa saavilla potilailla on oikeus toimittaa näyttöön perustuvia arvioita kaikkien hoitovaihtoehtojen riskeistä ja hyödyistä yhteisessä päätöksentekoprosessissa.

kiitokset

Kiitämme Wichor Brameria (biolääketieteen asiantuntija, Erasmus University Medical Center) hänen avustaan kirjallisuuden etsinnässä.

alaviitteet