Keywords

48,XXYY syndrome; Intellectual disability; skitsofrenia; pakonomainen seksuaalinen käyttäytyminen

Johdanto

48, XXYY on aneuploidia, joka esiintyy yhdellä 18 000-50 000 miehen synnytyksestä . Potilailla on viivästynyt hampaisto ja kehityksen virstanpylväitä. Hormonitoiminnan poikkeavuuksia ovat alentunut testosteronitaso, lisääntynyt follikkelia stimuloiva hormoni (FSH) ja luteinisoiva hormoni (LH) ja hypogonadismi . Fyysisiä ominaisuuksia ovat dysmorfiset kasvonpiirteet, kyynärpään poikkeavuudet ja heikko lihasten kehitys. Yleisiä lääketieteellisiä ongelmia ovat astma, ääreisverisuonitauti, diabetes ja aikomus vapina . Ylimääräisen Y-kromosomin esiintyminen vaikuttaa neurokehitykseen, mikä johtaa kehitysviiveisiin, oppimisvaikeuksiin, kehitysvammaisuuteen ja psykologisten häiriöiden kirjoon, joka erottaa sen Klinefelterin oireyhtymästä (47, XXY), jossa äly on yleensä keskitasolla (IQ = 80-120) . Vaikka XXYY-oireyhtymää sairastavilla on useita raportteja samanaikaisista psyykkisistä häiriöistä, ei ole ratkaisevaa näyttöä lisääntyneestä psykiatrisen patologian riskistä. Riskinottokäyttäytymistä tai seksuaalista impulsiivisuutta käsitteleviä raportteja 48, XXYY-oireyhtymästä on vähän . Esitämme tämän tapausraportin 17-vuotiaasta miehestä, jolla oli diagnosoitu 48, XXYY-oireyhtymä karyotypingillä ja tarkastellaan 48, XXYY: n ihmisten fyysisiä ja psykologisia ominaisuuksia. Keskustelemme ongelmallisesta seksuaalisesta käyttäytymisestä tällä nuorella, joka voi johtua useista tekijöistä, mukaan lukien hänen kromosomipoikkeavuutensa, älyllinen kehitysvamma, psykiatrinen häiriö tai ympäristöaltistus.

Tapausesittelyn kuvaus

17-vuotias afroamerikkalainen poika, joka asui äidinpuoleisten isovanhempiensa luona, lähetettiin erityiskoulussaan psykiatriseen arviointiin, kun hän piirsi itsestään kuvia tulen ja aseiden ympäröimänä. Hänen isoäitinsä pyysi psykiatrista pääsyä, koska pelkäsi hänen puolestaan. Arvioinnin aikana hän kannatti itsemurha-ajatuksia, mutta kiisti tahallisuuden tai suunnitelman. Isoäiti mainitsi, että hän yritti itsemurhaa aiemmin; hän puukotti itseään kynällä ja juoksi kerran liikenteeseen. Hän ei kertonut unen, keskittymiskyvyn ja energian heikentyneen. Kutcher Adolescent Depression scale (KADS) – asteikolla hän sai arvosanaksi 4 , mikä osoittaa, että hän oli ”luultavasti ei masentunut”. KADS on itse ilmoitettu asteikko, joka on suunniteltu erityisesti nuorten masennuksen vakavuuden diagnosointiin ja arviointiin. Käytimme lyhennettyä 6-kohtaista asteikkoa. Asteikolla 0-5 tulkitaan niin, että todennäköisesti ei masentunut; 6 ja edellä on mahdollinen masennus. Hän kertoi kuulleensa ääniä, jotka käskivät häntä ”harrastamaan seksiä”. Hän kuvitteli olevansa ”lennonjohtotorni”, jonka avulla hän” voi tehdä mitä tahansa”, mukaan lukien ” muuttaa maailmaa, hallita vesistöä.”Positiivisen ja negatiivisen syndrooman asteikolla (Panss) hän sai 25 pistettä 49: stä positiivisella asteikolla, 15 pistettä 49: stä negatiivisella asteikolla ja 28 pistettä 112: sta yleisellä psykopatologian asteikolla. PANSS on 30 kappaleen luokitusasteikko, joka on kehitetty erityisesti skitsofreniaa sairastavien henkilöiden arviointiin. PANSS perustuu siihen, että skitsofrenialla on kaksi erillistä oireyhtymää, positiivinen ja negatiivinen oireyhtymä. PANSS: n sisältämistä 30 kappaleesta 7 muodostaa positiivisen asteikon, 7 negatiivisen asteikon ja loput 16 yleisen psykopatologisen asteikon.

hän sai korkeat pisteet Seksuaalioireiden arviointiasteikolla (s-SAS) . S-SAS on 12 kappaleen omaehtoinen asteikko. Se mittaa oireiden vakavuutta pakonomainen seksuaalinen käyttäytyminen (CSB) jokaisen kohteen pisteytetään 0-4; korkeammat pisteet osoittavat vakavampia oireita. Hän teki 3 kysymyksiin, kuten: ”Kuinka paljon pystyit hallitsemaan ajatuksiasi ongelmallisesta seksuaalisesta käyttäytymisestä? Kuinka paljon henkilökohtaista vaivaa tai henkistä kärsimystä ongelmallinen seksuaalinen käyttäytyminen on aiheuttanut sinulle?’Hän teki 4 (constant To near constant) on: ’kuinka usein tuli esiin ajatuksia ongelmallisesta seksuaalisesta käyttäytymisestä? Hän kertoi vaikeasta kontrolloida ongelmalliseen seksuaaliseen käyttäytymiseen liittyviä halujaan ja ajatuksiaan. Hänellä oli vaikea ennakoiva jännitteitä / jännitystä ennen harjoittaa tällaista käyttäytymistä ja vakavia emotionaalista ahdistusta ja henkilökohtaisia ongelmia aiheuttama hänen ongelmallinen seksuaalinen käyttäytyminen. Sairaalassa ollessaan hän ei käyttäytynyt impulsiivisesti tai häiritsevästi. Vaikka ei ollut seksuaalisesti sopimatonta käyttäytymistä, hänellä oli huonot rajat ja taipumus pysyä liian lähellä ihmisiä. Hän sijoittui 8 pervasive developmental disorder rating scale (PDDRS). PDDRS on käyttäytymisen luokitusasteikko, joka on suunniteltu tunnistamaan henkilöt, jotka mahdollisesti täyttävät pervasiivisen kehityshäiriön kriteerit. Se sisältää 51 kohdetta, jotka mittaavat kolmea ulottuvuutta: kiihottumista, vaikuttamista ja kognitiota. Jokainen esine on mitoitettu viisipisteisellä Likert-asteikolla sen mukaan, missä määrin lapsi yleensä osoittaa kuvattua käyttäytymistä. Kokonaispistemäärä saadaan laskemalla yhteen kunkin osamäärän erilliset pisteet.

fyysisessä tutkimuksessa hän oli pitkä poika, jolla oli epätyypilliset kasvonpiirteet; laajalti asettuneet silmät, leveä nenäsilta ja hampaiden ahtaus molemmissa leuoissa. Hänellä oli skolioosi ja kyynärluunpoikkeama molemmissa käsissään (Kuva 1).

sekundaariset sukupuoliominaisuudet olivat täysin kehittyneet, hän oli Tanner-vaiheessa V. kivesten tilavuus oli pienentynyt, mutta hänellä ei ollut muita sukurauhasten hypo-oireita, kuten gynekomastiaa tai niukkoja häpykarvoja. EKG: ssä näkyi sinusrytmi, eteisen ennenaikainen kompleksi ja vasemman kammion laajentuminen ST-koholla. Seerumin testosteronitaso oli alhainen normaali, 265,80 (241-8270 ng / dl). Sekä FSH: n (21, 14 (1, 4–18, 1 mIU / mL) että LH: n (17, 02) (1, 5–9, 3 mIU / ml) pitoisuudet olivat korkeat. Raajaröntgen, pään CT-kuvaus ja muut verikokeet olivat tuloksettomia. Hänellä oli astma, oireeton viimeiset 6 vuotta. Hänellä ei ollut kohtauksia, päävammoja tai sydänhäiriöitä.

aiempi psykiatrinen historia

hänelle tehtiin täysi kehitysarviointi 4-vuotiaana, ja hänen todettiin kärsivän kehitysvammaisuudesta, tarkkaavaisuushäiriöstä (ADHD), viivästyneestä puheesta ja hienomotoriikasta. Hän sai puhe-ja toimintaterapiaa sekä ADHD: n metyylifenidaattia. Metyylifenidaatti lopetettiin 2 kuukauden kuluttua, kun hänen isoäitinsä perui suostumuksensa. Isoäiti oli sitä mieltä, että nämä lääkkeet eivät ole ” tehneet mitään hyvää yhdellekään lapselle. En halua pitää lastani huumattuna.”Yhdeksänvuotiaana hänen isoäitinsä vei hänet psykiatrille sopimattoman seksuaalisen käyttäytymisen ja aggressiivisuuden vuoksi. Hänelle määrättiin risperidonia (emme voineet hakea hoitotietoja hänen hoitajalleen). Hän sai sitä viisi kuukautta, eikä hänen käytöksensä muuttunut. Hänellä todettiin Aspergerin häiriö kymmenvuotiaana lasten kehityskeskuksessa. Kehityskeskuksen raportissa ei ole mainintaa siitä, miten ja miksi tämä diagnoosi annettiin. Hän sai lisää psykiatrista hoitoa vasta 16-vuotiaana, vuotta ennen tätä sairaalahoitoa. Hänet tuotiin ensiapuun itsetuhoisten ajatusten ja aggressiivisuuden vuoksi luokkatovereitaan kohtaan. Hänellä diagnosoitiin sopeutumishäiriö, johon liittyi tunteiden ja käytöksen sekamelskaa. Psyykenlääkkeitä ei annettu, ja hänet kotiutettiin poliklinikan seurantakäynnillä. Kaksi päivää myöhemmin hän palasi ensiapuun isoäitinsä tuomana, koska hän kuuli ääniä, jotka käskivät häntä ” harrastamaan seksiä.”Hänellä oli myös mahtipontinen harhaluulo, että hän voisi tehdä mitä tahansa. Hänellä todettiin laaja-alainen kehityshäiriö ja lyhyt reaktiivinen psykoosi. Edistymismuistiossa ei mainita näiden diagnoosien perusteita. Seksuaalisen käyttäytymisen arvioinnin aikana hän kertoi olleensa seksuaalisesti aktiivinen useiden kumppaneiden kanssa ja katsoneensa pornografiaa ikätovereidensa kanssa. Häntä hoidettiin ensin haloperidolilla, jonka käyttö lopetettiin ekstrapyramidaalioireiden vuoksi. Tämän jälkeen hänelle annettiin olantsapiinia, ja yhdeksän päivän oleskelun jälkeen hän sai olantsapiinia 5 mg aggression ja epäasiallisen käytöksen vuoksi. Hänen isoäitinsä ei halunnut hänen ottavan mitään lääkkeitä sillä uskolla, että ”henkinen lääkitys ei ole hyväksi”. Se lopetettiin myöhemmin painonnousun vuoksi.

Seksuaalihistoria

hänen isoäitinsä huolestui ensimmäisen kerran, kun hän oli kuusivuotias ja huomasi hänen koskettavan sukuelimiään vakoillessaan naispuolista serkkuaan, siskoaan ja isoäitiään näiden vaihtaessa vaatteita. Hän ei hakeutunut tuolloin mielenterveyshoitoon. 9-vuotiaana hänet löydettiin harrastamasta suuseksiä 2-vuotiaalle miespuoliselle serkulleen. Tapauksesta ei tehty rikosilmoitusta, eikä tapaukseen liittynyt lastensuojeluviranomaisia. Isoäiti ei ollut varma, oliko kyse vain lapsellisesta käytöksestä vai mielisairaudesta. Hän ei kokenut tarpeelliseksi ilmoittaa asiasta. Hän myös kosketti ikätovereitaan sopimattomasti koulussa, ja hänet erotettiin koulusta; sen jälkeen hänellä on ollut kahdenkeskinen valvonta koulussa. 12-vuotiaana hänen 14-vuotias miespuolinen serkkunsa raiskasi hänet vieraillessaan äitinsä kotona. Penetraatio vahvistettiin raiskaustutkimuksella. Saman vuoden aikana kaksi 18-ja 15-vuotiasta poikaa käytti häntä seksuaalisesti hyväkseen ollessaan matkalla koulusta kotiin, ja nämä pakottivat hänet suuseksiin. 14-vuotiaana häntä syytettiin yhdeksänvuotiaan tytön pakottamisesta äitinsä luona ja cunnilinguksen tekemisestä. Hänet asetettiin ehdonalaiseen.

kehityshistoria

ollessaan aluksi äitinsä huostassa, hänen isoäitinsä sai 4-vuotiaana huoltajuuden laiminlyönnin vuoksi; hän ei ollut tietoinen 0-4-vuotiaana tapahtuneesta fyysisestä tai seksuaalisesta hyväksikäytöstä. Aikana workup viivästynyt kehitys, genotyypin paljasti 48, XXYY kanssa CGG toistosekvenssi unmarkable Fragile X oireyhtymä. Seitsemänvuotiaana hänen koko asteikkonsa älykkyysosamäärä oli 70, verbaalinen älykkyysosamäärä 80 ja suorituskyky älykkyysosamäärä 65 WISC-III: lla mitattuna. kymmenvuotiaana hänen täysi asteikkonsa älykkyysosamäärä oli 64; verbaalinen älykkyysosamäärä oli 72 ja suorituskyky älykkyysosamäärä 66 WISC III: lla. hänen adaptiivisen toimintakykynsä raportoitiin olevan yhdenmukainen hänen kognitiivisen toimintakykynsä kanssa. Hän sai adaptiivisen käytöskomposiitin 67, jonka ikä vastaa seitsemää vuotta ja yhtä kuukautta. Hänen kerrottiin olevan testihetkellä noin kolme vuotta jäljessä arvosanastaan. Häntä kuvailtiin koko rikosrekisterin ajan epäkypsäksi, häiritseväksi, impulsiiviseksi ja sopimattomaksi.

kehityshäiriöt

hänen kehityshistoriansa oli merkittävä, sillä hän syntyi kaksosraskaudesta. Hän syntyi keisarinleikkauksella. Kaksonen a kuoli hydrokefalukseen ja aivotulehdukseen 36 tunnin sisällä syntymästä. Hänen äitinsä kärsi skitsofreniasta, kokaiiniriippuvuudesta, sukupuolielinten herpeksestä, hepatiitti C: stä ja HIV: stä. Hän käytti psyykelääkkeitä ja viruslääkkeitä koko raskauden ajan. Hänellä oli syntyessään HIV-vasta-aineita ja hän sai 18 kuukauden ajan antiretroviraalista lääkitystä, mikä johti hänen serokonversioonsa. Hän oli viivästyttänyt hampaistoa ja puhetta ja aloittanut kävelyn 2-vuotiaana. Hän kehitti erikoinen kävely, aina pitää sekä hänen kyynärpäät taipunut ja ranne laajennettu ja kädet pronation.

arviointia ja suunnitelmaa

ÄO-testausta ei nykyisessä sisäänotossa tehty, mutta hänen psykologisten testiensä tulokset viimeisestä sairaalahoidosta olivat saatavilla. Hän ei täyttänyt vakavan masennuksen tai skitsofrenian kriteerejä. Äkillisten harhaluulojen ja hallusinaatioiden myötä hän sai diagnoosin lyhyestä psykoottisesta häiriöstä. Psykoottisten oireiden hoitoon hänelle aloitettiin risperidonihoito, jota titrattiin yhteen mg: aan joka aamu ja kahteen mg: aan illalla. Hän reagoi hyvin risperidoniin ja hänen psykoottiset oireensa paranivat. Työryhmä keskusteli isoäidin kanssa nuorisorikollisten optio-ohjelmasta. Isoäiti ei hyväksynyt ajatusta, että ” muut lapset siellä tekevät hänet huonommaksi; kuitenkin hän vähitellen paranee ajan myötä.”Ryhmän kanssa keskusteltiin mahdollisuudesta määrätä gonadotropiinia vapauttavaa Hormoniagonistia, mutta ikänsä vuoksi hän ei ollut hyvä ehdokas. SSRI on osoittanut tehokkuutta vähentää seksuaalista ajaa, mutta ei ole FDA-hyväksytty käyttöaihe. Lopulta, koska hänellä ei ollut toteuttamiskelpoista vaihtoehtoa seksuaalikäyttäytymisensä hoitoon eikä hän ollut välitön vaara itselleen tai muille, hänet kotiutettiin paikalliselle mielenterveysklinikalle. Kirjailija (SC) yritti ottaa yhteyttä isoäitiin, mutta tämä ei suostunut vastaamaan kysymyksiin. Pikemminkin häntä vaivasi ajatus siitä, että yritämme käsitellä miehen seksuaalisia asioita, jotka eivät hänen mukaansa olleet kovin kaukana normaalista. Hän odotti miehen muuttuvan normaaliksi ajan kanssa ilman tarvetta puuttua asiaan.

kirjallisuuskatsaus

48, XXYY-oireyhtymä, jota alun perin pidettiin Klinefelterin oireyhtymän (KS) muunnoksena, on erillinen kromosomihäiriö. Se johtaa pitkä pituus, Pitkät jalat, clinodactyly, pes planus ja dysmorphic kasvojen ominaisuus, kuten hypertelorismi. Potilailla on korkea FSH ja alhainen plasman testosteronitaso . Heillä on todettu vapinaa, allergioita ja astmaa . Toisin kuin KS, jota on vaikea diagnosoida ennen murrosikää, XXYY-oireyhtymä diagnosoidaan aikaisemmin (keskimäärin 7,7-vuotiaana) varhaisen kehitysviiveen vuoksi, joka havaitaan 2 .-5. ikävuodesta. Autismikirjon häiriötä ja ADHD: ta on raportoitu XXYY: n oireyhtymässä . Xxyy-oireyhtymää sairastavilla miehillä on usein puhekielen häiriöitä, sosiaalisia ja emotionaalisia vaikeuksia, kognitiivisia häiriöitä, heikot näköhavaintotaidot ja heillä on myös muita todennäköisemmin hyperaktiivisia/ impulsiivisia oireita . Kromosomianalyysin pääaiheita ovat olleet kehitysvammaisuus ja käytöshäiriöt, kuten väkivaltaiset ja impulsiiviset reaktiot . On raportoitu tapauksia, joissa XXYY: tä sairastavilla lapsilla on itsemurha-ajatuksia ja aggressiivista käytöstä, jolloin oletetaan kaksisuuntaisen mielialahäiriön olevan sekamuotoinen . Paranoidista skitsofreniaa potevissa tapauksissa psykoottiset oireet ovat pahentuneet testosteronin vaikutuksesta eivätkä psykoosilääkkeet ole tehonneet . XXYY-oireyhtymässä on yksi raportoitu seksuaalisen hyväksikäytön tapaus, jossa kognitiivinen käyttäytymisterapia-ohjelma ei ollut tehokas .

tutkimus kehitysvammaisten (ID) seksuaalisesta kehityksestä on vähäistä, mutta näyttää osoittavan, että ID: tä sairastavat kokevat saman kirjon seksuaalisia tarpeita ja haluja kuin muutkin ihmiset . Julkinen masturbointi saattaa lisääntyä, minkä arvellaan johtuvan siitä, että he eivät kykene tyydyttämään tarpeitaan sosiaalisesti hyväksyttävällä tavalla .

Tapauskeskustelu

potilailla, joilla on 48, XXYY, on alhainen älykkyys ja huonot sosiaaliset ja ihmissuhdetaidot . Heillä voi olla käyttäytymisongelmia, kuten impulsiivisuutta, hyperaktiivisuutta ja levottomuutta . Vaikka XXYY-oireyhtymää sairastavien potilaiden lääketieteellisistä ja psyykkisistä ongelmista on olemassa tapausraportteja , kirjallisuus on rajoittunut heidän ongelmallisen seksuaalikäyttäytymisensä osalta. Tämän tapausraportin kautta esittelemme seksuaalista käyttäytymistä XXYY-oireyhtymän potilaalla, kuten: Ekshibitionismi, Tirkistely, fellaatio ja cunnilingus. Hänen heikko älyllinen toimintakykynsä on myös saattanut vaikuttaa siihen, ettei hän ole kyennyt oppimaan hyväksyttävämpiä tapoja käsitellä seksuaalisia halujaan . On kuitenkin mahdollista, että on olemassa erilainen ominaisuus hänen seksuaalisen käyttäytymisen välittämä hänen aneuploidy joka menee pidemmälle kuin mitä nähdään lievä kehitysvammaisuus. Nämä käyttäytymiset voivat myös olla seurausta laiminlyönnistä, seksuaalisesta hyväksikäytöstä, impulsiivisuudesta tai psykoosista. Sitouduimme sulkemaan pois psykiatristen sairauksien osuuden käyttämällä useita seulontavälineitä. Hänen valvomaton ympäristö on saattanut edistää toistuvaa seksuaalista altistumista ja uhriksi, normalisoitu sopimaton seksuaalinen käyttäytyminen ja hänen ei oppia yhteiskunnallisia sääntöjä seksuaalista toimintaa.

johtopäätös

potilaita, joilla on XXYY-syndrooma, on tarkkailtava tarkasti poikkeavan käyttäytymisen varalta, erityisesti seksuaalisen käyttäytymisen varalta. Perheenjäsenten kasvatuksella ja osallistumisella on ratkaiseva merkitys näiden lasten valvomisessa. Varhainen puuttuminen voisi käsitellä kysymyksiä valvonnan, impulsiivisuus, varhainen trauma ja laiminlyönti. Rakenteellinen ympäristö, joka turvaa geneettisen ja älyllisen haavoittuvuuden omaavat lapset ja käsittelee heidän käyttäytymistään opettamalla selviytymistaitoja ja sosiaalisia normeja, on ensiarvoisen tärkeää . Kuten kaikilla kehitys-tai kehitysvammaisilla lapsilla ja nuorilla, myös heidän kehitys-ja älylliselle tasolleen sopeutetun seksuaalikasvatuksen katsotaan auttavan. Aktiivinen sairaalahoito on perusteltua, jos potilas on uhka itselleen ja muille. Psyykenlääkkeitä voidaan käyttää potilaan aggression, agitaation tai oheissairauksien hoitoon. Anekdotaalisesti lääkkeitä, joiden tiedetään alentavan seksuaalista halua, voidaan kokeilla aikuisilla, mutta niiden käytöstä lapsilla ja nuorilla ei ole kirjallisuutta. Lisätutkimuksia tarvitaan tällaisen käyttäytymisen ymmärtämiseksi tässä potilasryhmässä.

suostumus

lupa julkaisuun ja potilaan valokuvan käyttöön saatiin potilaan isoäidiltä.

kuittaus

erityiskiitokset tohtori Habibur Rahmanille ja tohtori Kanan Kasturille heidän arvokkaasta panoksestaan tähän tapauskertomukseen antamalla palautetta käsikirjoituksesta ja keräämällä kaikki lapsuustiedot.

1. Katulanda P, Rajapakse JR, Kariyawasam J, Jayasekara R, Dissanayake VH, et al. (2012) nuori,jolla on 48-vuotias, XXYY-oireyhtymä, johon liittyy hypergonadotrofikypogonadismi, tarkkaavaisuushäiriö ja munuaisten epämuodostumia. Indian J EndocrinolMetab16: 824-826.
2. Messina MF, Aversa T, Mami C, Briuglia S, Panasiti I, et al. (2013) moniselitteiset sukuelimet 48, XXYY vastasyntyneellä: satunnainen suhde vai sattuma? JPediatrEndocrinolMetab26: 921-923.
3. Tartaglia N, Ayari N, Howell S, D ’ Epagnier C, Zeitler P, et al. (2011) 48, XXYY, 48, XXXY ja 49, XXXXY oireyhtymät: ei vain Klinefelterin oireyhtymän variantteja. ActaPaediatrica100: 851-860.
4. Cordeiro L, Tartaglia N, Roeltgen D, Ross J (2012) Social deficits in male children and adolescents with sex chromosome aneuploidy: a comparison of XXY, XYY, and XXYY syndromes. Res DevDisabil 33: 1254-1263.
5. Khalifa M, Struthers J (2002)Klinefelterin oireyhtymä on yleinen syy kehitysvammaisuuteen, jonka etiologiaa ei tunneta prepubertaalisilla miehillä. Clin Genet 61: 49-53.
6. Borja-Santos N, Trancas B, Santos Pinto P, Lopes B, Gamito A, et al. (2010) 48,XXYY yleisellä aikuispsykiatrian osastolla. Psykiatria (Edgmont) 7: 32-36.
7. Epps KJ (1996) sexual abusive behaviour in an adolescent boy with the 48,XXYY syndrome: a case study. CrimBehavMent Health 6: 137-146.
8. LeBlanc JC, Almudevar A, Brooks SJ, Kutcher s (2002) Screening for adolescent depression: comparison of the Kutcher Adolescent Depression Scale with the Beck Depression Inventory.J Lapsi Adolescopharmakol12:113-126.
9. Kay SR, Flszbein A, Opfer LA (1987)the positive and negative syndrome scale (panss) for skitsofrenia. Schizophr Bull 13:261.
10. Raymond NC, Lloyd MD, Miner MH, Kim SW (2007) Preliminary report on the development and validation of the Sexual Symptom Assessment Scale. Seksuaalinen riippuvuus & Compulsivity 14: 119-129.
11. Lote H, Fuller GN, Bain PG (2013) 48, XXYY-oireyhtymään liittyvä vapina. Käytännön neurologia 13: 249-253.
12. Visootsak J, Ayari N, Howell s, Lazarus J, Tartaglia n, et al. (2013) 47, XXY ja 48, XXYY: a survey of parent experiences. Am J Med Genet A Part A 161: 268-272.
13. Borghgraef M, Fryns JP, Van den Berghe H (1991) The 48,XXYY syndrome. Seurantatiedot kliinisistä ominaisuuksista ja psykologisista löydöksistä 4 potilaalla.Genet Council2: 103-108.
14. Tartaglia N, Davis S, Hench A, Nimishakavi S, Beauregard R, et al. (2008) a new look at XXYY syndrome: Medical and psychological features. Am J Med Genet a Part a 146A: 1509-1522.
15. Sørensen K, Nielsen J, Jacobsen P, Rølle T (1978) The 48, XXYY syndrome. Journal of mental deficiency research.
16. Lolak S, Dannemiller E, Andres F (2005) 48, XXYY-syndrooma, mielialahäiriö ja aggressio.Am J Psych 162: 1384-1384.
17. Lee JW (1996) xxyy skitsofreniaa sairastava mies.Australaasian ja NZ JOF Psychiatry30: 553-556.
18. Eastgate G (2008) seksuaaliterveyttä kehitysvammaisille. SaludPublicaMex50 Suppl 2: s255-259.
19. Hellemans H, Roeyers H, Leplae W, Dewaele T, Deboutte D, et al. (2010) Sexual behavior in male adolescents and young adults with autism spectrum disorder and borderline/lievä mental jälkeenjääneisyys. Sukupuolivamma28: 93-104.
20. Ward T, Beech A (2006) an integrated theory of sexual offending. Aggressiivinen Väkivaltainen Käytös11: 44-63.