Johdanto

hammaslääketiede on yhä halutumpi ja tunnustettu erikoisala obstruktiivisen uniapnean (OSA) hoidossa vaihtoehtona klassiselle yölliselle hengityshoidolle (esim.CPAP = continuous positive Airways pressure) ja otolaryngologiselle kirurgialle.

obstruktiivisen uniapnean (OSA) tai obstruktiivisen uniapneaoireyhtymän (OSA) aiheuttava patogeeninen tekijä on ylähengitysteiden osittainen tai täydellinen tukkeutuminen, erityisesti retrokielisessä tilassa, niin sanotussa posteriorisessa hengitystilassa (pas), seurauksena

?? Primaariset anatomiset poikkeavuudet (kuten retrognatismi, makroglossia)

?? Hypertrofiset rakenteet (kasvustot, nielurisojen hypertrofia ja muut)

?? Yleistynyt lihasten rentoutuminen unen aikana (tehostettu alkoholilla ja lääkkeillä)

?? Pehmytkudosten romahtaminen, joka johtuu rappeuttavista pehmytkudoksista(kuten nielun takaseinän limakalvopoimuista, rasvakudoksen kerrostumista) ja / tai

?? Sijainti-ja sekundaariset gravitaatiovaikutuksen esteet (Uni makuuasennossa)

näiden SBP-alueella esiintyvien monitekijäisten esteiden seurauksena hengitystilavuus pienenee, hengitysvoima lisääntyy ja lopulta Uni pirstoutuu: esiintyy unihäiriö, joka suosii erilaisten patologioiden esiintymistä. Tärkein lääketieteellinen ongelma liittyy lasku (hypopnea) tai poissaolo (apnea) hengitys on desaturaatio happea valtimoveressä. Unen pirstoutumisen tärkein oire on päiväväsymys, joka voi muuttua liialliseksi ja lisätä merkittävästi onnettomuusriskiä päivittäisissä toiminnoissa, mutta erityisesti tieliikenteeseen liittyvissä toiminnoissa (”microsueños”). Monissa tapauksissa AOP: n toissijaiset patologiat näkyvät myöhemmin, joista arteriaalinen hypertensio erottuu. Se lisää dramaattisesti riskiä sairastua patologioihin, kuten sydäninfarktiin, aivohalvaukseen ja diabetes mellitukseen. Masennus, nokturia, erektiohäiriöt ja muut oireet ovat hyvin yleisiä tässä oireyhtymässä.

siksi kaikkien hammashoitovaihtoehtojen etiologisella terapeuttisella lähestymistavalla pyritään laajentamaan SBP: tä mesopharynxin hengitystilavuuden lisäämiseksi (Kuva. 1). Kaikilla hammaslääketieteen peruserikoisuuksilla on tehokkaat terapeuttiset menetelmät (Kuva. 2):

kuva 1. Uniapnean Hammashoito.

kuva 2. Hammashoitovaihtoehdot OSAS ja kuorsaus.

?? Oikomishoidon säätely yläleuan malpositioissa

?? Temporomandibulaaristen nivelten dekompressiivinen proteesihoito välilevyn siirtyessä

?? Leukakirurgian (erityisesti MMO = maxillomandibular osteotomy) ja

?? Yleishammaslääkärin tekemä uniapnea.

Oikomishoidoilla ja suukirurgialla saadaan ennustettavissa olevia vakaita hoitotuloksia, joita on syytä kutsua kirjaimellisesti ”uniapneakuratiiveiksi”. Epäilemättä mikään muu hammaslääkärin tai lääketieteellisen hoidon vaihtoehto ei voida katsoa tämän ansioksi. Näihin vaihtoehtoihin liittyvä lopullinen vaikutus uneen ilman ”ultima-suhdelukua” eli pysyvää trakeotomiaa on paras. Niihin liittyy kuitenkin myös huomattavasti suurempi investointi (ajassa ja rahassa) ja riski (kirurgiteknikko). Lisäksi oikomishoidot ja suukirurgia on tarkoitettu suhteellisen pienelle joukolle uniapneapotilaita ja / tai eivät aina sovellu.

alaleuan etenemislastat

näin ollen alaleuan etenemislastoilla (Fam) on transsendentaalinen merkitys puhtaasti kvantitatiivisesta näkökulmasta OSAS-potilaiden hammashoidossa. Näiden lastojen vaikutusmekanismi perustuu olennaisesti siihen, että leuan terapeuttinen uloke (laskettava) mahdollistaa retrolinguaalisen tilan laajentamisen ja lihaskunnon lisäämisen mesopharyngeaalisessa tilassa (kuva. 3). Tämä menettely sopii monille potilaille, investointi pidetään kohtuullisissa rajoissa ja on käytännössä riskitön. FAM ei kuitenkaan koskaan tarjoa todellista parannuskeinoa OSAS: iin, koska sen vaikutus on vain ohimenevä (unen aikana) ja vaatii, kuten positiivisen painetuuletuksen CPAP: n kautta, toistuvaa käyttöä ja säätöjä koko elämän ajan.

kuva 3. Alaleuan etenemislastojen vaikutusmekanismi.

on saatavilla laaja valikoima erilaisia alaleuan etenemislastoja. Käytännöllisin luokittelu on se, joka erottaa seuraavat lastatyypit (viikunat. 4 ja 5):

kuva 4. Bimaxillary alaleuan etenemistä lastat.

kuva 5. Alaleuan etenemislastat.

?? Bimaxillary (ja yleensä kaksikomponentti) advance lastat, joita on tällä hetkellä yli 70 erilaista maailmanlaajuisesti.

?? Unimaxillary syötteen lastat, kutsutaan Schäf-La, yleensä yhden komponentin.

lastojen kirjo on niin laaja, että se aiheuttaa sekaannusta eikä lähtökohtaisesti helpota oikeaa valintaa lainkaan. Periaatteessa on olemassa vain muutamia todella tärkeitä tyyppejä käytännön, koska pieni määrä erilaisia lastan voi kattaa lähes 100% hammaslääkärin tapauksissa OSAS. On selvää, että päätös ei edellytä vain tärkeimpien lastojen perusteellista tuntemusta. Jotta odontologis-somnologisesta käsittelystä saadaan tyydyttävät tulokset, on tärkeää selvittää perusvaatimukset, joita on sovellettava systemaattisessa ja optimaalisessa lastan valinnassa. Seuraavassa käsitellään FAM-hoidon tärkeimpiä perusperiaatteita.

Progressive dental-somnological program

kun FAM: n käyttöaihe on todettu unilääketieteen näkökulmasta, kliiniseen tutkimukseen, kuvantamistesteihin ja malliin perustuvassa diagnostisessa dental-somnologisessa tutkimuksessa on selvitettävä, onko

?? Onko hampaiden vasta-aiheita

?? Ennen lastoitushoitoa tarvitsetko aikaisempia hammashoitoja

?? Näyttää olevan mahdollista saavuttaa lastan avulla positiivinen vaikutus, joka on tarpeen potilaan hengitystilanteen parantamiseksi

toiminta ja lastan vaikutus ja myötävaikutukset

lastan hammaslääkärin toiminta riippuu seuraavista mastikaatioelimen anatomisista tekijöistä:

?? Hammas-ja parodontaalitilanne

?? Toiminnallinen tila

?? Posteriorisen sektorin okkluusiotilanne ulokkeessa

?? Retentiomahdollisuudet

lisäksi tärkeitä ovat myös eräät itse lastan rakenteen TEKNISET tekijät:

?? Progress assurance

?? Tekninen korkeus

?? Suun tilan pieneneminen

?? Leuan vapaa liikkuvuus

?? Titrausmahdollisuus

lastojen ratkaisevia ominaisuuksia ovat niiden kyky säilyttää kiinteä etumatka yön aikana, sen saavuttamiseen tarvittava kitka ja se, että ne aiheuttavat vain vähän haittavaikutuksia.

lastojen tekninen korkeus, joka määrittää pystysuuntaisen purentalohkon mitan ja suun tilan pienenemisen (esim.: kova / kova-pehmeä holkin rungon paksuus, ulokkeen kiinnityselementtien vaikutus) on olennainen tekninen näkökohta, joka kiinnostaa hammaslaboratoriota. Lastat pitäisi aiheuttaa vain vähän vähentää suun ja kielen tilaa, ja mahdollistaa vapaan liikkuvuuden leuan. Toisaalta lastan somnologinen vaikutus rajoittuu advance-lastan lopulliseen päämäärään: SBP-avaruuden avautumiseen mesopharynxissä (Kuva. 1). Tämä on osoitettava luotettavasti lastan asettamisen jälkeen käyttäen mittaustekniikoita, kuten avohoitopolygrafiaa tai sairaalapolysomnografiaa.

on pidettävä mielessä, että muut tärkeät tekijät: OSAS-oireyhtymän vaikeusaste, korkea painoindeksi, mesopharyngaalisessa tilassa näkyvät ja altistavat otorinolaryngologiset tekijät jne.On olemassa monenlaisia vaikuttavia tekijöitä, jotka pystyvät neutraloimaan lastan mahdollisen vaikutuksen. Epätyydyttävien tai täysin tyydyttävien hoitotulosten arviointi edellyttää monimutkaista etiologista tutkimusta ja vapaaehtoisten hoitotoimenpiteiden (asentomuutokset unessa, toissijaiset toimenpiteet, painon lasku jne.) lähes järjestelmällistä käyttöönottoa.). Siksi lastan optimaalinen hammaslääkärin toiminta on välttämätön edellytys, mutta ei tae lastan optimaalisesta vaikutuksesta. Perhettä ei pidä liioitella tai aliarvioida perusteettomasti.

potilaan myötämielisyys uniapnean käytön suhteen riippuu olennaisesti kohtalaisesta pystysuuntaisesta puremalohkosta ja ulkonemasta, mutta myös OSAS: n vaikeusasteesta. Positiivisin vaikutus havaitaan pienennetyllä pystysuuntaisella purentalohkolla, joka ei saa ylittää lastan rakentamiseen vaadittavaa teknistä ulottuvuutta. Ota tämä näkökulmasta hampaiden lastat edistystä voi edustaa todellinen vaihtoehto unilääketieteen jos noudattaminen sen käyttö on parempi kuin saatu ilmanvaihdon kotona (esimerkiksi CPAP) ja jos niiden tulokset voidaan ennustaa luotettavammin.

optimaalisen holkin valitseminen kullekin tapaukselle

kaikilla syöttötauluilla on tekniseltä kannalta minimitilavaatimukset, jotta ne täyttävät kitka-ja stabiilisuusvaatimukset.

Laboratoriomenetelmän näkökohdat

pilottitutkimuksessa tekijä määritti metrisesti samaan ulokkeeseen asetettujen eri etukäteislastojen teknisen korkeuden (Langenhan et al, 2009). Kaikissa FAM, osa pystysuora purenta lohko on teknisiä ehtoja. Tässä suhteessa on kuitenkin selviä eroja unimaxillary-ja bimaxillary-lastojen välillä, jotka liittyvät mastikointilaitteen ylimääräiseen, osittain vältettävissä olevaan ylirasitukseen. Siksi on tärkeää tietää ja ottaa huomioon nämä tekijät ehdollistettu tekniikka. Tekninen korkeus etukäteen holkki voi ja on oltava vain pienin tarvittava.

kliiniset näkökohdat

hoidettavan purentaelimen hampaiden ja parodontiumin tulee olla optimaalisissa olosuhteissa, jotta FAM-hoidon mahdollisuus voidaan ottaa huomioon. Riittävä toiminnallinen tila (riittävä ulkonema ja suuaukko: temporomandibular joint, masticatory musculature, ligamentous system) on olennainen kliininen näkökohta valinnassa lastan. Myös purematyyppi on otettava huomioon (normaali purema/reunasta reunaan tai syvä purema/peitetty purema). Jos funktionaalinen analyysi osoittaa, että on olemassa rajoituksia yhteisen leikin tutkimisessa ja mastikatorisen elimen ulkoneman kapasiteetin vähentämisessä, erityistä huomiota olisi kiinnitettävä ennakolta lastojen aiheuttaman pystysuoran puremalohkon minimoimiseksi. Jos on myös mahdollista määritellä selkeästi normaalin pureman ja syvän pureman tilaolosuhteet ulkonevien nivellettyjen mallien analyysissä, kaikki tarvittavat tiedot lastan optimaaliseen valintaan ovat saatavilla (Kuva. 6).

kuva 6. Optimaalinen valinta alaleuan etenemistä lastat: tyyppi purra ja temporomandibular yhteinen.

suositukset

lastan hoito ei vaikuta purentaelimen olemassa oleviin anatomisiin tiloihin. Epäsuotuisissa toiminnallisissa tilanteissa voi olla tarpeen toteuttaa lisätoimenpiteitä joko ennen tai jälkeen hoidon (kuten nivelkapselien ja purulihasten manuaalinen hoito). Ainoat lastan hoitoon liittyvät seikat, joihin voidaan erityisesti vaikuttaa, ovat teknisesti oikea lastan valinta ja kokoonpano.

Jos lastan valinnan pääasiallisena tarkoituksena ei ole lisätä pystysuuntaista puremalohkoa, mikä sinänsä on väistämätöntä lastaan liittyvien (teknisten) tekijöiden vuoksi, on otettava huomioon seuraava yleinen suositus (Kuva. 7):

kuva 7. Optimaalinen lastan valinta: pienennetty pystysuora purentalohko.

?? Normaali purenta / reunasta reunaan purema: elementin unimaxillary splint

?? Syvä purenta / purenta kansi: kaksielementtinen bimaksillaarinen lasta

syvään puremaan/peitettyyn puremaan, kaksielementtinen FAM, jossa on anteriorinen aukko (H-UPS ja BußLa), on ollut erityisen sopiva. Näillä lastoilla saavutetaan kaikissa tapauksissa optimaalinen 0 mm: n anteriorinen puremalohko. Toisaalta normaalissa purenta / reunasta reunaan purema yhden yläleuan lastan Elementti (SchäfLa) antaa parempia tuloksia. Bimaxillary lastat aiheuttaisi tämän tyyppinen purra tarpeetonta ylimääräistä purenta lohko jo väistämätön kanssa unimaxillary FAM.

Jos toiminnalliset näkökohdat otetaan huomioon, voidaan erottaa myös:

?? Mastikointilaite ilman rajoituksia: mahdollisuus käyttää FAM unimaxillary tai bimaxillary

?? Mastikatorinen laite rajoituksin: yleensä se vaatii unimaxillary FAM

tästä käsitteestä, joka ryhmittelee kaikki olennaiset kliiniset tekijät, käytännössä johdetaan erilaisia selkeästi jäsenneltyjä ja hallittavissa olevia variantteja, joiden on helpotettava optimaalisen lastan yksilöllistä valintaa (kuva. 6). Näillä suosituksilla, jotka koskevat molempien lastatyyppien, unimaksillaarisen FAM: n ja bimaksillaarisen FAM: n, käyttöaihetta, pyritään varmistamaan, että OSAS-potilaat noudattavat riittävästi lastan hoitoa. Tämä näkökohta on ratkaiseva, koska potilaan hyväksymisaste lastasta päätyy päättämään ”hyödyllisyydestä”, joka FAM: llä on OSAS: n hoidossa.

kun OSA-aluetta hoidetaan etukäteisillä lastoilla, optimaalisen lastan valinnan tulee perustua seuraaviin kriteereihin:

?? Se on aina henkilökohtainen valinta eri lastat saatavilla.

?? Jokaiselle mastikatoriselle elimelle on ihanteellinen FAM.

?? Mikään FAM ei voi olla optimaalinen ratkaisu kaikille (yksittäisille) mastikatorisille elimille.

?? Noudattaminen riippuu pitkälti oikean lastan valinnasta.

havainnolliset tapaukset FAMS: n univaikutuksesta OSAS: issa

OSAS: n hoidolla alaleuan etenemislastoilla tulisi olla kaksi päätavoitetta: ensinnäkin poistaa esteitä ja toiseksi korjata kuorsaus. Kuitenkin, kun otetaan huomioon uniapnean obstruktiivisen oireyhtymän monitekijäinen etiologia, ei ole realistista ajatella, että käytännössä molemmat tavoitteet saavutetaan kaikissa tapauksissa. Oman todistusaineiston avulla voimme määrittää seuraavan ennusteen lastan uneliaisuudesta osan hoidossa:

?? Positiivinen vaikutus osasiin ja kuorsaukseen: 62% FAM-hoidoista (esimerkki kuva. 8)

kuva 8. Lastojen positiivinen vaikutus osasiin ja kuorsaukseen (62%).

?? Positiivinen vaikutus osasiin, nolla / negatiivinen vaikutus kuorsaukseen: 25% FAM

?? Riittämätön / negatiivinen vaikutus osasiin, positiivinen vaikutus kuorsaukseen: 11% FAM

?? Riittämätön / negatiivinen vaikutus OSAS: iin, ei / negatiivinen vaikutus kuorsaukseen: 4% FAM: sta (esimerkki kuva. 9)

kuva 9. Lastojen negatiivinen vaikutus osasiin ja kuorsaukseen (4%).

näin ollen noin 87%: lla oikein valituista FAMEISTA voidaan odottaa olevan positiivinen uniapnean aiheuttama somnologinen vaikutus. OSAS: iin liittyvän kuorsauksen terapeuttisia tuloksia on vaikeampi ennustaa ja toissijaisia hoitotoimenpiteitä, erityisesti otolaryngologisia, tarvitaan usein. FAM onnistuvat poistamaan kuorsauksen 73%: ssa tapauksista.

tekijän tekemän pilottitutkimuksen (Langenhan, 2007: impression in preparation) mukaan on viitteitä siitä, että tekninen korkeus ja siihen liittyvä pystysuora purentalohko vaikuttavat paitsi mukautumiseen, myös itse lastan uneliaisuuteen. Kaikki tässä tutkimuksessa tutkitut alaleuan etenemislastat osoittivat hyvän uneliaisuuden vaikutuksen hengitysparametreihin, mikä mahdollisti uniapnea-hypopnea-indeksin (AHI) ja happi-desaturaatioindeksin (IDO) tavoitteeksi asetettujen viiterajojen saavuttamisen. Alkuaineen unimaxillary-lastan vaikutus oli kuitenkin selvästi parempi. Tämä ei ole satunnainen tapahtuma, koska ydinmagneettiseen resonanssiin perustuva analyysi kaikista merkityksellisistä alaleuan asennoista (välilevytys, lepoasento, keskussuhde, retruusio, uloke) osoitti, että suurin käytettävissä oleva hengitysilman määrä mesopharynxissä tapahtuu alaleuan lepoasennon läheisyydessä. Tämä tila on käytännössä sama kuin pystysuuntainen purentalohko, joka tapahtuu elementin unimaxillary advance-lastojen kanssa.

lastan asettamisen jälkeenkin voi milloin tahansa esiintyä olosuhteita, jotka vaativat FAM: n univaikutuksen todentamista. Mahdollisia syitä ovat:

?? Mahdollisten tehtyjen arviointien kontrollointi (alaleuan etenemisen muutos)

?? Korjaukset

?? Ylitys jne.

tässä tapauksessa unihäiriöihin erikoistuneella hammaslääkärillä ei ole muuta vaihtoehtoa kuin tarkistaa hoitonsa asianmukaisin välinein, sillä kylläisyyden vuoksi kaikkia hoitoja on mahdotonta tarkistaa FAM: n avulla ja joissakin tapauksissa jopa useita kertoja unilaboratoriossa polysomnogrammilla. Unihäiriöihin erikoistuneen hammaslääkärin suorittama valheenpaljastuskoe on käytännön välttämättömyys ja lisäksi suhteellisen helppo suorittaa. Ambulatorinen polygrafia on pitkään ollut yleinen testi muissa erikoisaloissa, kuten otolaryngologiassa (ENT).

tiivistelmä

teknis-lääketieteellis-juridisesta näkökulmasta kysymykseen siitä, mitä hammaslääkäri voi edistää osas-taudin hoidossa FAM: n kautta, voidaan vastata seuraavasti:

?? Takaa optimaalisen lastan toiminnan ja positiivisen univaikutuksen riippuen kliinisestä ja laboratoriokyvystä.

?? Optimaalisen vaatimustenmukaisuuden saavuttaminen oikean lastan yksilöllisen valinnan perusteella.

?? FAM: n käyttö OSAS: n hoidossa tehokkaana terapeuttisena vaihtoehtona.

FAM: n käyttö ei ole sallittua ilman

?? Somnologinen diagnoosi varmuudesta

?? Riittävä hammasdiagnoosi

?? Käsittelyn valvonta asianmukaisin välinein