hypertensiivistä retinopatiaa on pitkään pidetty kuolleisuuden riskimittarina vaikeaa hypertensiota sairastavilla henkilöillä, mutta sen arvosta nykyisessä kliinisessä käytännössä ei ole varmuutta. Aiemmat tutkimukset viittaavat siihen, että lieviä hypertensiivisiä retinopatian oireita on vaikea havaita ja mitata, kun taas vaikeat hypertensiiviset retinopatian oireet ovat melko harvinaisia. Viime vuosikymmenellä uudet väestöpohjaiset tutkimukset kuitenkin osoittavat, että hypertensiivisen retinopatian oireet ovat yleisiä 40 vuotta täyttäneessä aikuisväestössä, mukaan lukien henkilöt, joilla ei ole kliinistä verenpainetaudin diagnoosia.

potilaat, joilla on keskivaikea hypertensiivinen retinopatia, voivat hyötyä kardiovaskulaaristen riskien lisäarvioinnista (esim.kolesteroliarvot) ja, jos se on kliinisesti perusteltua, asianmukaisesta riskin vähentämishoidosta (esim. kolesterolia alentavat lääkkeet.

jotkut hypertensiivisen retinopatian oireet eivät liity ainoastaan samanaikaisiin verenpainearvoihin, vaan ne liittyvät myös aiempiin verenpainearvoihin, mikä viittaa siihen, että ne heijastavat kroonista verenpainevauriota. Lievä hypertensiivinen retinopatia, kuten yleistynyt ja fokaalinen verkkokalvon arteriolaarinen ahtauma ja arteriovenaalinen nipistys, liittyy vain heikosti sydän-ja verisuonitauteihin. Sen sijaan keskivaikea hypertensiivinen retinopatia, kuten verkkokalvon verenvuodot, pumpuliläiskät ja mikroaneurysmat, liittyy vahvasti sekä subkliinisiin että kliinisiin sydän-ja verisuonitauteihin, kuten aivohalvaukseen ja kongestiiviseen sydämen vajaatoimintaan. Siten iäkkäiden henkilöiden hypertensiivisen retinopatian oireiden kliinisestä arvioinnista voi olla hyödyllistä tietoa sydän-ja verisuonisairauksien riskiosittelussa. Tässä artikkelissa tarkastellaan sitä, mitä tutkimus on paljastanut hypertensiivisen retinopatian roolista systeemisen sairauden merkkiaineena ja miten kliinikot voivat hyötyä tämän yhteyden ymmärtämisestä.

määritelmä

hypertensiivisellä retinopatialla tarkoitetaan joukkoa kliinisiä oireita, joita on havaittu verkkokalvolla henkilöillä, joilla on kohonnut verenpaine.1 hypertensiivinen retinopatia merkit voidaan laajasti luokitella diffuusi verkkokalvon merkkejä, kuten yleistynyt arteriolaarinen kaventuminen ja arteriolaarinen seinämän samentuminen, ja paikallisia merkkejä, kuten fokaalinen arteriolaarinen kaventuminen, arteriovenous (AV) nipistys, ja blot ja liekki-muotoinen hemorrhages, pumpuliläiskät, ja mikroaneurysmat.2

International hypertension management guidelines, including the U. S. Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC), support an assessment of hypertensive retinopathy signs for risk stratification.3 nämä ohjeet viittaavat siihen, että hypertensiivistä retinopatiaa sekä vasemman kammion hypertrofiaa ja munuaisten vajaatoimintaa voidaan pitää kohde-elinvaurioiden indikaattoreina.

Table Legend: +++ = Strong association (relative risks/odds ratios >2.0), ++ = Moderate association (1.5 to 2.0), + = Weak association

Classification and Epidemiology

The traditional classification of hypertensive retinopathy4 typically consists of four grades of hypertensive retinopathy with increasing severity. Grade 1 consists of ”mild” generalized retinal arteriolar narrowing; luokka 2 koostuu ”vakavammasta” yleistyneestä ahtaumasta, arteriolaarisen ahtauman polttoalueista ja AV-nipistyksestä; luokka 3 koostuu luokan 1 ja 2 oireista sekä verkkokalvon verenvuodoista, mikroaneurysmoista, kovista eksudaateista ja pumpuliläiskistä; ja luokka 4, jota joskus kutsutaan nopeutetuksi (pahanlaatuiseksi) hypertensiiviseksi retinopatiaksi, koostuu kolmesta edellisestä luokasta, joihin on lisätty optisen levyn turvotus ja makulan turvotus. Yksi tämän luokittelujärjestelmän suurimmista rajoituksista on vaikeus erottaa varhaisia hypertensiivisiä retinopatialuokkia (esim., palkkaluokka 1 palkkaluokasta 2); niinpä äskettäin on ehdotettu muutettua luokitusta (KS.Taulukko 2).

Viimeaikaiset väestöpohjaiset tutkimukset ovat tuottaneet tietoa erilaisten hypertensiivisten retinopatian oireiden esiintyvyydestä koko väestössä. Näistä tutkimuksista saadut tiedot osoittavat, että verkkokalvon valokuvista määriteltyjä hypertensiivisiä retinopatian oireita esiintyy 3-14 prosentilla 40-vuotiaista ja sitä vanhemmista aikuisista.5-10

uusien hypertensiivisten retinopatian oireiden pitkäaikaisesta esiintymisestä on vähemmän tutkimuksia. Tiedot Beaver Dam Eye Study, tutkimus 4926 aikuiset iältään 43 – 86 vuotta Wisconsinissa, osoitti, että fokaalinen arteriolaarinen ahtauma, AV nipistys ja verkkokalvon verenvuotoja ja mikroaneurysmat ihmisillä, joilla ei ole diabetesta, viiden vuoden insidenssi vaihteli 6-10 prosenttia.7

sydän-ja verisuonitauti

• verenpaine. On olemassa vahvaa näyttöä siitä, että hypertensiivisen retinopatian oireilla on asteittainen ja johdonmukainen yhteys verenpaineeseen (KS.Taulukko 1).5-10 Beaver Dam Eye-tutkimuksessa hypertensiivisillä henkilöillä oli 50-70 prosenttia todennäköisemmin verkkokalvon verenvuotoja ja mikroaneurysmia, 30-40 prosenttia todennäköisemmin fokaalisia arteriolisia ahtaumia ja 70-80 prosenttia todennäköisemmin av-nipistyksiä kuin normotensiivisillä ihmisillä. Lisäksi Beaver Dam-tutkimus osoitti, että henkilöt, joilla oli hallitsematon verenpainetauti (määritelty sellaisiksi, joiden verenpaine oli edelleen koholla verenpainelääkkeiden käytöstä huolimatta), saivat todennäköisemmin retinopatian oireita kuin henkilöt, joiden verenpaine oli hallinnassa lääkkeillä.

useissa viimeaikaisissa populaatiopohjaisissa tutkimuksissa on käytetty verkkokalvokuvausta hypertensiivisen retinopatian oireiden määrittämiseen, mukaan lukien tietokonepohjaiset kuvantamismenetelmät verkkokalvon arteriolihalkaisijoiden mittaamiseksi. Yksi tutkimus, joka on käyttänyt tätä tekniikkaa on ateroskleroosin riski yhteisöissä (ARIC) tutkimus, populaatio-pohjainen kohortti tutkimus sydän-ja verisuonitautien henkilöt vuotiaiden 45-64 vuotta valittu neljästä Yhdysvaltain yhteisöistä. Tämä tutkimus osoitti, että yleistynyt verkkokalvon arteriolaarinen ahtauma, joka näkyy valokuvista saaduilla ahtaammilla arteriolaarisilla halkaisijoilla, oli vahvasti yhteydessä kohonneeseen verenpaineeseen.

Aric-ja muista tutkimuksista saadut tiedot osoittavat, että verenpaineen ja erityisten hypertensiivisten retinopatian oireiden välinen yhteys vaihtelee. Yleistynyt verkkokalvon arteriolaarinen ahtauma ja AV-nipistys näyttävät olevan kumulatiivisen, pitkäaikaisen hypertensiovaurion merkkiaineita, ja ne liittyvät itsenäisesti aiempiin verenpainetasoihin, jotka on mitattu viidestä kahdeksaan vuotta ennen verkkokalvon arviointia.11 Sen sijaan fokaalinen arteriolaarinen ahtauma, verkkokalvon verenvuodot, mikroaneurysmat ja pumpuliläiskät heijastavat ohimenevämpiä akuutin verenpaineen kohoamisen muutoksia, ja ne liittyvät vain samanaikaiseen verenpaineeseen, joka on mitattu verkkokalvon arviointihetkellä.11

lisäksi väestöpohjaiset tutkimukset viittaavat siihen, että yleistynyt verkkokalvon arteriolaarinen ahtauma, joka on verenpainevaurioiden merkkiaine, voi itse asiassa ennustaa kohonneen verenpaineen kehittymistä.12, 13 Aric-tutkimus osoitti, että normotensiiviset osallistujat, joilla oli yleistynyt arteriolaarinen ahtauma, saivat 60 prosenttia todennäköisemmin verenpainetaudin diagnoosin seuraavan kolmen vuoden aikana kuin normotensiiviset henkilöt, joilla ei ollut arteriolaarista ahtaumaa, riippumatta aiemmista verenpainetasoista, painoindeksistä ja muista tunnetuista hypertension riskitekijöistä.12

• ateroskleroosin riskitekijät. Toisin kuin sen vahva yhteys verenpaineeseen, hypertensiivisen retinopatian oireita ei ole johdonmukaisesti yhdistetty ateroskleroosin suoriin mittauksiin tai sen riskitekijöihin (KS.Taulukko 1). ARIC-tutkimuksessa esimerkiksi todettiin, että yleistynyt arteriolaarinen ahtauma liittyi kaulavaltimon plakkiin mutta ei ahtaumaan, AV-ahtauma liittyi kaulavaltimon ahtaumaan mutta ei plakkiin, ja fokaalinen arteriolaarinen ahtauma ei liittynyt kumpaankaan kaulavaltimon mittaukseen.

hypertensiivisten retinopatian oireiden yhteyttä tulehdukseen ja endoteelin toimintahäiriöön on hiljattain tutkittu. Aric-tutkimuksessa 7 ja muissa ryhmissä on raportoitu verkkokalvon arteriolaarisen ahtauman ja AV-nipistyksen yhdistymistä tulehduksen biomarkkereihin (esim.valkosolumäärät) ja endoteelin toimintahäiriöihin (esim. von Willebrand-tekijä).14 nämä tutkimukset korostavat sitä, että tyypilliset hypertensiivisen retinopatian merkit voivat liittyä muihin verisuoniprosesseihin kuin verenpaineeseen.

• aivohalvaus ja aivoverenkiertohäiriö. Eri hypertensiivisten retinopatian oireiden välillä on raportoitu voimakkaita yhteyksiä sekä subkliiniseen että kliiniseen aivoverenkiertohäiriöön että aivohalvauskuolleisuuteen. Aric-tutkimus osoitti, että henkilöt, joilla on verkkokalvon verenvuotoja, mikroaneurysmoja ja pumpuliläiskiä, olivat kaksi tai neljä kertaa todennäköisemmin sairastuneet kliiniseen aivohalvaukseen kolmen vuoden kuluessa, jopa kontrolloimalla verenpaineen, tupakoinnin, lipidien ja muiden riskitekijöiden vaikutuksia.Niillä osallistujilla, joilla ei ollut aivoinfarktia tai ohimenevää iskeemistä kohtausta,hypertensiiviset retinopatian oireet liittyivät myös kognitiivisten toimintojen muutoksiin, 16: een ja aivojen valkoisen aineen hyperintensiteettisiin leesioihin ja atrofiaan.17,18

Aric-tutkimuksen keskeinen havainto oli, että hypertensiivisen retinopatian esiintyminen voi antaa ylimääräisen ennustusarvon kliiniselle aivoinfarktiriskille henkilöillä, joilla on magneettikuvauksessa määritelty subkliininen aivosairaus. Potilailla, joilla oli sekä magneettikuvauksessa määriteltyjä valkoisen aineen leesioita että hypertensiivistä retinopatiaa, esiintyi 18 kertaa todennäköisemmin kliininen aivohalvaustapahtuma kuin henkilöillä, joilla ei ollut joko valkoisen aineen leesioita tai hypertensiivistä retinopatiaa.17

• sepelvaltimotauti ja sydämen vajaatoiminta. Hypertensiivisen retinopatian oireilla on myös ollut yhteys sekä subkliiniseen että kliiniseen sepelvaltimotautiin ja kongestiiviseen sydämen vajaatoimintaan. Esimerkiksi on tehty tutkimuksia,jotka osoittavat erilaisten hypertensiivisten retinopatian merkkien yhteyksiä sepelvaltimon ahtaumaan angiografiassa, 19: ssä ja sepelvaltimotautiin ja sydäninfarktiin.20 Aric-tutkimuksessa raportoitiin, että kontrolloituaan ennestään riskitekijöitä, henkilöt, joilla oli verkkokalvon verenvuotoja, mikroaneurysmoja ja pumpuliläiskiä, saivat kaksi kertaa todennäköisemmin kongestiivisen sydämen vajaatoiminnan kuin henkilöt, joilla ei ollut retinopatiaa.21 itse asiassa jopa niillä henkilöillä, joilla on alhainen sydämen vajaatoiminnan riski (niillä, joilla ei ole ennestään sepelvaltimotautia, diabetesta tai verenpainetautia), hypertensiivisten retinopatian merkkien esiintyminen ennusti kolminkertaista suurentunutta sydämen vajaatoimintatapahtumien riskiä.

muut systeemiset sairaudet ja sydän-ja Verisuonitautikuolleisuus

useisiin systeemisiin sairauksiin on liittynyt erilaisia hypertensiivisiä retinopatian oireita (KS.Taulukko 1). ARIC-tutkimuksessa henkilöt, joilla oli av-niksiä, verkkokalvon verenvuotoja, mikroaneurysmoja ja pumpuliläiskiä, sairastuivat todennäköisemmin munuaisten toimintahäiriöön kuin henkilöt, joilla ei ollut näitä oireita riippumatta verenpaineesta, diabeteksesta, muista riskitekijöistä ja verenpainetaudista.22 yleistynyt verkkokalvon arteriolaarinen ahtauma ennustaa myös tyypin 2 diabeteksen ilmaantuvuutta riippumatta perinteisistä diabeteksen riskitekijöistä.16, 23

on jo pitkään tiedetty, että hoitamattomilla henkilöillä hypertensiiviset retinopatian oireet ovat kuolleisuuden indikaattoreita.4 Beaver Dam Eye-tutkimuksen tuoreemmassa analyysissä verkkokalvon mikroaneurysmaa ja verkkokalvon verenvuotoja sairastavat henkilöt kuolivat sydän-ja verisuonitauteihin kaksi kertaa todennäköisemmin kuin ne, joilla ei ollut näitä oireita.24

kliiniset Sovellukset

miten lääkäreiden tulisi käyttää näitä tietoja? Onko verkkokalvotutkimuksella vielä merkitystä nykykäytännössä? Viimeaikaiset tutkimukset viittaavat siihen, että retinopatian tilan arvioinnista määritettävissä olevat tiedot ovat riippumattomia perinteisistä riskitekijöistä, ja retinopatian merkkien esiintyminen näyttää viittaavan herkkyyteen ja prekliinisen systeemisen verisuonitaudin puhkeamiseen. Kliinistä hyötyä varten on esitetty yksinkertaistettu, kolmiluokkainen hypertensiivisen retinopatian luokittelujärjestelmä taulukossa 2 (alla) ja ehdotettu lähestymistapa potilaille, joilla on erilaisia hypertensiivisiä retinopatialuokkia. Potilaat, joilla on lievä hypertensiivinen retinopatia vaatii todennäköisesti rutiinihoitoa, ja verenpaineen valvonnan tulee perustua annettuihin ohjeisiin. Potilaat, joilla on keskivaikea hypertensiivinen retinopatia, voivat hyötyä kardiovaskulaaristen riskien (esim.kolesteroliarvojen) tarkemmasta arvioinnista ja, jos se on kliinisesti perusteltua, asianmukaisesta riskien vähentämiseen tähtäävästä hoidosta (esim. kolesterolia alentavat lääkkeet). Potilaat, joilla on vaikea hypertensiivinen retinopatia, tarvitsevat edelleen kiireellistä, välitöntä verenpainelääkitystä.

tällä hetkellä on epävarmaa, taantuuko hypertensiivinen retinopatia. Retinopatian regressiota ja verenpaineen hallintaa on raportoitu kliinisesti.25 lisätutkimuksia kuitenkin tarvitaan, jotta voidaan määrittää, onko retinopatian tilan seuranta ajan mittaan merkki muuttuvasta sydän-ja verisuonitautiriskistä.

tutkimukset osoittavat, että hypertensiivinen retinopatia on erilaisten systeemisten verisuonitautien riskimarkkeri. Viimeaikaiset tutkimukset osoittavat erityisesti, että keskivaikeaan hypertensiiviseen retinopatiaan liittyvät oireet (joita esiintyy jopa 10 prosentilla yli 40-vuotiaista aikuisista) ovat vahvasti yhteydessä subkliinisen ja kliinisen aivohalvauksen, muiden aivoverenkiertohäiriöiden, kongestiivisen sydämen vajaatoiminnan ja sydän-ja verisuonikuolleisuuden riskiin riippumatta perinteisistä riskitekijöistä. Hypertensiivisen retinopatian oireiden kliinisestä arvioinnista voikin saada tärkeää kliinistä tietoa kardiovaskulaaristen riskien osittautumiseen.

Dr. Wong toimii silmätutkimuksen professorina Melbournen yliopiston Centre for Eye Research Australia-tutkimuslaitoksessa. Ota yhteyttä osoitteeseen 32 Gisborne St., East Melbourne 3002, Australia. Puhelin: 61 3 9929 8352, faksi: 61 3 9662 3859, Sähköposti: [email protected] hänellä ei ole taloudellisia intressejä käsiteltyihin aiheisiin.

1. Wong TY, Mitchell P. hypertensiivinen retinopatia. NEJM 2004;351: 2310-7.

2. Wong TY, Klein R, Klein BE, et al. Verkkokalvon mikrovaskulaariset poikkeavuudet ja niiden suhde verenpaineeseen, sydän-ja verisuonitauteihin ja kuolleisuuteen. Survey Ophthal 2001; 46: 59-80

3. Chobanian AV, Bakris GL, H. R. B, et al. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: the JNC 7 report. JAMA 2003; 289: 2560-72.

4. Keith NM, Wagener HP, Barker NW. Jotkut erilaiset essentiaalisen hypertension tyypit: niiden kurssi ja ennuste. Am K Med Sci 1939; 197:332-43

5. Klein R, Klein BEK, Moss SE, et al. Systeemisen hypertension suhde verkkokalvon verisuoniston muutoksiin: Beaver Dam eye-tutkimus. Trans Am Ophthalmol 1997; 95: 329-50.

6. Klein R, Klein BEK, Moss SE, et al. Hypertensio ja retinopatia, valtimon ahtauma ja valtimo nipistys populaatiossa. Arch Ophthalmol 1994;112: 92-8.

7. Klein R, Sharrett AR, Klein BEK, et al. Ovatko verkkokalvon arteriolaarinen poikkeavuuksia liittyvät ateroskleroosin? Ateroskleroosi yhteisöissä tutkimus. Arteroscler Thromb Vasc Biol 2000; 20: 1644-50.

8. Wang JJ, Mitchell P, Leung h, et al. Hypertensiivinen verkkokalvon verisuonen seinämän merkkejä yleisen vanhemman väestön: Blue Mountains eye tutkimus. Hypertensio 2003;42: 534-41.

9. Wong TY, Klein R, Sharrett AR, et al. Verkkokalvon mikrovaskulaaristen poikkeavuuksien prevalenssi ja riskitekijät iäkkäillä henkilöillä: The Cardiovascular Health Study. Ophthalmology 2003;110: 658-66.

10. Yu T, Mitchell P, Berry G, et al. Retinopatia iäkkäillä henkilöillä, joilla ei ole diabetesta, ja sen suhde verenpaineeseen. Arch Ophthalmol 1998;116: 83-9.

11. Wong TY, Hubbard LD, Klein R, et al. Verkkokalvon mikrovaskulaariset poikkeavuudet ja verenpaine vanhuksilla: sydän-ja Verisuoniterveystutkimus. Brittiläinen Jofthal 2002; 86: 1007-13.

12. Wong TY, Klein R, Sharrett AR, et al. Ateroskleroosin riski yhteisöissä: verkkokalvon arteriolaarinen halkaisija ja hypertension riski. Annals Int Med 2004;140: 248-55.

13. Wong TY, Shankar A, Klein R, et al. Prospektiivinen kohorttitutkimus verkkokalvon verisuonen halkaisijoista ja verenpainetaudin riskistä. BMJ 2004; 329: 79.

14. Ikram MK, de Fong FJ, Vingerling JR, et al. Liittyykö verkkokalvon arteriolaarinen tai venulaarinen halkaisijat sydän-ja verisuonisairauksien merkkiaineisiin? Rotterdamin Tutkimus. Invest Ophthalmol 2004;45: 2129-34.

15. Wong TY, Klein R, Couper DJ, et al. Verkkokalvon mikrovaskulaarinen poikkeavuuksia ja tapaus aivohalvaus: ateroskleroosin riski yhteisöissä tutkimus. Lancet 2001; 358: 1134-40.

16. Wong TY, Klein R, Sharrett AR, et al. Verkkokalvon mikrovaskulaariset poikkeavuudet ja kognitiiviset häiriöt keski-ikäisillä henkilöillä: Ateroskleroosiriski yhteisöissä-tutkimus. Stroke 2002;33: 1487-92.

17. Wong TY, Klein R, Sharrett AR, et al. Aivovaurioita, retinopatiaa ja aivoinfarkteja. JAMA 2002;288: 67-74.

18. Wong TY, Mosley TH, Jr., Klein R, et al. Ateroskleroosin riski yhteisöissä: Verkkokalvon mikrovaskulaariset muutokset ja magneettikuvaus viittaavat aivojen surkastumiseen terveillä, keski-ikäisillä ihmisillä. Neurology 2003; 61: 806-11.

19. Michelson EL, Morganroth J, Nichols CW, et al. Verkkokalvon arteriolaariset muutokset sepelvaltimotaudin indikaattorina. Arch Intern Med 1979;139: 1139-41.

20. Wong TY, Klein R, Sharrett AR, et al. Verkkokalvon arteriolaarinen ahtauma ja sepelvaltimotaudin riski miehillä ja naisilla: Ateroskleroosiriski yhteisöissä-tutkimus. JAMA 2002;287: 1153-9.

21. Wong TY, Rosamond W, Chang PP, et al. Retinopatia ja kongestiivisen sydämen vajaatoiminnan riski. JAMA 2005;293: 63-9.

22. Wong TY, Coresh J, Klein R, et al. Verkkokalvon mikrovaskulaarinen poikkeavuuksia ja munuaisten toimintahäiriö: ateroskleroosin riski yhteisöissä tutkimus. J Amer Soc Nefrol 2004;15: 2469-76.

23. Wong TY, Shankar A, Klein R, et al. Verkkokalvon arteriolaarinen ahtauma, hypertensio ja myöhempi diabetes mellituksen riski. Arch Int Med 2005;165: 1060-5.

24. Wong TY, Klein R, Nieto FJ, et al. Verkkokalvon mikrovaskulaariset poikkeavuudet ja 10 vuoden kardiovaskulaarinen kuolleisuus: populaatiopohjainen tapauskontrollitutkimus. Oftalmologia 2003;110: 933-40.

25. Bock KD. Verkkokalvon verisuonten muutosten regressio verenpainelääkityksessä. Hypertension 1984; 6:158-62