kaulavaltimo-syvä sinus fisteli (CCF) on epänormaali viestintä valtimoiden ja laskimoiden välillä ontelossa. CCFs voidaan luokitella neljään tyyppiin: suorat fistelit (Barrow-tyyppi A) ja duraalit eli epäsuorat fistelit (Barrow-tyypit B, C ja D).1 suora fisteli on ominaista suora yhteys sisäisen kaulavaltimon (ICA) ja syvä sinus (Kuva 1a).1 Ne ovat yleensä runsasvirtaisia fistelejä. Syitä ovat tunkeutuva tai tylppä trauma, repeämä ICA aneurysma sisällä syvä sinus, Ehlers–Danlos syndrooma tyyppi IV, tai iatrogeeniset interventiot, mukaan lukien transarterial endovaskulaarinen interventio, sisäinen kaulavaltimon endarterectomy, perkutaaninen hoito kolmoishermosärky, Trans-sphenoidinen resektio aivolisäkkeen kasvain, ja leukakirurgia.2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17

Dural CCF: t ovat tyypillisesti pienivirtaisia fistelejä, jotka koostuvat sisus-ja kouruvaltimohaarojen välisestä viestinnästä (Kuva 1b). Barrow tyyppi B fistelit liittyy meningeal oksat ICA, Barrow tyyppi C liittyy ulkoisia kaulavaltimon oksat, ja Barrow tyyppi D fistelit sisältävät meningeal oksat sekä sisäisen ja ulkoisen kaulavaltimon valtimoissa. Spontaanit duraaliset CCF: t ovat yleensä tyyppiä D.18 Valtimo huonompi syvä sinus on useimmin mukana runko ICA, mutta dural fistulas myös voi liittyä meningohypophyseal runko ja sen oksat. Yleisimmin mukana haara ulkoisen kaulavaltimon on sisäinen yläleuan Valtimo, muiden implisiittinen oksat ovat keskellä ja lisälaite selkäydinvaltimoiden, nouseva nielun Valtimo, anterior syvä ohimo valtimo, ja posterior auricular Valtimo.19 Dural-fistelien syitä ovat hypertensio, fibromuskulaarinen dysplasia, Ehlers–Danlos tyyppi IV ja ICA: n dissektio.20, 21, 22, 23 postmenopausaaliset naiset yleisimmin vaikuttaa.19

Dural CCFs: n patogeneesiin liittyy todennäköisesti syvä sinuslaskimoiden ulosvirtauskanavien tromboosi ja siitä johtuvat verisuonten muutokset, joilla saadaan aikaan sivuvirtaus.22, 24, 25 tämä patogeneesin teoria on laajalti kannatettu, koska se selittää myös valtimoiden fistelien kehittymisen, johon liittyy muita dural-sivuonteloita.18 jotkut kirjoittajat kannattavat kuitenkin ristiriitaista teoriaa, jonka mukaan Dural CCF: t muodostuvat yhden tai useamman ohutseinäisen dural-valtimon repeämisen jälkeen, mikä johtaa jo olemassa olevien dural-arteriaalisten anastomoosien laajenemiseen. Nämä anastomoosit sitten edistää sivullisten verenkiertoa, ja angiografinen tulos on samanlainen kuin synnynnäinen verisuonten epämuodostuma.1, 26

CCFs: n oireita voivat olla subjektiivinen bruit, diplopia, repiminen, punasilmäisyys, silmien vierastuntemus, näön hämärtyminen ja päänsärky.1, 27, 28, 29, 30, 31 Anteriorly tyhjennys fistelit ovat todennäköisemmin aiheuttaa silmäoireita.22 potilaat, joilla on posteriorly tyhjennys fistelejä voi kehittyä neurologisia oireita,kuten sekavuus ja ilmeikäs afasia, 32 sekä diplopia eristetty silmän motor hermo pareesi. Kliiniset oireet ja löydökset esiintyvät yleensä akuutisti suorissa fisteleissä ja ovat laiskempia dural-fisteleissä.

CCFs: n kliiniset oireet riippuvat osittain siitä, onko leesio suuri vai pieni virtaus, mutta niihin kuuluu proptoosi (kuva 2), joka voi sykkiä suurten virtausten leesioissa.; punainen silmä, jossa silmän sidekalvon ja episcleral alusten arterialisaatio (Kuvat 2 ja 3); kemoosi (Kuva 4); karsastus johtuu silmän motorisen hermoston toimintahäiriö (kuva 5), orbital ruuhkia, tai molemmat; silmän bruit; kohonnut silmänpaine (IOP); staasi retinopatia tai jopa keskeinen verkkokalvon laskimon tukos tapauksissa merkittävästi kohonnut episcleral laskimopaine; ja optinen neuropatia, joka voi olla ei-glaucomatous suorasta traumasta tai iskemia, tai glaucomatous.28, 33 vaikka objektiivinen bruit on yleisempi suurivirtaisen fistelin asettamisessa, se voidaan saada aikaan Valsalva-toimenpiteellä joillakin potilailla, joilla on matalavirtaisia fistelejä.27, 34 neurogeeninen karsastus esiintyy yleisimmin kuudentena hermovauriona (kuva 6).22, 35, 36 suhteellinen taajuus kuudes hermo osallistuminen tapahtuu, koska keskeinen sijainti kuudennen hermon vieressä ICA sisällä syvä sinus (Kuva 1), asettamalla se suurempi loukkaantumisriski kuin muut kallon hermoja, jotka sijaitsevat syvä kerros sivuseinämän sinus.

potilas, jolla on merkitty injektio vasempaan silmään, kemoosi ja proptoosi vasemmanpuoleisesta dural CCF: stä. Potilaalla on myös lähtenyt ptoosi ja laajentunut vasen pupilli, joka sopii silmän motorisen hermon pareesiin, joka johtuu fistelistä.

When there is suspicion for a CCF, in-office evaluation may include standard tonometry, pneumotonometry, ultrasonography, and/or colour Doppler imaging. Yksinkertaisesti tarkkailemalla soiden liikettä applanaation tonometrian aikana voi antaa vihjeen CCF: n läsnäolosta, kun silmän ilmenemismuotojen puolella on suurempi liike kuin toisella puolella. Samoin, vaikka useimmilla klinikoilla ei ole mahdollisuutta käyttää pneumotonografiaa, pneumotonometria voi olla arvokas diagnostinen työkalu, sillä silmän pulssiamplitudien (määritelty systolisen ja diastolisen SILMÄNPOISTON erona) 1,6 mmHg: n ero kahden silmän välillä on osoitettu 100% herkäksi ja 93% spesifiseksi CCF: lle (Kuva 7).34 Orbital ultraääni tyypillisesti paljastaa laajentuneen superior oftalminen vein (SOV) ja näyttöä orbital ruuhkia laajentuneen ekstraocular lihaksia ja voidaan myös käyttää sulkea pois jäljittelijöitä CCF, mukaan lukien orbital kasvaimet, dysthyroid orbitopatia, orbital tulehdus, ja skleritis.37 Colour Doppler arvioi virtausnopeutta ja-suuntaa, mikä osoittaa CCF: n tapauksissa valtimovirtausta orbitaalilaskimoissa.33 virtauksen kääntyminen SOV: ssa viittaa CCF: ään.

potilaat, joilla epäillään CCF: ää, tarvitsevat neuroimagointia, johon voi sisältyä ei-invasiivinen laskennallinen tomografinen angiografia (CTA) tai magneettikuvausangiografia (MRA). Molemmilla tekniikoilla on suuri herkkyys sekä suorille että duraalisille CCF-yhdisteille, jotka aiheuttavat visuaalisia ilmentymiä. Chen ja al38 tekivät retrospektiivisen tutkimuksen 53 potilaalle, joilla oli angiografisesti vahvistettu suora tai duraalinen CCFs. Kaikille potilaille tehtiin ennen ja jälkeen kontrast-tehostettu CTA ja digitaalinen vähennys angiografia (DSA), ja 50 potilaalle tehtiin myös MRA. Kaksi Neuroradiologia arvioi fistelin havaittavuuden kunkin toimenpiteen avulla. Tutkijat havaitsivat, että CTA ei eronnut merkittävästi DSA: sta, sillä CTA: n herkkyys oli 87 ja DSA: n 94,4%. Herkkyys MRA: lle oli merkittävästi pienempi kuin CTA: lla tai DSA: lla, ollen 80%. Erot suorituskyvyn menetelmiä riippui ensisijaisesti segmentaalinen sijainti fisteli pitkin ICA. Lisäksi SOV: n laajenemisen normaalilla CT-skannauksella tai MR-kuvantamisella (MRI) joko yksipuolisesti tai kahdenvälisesti on havaittu viittaavan CCF: ään (Kuva 8).28 CT ja MK voi myös osoittaa orbital ruuhkia, laajentuminen ekstraocular lihaksia ja periorbital rasvaa, ja convexity sivuseinän syvä sinus.34 koska nämä löydökset eivät kuitenkaan koske CCF: ää, potilaat, joilla epäillään CCF: ää, saattavat silti tarvita DSA: ta, joka on edelleen CCF: n luokituksen ja diagnoosin kultakanta ja joka voi olla sekä diagnostinen että terapeuttinen. Angiografisesti, korkean virtauksen fistelit osoittavat nopea täyttö syvä sinus kautta fistula minimaalisella tai ei lainkaan täyttö kallonsisäisen verisuoniston, kun taas matalan virtauksen fistelit osoittavat hitaampaa täyttöä aivoverisuonijärjestelmän kautta fistula, säilötty täyttö kallonsisäisten valtimoiden. Lisäksi, DSA luonnehtii salaojitus kuvio fisteli (esim, anteriorly kautta SOV, posteriorly kautta huonompi petrosal sinus (IPS), tai näiden kahden yhdistelmä; Kuva 9). Se voi myös määrittää, onko refluksi aivokuoren laskimot.39

aiemmin suoran CCFs: n hoitovaihtoehdot rajoittuivat tarkkailuun tai hoitoon, jossa fistelin kiinnittäminen kaularangan ICA proksimaalista fisteliin ja kallonsisäinen ICA distaalinen fistelistä tai yhteisen kaulavaltimon tai ICA: n tukoksesta koostuva fistelitapahtuma saattoi johtaa aivoiskemiaan indusoidusta matalan virtauksen tilasta tai embolinen tapahtuma.1, 40 endovaskulaaristen interventiotekniikoiden kehittymisen myötä avoimia kirurgisia toimenpiteitä ei enää suosita, mahdollisten hoitojen valikoima on laajentunut ja ICA voidaan lähes aina säilyttää. Endovaskulaarinen hoito on vähemmän invasiivista ja siihen liittyy pienempi aivoinfarktin riski verrattuna ICA-uhraukseen.41 ihanteellinen hoitotapa riippuu valtimoiden tarjonnasta, laskimoiden salaojituksesta, veren virtauksen nopeudesta fistulan läpi ja Willisin ympyrän avoimuudesta.18, 42 yleisimmin käytetään ministeriöiden välistä lähestymistapaa ICA: n kautta. Ohjaava katetri sijoitetaan ipsilateraalinen reisivaltimo ja eteni jopa ICA, jonka jälkeen käyttöön mikrokatetri osaksi syvä ICA, sitten kautta fisteli osaksi syvä sinus. Embolinen materiaali, mukaan lukien irrotettavat ilmapallot, kelat, n-butyylisyanoakrylaatti (akryyliliima)tai etyleenivinyylialkoholikopolymeeri (Onyx Liquid Embolic System, Micro Therapeutics, Inc., Irvine, CA, USA) ruiskutetaan sitten onteloon mikrokatetrin kautta.43 irrotettavaa ilmapalloa on yleisesti käytetty fistelien korjaamiseen. Vaikka näitä ilmapalloja ei ole ollut saatavilla Yhdysvaltain markkinoilla vuoden 2003 jälkeen, niitä on edelleen saatavilla joissakin muissa osissa maailmaa.20 Poikittainen ilmapallo sijoitetaan ohjaamalla luhistunut ilmapallo fistelin läpi onteloon, paisuttamalla ilmapallo niin suureksi, että se peittää fistelisen yhteyden kokonaan, ja sitten päästämällä ilmapallo vapaaksi. Sen jälkeen kun ilmapallot poistettiin joiltain markkinoilta, kelaus on suurelta osin korvannut tämän menettelyn suorien CCF-kuitujen suonensisäisenä hoitona.43, 44 jotkut kirjoittajat puoltavat akryyliliiman käyttöä embolisena materiaalina, koska se on kustannustehokasta ja parantaa turvallisuusprofiilia potilailla, joilla on suuri riski sidekudossairauden aiheuttamalle verisuonivauriolle.45 Flow-ohjaavaa stenttiapua voidaan käyttää endoluminaaliseen rekonstruktioon tapauksissa, joissa ICA-seinässä on suuria repeämiä, joiden kautta ruiskutettu embolinen materiaali voi siirtyä takaisin valtimoverenkiertoon, jolloin potilas on vaarassa saada embolisia komplikaatioita. Näitä stenttejä voidaan käyttää ICA-repeämän poikki ruiskutetun materiaalin takaisinvirtauksen estämiseksi. Jotkut kirjoittajat väittävät, että käyttö virtaus-suuntaavat stentit voi myös helpottaa endoteelialization loukkaantunut ICA.46 virtausta ohjaavan stentin lisäämiseen liittyviä haittoja ovat laitteen kustannukset ja postoperatiivisen verihiutaleiden vastaisen hoidon tarve. Transvenoivaa lähestymistapaa IPS: n tai superior tai inferior oftalmisen laskimon kautta voidaan käyttää joissakin tapauksissa, joissa ei ole mahdollista lähestyä toispuolisesti. Kaiken kaikkiaan endovaskulaarisilla toimenpiteillä saavutetaan 90-100%: n paranemistaso, jolla on alhainen komplisaation35, 45, 47, 48, 49 ja hyväksyttävästi alhainen kuolleisuus <1%. Lieviä ohimeneviä komplikaatioita, kuten hematoomaa, kasvokipua ja silmien liikehermopaljastumia, esiintyy 1-30%: ssa tapauksista.18 suuret jälkiseuraukset, mukaan lukien hemipareesi ja pysyvä silmän motorinen hermovaurio, ovat melko harvinaisia yleisväestössä; kuitenkin Ehlers–Danlos tyypin IV potilailla on paljon suurempi komplikaatio sekä diagnostisilla että terapeuttisilla endovaskulaarisilla toimenpiteillä johtuen taustalla olevasta verisuonten hauraudesta tässä tilassa.4 Lisäksi jotkut kirjoittajat raportoivat usein unohdetaan, kohtalainen, pysyviä silmän motorinen alijäämät, jotka ne liittyvät kela tilavuus, joko epäsuorasti, korvike merkki koko alkuperäisen verisuonivaurion, tai suoraan, kautta liittyvät massa vaikutus kallon hermoja sisällä syvä sinus.50

Dural CCFs: n hoitovaihtoehtoja ovat havainnointi, silmänpainetta alentavat aineet, ipsilateraalisen ICA: n tai SOV: n ajoittainen puristus, stereotaktinen radiokirurgia ja endovaskulaarinen toimenpide. Koska jopa 70% Dural CCF: stä sulkeutuu spontaanisti posteriorisesti leviävän SOV: n paikallisen tromboosin vuoksi, tarkkailumenetelmät tai konservatiiviset hoitotekniikat ovat hyväksyttäviä, mutta myös suositeltavia hoitomenetelmiä tapauksissa, joissa ei ole korkean riskin piirteitä.20, 33, 37, 51 alun perin spontaaniin sulkemiseen voi liittyä kliinisten oireiden ja löydösten pahenemista; tässä tilanteessa potilaat saattavat tarvita toistuvaa angiografiaa.34 dural CCFs: n sulkemisesta on raportoitu myös diagnostisen angiografian ja lentomatkan jälkeen.17, 37, 49 jos invasiivisia toimenpiteitä ei ole perusteltua, potilaat voivat käyttää okkluusiotekniikoita, kuten ulkoista manuaalista kaulavaltimon puristusta, CCF: n päätöslauselman edistämiseksi. Vastakäden avulla potilas puristaa ICA: ta mukana olevalla puolella, jolloin kaulavaltimon valtimopaine laskee fistelin kautta. Kontralateraalista kättä käytetään niin, että jos aivoiskemia ilmenee, potilaalle kehittyy hemipareesi, ja käsi vapauttaa paineensa valtimoon. Pakkaus toistetaan useita kertoja tunnissa 10 sekunnin ajan jokaisen toiston aluksi, jolloin hoitojakson kesto titrataan asteittain useisiin minuutteihin. Sen jälkeen kun potilaat, joiden katsottiin olevan huonoja ehdokkaita kaulavaltimon kompressiohoitoon, on suljettu pois näöntarkkuuden heikkenemisen tai valtimon laskimoveren tyhjentymisen vuoksi, tämän toimenpiteen onnistumisprosentiksi on ilmoitettu 35% ja paranemisprosentiksi on ilmoitettu 2 viikon ja 7 kuukauden välillä hoidon aloittamisesta.52 kaulavaltimon puristus on vasta-aiheinen potilailla, joilla on kaulavaltimon ateroskleroosi, koska he ovat jo vaarassa aivohalvauksen riittämättömästä kaulavaltimon verenvirtauksesta ja embolisista komplikaatioista. Lisäksi kotona tekniikka liittyy toistuvaa puristus SOV mukana puolella. Käyttämällä peukaloa superomediaalisen orbitaalin kehän päällä SOV: n puristusta pidetään 10 minuutin ajan, ja toimenpide toistetaan neljästä kuuteen kertaa päivässä.Tämän toimenpiteen on osoitettu onnistuneen 4-6 viikon aikana potilailla, jotka haluavat välttää invasiivisia toimenpiteitä, sekä potilailla, joiden endovaskulaarinen korjausyritys on epäonnistunut.

vaikka valvova odotus on järkevää monilla dural CCF-potilailla, hoitoa tarvitaan joskus pitkäaikaisten jälkiseurausten ehkäisemiseksi. Interventioaiheita ovat muun muassa hallitsematon silmänpohjan tulehdus, katkeamaton diplopia, vaikea proptoosi, johon liittyy sarveiskalvoaltistus, optinen neuropatia, verkkokalvon iskemia, vaikea bruit ja aivokuoren laskimovuoto fistelistä. Endovaskulaarinen hoito on ensimmäinen linja, ja se voidaan suorittaa transarteriaalisesti tai transveniaalisesti. Samanlainen embolization suora CCFs, embolization dural CCFs voidaan toteuttaa käyttämällä kelat, akryyli liimaa, tai Onyx, jota voidaan käyttää erikseen tai yhdessä.54, 55 virtaus-suuntaavat stentit voidaan myös käyttää yksin tai yhdessä kelat.20 edut kelat sisältävät niiden radio-opasiteetti ja kyky uudelleen käyttöön tai poistaa, jos alkuasennus ei ole ihanteellinen; kuitenkin, niiden kiinteä, kiinteä tila voi johtaa lokeroituminen sisällä syvä sinus, mikä tuottaa epätäydellinen embolization fisteli. Akryyliliiman ja Onyxin nestemäisessä tilassa käsitellään tätä haittapuolta, mikä mahdollistaa jopa anatomisesti monimutkaisen fistelin hävittämisen yhdellä embolisen materiaalin infuusiolla.56 patologisessa tutkimuksessa on osoitettu, että akryyliliiman ruiskutus laukaisee akuutin tulehdusreaktion sairastuneessa astiassa, mikä johtaa seinämaalainangionekroosiin. Tätä reaktiota seuraa krooninen granulomatoottinen vaskuliitti, joka edistää hoitovaikutuksen kestävyyttä.57 jotkut kirjoittajat raportoivat korkea onnistumisprosentti, kun transkriptioiden embolisaatio akryyliliimalla suoritetaan ensisijaisena lähestymistapana dural fisteleihin.31 liimaan verrattuna onyx on yhtenäisempi ja polymeroituu hitaammin. Nämä ominaisuudet mahdollistavat neurointerventionalist pistää hitaasti tai jopa epäjatkuvasti osaksi syvä sinus, mikä johtaa parempaan tarkkuuteen ja vähentää tarvetta toistuvia katetrointeja.58 Onyx-injektion edetessä saattaa tulla näkyviin vakuusastioita, joita ei ole havaittu alkuperäisessä angiografiassa, ja embolisen lisäaineiston injektio voidaan räätälöidä Onyx-injektion aikana tehtyjen havaintojen perusteella.59 Endovaskulaarisella hoidolla Dural CCFs: ssä on pienempi onnistumisprosentti ja suurempi komplikaatioiden riski verrattuna suorien CCFs: ien hoitoon. Historiallisesti, koska usein mukana useita meningeaalinen valtimoiden oksat ja vaikeus cannulating nämä pienet, mutkikkaat oksat, valtimoiden lähestymistavat usein ole epäonnistuneet hoitoon dural fistelit. Onyxin käytön myötä on kuitenkin onnistuttu paremmin hoitamaan dural CCFs: ää siten, että yhdessä asiakirjassa angiografiset paranemisluvut ovat 87%, kun lääkeainetta käytetään yksinään, ja 79%, kun sitä käytetään yhdessä toisen lääkkeen kanssa, jolloin pysyvien komplikaatioiden riski on 2%.59

siitäkin huolimatta, että hoito on onnistunut yhä paremmin, transvenous-lähestymistapa IPS: n, superior petrosal sinus, basilar plexus, pterygoid plexus, SOV tai huonompi oftalminen laskimokohta on edelleen suositeltava useimmille hoitoa vaativille Duraalisille CCFs: lle (Kuva 10).41, 58, 60 IPS on ensilinjan lähestymistapa, koska se on suoraviivaisin ja lyhin reitti luolamaiseen sinukseen. Endovaskulaariteknologian edistysaskeleet, mukaan lukien vaihtelevan jäykkyyden mikrokatetrien ja ohjainlankojen kehittäminen, ovat parantaneet tämän lähestymistavan toteutettavuutta niin, että se on nyt mahdollista suurimmalla osalla potilaista.61 IPS: ään pääsemiseksi käytetään posteriorista lähestymistapaa sisäisen kaulalaskimon kautta. Jos IPS-lähestymistapa ei ole mahdollinen anatomisten venulaaristen muutosten tai tromboosin vuoksi, voidaan käyttää SOV-lähestymistapaa.29 SOV lähestytään kautta anterior orbitotomia, ja laskimokatetri on sitten edennyt SOV: n kautta syvä sinus. Vaikka suurin osa CCF-potilaista on SOV: n laajentuma, sov, joka on hauras, pieni, trombosoitu tai liittyy muihin verisuonten poikkeavuuksiin (esim.varices), voi välttyä kanylaatiolta.62 tämän lähestymistavan on kuitenkin raportoitu onnistuneen jopa SOV-tromboosin yhteydessä.54 jos transvenous lähestymistapoja ei ole mahdollista johtuen aluksen tortuosity, laskimoiden sinustromboosi tai okkluusio, suora orbital lähestymistapa syvä sinus fluoroskooppista ohjausta voidaan harkita.58 äskettäin systemaattinen katsaus raportoitu 90% onnistumisprosentti ilman suuria komplikaatioita joukossa CCF embolization menettelyt päätökseen kautta kiertoradalla lähestymistapa.63 Kelaa käytetään yleisesti poikittaisissa toimenpiteissä (Kuva 10). Nailonkuituisia platinakäämejä pidetään parempina kuin paljaita platinakäämejä niiden parantuneen trombogeenisuuden vuoksi.61 käyttö 3D rotational angiografia, kehittymässä kuvantamistekniikka, mahdollistaa tunnistaminen fisteli kohta ja myötävirtaan laskimopussin. Tämä yksityiskohtainen anatominen Luonnehdinta fisteli voi parantaa hoidon suunnittelua kohdennettu embolization tulevaisuudessa.64

transvenoottisten toimenpiteiden onnistumisprosentti on ~80%, joskin keskuksesta riippuva komplikaatioprosentti vaihtelee jopa 20%: iin.19, 31, 61, 65, 66 raportoituja komplikaatioita ovat muun muassa silmän liikehermon palsiat; sensorinen kolmoishermon neuropatia; aivoinfarkti; merkittävä silmänpaineen nousu; kallonsisäinen verenvuoto; keuhkoemboli; ja silmäkuopan verenvuoto asetettaessa SOV tai huonompi oftalmisen laskimon lähestymistapa.61, 65, 66, 67, 68 lisäksi on raportoitu epäasianmukaisesta antidiureettisesta hormonin erityksestä (SIADH), jonka kirjoittajat katsoivat johtuvan aivolisäkkeen takaosan verenkierron häiriintymisestä embolisaatioon käytetyllä onyxilla.69 vaikka tähän liittyvä riski edellyttää potilaan huolellista valintaa, onnistunut endovaskulaarinen hoito voi johtaa merkkien ja oireiden huomattavaan paranemiseen (Kuva 11).

kun endovaskulaarinen menetelmä ei ole mahdollinen tai se ei ole onnistunut, voidaan harkita stereotaktista radiokirurgiaa (SRS) duraalisen CCF: n hoidossa. Käyttämällä terapeuttista säteilyannosta 20-50 Gy, SRS aiheuttaa kohdealuksen vamman, mikä hävittää aluksen lumen. Sen etuna on se, että se on vähemmän invasiivinen kuin endovaskulaarinen embolisaatio, vaikka hoidon vaikutus viivästyy useilla kuukausilla, mikä tekee toimenpiteestä sopimattoman potilaille, joilla on akuutin visuaalisen tai neurologisen dekompensaation riski. Raportit CCF: n täydellisestä häviämisestä SRS-hoidon yhteydessä vaihtelevat 50-100%: sta.36, 70, 71 välittömien komplikaatioiden riski on pieni, mutta tiedot myöhäisistä säteilyn aiheuttamista komplikaatioista ovat vähäisiä.

yhteenvetona voidaan todeta, että useimmat CCFs: t voidaan diagnosoida kliinisesti joko suoraan tai pysyvästi. Invasiivista hoitoa ei yleensä tarvita useimmissa matalan virtauksen fisteleissä, koska ne voivat sulkeutua spontaanisti. Potilailla, joilla on kovavirtausfistelejä ja joilla on aivokuoren laskimoverenvuoto, onnistunut sulkeminen voidaan yleensä saavuttaa hyväksyttävästi alhaisella sairastuvuudella ja käytännöllisesti katsoen ilman kuolleisuutta käyttämällä nykyisiä endovaskulaarisia tekniikoita.