Looking for the QUERI Cost-Effectiveness Analysis Guidelines?
mikä on kustannustehokkuusanalyysi?
Kustannustehokkuusanalyysi on työkalu, jota käytetään apuna päätöksissä siitä, mitä sairaanhoitoa tulisi tarjota. Se on menetelmä, jossa vertaillaan kahden tai useamman vaihtoehdon kustannustehokkuutta ja vaikuttavuutta. Tällaiset vertailut ovat hyödyllisiä, kun yksi tarkasteltavana olevista vaihtoehdoista on standard care, koska näin päätöksentekijä voi harkita, onko innovaatio parempi kuin nykytilanne.
kustannustehokkuusanalyysin tavoite määrittää, oikeuttaako toimenpiteen arvo sen kustannukset. Kustannustehokkuus merkitsee enemmän kuin kustannusten määrittämistä, se edellyttää myös arvon osoittamista lopputulokselle.
eri interventioiden vertailun helpottamiseksi Yhdysvaltain järjestämä asiantuntijaryhmä kehitti kustannustehokkuusanalyysin standardimenetelmän. Public Health Service (PHS) (Gold, Siegel, Russell, & Weinstein, 1996).
PHS: n työryhmä antoi seuraavat suositukset:
- kustannukset tulisi arvioida yhteiskunnan näkökulmasta. Olisi otettava huomioon toimenpiteen vaikutukset kaikkiin kustannuksiin, ei ainoastaan toimenpiteen välittömiä kustannuksia, vaan sen vaikutus terveydenhuollon kustannuksiin ja potilaille aiheutuviin kustannuksiin.
- kustannukset ja hyödyt tulisi diskontata 3 prosentin vuosikorolla, jotta voidaan ottaa huomioon viivästyneen kulun alempi taloudellinen arvo ja aikaisemmin toteutuneen edun korkeampi arvo.
- Jos toimenpiteen vaikutus kustannuksiin ja hyötyihin ei täysin toteudu tutkimusjakson aikana, kustannukset ja hyödyt arvioidaan mallinnuksen avulla potilaan elinaikana.
- työryhmä kuvasi myös menetelmiä kustannustehokkuushavaintojen tilastollisen merkitsevyyden arvioimiseksi. Huomaa, että kun kustannustehokkuus on ensisijainen tutkimushypoteesi, kustannusten ja tulosten varianssi sekä niiden kovarianssi vaikuttavat otoskokoon.
Kustannustehokkuusanalyysia ei sovelleta yhdenmukaisesti terveydenhuoltojärjestelmässä. Päättäjät ottavat uudet hoidot usein käyttöön tietämättä, ovatko ne kustannustehokkaita. Vaikka kustannustehokkuutta on tutkittu, päättäjät eivät välttämättä osaa tulkita tietoja tai he eivät välttämättä ole tuloksista samaa mieltä. Rajoituksesta huolimatta kustannustehokkuutta käytetään yhä enemmän terveydenhuollon päättäjien tiedottamiseen.
toinen PHS-työryhmä tarkisti näitä suosituksia vuonna 2016. Kuvaus toisen työryhmän tekemistä merkittävistä muutoksista löytyy HERC: n tiedotteen artikkelista ”CEA: n ohjeistusten suuret muutokset” (saatavilla pyynnöstä). Yleiskatsaus vuoden 2016 PHS-työryhmän suosituksista, katso Douglas Owens, MS, Herc cyber seminar ”Recommendations for the Conduct of Cost-efficiency Analysis from The Second Panel on Cost-efficiency Analysis in Health and Medicine” 21.tammikuuta 2020.
kahden Intervention Kustannustehokkuustutkimukset
kun valinta tehdään innovaation ja tavanomaisen hoidon välillä, analyytikko soveltaa ensin vahvan määräävän aseman periaatetta. Joko innovaatio tai standardi hoito voidaan mieluummin käyttämällä tätä pääainetta. Vahva valta-asema suosii strategiaa, joka on sekä tehokkaampi että edullisempi. Vahva valta-asema syntyy vain silloin, kun innovaatio on erittäin hyvä (se toimii paremmin ja säästää kustannuksia) tai erittäin huono (se toimii huonommin ja maksaa enemmän).
kun tehokkaampi innovaatio on kalliimpaa, vahva määräävä asema ei anna ohjausta. Päättäjän on päätettävä, oikeuttaako suurempi vaikuttavuus sen saavuttamisen kustannukset.
tästä syystä PHS: n työryhmä suositteli, että kustannustehokkuustutkimuksissa käytettäisiin Laadunvarmistettua elinvuotta (quality Adjusted Life Year, QALY), koska tulosten mittana QALY heijastaa sekä määrää että elämänlaatua (Torrance & Feeny, 1989). Se on laajin tapa mitata terveydenhuollon tarjoamisen arvoa.
Elämänlaatumuutokset perustuvat potilaan tai yhteiskunnan arvioihin eri terveydentiloihin liittyvästä elämänlaadusta. Luokitukset, jotka tunnetaan myös nimillä ” preferences ”tai” utilities”, ovat asteikolla nollasta (edustavat kuolemaa) yhteen (edustavat täydellistä terveyttä). Luokitusten saamiseksi on olemassa useita menetelmiä. Time-Trade-Off-menetelmä kysyy luokitusta tekevältä henkilöltä, kuinka paljon terveestä elämästä hän on valmis luopumaan parantuakseen tilasta. Tavallinen Uhkapelimenetelmä kysyy heiltä, kuinka suuren kuolemanriskin he ovat valmiita ottamaan parantuakseen tilasta. Terveyspalvelujen indeksi (Health Utilities Index, Hui) ja EuroQoL ovat kaksi yleisesti käytettyä välinettä, joilla kerätään tietoa elämänlaadusta. Menetelmät taloudellisen elämänlaadun arvioimiseksi löytyvät HERC: n opaskirjasta Preference Measurement in Economic Analysis sekä HERC: n cyber-seminaarista ”Introduction to efficiency, Patient Preferences, and Utilities” 11.maaliskuuta 2020.
kun tehokkaampi innovaatio on myös sitä kalliimpi, päätöksentekijän on päätettävä, oikeuttaako suurempi tehokkuus sen saavuttamisen kustannukset. Tämä tehdään laskemalla lisäkustannus-hyötysuhde. Tämä on kustannusten ero jaettuna tulosten erolla. Suhdeluku on hyödyllisin, kun tulokset ilmaistaan Qalyina, koska QALY on tulos, jota voidaan verrata erityyppisiin interventioihin.
kustannustehokkuussuhde on mittari siitä, kuinka tehokkaasti ehdotettu toimenpide voi tuottaa ylimääräistä arvonalennusta. Käyttämällä tätä standardimenetelmää voidaan vertailla vaihtoehtoisten innovaatioiden kustannustehokkuutta, mikä auttaa terveydenhuollon maksajia päättämään, mitä muutoksia heidän pitäisi tehdä. Päätöksentekijän tavoitteena on hyväksyä kaikki interventiot, jotka edustavat tehokkaita tapoja tuottaa Qalysia, ja paheksua interventioita, joiden suhdeluvut ovat liian korkeat.
PHS: n työryhmä ei suositellut standardia siitä, mikä on kustannustehokas toimenpide eli kuinka alhainen kustannustehokkuussuhteen on oltava, jotta toimenpide voidaan hyväksyä. Kun tuloksia mitataan QALY: ssä, suhdelukua voidaan verrata muiden innovaatioiden suhdelukuihin (jos on käytetty standardimenetelmiä). Tieto hyväksyttyjen toimenpiteiden kustannustehokkuuden lisäämisestä voi olla hyödyllistä. On havaittu, että Yhdysvaltain terveydenhuoltojärjestelmä ottaa käyttöön hoitoja, jotka maksavat alle 50000 dollaria laatumuokkattua elinvuotta kohti (Owens, 1998). Kustannustehokkuuden arviointiperusteet ovat erilaiset eri terveydenhuoltojärjestelmissä ja eri maissa.
useiden interventioiden Vertailu
joissakin tutkimuksissa, joissa verrataan useita toisensa poissulkevia interventioita, sovelletaan ylimääräistä määräävää asemaa koskevaa periaatetta (Kamlet, 1992). Kuten kahden Intervention vertailussa, analyytikko soveltaa ensin vahvan määräävän aseman periaatetta. Kaikki kilpailevat toimenpiteet on suljettu pois, jos ne ovat toinen toimenpide, joka on sekä tehokkaampi että halvempi.
analyytikko voi tällöin soveltaa laajennetun määräävän markkina-aseman periaatetta (jota joskus kutsutaan ”heikoksi määrääväksi määrääväksi tekijäksi”). Vahvasti hallitsevista vaihtoehdoista karsittu toimenpideluettelo on järjestetty vaikuttavuuden mukaan. Kutakin toimenpidettä verrataan seuraavaksi tehokkaimpaan vaihtoehtoon laskemalla lisäkustannus-hyötysuhde. Laajennettu määräävä markkina-asema sulkee pois kaikki toimenpiteet, joiden kustannus-hyötysuhde on suurempi kuin tehokkaampien toimenpiteiden. Päätöksentekijä pitää parempana tehokkaampaa puuttumista, jossa kustannus-hyötysuhde on pienempi. Hyväksymällä tehokkaampia interventioita, QALY: t voidaan ostaa tehokkaammin. Tämä käy selväksi seuraavasta esimerkistä.
esimerkki useiden interventioiden menetelmästä
tässä on hypoteettinen esimerkki useiden toisensa poissulkevien interventioiden vertailusta. Taulukko antaa kustannukset dollareissa ja tulokset QALY: ssä standardihoidolle ja 5 innovaatiolle. Ensimmäisessä taulukossa voidaan sulkea pois interventio A. sitä hallitsee voimakkaasti interventio B, joka maksaa vähemmän ja tuottaa parempia tuloksia.
| Intervention | Cost | Effectiveness |
|---|---|---|
| E | $55,000 | 5 |
| D | $35,000 | 4 |
| C | $25,000 | 3 |
| B | $10,000 | 2 |
| A | $12,000 | 1.5 | Standard Care | 5 000 dollaria | 1 |
seuraavaksi sovelletaan laajennetun ylivoiman periaatetta. Interventiot on lueteltu vaikuttavuusjärjestyksessä. Kunkin toimenpiteen lisäkustannus-hyötysuhde saadaan vertaamalla sitä seuraavaksi tehokkaimpaan toimenpiteeseen.
| Intervention | Cost | Effectiveness | Incremental Cost-Effectiveness Ratio |
|---|---|---|---|
| E | $55,000 | 5 | 20,000 |
| D | $35,000 | 4 | 10,000 |
| C | $25,000 | 3 | 15,000 |
| B | $10,000 | 2 | 5,000 |
| Standard Care | $10,000 | 1 | _ |
Voimme käyttää laajennettua määräävää asemaa sulkemaan pois interventio C. sen kustannus-tehokkuussuhde on 15 000 dollaria per QALY. C: n hyväksymiseksi päätöksentekijän on täytynyt päättää hyväksyä interventioita, joiden kustannustehokkuussuhde on 15 000 dollaria per QALY. Jos näin on, päätöksentekijä pitää parempana interventiota D. suurempi määrä QALY: iä voidaan saada alhaisemmin kustannuksin per QALY.
lopputaulukossa ilmoitetaan interventiot ja niiden kustannustehokkuussuhteet määräävän markkina-aseman periaatteiden soveltamisen jälkeen. Päättäjä voi nyt valita interventioiden joukosta päättämällä, minkä arvoinen QALY on. Jos QALY ei ole arvoltaan edes $5,000 päätöksentekijä, sitten mikään innovaatiot tuottavat riittävästi arvoa hyväksytään; jos QALY on arvoltaan yli $20,000 päätöksentekijä, sitten interventio E olisi hyväksytty.
| Intervention | Cost | Effectiveness | Incremental Cost-Effectiveness |
|---|---|---|---|
| E | $55,000 | 5 | 20,000 |
| D | $35,000 | 4 | 12,500 |
| B | $10,000 | 2 | 5,000 |
| Standard Care | $5,000 | 1 | _ |
määräävää asemaa koskevia periaatteita voidaan soveltaa myös sijoittamalla interventiot niiden kustannusten mukaiseen järjestykseen. Tuloksena on sama havainto. Määräävää asemaa koskevia periaatteita voidaan soveltaa, kun tuloksia mitataan muilla kuin QALY: n yksiköillä. tämä edellyttää oletusta, että toimenpiteet heijastavat hoidon tärkeintä vaikutusta terveyteen. Jos lääke esimerkiksi estää kuoleman ja sivuvaikutusten tiedetään olevan vähäisiä, tulokset voivat olla mittareita elinvuosien selviytymisen kannalta.
QALY: t ovat ensisijainen tulosten mittari, koska niiden avulla kuolleisuus voidaan mahdollisesti vaihtaa elämänlaatuun, mukaan lukien hoidosta saatavat hyödyt ja haittavaikutukset.
yksilöivät Terveydenhuollon palvelut, jotka eivät ole kustannustehokkaita
Institute of Medicine arvioi vuonna 2009, että Yhdysvaltain terveydenhuoltojärjestelmässä tarjottiin 210 miljardin dollarin edestä tarpeettomia palveluja (United States Institute of Medicine, 2012).
viimeisimpiä toimia ongelman ratkaisemiseksi ovat koordinoineet American Board of Internal Medicine Foundation ja Consumer Reports. ”Choosing Wisely” – aloitteeseen värvättiin alun perin 9 lääketieteellistä erikoisseuraa, joista jokainen nimesi viisi esimerkkiä epävarman arvoisesta hoidosta (Cassel &. Vieras, 2012). Vuoteen 2020 mennessä yhteensä 70 lääketieteen erikoisseuraa on julkaissut yli 400 suositusta koskien liikaa käytettyjä testejä ja hoitoja.
aiemmissa pyrkimyksissä on havaittu myös tehottomia ja tehottomia palveluja. Institute of Medicine listasi vuonna 2008 Yhdysvaltain terveydenhuoltojärjestelmässä laajasti käytettyjä tehottomia hoitoja (United States Institute of Medicine, 2008). RAND Corporation laati oman listansa sopimattomista palveluista, kuten sairaalahoidosta, leikkauksesta ja lääkehoidoista (Schuster, McGlynn, & Brook, 2005). New England Healthcare Instituten (NEHI) tutkijat tunnistivat 460 vertaisarvioidussa kirjallisuudessa vuosien 1998 ja 2006 maaliskuun välillä julkaistua tutkimusta, joissa tunnistettiin jätettä tai tehottomuutta (New England Healthcare Institute, 2008). Tufts Cost-Effectiveness Registryn tarkastelussa tunnistettiin vähäarvoiset palvelut, jotka voitaisiin jättää arvopohjaisen vakuutusturvan ulkopuolelle (Neumann, Auerbach, Cohen, & Greenberg, 2010). Kansallinen paneeli terveydenhuollon järjestöjen perustettu kansallisia painopisteitä Yhdysvaltain terveydenhuoltojärjestelmän, mukaan lukien erityinen luettelo sopimattomia palveluja (National Priorities Partnership, 2008). American College of Physicians-työryhmä yksilöi 37 esimerkkiä kliinisistä tilanteista, joissa diagnostiset ja seulontatestit eivät tuota kovin suurta arvoa(Qaseem et al., 2012).
nämä analyysit ovat dokumentoineet tehottomuutta Yhdysvaltain terveydenhuoltojärjestelmässä, mutta niillä on joitakin rajoituksia. Ne edustavat listoja yksittäisistä tutkimuksista, eivät jonkin aiheen kirjallisuuden synteesiä. Tämän seurauksena voi olla tasoitustodisteita siitä, että julkisesti noteerattu palvelu on tehokas tai kustannustehokas. Kaikki nämä ponnistelut eivät kuvaa todistusaineiston vahvuutta. Näin ollen ei voida sanoa, mitkä löydökset perustuvat vahvimpaan näyttöön. Nämä palvelut on myös luokiteltava kokonaiskustannusten mukaan, jotta toimet voidaan asettaa etusijalle.
pyrkimyksiä puuttua olemassa olevan hoidon ongelmaan, joka ei ole kustannustehokas, on kutsuttu ”disinvestointi”-tai ”de-implementation” – ohjelmiksi. Elshaug ehdotti ohjelmaa Australian terveyssuunnitelmaan ja sisälsi kriteerit ehdokkaiden interventioiden tunnistamiseksi ja priorisoimiseksi (Elshaug et al., 2009). Vastaavanlaisia ehdotuksia on tehty Nizzassa Yhdistyneessä kuningaskunnassa, jotta voitaisiin yksilöidä hakijahoitoja Yhdistyneen kuningaskunnan kansallisen Terveydenhuoltoviranomaisen (Pearson & Littlejohns, 2007). Nizza on laatinut listan sopimattomista hoidoista.
lisäresurssit
Mittauskustannukset kustannustehokkuusanalyysissä
Preference measuring: Quality Adjusted Life Years (QALYs) and VR-36/VR-12
Cassel, C. K., & Guest, J. A. (2012). Viisas valinta: auttaa lääkäreitä ja potilaita tekemään fiksuja hoitopäätöksiä. JAMA, 307(17), 1801-1802.
Elshaug, A. G., Moss, J. R., Littlejohns, P., Karnon, J., Merlin, T. L., & Hiller, J. E. (2009). Yksilöidään olemassa olevat terveydenhuoltopalvelut, jotka eivät tarjoa vastinetta rahalle. Med J Aust, 190 (5), 269-273.
Gold MR, Siegel JE, Russell LB, Weinstein MC. Kustannustehokkuus terveydenhuollossa ja lääketieteessä. New York: Oxford University Press; 1996. KS. s.285 ja. seq.
Kamlet MS. a framework for cost-utility analysis of government healthcare programs: Office of Disease Prevention and Health Promotion, Public Health Service, U. S. Department of Health and Human Services; 1992.
kansalliset painopisteet kumppanuus. (2008). Kansalliset prioriteetit ja tavoitteet: pyrkimyksemme muuttaa Amerikan terveydenhuoltoa.
Neumann, P. J., Auerbach, H. R., Cohen, J. T., & Greenberg, D. (2010). Vähäarvoiset palvelut arvopohjaisessa vakuutussuunnittelussa. Am J Manag Care, 16(4), 280-286.
New England Healthcare Institute. (2008). Montako tutkimusta tarvitaan? Kokoelma todisteita siitä, että terveydenhuoltojärjestelmämme pystyy parempaan.
Owens, D. K. (1998). Kustannustehokkuusanalyysien tulkinta . J Gen Intern Med, 13, 716-717.
Pappila M, Neuburger H. alennukset ja terveyshyödyt. Terveys Econ 1992; 1: 71-6.
Pearson, S., & Littlejohns, P. (2007). Varojen kohdentaminen uudelleen: miten National Institute for Health and Clinical Excellence-tutkimuslaitoksen tulisi ohjata kansalliseen terveydenhuoltoon tehtäviä investointeja? J Terveyspalvelujen Res Policy, 12(3), 160-165.
qaseem, A., Alguire, P., Dallas, P., Feinberg, L. E., Fitzgerald, F. T., Horwitch, C., et al. (2012). Seulonta-ja diagnostiikkatestien asianmukainen käyttö arvokkaan ja kustannustietoisen hoidon edistämiseksi. Ann Intern Med, 156 (2), 147-149.
Schuster, M. A., McGlynn, E. A., & Brook, R. H. (2005). Kuinka hyvä on terveydenhuollon laatu Yhdysvalloissa? Milbank Q, 83(4), 843-895.
Torrance, G. W., & Feeny, D. (1989). Apuohjelmia ja laatusoviteltuja elinvuosia. Int J Technol Assess healthcare, 5(4), 559-75.
United States Institute of Medicine. (2008). Knowing what works in health care: a roadmap for the nation: National Academy Press.
United States Institute of Medicine (toim.). (2012). Paras hoito halvemmalla: polku jatkuvasti oppimisen terveydenhuollon Amerikassa: National Academies Press.