Abstrakti
tausta/tavoitteet: kroonista munuaistautia sairastavilla potilailla tiukka verenpainekontrolli on renosuojaava. BP-kontrollin munuaishyödyt saattavat kuitenkin riippua myös CKD: n etiologiasta. Tutkimme, onko BP: n ylläpitäminen Targetissa yhtä tehokasta hypertensiivistä nefropatiaa (HN+) sairastavilla ja muita nefropatioita (HN -) sairastavilla. Menetelmät: arvioimme 148 CKD-potilasta (vaiheet 3-5) kahdella käynnillä vähintään 12 kuukauden välein. BP mitattiin sekä office BP: n että 24h ambulatory blood pressure (ABP). Glomerulussuodonnopeus (eGFR) arvioitiin CKD-EPI-kaavalla. EGFR-vaihtelun kaltevuus (ΔeGFR) laskettiin seuraavasti: (eGFR1-eGFR0)/seurantakuukaudet. Tulokset: kohortin ominaisuudet olivat: hn-(n=82) ja HN+ (n=66), Ikä (71±9 vs 74±9 vuotta; p=0, 09); diabeteksen esiintyvyys (57 vs. 43%; p=0, 19); keskimääräinen seuranta (19±7 vs. 21±9 kuukautta; p=0, 3). HN-ja hn+ eivät poikenneet toisistaan lähtötilanteen eGFR: n (34±18 vs 35±14 ml/min; p=0, 97) ja ΔeGFR: N (0, 00±0, 53 vs-0, 06±0, 35 ml/min/kk, p=0, 52) suhteen. Niiden potilaiden osuus, joiden verenpaine oli target – tasolla molemmilla käynneillä, oli sama ryhmissä HN – ja HN+ (office BP: HN – 18% ja hn+ 27%; P=0, 21; ABP: HN-42% ja HN+ 43; p=0, 96). Potilailla, joiden verenpaine oli molemmilla käynneillä tavoitealueella, Hn – paransi merkittävästi ΔeGFR-arvoa suhteessa arvoon HN+ (hn -: 0, 240 ± 0, 395 ja HN+: – 0, 140±0, 313 ml/min/ kk; p=0, 026). Potilailla, joiden verenpaine ei ollut tavoitealueella Hn – ja hn+, ei havaittu eroa ΔeGFR: ssä (HN – 0, 00±0, 47; HN+ – 0, 030±0, 420 ml/min/kk; p=0, 66). ABP: hen ei liittynyt eroja ΔeGFR: ssä myöskään, jos se oli tavoitetasolla (HN – 0, 104±0, 383 ja HN+ 0, 00±0, 476 ml/min/kk; p=0, 42) tai ei (HN – – 0, 057±0, 503 ja HN+ – 0, 092±0, 325 ml/ min/kk; p=0, 87). Päätelmä: CKD-ja HN+-potilailla nykyisten ohjeiden suosittelemien VERENPAINETAVOITTEIDEN ylläpitäminen on vähemmän reno-suojaavaa kuin HN -.
© 2018 kirjoittaja(s). Julkaissut S. Karger AG, Basel
Johdanto
hypertensio on yksi tärkeimmistä riskitekijöistä, jotka liittyvät kroonisen munuaissairauden (CKD) kehittymiseen, ja se on myös syy-yhteydessä CKD: n etenemiseen kohti loppuvaiheen munuaissairautta (ESRD) .
European Society of Hypertension (ESH) – järjestön nykyiset ohjeet viittaavat siihen, että kroonista munuaistautia sairastavien henkilöiden verenpaine pysyy tiukasti hallinnassa munuaistoiminnan heikkenemisen hidastamiseksi . Vaikka tiukasta BP-kontrollista koituvat munuaishyödyt ovat hyvin vakiintuneita potilailla , joilla on kliininen proteinuria, nämä todisteet eivät ole yhtä yhdenmukaisia potilailla, joilla on ei-proteinuurinen munuaissairaus . Nämä eroavuudet voivat osoittaa, että tiukan verenpainekontrollin hyödylliset vaikutukset eivät jakaudu tasaisesti potilaille, joilla on CKD, jolla on erilaisia etiologioita.
hypertensiivistä nefropatiaa sairastavilla potilailla esiintyy munuaisten mikrovaskulaarisen ateroskleroottisen vaurion laajenemista sekä progressiivista glomerulusperfuusion autoregulaation heikkenemistä . Siksi hypoteesi on, että kun systeemiset verenpainearvot pidetään liian matalina, näille potilaille saattaa kehittyä pysyvä munuaisten hypoperfuusio ja munuaistoiminta heikkenee nopeammin.
arvioimme, onko verenpaineen ylläpitämisellä ESH-ohjeiden osoittamissa tavoitteissa sama vaikutus arvioituun glomerulussuodosnopeuteen (eGFR) kroonista munuaistautia sairastavilla kroonista munuaistautia sairastavilla potilailla (hn+) ja potilailla, joilla on muita nefropatioita (hn -).
materiaalit ja menetelmät
populaatio ja kliininen asetelma
suoritimme retrospektiivisen analyysin kohortista, jossa oli 148 yleistä hypertensiivistä potilasta, joilla oli CKD: n vaiheet 3-5 (eGFR 60-10 ml / min) ja joka osallistui vuonna 2016 päättyneeseen havainnointitutkimukseen (proteinuria verisuonten päätepisteissä, Tode-tutkimus). Valitsimme kaikki potilaat, joille tehtiin kaksi 24h ambulatory blood pressure monitoring (24h-ABPM) – mittausta (vähintään 12 kuukauden välein) tammikuun 2012 ja tammikuun 2016 välillä. Jokaisella käynnillä rekisteröimme antropometrian, terapian ja kliiniset tiedot. Veri-ja 24h virtsanäytteet kerättiin yön yli kestäneen paaston jälkeen. Oheissairauksien vaikeusaste luokiteltiin charlsonin oheissairausindeksin avulla .
Office BP mitattiin manuaalisella verenpainemittarilla (Heine, GAMMA XXL LF), jossa oli sopivan kokoinen keskihaittakoriste. BP arvioitiin potilailla, jotka säilyttivät istuma-asentonsa 5 minuutin levon jälkeen. Kukin mittaustulos saatiin kolmen minuutin välein suoritetun, koulutetun lääkärin tekemän toimistomäärityksen keskiarvona.
Avohoitoverenpaine (Abp) mitattiin avohoitokäyntiä seuraavien 24 tunnin aikana Spacelabs 90207-laitteella. ABP arvioitiin 15 minuutin välein päiväsaikaan (7-23) ja 30′ välein yöaikaan (23-7) ESH: n vuoden 2013 ohjeiden mukaisesti .
eGFR määritettiin CKD-EPI-kreatiniinikaavalla . Koska kreatiniinia ei standardoitu isotooppilaimennusmassaspektrometrialla, käytimme muunnettua kaavaa, jonka Skali ja muut tekijät ovat aiemmin validoineet . Tarkkailun aikana kaikkia potilaita seurasi sama nefrologiryhmä, joka oli vapaa muuttamaan verenpainelääkitystä ja diureettihoitoa kliinisten tarpeiden mukaisesti, jotta saavutettaisiin optimaaliset VERENPAINETAVOITTEET .
havaintokohortissa kaikille potilaille tehtiin lähtötilanteessa sekä munuaisten että munuaisvaltimoiden ultraäänitutkimus ja kaikuväri-Doppler-tutkimus, jotta voitiin sulkea pois potilaat, joilla oli kliinisesti merkittävä munuaisvaltimon ahtauma, ADPKD tai obstruktiivinen nefropatia. Etiologies of HN-where: 34% krooninen glomerulonefriitti, 66% määrittelemättömät sairaudet. Jotta meidät otettiin mukaan tutkimukseemme, kaikkien potilaiden piti olla vakaassa kliinisessä tilassa vähintään 6 kuukautta. Lisäksi heitä piti seurata ainakin 12 kuukauden ajan meidän avopotilasklinikalla ennen aloituskäyntiä. Tutkimuksen kohdekäynnit ohjelmoitiin vähintään 3 kuukauden kuluttua kliinisestä toipumisesta sairaalahoidosta ja vähintään 1 kuukauden kuluttua viimeisestä verenpainelääkityksen ja/tai diureettihoidon vaihtelusta. Jätimme ulkopuolelle < 18-vuotiaat henkilöt, jotka eivät pysty tai halua yhteistyöhön, jotka saivat aktiivisia immunosuppressiivisia hoitoja, pitkälle edennyttä maksakirroosia ja askitesta sairastavat, sydämen vajaatoimintaa NYHA 3 ja 4 sairastavat sekä diabeettista nefropatiaa sairastavat. Diabetespotilaat otettiin mukaan vain silloin, kun diabeettista retinopatiaa ei ollut ja jos diabetes diagnosoitiin vähintään 5 vuotta kroonista munuaistautia sairastavan sairauden toteamisen jälkeen.
hypertensiivinen nefropatia määriteltiin oletetuksi diagnoosiksi, joka oli kliinisesti tunnettu seuraavien kriteerien mukaisesti: 1) munuaisten toimintahäiriön kehittyminen vasta yli 10 vuoden kuluttua verenpainetaudin toteamisesta; 2) negatiivinen virtsa-analyysi lukuun ottamatta 24 h proteinuriaa, joka kuitenkin oli < 1 gr/24h kaikissa määrityksissä (vähintään 3) tutkimuksiin osallistumista edeltäneiden 12 kuukauden aikana; 3) poissulkeminen potilaista, joilla on dokumentoitu diagnoosi muusta munuaissairaudesta.
kliiniset päätepisteet
BP: n painetavoitteet määriteltiin vuoden 2013 ESH-ohjeiden suositusten mukaisesti . Office BP arvioitiin tavoitetasolla, kun systolinen verenpaine (SBP) oli < 140 mmHg ja diastolinen verenpaine (DBP) oli < 90 mmHg kaikilla potilailla, SBP < 130 mmHg ja DBP< 90 mmHg potilailla, joilla on selvä proteinuria, SBP < 140 mmHg ja diastolinen verenpaine (DPB) < 85 mmHg diabeetikoilla. Selvä proteinuria määriteltiin MDRD-tutkimuksen mukaan > 1GR/24h . Koska kroonista munuaistautia sairastavilla potilailla ei ollut erityisiä käyttöaiheita, ABP: tä pidettiin tavoitearvona SBP: n 24 tunnin keskiarvoissa < 130 mmHg ja DBP < 80 mmHg kuten koko väestössä . EGFR-vaihtelun kulmakerroin (ΔeGFR) määriteltiin seuraavasti: (EGFR tarkastuskäynnillä 1 – eGFR tarkastuskäynnillä 0)/seurantakuukausi.
kaikkien potilaiden oli allekirjoitettava tietoon perustuva suostumus, jonka oli aiemmin hyväksynyt laitoksemme eettinen komitea (Proteinuria on Vascular End-points – PROVE Study, doc 347/2010).
ensisijainen päätepiste. Arvioimme, oliko ΔeGFR erilainen HN+ – ja HN-potilailla. Tämä analyysi tehtiin erikseen koehenkilöillä, joiden verenpaine pysyi Targetissa molemmilla käynneillä (käynti 0 ja käynti 1), ja niillä, jotka eivät olleet Targetissa vähintään yhdellä käynnillä.
toissijainen päätepiste. Arvioimme, oliko ΔeGFR erilainen HN+ – ja HN-potilailla. Tämä analyysi tehtiin erikseen niillä koehenkilöillä, joilla ABP pysyi tavoitearvossa molemmilla käynneillä (käynti 0 ja käynti 1), ja niillä, jotka eivät olleet tavoitearvossa vähintään yhdellä käynnillä.
tilastollinen analyysi
kaikki tiedot ilmoitetaan keskiarvona ± SD tai mediaanina ±IQR tarpeen mukaan. Parametristen muuttujien vertailu HN+: n ja HN -: n välillä tehtiin opiskelijan t-testillä, kun taas osuuksien vertailu ryhmien välillä suoritettiin chi-potenssitestillä (χ2). Mannin – Whitneyn ”U”-testiä käytettiin ΔeGFR: n vertailuun hn+: ssa ja HN: ssä-alaryhmien mukaan, että missä analysoitiin.
p< 0, 05 katsottiin tilastollisesti merkitseväksi kaikissa analyyseissä. Kaikki tilastolliset analyysit tehtiin Statview for Windows, SAS Institute Inc. (versio 5.0.1, Cary, NC).
tulokset
potilaiden ominaisuudet
potilaiden pääpiirteet on esitetty taulukossa 1. Nämä kaksi ryhmää olivat vertailukelpoisia potilasmäärän osalta (HN-: n=82; HN+: n=66), eikä niiden kokonaisominaisuuksissa havaittu oleellisia eroja. Keskimääräinen ikä oli 71±9 hn – ja 74±9 HN+, p=0, 09. Molemmissa ryhmissä oli suuri diabeteksen esiintyvyys (57%: lla HN – ja 43%: lla HN+, p=0, 19) ja kardiovaskulaaristen liitännäissairauksien esiintyvyys (31%: lla sekä hn – että HN+, p=0, 99). Charlson-indeksissä ilmeni suuri samanaikaisten sairauksien taakka, joka ei kuitenkaan ollut erilainen näissä kahdessa ryhmässä (6,2±2,0 HN – ja 6,1±3,3 hn+, p=0,64). Seurannan kesto oli vertailukelpoinen hn – ja HN+ – ryhmissä (19, 1±7, 2 ja 20, 7±9, 7; p=0, 3). Lisäksi käyntien mediaani lähtötilanteen ja seurannan välillä oli sama kahdessa ryhmässä 8 (6 – 14) ja 8 (5-15) hn-ja HN+; p=0, 34).
Taulukko 1.
hn – ja hn+ – arvojen kliiniset ominaisuudet lähtötilanteessa. BMI: painoindeksi; CV: kardiovaskulaariset
biokemialliset ja virtsatietarpeet on esitetty taulukossa 2. Nämä kaksi ryhmää eivät poikenneet perus – eGFR: stä (34±18 hn – ja 35±14 hn+; p=0, 97) eivätkä ΔeGFR: stä (0, 00±0, 53 hn – ja-0, 06±0, 35 hn+; p=0, 52), kun taas lähtötilanteessa 24 h proteinuria oli merkitsevästi suurempi HN-ryhmässä (788±998 mg/24 h HN-ryhmässä vs 312±355 mg/24h (hn+; P=0, 0003). Paastoglykemia, HbA1c, virtsahappo ja 24h natriumin erittyminen virtsaan eivät eronneet näissä kahdessa ryhmässä.
Taulukko 2.
lähtötilanteessa Hn – ja hn+ – arvojen biokemialliset ja virtsatieteelliset parametrit. eGFR: arvioitu glomerulussuodosnopeus laskettuna CKD EPI-kaavalla. HbA1c: glykosylaattihemoglobiini
Verenpaineen mittaus ja kontrolli
Toimistopaine oli samanlainen hn – ja HN+ – potilailla sekä lähtö-että seurantakäynneillä (Taulukko 3). Molemmissa ryhmissä oli vastaava osuus potilaista, joiden verenpaine oli lähtötilanteessa target – järjestelmässä (32% vs 37% hn – ja HN+; p=0, 78) ja seurantakäynnillä (39% vs 41% hn-ja HN+; p=0, 51). Vain pienellä osalla potilaista verenpaine pysyi target-tasolla molemmilla käynneillä, eikä ero ollut tilastollisesti erilainen näiden kahden ryhmän välillä (18% ja 27% hn – ja HN+; p=0, 21).
Taulukko 3.
Toimistoverenpaine hn+ ja HN-. SBP: systolinen verenpaine; DBP: diastolinen verenpaine; PP: pulssipaine; BP: verenpaine
todennäköisesti myös keskimääräiset ABP-arvot (24 tuntia, vuorokausi ja yö) olivat lähtötilanteessa ja seurantakäynneillä vertailukelpoisia molemmissa ryhmissä (Taulukko 4). Niiden potilaiden osuus, joilla ABP oli target – tutkimuksessa, oli sama molemmissa ryhmissä lähtötilanteessa (45% vs 48% hn – ja HN+; p=0, 84) ja seurantatilanteessa (48% vs 49% hn-vs HN+, p=0, 69). 42% HN: stä-ja 43% hn+: sta (p=0, 96) säilytti ABP: n keskiarvon tavoitteessa molemmilla käynneillä.
Taulukko 4.
Avohoitoverenpaine (Abp) hn – ja HN+. ** p< 0, 05 lähtötilanne vs seuranta. SBP: systolinen verenpaine; DBP: diastolinen verenpaine; BP: verenpaine
molemmissa potilasryhmissä oli molemmilla käynneillä suunnilleen sama määrä verenpainelääkkeitä (lähtötilanteessa: hn-2, 6±1, 4 ja hn+ 2, 6±1, 1, p=0, 96; seurannassa: HN – 2, 8±1, 4 ja hn+ 2, 7±1, 0, p=0, 48; taulukko 5). Myös niiden koehenkilöiden osuus, jotka jatkoivat, keskeyttivät tai ottivat käyttöön Raas-inhibiittorin tutkimuksen aikana, oli vertailukelpoinen hn – ja hn+ – ryhmissä (Taulukko 5). Koska Raas-inhiboivan hoidon muutokset, jotka ovat tapahtuneet havaintojakson aikana, ovat saattaneet vaikuttaa ΔeGFR: ään riippumatta BP-kontrollista, arvioimme tätä näkökohtaa erikseen. Havaitsimme kuitenkin ΔeGFR: n lisääntymisen vain HN+-potilailla, jotka ovat keskeyttäneet RAAS-inhiboivan hoidon (Kuva. 1).
Taulukko 5.
verenpainelääkkeet hn-ja HN+ lähtötilanteessa ja seurannassa. RAAS: reniini-angiotensiini-aldosteronijärjestelmä
Fig. 1.
ΔeGFR: n vertailu HN – ja HN+: n välillä, kun Raas – inhibiittorihoito jatkettiin, otettiin käyttöön tai lopetettiin. HN -: muut nefropatiat; hn+: hypertensiivinen nefropatia. Raas-inhibitio: ++ ylläpiti Raas-inhibitiohoitoa lähtötilanteessa ja seurannassa; – jos ei Raas-inhibitiohoitoa sekä lähtötilanteessa että seurannassa: -+ otti käyttöön uuden RAAS-inhibitoivan hoidon lähtötilanteen ja seurannan välillä; +- peruutti RAAS-inhibitoivan hoidon lähtötilanteen ja seurannan välillä.
verenpaineen ylläpitotavoitteiden vaikutus ΔeGFR: ään
arvioimme ΔeGFR: n lähtötilanteen ja seurannan välillä hn – ja HN+ – henkilöillä, jotka säilyttivät tai eivät ylläpitäneet virkaa ja / tai avohoitopainetta Targetissa molemmilla käynneillä (Kuva. 2, 3).
Fig. 2.
ΔeGFR: n vertailu hn -: n ja hn+: n välillä, jotka pitivät virkapumpun kohdissa tai eivät. HN -: muut nefropatiat; hn+: hypertensiivinen nefropatia.
Fig. 3.
ΔeGFR: n vertailu HN – ja HN+: n välillä siten, että avohoitopaine (ABP) säilyi kohdekohdassa tai ei. HN -: muut nefropatiat; hn+: hypertensiivinen nefropatia.
havaitsimme merkittävän eron hn -: n ja hn+: n välillä koskien office BP: n kontrollin vaikutusta ΔeGFR: ään (Kuva. 2). Erityisesti niillä potilailla, joilla verenpaine pysyi molemmilla käynneillä target – tasolla, Hn – – suureni merkittävästi ΔeGFR-arvoa suhteessa arvoon HN+ (hn -: 0, 240 ± 0, 395 ja HN+: – 0, 140±0, 313 ml/min/kk; p=0, 026; Fig. 2). Potilailla, joiden verenpaine ei ollut tavoitetasolla, Hn – ja HN+ – arvot eivät eronneet ΔeGFR: ssä (HN-0, 00±0, 47; HN+ – 0, 030±0, 420 ml/min/kk; p=0, 66).
eri tavalla, ABP – tavoitteiden säilyminen ei osoittanut merkittävää vaikutusta ΔeGFR: ään hn-tai hn+ (Kuva. 3). Niillä potilailla, joilla ABP pysyi tavoitetasolla, ΔeGFR oli 0, 104±0, 383 ja 0, 00±0.476 ml / min / kk in HN – ja HN+ (P=0, 42). Potilailla, joilla ABP ei pysynyt tavoitealueella ΔeGFR oli – 0, 057±0, 503 ja-0, 092±0, 325 ml/min/kk hn-ja hn+ – arvoissa (P=0, 87).
Keskustelu
havaitsimme, että kroonista munuaistautia sairastavien potilaiden kohortissa (vaiheet 3B-5) verenpaineen tavoitteiden ylläpitämisellä ajan mittaan on munuaistoiminnan heikkenemiseen vaikutus, joka vaihtelee munuaistaudin etiologian mukaan. Havaitsimme erityisesti, että niillä potilailla, joilla verenpaine pysyi ennallaan Targetissa, Hn-osoitti ΔeGFR: n paranemista, kun taas hn+: lla oli taipumus kehittyä munuaistoiminnan nopeampaan heikkenemiseen.
vastaavasti tulokset ABP: n vaikutuksista ΔeGFR: ään eivät osoittaneet selvää vaikutusta ABP: n tavoitteisiin hn-tai HN+: ssa.
mahdollisten sekoittavien tekijöiden poissulkemiseksi vertailimme kahta potilasryhmää muuttujien osalta, jotka ovat saattaneet vaikuttaa tuloksiimme. Kävi ilmi, että HN – ja HN+ – potilaat vastasivat hyvin keskimääräisiä Office-ja avohoitopotilaiden verenpainearvoja sekä muita kliinisiä ja biokemiallisia riskitekijöitä, jotka ovat saattaneet vaikuttaa ΔeGFR: ään. Koska RAAS-estäjillä on erityinen renoprotektiivinen vaikutus, joka saattaa olla riippumaton BP: n kontrollista, vertailimme munuaisten toiminnan vaihtelua niillä potilailla, jotka muuttivat tai jatkoivat Raas-inhibiittorihoitoa seurannan aikana. Ainoa merkittävä tulos oli kuitenkin ΔeGFR: n lievä nousu HN+-potilailla, mikä laski RAAS-estäjiä lähtötilanteen ja seurannan välillä (Kuva. 1).
kaiken kaikkiaan tuloksemme viittaavat siihen, että HN+ – kroonista munuaistautia sairastavat potilaat eivät hyödy matalampien VERENPAINETAVOITTEIDEN ylläpitämisestä kuin HN-do. Vaikka tutkimuksemme suunnittelu ei salli tarjota mitään erityistä patofysiologista mekanismia, joka voisi selittää tuloksemme, voimme joka tapauksessa tehdä joitakin spekulaatioita siitä. Erityisesti tietomme näyttävät tukevan hypoteesia, jonka mukaan systeeminen BP siirtyy eri tavalla sisärenaaliseen mikroverenkiertoon hn+: ssa ja HN -: ssa. Tämä voi riippua siitä, että kroonista hypertensiota sairastavilla potilailla pienet munuaisvaltimot (mukaan lukien afferentit arteriolit) aiheuttavat useita toiminnallisia ja anatomisia muutoksia (hyaliiniarterioskleroosi, myointimaalinen hyperplasia), jotka vaarantavat munuaisten glomerulusten verenkierron fysiologisen autoregulaation. Hn: n etenemisen myötä glomeruluspaine riippuu munuaisten perfuusiopaineesta, jolloin GFR korreloi suoraan systeemisen BP: n kanssa . Lisäksi, koska HN liittyy ateroskleroottisiin vaurioihin pienissä munuaisaluksissa (erityisesti interlobulaarisissa ja pre-glomerulaarisissa arterioleissa), systeemisen BP: n normalisointi voi aiheuttaa munuaisten hypoperfuusiota ja iskemiaa. Vastaavasti proteinuurisissa nefropatioissa, jotka edustavat lähes hn: n kokonaisuutta – tutkimuksessamme glomerulussisäisen paineen väheneminen johtaa proteinurian vähenemiseen, joka antaa paremman munuaisennusteen. Siksi, onko tämä hypoteesi oikea, tuloksemme voidaan selittää sillä, että kun systeeminen BP säilyy alhaisemmissa tavoitteissa, hn+ kehittää kroonista munuaisten iskemiaa, kun taas HN – hyötyvät proteinurian suuremmasta vähenemisestä. Tämä hypoteesi olisi yhtäpitävä myös aiempien havaintojen kanssa. Itse asiassa kolmen suuren kliinisen tutkimuksen tulokset osoittavat, että tiukemman BP: n säätelyn hyödyt munuaistoiminnan säilymisen kannalta ovat paljon suuremmat proteinuuripotilailla .
tämä hypoteesi saattaa myös selittää, miksi RAAS-inhibiittorien poistumiseen liittyi ΔGFR: n suhteellinen paraneminen HN+-potilailla verrattuna HN -: iin. RAAS vaikuttaa glomerulusten sisäisen paineen ja suodatusfraktion säätelyyn supistamalla tai laajentamalla efferenttistä glomerulaarista arteriolia munuaisten perfuusiopaineen toiminnassa. Olosuhteissa, joille on ominaista munuaisten hypoperfuusio, GFR: ää ylläpitää pääasiassa suodatusfraktion lisääntyminen, joka johtuu efferentin arteriolin Raas-välitteisestä vasokonstriktiosta . Näin ollen munuaisten hypoperfuusiossa tai iskemiassa RAAS: n esto vähentää GFR: ää . Näin ollen riippumatta siitä, onko HN: lle ominaista heikentynyt glomerulusten autosäätely ja munuaisten parenkymaalinen hypoperfuusio, on mahdollista, että HN+: ssa GFR: n säilyminen riippuu pääasiassa RAAS-aktiivisuudesta ja että RAAS-inhibition poistaminen saattaa aiheuttaa GFR: n suurenemisen.
hypertensiivinen nefropatia on tällä hetkellä yksi CKD: n johtavista syistä, ja siihen liittyy myös merkittävä sydän-ja verisuonitautien riskin lisääntyminen . Aiemmista tutkimuksista hypertensiivisillä potilailla , joilla oli diabetes tai ei, kävi ilmi, että ne, jotka satunnaistettiin ylläpitämään alhaisempia BP-arvoja, jotka aiheutuivat useammin akuutin munuaisvaurion tapahtumissa. Munuaistoiminnan akuutin laskun kliinisestä merkityksestä potilailla, joita hoidettiin alempaan BP: hen, kiistellään kuitenkin edelleen. Diabeettista nefropatiaa sairastavilla potilailla EGFR: n akuutti lasku liittyi munuaisten toiminnan hitaampaan heikkenemiseen pitkällä aikavälillä . Päinvastoin hypertensiivisillä kroonista munuaistautia sairastavilla potilailla, joilla ei ollut diabetesta, Ku ja kollegat osoittivat, että EGFR: n akuutti väheneminen > 20% liittyi lisääntyneeseen loppuvaiheen munuaissairauden riskiin . SPRINT-tutkimuksessa potilaille, joita hoidettiin alempien VERENPAINETAVOITTEIDEN saavuttamiseksi, kehittyi liikaa akuutteja munuaistapahtumia . Nämä tiedot vahvistettiin äskettäin kahdessa sprintin sekundaarisessa analyysissä, joissa osoitettiin, että verenpaineen aleneminen vaikuttaa haitallisesti munuaistoimintaan sekä kroonista munuaistautia sairastavilla potilailla että ei kroonista munuaistautia sairastavilla potilailla . Vaikka sprintin intensiiviselle BP-hoidon haitalle asetettu BP-tavoite on paljon pienempi kuin tutkimuksessamme arvioidut, uskomme, että on vielä joitakin vertailuja, joita voidaan tehdä. Sisällyttämiskriteerien mukaan on itse asiassa todennäköistä, että suurin osa sprinttiin osallistuneista kroonista munuaistautia sairastavista potilaista sairastui itse asiassa HN: ään. Sprint-tutkimuksessa raportoitu verenpaineen alenemisen haitallinen vaikutus eGFR: ään ei rajoittunut niihin potilaisiin, jotka satunnaistettiin alempiin BP-arvoihin, vaan ne olivat melko verrannollisia BP-muodon lähtötilanteen vaihteluun riippumatta BP-tavoitteesta. Sprintin tulokset näyttävätkin tukevan hypoteesia munuaisten hypoperfuusiosta uskottavana syynä munuaisten vajaatoimintaan.
tutkimuksessamme havaitsimme epäjohdonmukaisia tuloksia toimisto-ja avohoitopumpun vaikutuksesta ΔeGFR: ään. Itse asiassa, vaikka ABP säilyi Targetissa tai ei, Emme löytäneet ja eroa ΔeGFR välillä HN-ja HN+.
vaikka emme voi sulkea pois sitä mahdollisuutta, että tutkimuksemme oli alitehoinen ABP: n vaikutuksen havaitsemiseksi ΔeGFR: ään, on myös kasvava määrä näyttöä siitä, että toimistolla ja avohoidossa olevalla VERENPAINEPOTILAALLA saattaa olla erilainen vaikutus munuais-ja sydän-ja VERISUONITAUTITAPAHTUMIIN kroonista munuaistautia sairastavilla potilailla . Tämä ero tulosten voi myös riippua siitä, että CKD yksilöiden toimisto ja avohoidossa BP tuskin korreloivat . Lisäksi havaitsimme, että potilaista, joilla oli molemmilla käynneillä toimisto-tai avohoitopotilas Targetissa, 20%: lla oli valkotakkinen hypertensio ja 11%: lla naamioitu hypertensio. Uskomme, että myös nämä luokitteluerot voivat osaltaan selittää erilaisia tuloksia, joita havaitsimme toimisto-ja ambulatory BP: lle.
tutkimuksessamme on useita mahdollisia haittoja, jotka ovat voineet vaikuttaa tuloksiimme. Ensinnäkin hyväksymämme HN: n määritelmä oli vain oletettu, koska sitä ei vahvistettu diagnostisessa biopsiassa. Siksi HN+ – ryhmässä voi esiintyä jonkin verran etiologista heterogeenisuutta, joten mahdollisuutta, että tämän ryhmän munuaissairauden taustalla voi olla erilaisia patofysiologisia mekanismeja, ei voida täysin sulkea pois. Meidän on kuitenkin myös tunnustettava , että kuten aiemmin tehtiin suuremmissa tutkimuksissa, hn: n diagnoosi perustuu yleensä kliinisiin ominaisuuksiin: riskitekijöihin, munuaisten kaikukuvauksen alkamisominaisuuksiin ja munuaissairauden ajalliseen kulkuun. Lisäksi pitkälle edennyttä kroonista munuaistautia sairastavilla potilailla munuaisbiopsian riski/hyöty-suhde on erittäin epävarma. Sen vuoksi halusimme määritellä HN: n soveltamalla valintaprotokollaa, joka perustui tiukkoihin kliinisiin kriteereihin, joiden olisi pitänyt kohtuudella sulkea pois muiden kuin HN: n munuaissairaudet (KS.menetelmä-osio).
toinen mahdollinen vinouman lähde voi johtua tutkimuksemme retrospektiivisestä suunnittelusta. Uskomme kuitenkin, että tätä voidaan pitää myös vahvuutena. Arvioimme analyysissamme vain potilaita, joille oli ominaista vakaa kliininen tila, jossa ΔeGFR oli pääasiallinen päätetapahtuma, itse asiassa suljimme pois kaikki potilaat, jotka laskivat seurannan aikana kuoleman tai ESRD: n vuoksi. Lisäksi analyysimme kuvaa realistisesti avohoitopotilaiden tilannetta, jossa vain vähemmistö yksilöistä pitää yllä riittävää BP-kontrollia .
johtopäätös
tutkimuksemme on todiste siitä, että hypertensiivisillä kroonista munuaistautia sairastavilla potilailla verenpaineen tavoitteet voivat vaihdella munuaistaudin etiologian mukaan. Erityisesti tuloksemme viittaavat siihen, että HN+ saattaa edustaa erillistä munuaisvaurioiden fenotyyppiä, jossa tiukempi BP-kontrolli voi jopa aiheuttaa eGFR: n nopeamman laskun.
Tiedonantolausunto
tämän käsikirjoituksen tekijät ilmoittavat, ettei heillä ole taloudellista tukea eikä eturistiriitoja.
- Klag MJ, Whelton PK, Randall BL, Neaton JD, Brancati FL, Ford CE, Shulman NB, Stamler J: verenpaine ja loppuvaiheen munuaistauti miehillä. 1996; 334: 13-18.
- Iseki K, Iseki C, Ikemiya Y, Fukiyama K: Riski sairastua loppuvaiheen munuaissairauteen joukkoseulontakohortissa. Kidney Int 1996; 49: 800-805.
- Haroun MK, Jaar BG, Hoffman SC, Comstock GW, Klag MJ, Coresh J: Risk factors for chronic kidney disease: a prospective study of 23, 534 men and women in Washington County, Maryland. J Am Soc Nefrol 2003; 14: 2934-2941.
- Rao M V., Qiu Y, Wang C, Bakris G: Hypertension and CKD: Kidney Early Evaluation Program (KEEP) and National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES), 1999-2004. Am J Kidney Dis 2008; 51: S30-S37.
- Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K, Redón J, Zanchetti a, Böhm M, Christiaens T, Cifkova R, De Backer G, Dominiczak a, Galderisi M, Grobbee DE, Jaarsma T, Kirchhof P, Kjeldsen SE, Laurent s, Manolis AJ, Nilsson PM, Ruilope LM, Schmieder RE, et al.: 2013 ESH/ESC-ohjeet valtimoverenpainetaudin hallintaan. J Hypertens 2013; 31: 1281-1357.
- Remuzzi G: satunnaistettu lumekontrolloitu tutkimus ramipriilin vaikutuksesta glomerulussuodostuksen vähenemiseen ja terminaalisen munuaisten vajaatoiminnan riskiin proteinuurisessa, ei-diabeettisessa nefropatiassa. Lancet 1996; 349: 1857-1863.
- Klahr s, Levey AS, Beck GJ, Caggiula AW, Hunsicker L, Kusek JW, Striker G: the Effects of Dietary Protein Restriction and Blood-Pressure Control on the Progression of Chronic Renal Disease. 1994; 330: 877-884.
- Wright, Jr JT, Bakris G, Greene T, Agodoa LY, Appel Lj, Charleston J, Cheek D, Douglas-Baltimore JG, Glassock R, Hebert L, Jamerson K, Lewis J, Phillips RA, Toto RD, Middleton JP, Rostand SG, African American Study of Kidney Disease and Hypertension Study Group: Verenpainetta alentavan ja verenpainetta alentavan lääkeryhmän vaikutus hypertensiivisen munuaissairauden etenemiseen: AASK-tutkimuksen tulokset. JAMA 2002; 288: 2421.
- Peterson JC, Adler S, Burkart JM, Greene T, Hebert LA, Hunsicker LG, King AJ, Klahr s, Massry SG, Seifter JL: Blood Pressure Control, Proteinuria, and the Progression of Renal Disease. Ann Intern Med 1995; 123: 754-762.
- Appel LJ, Wright JT, Greene T, Agodoa LY, Astor BC, Bakris GL, Cleveland WH, Charleston J, Contreras G, Faulkner ML, Gabbai FB, Gassman JJ, Hebert LA, Jamerson KA, Kopple JD, Kusek JW, Lash JP, Lea JP, Lewis JB, Lipkowitz MS, et al.: Intensiivinen verenpaineen hallinta hypertensiivisessä kroonisessa munuaissairaudessa. N Engl J Med 2010; 363: 918-929.
- Sarnak MJ, Greene T, Wang X, Beck G, Kusek JW, Collins AJ, Levey AS: the Effect of a Lower Target Blood Pressure on the Progression of Kidney Disease: Long-Term Follow-up of the Modification of Diet in Renal Disease Study. Ann Intern Med 2005; 142: 342-351.
- Bidani AK, Politchnowski AJ, Loutzenhiser R, Griffin KA: Renal microvaskular dysfunction, hypertension and CKD progression 2012; DOI: 10.1097 / MNH.0b013e32835b36c1.
- Charlson ME, Pompei P, Ales KL, MacKenzie CR: a new method of classifying prognostic coorbidity in longitudinal studies: development and validation. J Chronic Dis 1987; 40: 373-383.
- Jassal SV, Schaubel DE, Fenton SSA: Basal Coorbidity in Kidney Transpectants: A Comparison of Coorbidity Indices. Am J Kidney Dis 2005; 46: 136-142.
- Rattanasompattikul M, Feroze U, Molnar MZ, Dukkipati R, Kovesdy CP, Nissenson AR, Norris KC, Kopple JD, Kalantar-Zadeh K: Charlsonin komorbiditeettipisteet ovat vahva Hemodialyysipotilaiden kuolleisuuden ennustaja. Int Urol Nefrol 2012; 44: 1813-1823.
- Hemmelgarn BR, Manns BJ, Quan H, Ghali wa: Adapting the Charlson Comorbidity Index for use in patients with ESRD. Am J Kidney Dis 2003; 42: 125-132.
- Matsushita K, Mahmoodi BK, Woodward M, Emberson JR, Jafar TH, Jee SH, Polkinghorne KR, Shankar A, Smith DH, Tonelli M, Warnock DG, Wen CP, Coresh J, Gansevoort RT, Hemmelgarn BR, Levey AS: Comparison of Risk Prediction Using the CKD-EPI Equation and the MDRD Study Equation for Estimated Glomerular Filtration Rate. JAMA 2012; 307: 1941-1951.
- Skali H, Uno H, Levey AS, Inker LA, Pfeffer MA, Solomon SD: Prognostinen arvio glomerulussuodatusnopeudesta new Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration equation-yhtälöllä verrattuna ruokavalion muuttamiseen Munuaistautitutkimuksen yhtälössä. Am Heart J 2011; 162: 548-554.
- Korhonen PE, Kivelä SL, Aarnio PT, Kautiainen H, Järvenpää S, Kantola IM: Estimating glomerular filtration rate in hypertensive subjects: Comparison of The Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI) and Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) Study equations. Ann Med 2012; 44: 487-493.
- Palmer BF: Munuaisten toimintahäiriö, joka vaikeuttaa verenpainetaudin hoitoa. N Engl J Med 2002; 347: 1256-1261.
- Ruggenenti P, perna A, Loriga G, Ganeva M, Ene-Iordache B, Turturro M, Lesti M, Perticucci E, Chakarski IN, Leonardis D, Garini G, Sessa a, Basile C, Alpa M, Scanziani R, Sorba G, Zoccali C, Remuzzi G, REIN-2 tutkimusryhmä: verenpaineen säätely renoprotektiota varten potilailla, joilla on ei-diabeettinen krooninen munuaistauti (REIN-2): monikeskus, satunnaistettu kontrolloitu tutkimus. Lancet 2005; 365: 939-946.
- De Nicola L, Provenzano M, Chiodini P, Borrelli s, Garofalo C, Pacilio M, Liberti ME, Sagliocca A, Conte G, Minutolo R: Independent Role of Undertain Kidney Disease on Renal Prognosis of Patients with Chronic Kidney Disease under Nefrology Care. PLoS One 2015; 10: e0127071.
- ACCORD Study Group, Cushman WC, Evans GW, Byington RP, Goff DC Jr, Grimm Rh Jr, Cutler JA, Simons-Morton DG, Basile JN, Corson MA, Probstfield JL, Katz L, Peterson KA, Friedewald WT, Buse JB, Bigger JT, Gerstein HC, Ismail-Beigi F: Intensiivisen verenpaineen valvonnan vaikutukset tyypin 2 Diabetes mellituksessa. N Engl J Med 2010; 362: 1575-1585.
- ONTARGET Investigators, Yusuf s, Teo KK, Pogue J, Dyal L, Copland I, Schumacher H, Dagenais G, Sleight P, Anderson C: telmisartaani, ramipriili tai molemmat potilailla, joilla on suuri verisuonitapahtumien riski. N Engl J Med 2008; 358: 1547-1559.
- Holtkamp FA, de Zeeuw D, Thomas MC, Cooper ME, de Graeff PA, Hillege HJL, Parving HH, Brenner BM, Shahinfar S, Lambers Heerspink HJ: Arvioitu glomerulussuodosnopeuden akuutti lasku losartaanihoidon aikana ennustaa pitkäkestoisen munuaistoiminnan hidastuvan. Kidney Int 2011; 80: 282-287.
- Ku E, Bakris G, Johansen KL, Lin F, Sarnak MJ, Campese VM, Jamerson K, Gassman JJ, Smogorzewski M, Hsu CY: Acute Declines in Renal Function during Intensive BP lowing: Implications for Future ESRD Risk. J Am Soc Nefrol 2017; 28: 2794-2801.
- SPRINT Research Group, Wright jt Jr, Williamson JD, Whelton PK, Snyder JK, Sink KM, Rocco MV, Reboussin DM, Rahman M, Oparil s, Lewis CE, Kimmel PL, Johnson KC, Goff DC Jr, Fine LJ, Cutler JA, Cushman WC, Cheung AK, Ambrosius WT: A Randomized Trial of Intensive versus Standard Blood-Pressure Control. N Engl J Med 2015; 373: 2103-2116.
- Cheung AK, Rahman M, Reboussin DM, Craven TE, Greene T, Kimmel PL, Cushman WC, Hawfield AT, Johnson KC, Lewis CE, Oparil s, Rocco MV, Sink KM, Whelton PK, Wright jt Jr, Basile J, Beddhu s, Bhatt U, Chang TI, Chertow GM, et al.: Tehostetun BP-kontrollin vaikutukset CKD: ssä. J Am Soc Nefrol 2017; 28: 2812-2823.
- Magriço R, Bigotte Vieira M, Viegas Dias C, Leitão L, Neves JS: verenpaineen lasku, munuaisten toiminnan heikkeneminen ja kardiovaskulaariset tapahtumat potilailla, joilla ei ollut CKD: tä. Clin J Am Soc Nefrol 2018; 13: 73-80.
- Minutolo R, Gabbai FB, Agarwal R, Chiodini P, Borrelli s, Bellizzi V, Nappi F, Stanzione G, De Nicola L: Assessment of Achieved Clinic and Ambulatory Blood Pressure Recordings and Outcomes During Treatment in Hypertensive Patients With CKD: A Multicenter Prospective Cohort Study. Am J Kidney Tämä 2014; 64: 744-752.
- Wang C, Zhang J, Li Y, Ma X, Ye Z, Peng H, Lou T: naamioitu hypertensio, pikemminkin kuin valkotakkinen hypertensio, on ennustava rooli potilailla, joilla on ei-dialyysi krooninen munuaissairaus. Int J Cardiol 2017; 230: 33-39.
- Gorostidi M, Sarafidis PA, de la Sierra A, Segura J, de la Cruz JJ, Banegas JR, Ruilope LM; Spanish ABPM Registry Investigators: Differences Between Office and 24-Hour Blood Pressure Control in Hypertensive Patients With CKD: A 5 693-Patient Cross-sectional Analysis from Spain. Am J Kidney Dis 2013; 62: 285-294.
- Georgianos PI, Champidou E, Liakopoulos V, Balaskas EV, Zebekakis PE: Home blood pressure-guided antihypertensiivinen therapy in chronic kidney disease: more data are needed. J Am Soc Hypertens 2018; DOI: 10.1016 / J.jash.2018.02.002.
Tekijäkontaktit
Simone Vettoretti, MD
nefrologisen dialyysin ja munuaisensiirron yksikkö, Fondazione IRCCS Ca’ Granda
Ospedale Maggiore Policlinico, Via della Commenda 15, 20122, Milano (Italia)
Tel. +390255034552, faksi +390255034550, Sähköposti [email protected]
Article / Publication Details
Received: April 09, 2018
Accepted: November 14, 2018
Published online: November 23, 2018
lehden Julkaisupäivä: joulukuu 2018
printtisivujen lukumäärä: 10
lukujen lukumäärä: 3
taulukoiden lukumäärä: 5
ISSN: 1420-4096 (Print)
eissn: 1423-0143 (online)
lisätietoja: https://www.karger.com/KBR
Open Access License / Drug dose / Disclaimer
Tämä artikkeli on lisensoitu Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International License (CC BY-NC-ND) – lisenssillä. Käyttö ja jakelu kaupallisiin tarkoituksiin sekä kaikki muokatun aineiston jakelu edellyttää kirjallista lupaa. Huumeiden annostus: kirjoittajat ja julkaisija ovat pyrkineet kaikin tavoin varmistamaan, että tässä tekstissä esitetyt huumeiden valinta ja annostus ovat julkaisuhetkellä voimassa olevien suositusten ja käytäntöjen mukaisia. Meneillään olevan tutkimuksen, hallituksen säännösten muutosten sekä lääkehoidosta ja lääkereaktioista kertovan jatkuvan tiedonkulun vuoksi lukijaa kehotetaan kuitenkin tarkistamaan kunkin lääkkeen pakkausselosteesta mahdolliset käyttöaiheiden ja annostuksen muutokset sekä lisätyt varoitukset ja varotoimet. Tämä on erityisen tärkeää, kun suositeltu aine on uusi ja / tai harvoin käytetty lääke. Vastuuvapauslauseke: tämän julkaisun sisältämät lausunnot, lausunnot ja tiedot ovat yksinomaan yksittäisten kirjoittajien ja avustajien lausuntoja, eivät julkaisijoiden ja editoijan(julkaisijoiden) lausuntoja. Mainosten tai/tai tuoteviitteiden esiintyminen julkaisussa ei takaa, vahvista tai hyväksy mainostettuja tuotteita tai palveluita tai niiden tehokkuutta, laatua tai turvallisuutta. Julkaisija ja toimittaja(t) eivät ole vastuussa mistään henkilöihin tai omaisuuteen kohdistuvasta vahingosta, joka johtuu ideoista, menetelmistä, ohjeista tai tuotteista, joihin sisällössä tai mainoksissa viitataan.