Tausta

ateroskleroosi kehittyy useimmiten vähitellen ja hitaasti alkaen lapsuudesta ja jatkuen aikuisuuteen vaihtelevalla nopeudella ja alttiudella komplikaatioille. Ensimmäinen ateroskleroosissa havaittava rakennemuutos on IMT: n lisääntyminen.
Intima-median paksuus on tärkeä ateroskleroottinen riskimarkkeri. Tämä kasvu ei kuitenkaan ole synonyymi subkliiniselle ateroskleroosille, vaan liittyy siihen. Itse asiassa IMT: n lisääntyminen johtuu myös nonatheroscleroottisista prosesseista, kuten sileän lihassolun hyperplasiasta ja fibrosellulaarisesta hypertrofiasta, joka johtaa mediaaliseen hypertrofiaan ja kompensoivaan valtimoiden uudismuodostukseen. Siksi tämä prosessi voi olla Adaptiivinen vaste virtauksen, seinämän jännityksen tai lumen halkaisijan muutoksiin.
Tasainen paksuuntuminen etenee suorissa valtimosegmenteissä potilaan ikääntyessä ja kaikki tunnetut verisuonten riskitekijät nopeuttavat tätä prosessia. Siksi IMT on tärkeä ateroskleroottisen riskin merkkiaine, mutta sitä ei voida hyväksyä riskitekijäksi, eikä sitä tulisi käsitellä. (1)

I – mitä arvioida ja missä potilasohjeet

Monisiittisten valtimosairauksien seulonta on tärkeää oireettomilla aikuisilla, joilla on kohtalainen sydän – ja verisuonitautien riski, sekä hypertensiivisillä potilailla. (2, 3) kliinikko etsii näyttöä oireettomista elinvaurioista, jotka voivat edelleen määrittää sydän-ja verisuonitautiriskiä ja johtaa keskitason riskipotilaiden uudelleenluokitteluun matalan tai korkean riskin ryhmiin. (4-6)

A) the European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: SCORE chart (2012)

Who: koehenkilöt, joilla 10 vuoden riski kuolemaan johtavaan sydän-ja verisuonitautiin on 1% – 5%, eli ne, joilla on kohtalainen sydän-ja verisuonitautiriski. Suuri osa oireettomista keski-ikäisistä aikuisista kuuluu tähän ryhmään.

mitä: kardiovaskulaaristen riskien tarkempaa arviointia varten näitä potilaita tulee harkita IMT-mittauksessa ja / tai ateroskleroottisten plakkien seulonnassa kaulavaltimon ultraäänellä. Indikaatioluokka IIa, todistustaso B.

B) European Society of Cardiology (ESC)/European Society of Hypertension (ESH) guidelines (2013) SCORE Chart

Who: hypertensiiviset henkilöt kohtalaisessa riskissä.

mikä: IMT-mittaus on suositeltavaa kohde-elinvaurioiden etsinnässä; oireeton verisuonivaurio voidaan havaita kaulavaltimoiden ultraäänitutkimuksella, jossa etsitään verisuonten hypertrofiaa tai oireetonta ateroskleroosia. Vaurioksi määritellään IMT >0,9 mm tai plakki. Muut oireettoman verisuonen (kohde-elimen) vaurion merkit ovat: pulssipaine ≥ 60 mmHg, kaulavaltimon-reisiluun pulssiaaltonopeus > 10 m/s ja nilkan-brachial index < 0, 9.

miksi: on näyttöä siitä, että oireeton kohde-elinvaurio ennustaa sydän-ja verisuonitautikuolemaa PISTEARVOSTA riippumatta. Käyttöaiheen Luokka IIa, todistustaso B.

C) the American Society of echokardiografia (ASE) (2012); Framingham Risk Score

Who: potilaat, joilla on keskitason riski: 6-20% 10 vuoden riski saada sydäninfarkti tai sepelvaltimotautikuolema ilman todettua sepelvaltimotautia tai vastaavaa, ne, joiden suvussa on ollut ennenaikaista sydän-ja verisuonitautia ensimmäisen asteen sukulaisella, Alle 60-vuotiaat henkilöt, joilla on vakavia poikkeamia yhdessä riskitekijässä ja jotka eivät muuten olisi lääkehoitoehdokkaita, ja alle 60-vuotiaat naiset, joilla on vähintään kaksi riskitekijää. (7)

mikä: kaulavaltimon ultraäänitutkimus hyödyllinen sydän-ja verisuonitautien riskinarvioinnin puhdistamisessa.

D) ACC/AHA guidelines on the assessment of cardiovascular risk (2013)

Vascular ultrasound (IMT measurement) – ohjeita ei suositella kliiniseen rutiinimittaukseen ensimmäisen ateroskleroottisen sydän-ja verisuonitautitapahtuman riskinarviointia varten. (8) SARJATUTKIMUKSIA IMT: llä taudin etenemisen tai regression arvioimiseksi yksittäisillä potilailla ei suositella. (9)

II – Intima-median paksuuden mittaus

kaulavaltimon seinämän tutkiminen antaa jokaiselle lääkärille mahdollisuuden arvioida seinämän rakenteen subkliinisiä muutoksia, jotka edeltävät ja ennustavat tulevia kardiovaskulaarisia kliinisiä tapahtumia. B-mode ultraäänitutkimus on noninvasiivinen, turvallinen, helposti suoritettava, toistettavissa, herkkä, suhteellisen edullinen ja laajalti saatavilla menetelmä ateroskleroosin alkuvaiheiden havaitsemiseksi ja hyväksytään yhdeksi parhaista menetelmistä valtimoiden seinämän rakenteen arvioimiseksi.
IMT määritellään kaiku 2D: n visualisoimana kaksiviivaisena kuviona yhteisen kaulavaltimon (CCA) molemmille seinille pitkittäisnäkymässä. Kaksi yhdensuuntaista viivaa (kahden anatomisen rajan etureunat) muodostavat sen: lumen-intima ja media-adventitian rajapinnat – Fig. 1.

kuva 1. Intima-median paksuuden (IMT) määritelmä-IMT mitataan lumen-intiman (keltainen viiva) ja media-adventitian (vaaleanpunainen viiva) rajapintojen välisenä etäisyytenä.

kuva 2. Oikea sijainti IMT-mittausta varten.

III – IMT-mittauksen haasteet ja nykyiset suositukset

yksi suurimmista ongelmista kliinisten tutkimusten IMT-tulosten tulkinnassa on mittausmenetelmien erot. Nämä poikkeavuudet voivat viitata joko yhteen tai useampaan näistä parametreista: tutkittavan kaulavaltimon segmentin tarkka määritelmä, keskimääräisen tai suurimman IMT: n käyttö, lähellä ja kaukana olevan seinän tai vain kaukana olevan seinän IMT: n mittaus, insonointi yhdestä tai eri kulmasta käsin tai automatisoidulla ohjelmistolla, mukaan lukien kaulavaltimon muistilaput ja yksi – tai kahdenväliset mittaukset. (10-12)
tämän ongelman välttämiseksi on kehitetty IMT-mittauksen standardeja.

Laitetyyppi

• korkearesoluutioinen B-moodijärjestelmä (B-moodikuvausta suositaan M-moodikuvauksen sijaan), joka on varustettu lineaarisella matriisianturilla >7 MHz pienellä pakkauksella (<10:1) ja vähintään 3 cm: n jalanjäljellä.

laiteasetukset

• Tarkennussyvyys (30-40 mm), kehysnopeus (>15-25 Hz) ja vahvistusasetukset säädettyinä optimaalisesti reunojen havaitsemisen helpottamiseksi;
• kirkas 3-lyijyinen elektrokardiografinen signaali;
• zoomaustoiminnon käyttö on kielletty (useimmissa sydän-ja verisuonitautitapahtumiin liittyvissä tutkimuksissa ei ole käytetty zoomattuja kuvia).

mitä sisällyttää havainnointiin

• kaulavaltimon bifurkaation sisällyttäminen kuvatasoon, joka toimii maamerkkinä täsmällisten sarjamittausten aikaansaamiseksi;
• IMT mittaus valtimon lohkolla, jossa ei ole ateroskleroottista plakkia ja jossa on selvästi määritellyt lumen-intima-ja media-adventitia-rajapinnat (Kuva. 2);
• vaaditaan 10 mm: n pituinen suora valtimosegmentti;
• IMT mitattuna kolmena kappaleena;
• suositaan yhteisen kaulavaltimon etummaista seinämää. (13)

miten tarkkaillaan

• valtimoiden seinämien segmenttejä, jotka arvioidaan pituussuunnassa ja kohtisuorassa ultraäänisäteeseen nähden;
• sivusuuntaisen koettimen sijainti (paras erottelukyky IMT-mittauksessa) on suositeltavin;
• Insonaatiota useista kulmista ei suositella;
• valtimon vaakasuora sijainti kuvasektorilla Lumenen ja intiman rajapinnan visualisoinnin optimoimiseksi;
• IMT mittaus vähintään 5 mm CCA: n distaalisen pään alapuolella (IMT voidaan mitata myös kaulavaltimon bifurkaatiosta ja sisäisestä kaulavaltimon kuvusta, mutta arvot on annettava erikseen).

Kuinka mitata

• Automaattinen tai puoliautomaattinen IMT-mittaus, online-tai offline-tilassa (puoliautomaattinen rajantunnistusohjelma mahdollistaa lukijan muokata jäljitettyjä rajoja tarvittaessa);
• IMT: n pisteestä pisteeseen-mittausta ei suositella;
• CCA-läpimitta (adventitiaalinen ja intraluminaalinen) tulee myös mitata (se korreloi merkittävästi IMT: n kanssa);
• IMT mitataan loppudiastolessa (R-Aalto).

tietojen käsittely

• IMT-arvojen keskiarvo;
• IMT-arvojen keskiarvot ovat suositeltavia (toistettavissa enemmän kuin maksimaaliset arvot; suurin IMT-arvo voi heijastaa kehittyneempiä vaiheita, joissa polttoväli paksuuntuu tai plakki, tai edustaa näytteenottovirhettä);
• IMT-mittauksen uusittavuus paranee, kun oikean ja vasemman CCA: n arvot yhdistetään (14); suurin osa vasemman puolen korkeampien arvojen datapisteistä. (15)

laitehuoltoa

• US Phantomia tulisi käyttää kuuden kuukauden tai vuoden välein ja kaikkien järjestelmämuutosten jälkeen anturin tarkkuuden ja aksiaalisen ja sivusuuntaisen erottelukyvyn määrittämiseen;
• digitaalisten kuvien tallentaminen suoraan digitaaliselle medialle ultraäänijärjestelmästä.

IV – normaalit vs. epänormaalit arvot

normaalit IMT – arvot ja vertailualueet ovat iästä ja sukupuolesta riippuvia-IMT – arvo lisääntyy tasaisesti merkittävästi iän myötä kaikissa kaulavaltimon segmenteissä (16 – 18) ja miehillä huomattavasti korkeammat IMT-arvot kuin naisilla-taulukko 1.

Taulukko 1. Normaalit IMT – arvot-mediaani (P50), 25.ja 75. prosenttipiste (P) IMT-arvot miehille ja naisille eri ikäryhmissä, erikseen oikealle (A) ja vasemmalle (B) CCA. (1)

a right

25

td> miehet 31-40

Ikä	P50	P75
Men <30	0, 39	0, 43	0, 48
0, 42	0, 46	0, 50
miehet 41-50	0.46	0.50	0.57
Men >50	0.46	0.52	0.62
Women <30	0.39	0.40	0.43
Women 31-40	0.42	0.45	0.49
Women 41-50	0.44	0.48	0.53
Women >50	0.50	0.54	0.59

B left

Age	P25	P50	P75
Men <30	0.42	0.44	0.49
Men 31-40	0.44	0.47	0.57
Men 41-50	0.50	0.55	0.61
Men >50	0.53	0.61	0.70
Women <30	0.30	0.44	0.47
Women 31-40	0.44	0.47	0.51
Women 41-50	0.46	0.51	0.57
Women >50	0.52	0.59	0.64

Which IMT values should be considered as abnormal, however, is a controversial topic. IMT: n suhde sydän-ja verisuonitautiriskiin on jatkuva, ja tämän parametrin dikotomisointi (eli IMT: n kynnysarvon määrittäminen) olisi virheellistä. On kuitenkin huomattava, että viimeisimmissä ESH/ESC-hypertensiosuosituksissa (2013) kaulavaltimon IMT > 0, 9 mm on vahvistettu oireettoman elinvaurion merkkiaineena, vaikka on osoitettu, että keski-ikäisillä ja iäkkäillä potilailla korkeaa sydän-ja verisuonitautiriskiä osoittavat raja-arvot ovat korkeammat. (19,20)
American Society of Echography (ASE) – työryhmä suosittelee, että IMT: n ≥ 75.prosenttipistettä pidetään korkeana ja osoituksena lisääntyneestä sydän-ja verisuonitautiriskistä. Arvoja 25. -75. prosenttipisteestä pidetään keskimääräisinä ja ne viittaavat muuttumattomaan sydän-ja verisuonitautiriskiin. Arvoja ≤ 25. prosenttipiste pidetään alhaisina ja ne viittaavat pienempään kuin odotettavissa oleva sydän-ja verisuonitautiriski.
on myös konservatiivisempia cut-off-ehdotuksia: IMT-arvot ≥ ikään suhteutettuna 97, 5 th-prosenttipiste on määriteltävä epänormaaleiksi (ja ennustamaan lisääntynyttä verisuoniriskiä). Syynä on se, että laajassa poikkileikkaustutkimuksessa cca-IMT: n yhteys verisuoniriskiin on havaittu vain populaatioarvojen ylimmässä viidenneksessä putoavilla arvoilla.

päätelmät

Intima-median paksuus on hyväksytty subkliinisen ateroskleroosin merkkiaineeksi, ja IMT-seulonta voi auttaa kliinikkoa luokittelemaan huomattavan osan sydän-ja VERISUONITAUTIRISKIN keskitason potilaista pienempään tai suurempaan riskiluokkaan. Jotta IMT-seulonta voitaisiin toteuttaa päivittäisessä toiminnassamme, meidän olisi kuitenkin oltava tietoisia tässä kuvatuista mittausstandardeista.