johdanto
B-solujen proliferatiiviset sairaudet liittyvät yleensä monoklonaalisen immunoglobuliinin tai sen fragmentin tuotantoon ja erittymiseen vereen, joka voi kertyä elimiin järjestäytyneessä muodossa kiteinä, fibrilleinä tai mikrotubuluksina tai järjestäytymättömässä muodossa (rakeina). Tämä immunoglobuliini talletetaan pääasiassa munuaisiin, ei vain siksi, että tämä on erittäin vaskularisoitunut elin, mutta myös siksi, että munuaistiehyeen on hallitseva rooli immunoglobuliinin metaboliassa.1 immunoglobuliinikertymästä johtuvan munuaisvaurion diagnosointia laajennetaan kehittämällä ja rutiininomaisesti erilaisia laboratoriomenetelmiä (
kappa-ja lambda-valoketjuille ominaisten vasta-aineiden värjäys, elektronimikroskopiatutkimus, sellaisten menetelmien kehittäminen, joiden herkkyys monoklonaalisen komponentin havaitsemiseksi veressä tai virtsassa kasvaa).2 Light chain deposition disease (LCDD) on ominaista yleistynyt Laskeuma yhden tyypin kevyt ketju pitkin munuaisten kellarin kalvo. LCDD: n raportoidaan yleensä esiintyvän plasmasoludyskrasiassa tai muussa lymfoproliferatiivisessa häiriössä, mutta sitä voi esiintyä myös ilman hematologista häiriötä, jolloin sitä
kutsutaan idiopaattiseksi LCDD: ksi. Vaikeaa munuaisten vajaatoimintaa esiintyy useimmilla potilailla hoidosta huolimatta.3,4 tyypillisin munuaisvaurio on nodulaarinen glomerulosclerosis, jossa mesangiaaliset kyhmyt ja yksiketjuinen Laskeuma tapahtuvat glomerulusten kellarikalvoa pitkin. Diagnoosi perustuu kuitenkin kevyeen ketjukerrostumaan putkimaista kellarikalvoa pitkin. Tämän tutkimuksen tarkoituksena oli tarkastella kokemustamme tästä harvinaisesta sairaudesta.
materiaalit ja menetelmät
sairaalassamme diagnosoidut LCDD-tapaukset analysoitiin kaikkien vuosina 1978-2005 tehtyjen aikuisten koepalojen joukossa. Kliinisiä ja patologisia tietoja sekä potilaan hoitojaksoa tutkittiin kliinisten tietojen ja sellaisten lääkäreiden antamien tietojen perusteella, joiden kanssa potilas oli suorassa kontaktissa tutkimuksen päättyessä. Sama patologi luki kaikki edellä mainittuna aikana otetut munuaisbiopsiat. Kaikki lcdd: ksi diagnosoidut näytteet oli käsitelty tutkittavaksi valomikroskopialla (lm) ja immunofluoresenssilla (if).
viiden potilaan näytteet analysoitiin myös elektronimikroskopian (EM) avulla. LCDD: n diagnoosi tehtiin IF-tutkimuksessa, jossa käytetään seerumeita kappa-ja lambda-kevytketjuja vastaan. Tätä toimenpidettä on tehty sairaalassamme rutiininomaisesti vuodesta 2002 lähtien. Läsnäolo nodulaarinen glomerulosclerosis, ketjun talletuksen Jakelu, paksuuntuminen kellarissa kalvot, laajuus tubulointerstitiaalinen osallistuminen, ja läsnäolo liittyvät munuaisten osallistuminen myelooma munuainen analysoidaan. Akuutti munuaisten vajaatoiminta (ARF) tai nopeasti etenevä munuaisten vajaatoiminta (RPRI) määriteltiin munuaisten vajaatoimintana munuaisbiopsian ajankohtana, jolloin aikaisempi munuaistoiminta oli normaali tai basaaliarvon kaksinkertaistuminen lyhyen ajan kuluessa (alle 30 päivää). Kroonista munuaisten vajaatoimintaa sairastavilla potilailla, joiden munuaistoiminta oli ollut tiedossa yli 30 päivän ajan ja joiden munuaistoiminta oli samankaltainen kuin diagnoosin yhteydessä, ja potilailla, joiden munuaiset olivat ultraäänitutkimuksessa pienet ja heikosti erilaistuneet, diagnosoitiin krooninen munuaisten vajaatoiminta. Plasmasolujen dyskrasiaa koskeva seulonta perustui aiemmin vahvistettuihin
kriteereihin.5 luuytimen sellulaarisuutta tutkittiin viidellä potilaalla, ja myös virtaussytometria tehtiin kahdelle näistä potilaista. Kaikille potilaille tehtiin verielektroforeesi, ja viiden potilaan virtsasta tutkittiin kevyitä ketjuja nefelometrian avulla. Immunofixaatiota vereen tai virtsaan ei ollut missään tapauksessa saatavilla. Potilailla, joilla oli kliinistä tietoa muiden elinten osallisuudesta, katsottiin olevan ekstrarenaalisia vaikutuksia johtuen kevyestä ketjukertymästä.
tulokset
kuusi LCDD-tapausta, jotka kaikki diagnosoitiin vuosina 1999-2005, todettiin neljällä nais-ja kahdella miespotilaalla, joiden keski-ikä oli 57 vuotta (vaihteluväli 37-74). Kaikilla potilailla oli diagnoosihetkellä pitkälle edennyt munuaisten vajaatoiminta ja proteinuria, plasman kreatiniiniarvojen keskiarvo oli 4, 3 ± 1, 59 mg/dL ja proteinuria 4, 3 ± 1, 7 g/24 tuntia. Neljällä potilaalla (66%) todettiin akuutti tai nopeasti etenevä munuaisvaurio ja kahdella potilaalla krooninen munuaisten vajaatoiminta. Veren elektroforeesissa ei havaittu monoklonaalisia huippuja missään tapauksessa. Hypogammaglobulinemiaa todettiin 5 potilaalla (83, 3%). Potilaan virtsan vaaleaketjututkimus osoitti Kappa-valoketjun selektiivistä nousua, mikä viittaa monoklonaaliseen huippuun (tällä potilaalla todettiin myöhemmin myelooma).
luuydintä tutkittiin 5 potilaalla. Näistä kolmella potilaalla diagnosoitiin myelooma, kahdella luuydintutkimuksen ja yhdellä lyytikäisten kuvien perusteella. Kaikkien luuytimen aspiraattien osuus plasmasoluista oli alle 10%, ja myelooma diagnosoitiin sytometriatutkimuksen perusteella niillä kahdella potilaalla, joille tämä tehtiin. LCDD oli taudin ensimmäinen merkki kaikilla kolmella myeloomapotilaalla. Myeloomaa tai muita plasman soludyskrasioita ei todettu 3 potilaalla.
taulukossa I esitetään munuaisbiopsioiden ominaisuudet. Niissä kaikissa näkyi paksunemista ja kappa-ketjukerrostumia putkimaisessa kellarikalvossa. Nodulaarinen kuvio (kuva. 1) kanssa kappa ketju Laskeuma GBM, Bowman¿s kapseli, ja mesangium (kuva. 2), havaittiin 5 potilaalla (83, 3%). Potilaalla todettiin tubulointerstitiaalinen sekaantuminen lymfoplasma-infiltraattiin interstitiumissa ja valokset perifeeriseen solureaktioon ja kappa-ketjun depositioon valoksissa ja TBM: ssä.
hemodialyysi oli aloitettava 5 potilaalla (4 ARF-tai RPR-potilaalla ja yksi CRF-potilaalla). Kahdella näistä potilaista oli myelooma. Keskimääräinen aika diagnoosista dialyysin aloittamiseen oli 46 päivää (vaihteluväli 0-180). Myelooma-diagnoosin saaneilla potilailla dialyysin aloitusaika oli 96 päivää (vaihteluväli 13-180) ja idiopaattinen LCDD-aika 7 päivää (vaihteluväli 0-13). Apatiateilla oli sydämen vajaatoiminta ja puuskittaista eteisvärinää, johon liittyi kaikukardiografisia (vasemman kammion hypertrofia) ja elektrokardiografisia (suhteellinen mikrovoltti) todisteita, jotka viittasivat immunoglobuliinikertymästä johtuviin sydänvaivoihin.
kolmelle potilaalle annettiin immunosuppressiivista hoitoa. Kahdelle myeloomaksi diagnosoidulle potilaalle annettiin VAD-hoitojaksoja (vinkristiini, adriamysiini, deksametasoni) ja yhdelle idiopaattista LCDD: tä sairastavalle potilaalle annettiin kortikosteroideja. Kolmas myeloomadiagnoosin saanut potilas kuoli 15 päivää sisäänpääsyn jälkeen infektiokomplikaatioon eikä saanut kemoterapiaa. Idiopaattista LCDD: tä sairastavaa potilasta hoidettiin vain neljä kuukautta, koska hänelle kehittyi katetrin aiheuttama bakteremia, joka vaati kortikosteroidilääkityksen lopettamista. Hän kuoli kahden vuoden seurannassa.
seuranta-aika diagnoosista kuolemaan tai tutkimuksen päättymiseen oli hyvin vaihteleva (15 päivää-59 kuukautta), keskimäärin 27 kuukautta. Keskimääräinen seuranta-aika oli idiopaattista LCDD: tä sairastavilla myeloomapotilailla 15 kuukautta (15 päivää-40 kuukautta) ja 38 kuukautta (26-54 kuukautta). 4 kuolleesta potilaasta (66, 6%) kahdella oli myelooma. Myeloomapotilaiden keskimääräinen elossaoloaika oli 13 viikkoa (toinen kuoli 15 päivän ja toinen kuuden kuukauden kuluttua), kun taas idiopaattista LCDD: tä sairastavien potilaiden keskimääräinen elossaoloaika oli 110 viikkoa (toinen kuoli 26 kuukauden ja toinen 29 kuukauden kuluttua).
kaksi kuudesta tutkitusta potilaasta, joista toisella diagnosoitiin idiopaattinen LCDD ja toisella myelooma, oli vielä elossa tutkimuksen päättyessä. Potilas diagnosoitu idiopaattinen LCDD jatkaa dialyysissä jälkeen lähes 5 vuoden seuranta, ei ole kokenut osallistumista muiden elinten tai pahanlaatuinen hematologinen sairaus, ja on jonotuslistalla saada munuaisensiirto, vaikka osoitus tästä hoidosta on kyseenalainen mukaan jotkut kirjoittajat.6, 7 myeloomapotilaan munuaistoiminta on vakaa solunsalpaajahoidon jälkeen, eikä korvaushoitoa tarvita 40 kuukauden seurannan jälkeen.
keskustelu
Myeloomapotilaiden Ruumiinavaustutkimuksissa LCDD: n on todettu osallistuvan munuaisiin 5%: ssa tapauksista. Kuitenkin esiintymistiheys, jolla tauti diagnosoidaan, on paljon pienempi.8 kaikki tapauksemme diagnosoitiin vuosina 1999-2005 yhteensä 640 munuaisbiopsiasta, jotka tehtiin tänä aikana.LCDD: n osuus oli 1%, suurempi kuin muissa sarjoissa.8,9 ANALYYSISSAMME LCDD oli yleisempää naisilla ja sitä esiintyi keski-ikäisillä, joskaan sitä ei voida sulkea pois nuorilla.
toisin kuin muissa sarjoissa, monoklonaalista huippua ei voitu havaita yhdenkään potilaan verestä tai virtsasta, mikä voi mahdollisesti liittyä käytettyjen diagnostisten menetelmien herkkyyteen. Siksi veren ja virtsan immunofixaatiota on pyydettävä joko rutiininomaisesti tai jos vahva kliininen epäily on olemassa, vaikka elektroforeesi olisi normaalia. Jopa 30%: ssa tapauksista monoklonaalista huippua ei voida havaita herkissäkään toimenpiteissä, kuten immunofiksioinnissa. Munuaisbiopsialla on siis keskeinen rooli LCDD: n ja siihen liittyvän dysproteinemian diagnosoinnissa, kuten tämä ja muut tutkimukset osoittavat.10 suurimmalla osalla potilaistamme oli hypogammaglobulinemia ja albuminuria, ja nämä löydökset johtanevat epäilemään jonkinlaista immunoglobuliinikertymäsairautta, kuten muut tutkimukset ovat ehdottaneet.11, 12 kliinisesti LCDD alkoi useimmilla potilaillamme ARF/RPRI: nä, joka liittyi nefroottiseen proteinuriaan. Koska yhdenkään potilaamme veressä ja virtsassa ei todettu monoklonaalista huippupitoisuutta, LCDD: tä on syytä epäillä myös, jos potilaalla on munuaisten vajaatoiminta ja tuntemattomasta syystä esiintyvä proteinuria. Munuaisbiopsia tarvitaan diagnoosin.
kaikilla potilaillamme munuaisiin talletettu ketju oli kappa-tyyppiä. Tämä on ketju, joka talletetaan ensisijaisesti LCDD: hen kaikkien sarjojen mukaan, toisin kuin amyloidoosissa, jossa lambda-ketju talletetaan.13,14 klassinen malli nodulaarinen glomerulosclerosis todettiin useimmissa meidän biopsies (83%), ja tubulointerstitiaalinen osallistuminen yksin, lymfoplasmocytic infiltration, tapahtui yhdellä potilaalla. Luuydintutkimus ei aina ole diagnostinen, ja rutiinivärjäys anti-kappa-ja anti-lambda-seerumeilla olisi siksi tarpeen, jotta tauti ei jäisi diagnosoimatta.
myelooma voidaan diagnosoida virtaussytometriatutkimuksella, 5 mutta koska tätä analyysiä ei tehdä monissa sairaaloissa, luuytimen sellulaarisuus on edelleen diagnostinen kriteeri yhdessä monoklonaalisen huippupitoisuuden kanssa veressä tai virtsassa ja muiden elinten osallistumisen kanssa. Plasmasolujen osuus luuytimessä ei ollut yli 10% yhdelläkään potilaallamme, joten jos tätä kriteeriä sovelletaan, myeloomadiagnoosi saattaa viivästyä. Näin ollen, kun plasman solujen dyskrasia kuten LCDD on vahvasti epäilty, plasman solujen fenotyyppi olisi määritettävä sulkea pois hematologinen kasvain patologia. Näin kävi eräälle potilaallemme, joka sai kaksi luuydintä kuukauden välein. Sellulaarisuus oli samanlainen molemmissa näytteissä (5%), mutta toisessa aspiraatissa suoritettu virtaussytometria antoi diagnoosin myeloomasta.
Dialyysin tarve oli suuri (83%) Koko ryhmässä, mutta erityisesti idiopaattista LCDD: tä sairastavilla potilailla, jotka kaikki tarvitsivat dialyysihoitoa ja aikaisemmin kuin myeloomaa saanut ryhmä.
solunsalpaajahoito, joka on kiistämätön myeloomapotilailla, on kiistanalainen silloin, kun pahanlaatuista sairautta ei ole. Yleisenä käytäntönä on kuitenkin ollut kortikosteroidien ja melfalaanin käyttö riippumatta siihen liittyvästä hematologisesta sairaudesta, vaikka myeloomapotilaat saavat useammin VAD-syklejä, joilla näyttää olevan suojaava vaikutus potilaan eloonjäämiseen.15-18 viimeaikaiset tutkimukset osoittivat,että solunsalpaajahoidon ja luuytimensiirron jälkeen valoketjuiset talletukset munuaisissa katosivat,17, 19, mikä tukisi intensiivistä hoitoa potilailla, joilla on LCDD. Kaksi myeloomapotilastamme sai VAD-sykliä, ja munuaistoiminta parani yhdellä heistä.
kuolleisuus oli korkea potilaillamme. Myeloomaa ja idiopaattista LCDD: tä sairastavien potilaiden ryhmässä kuoli saman verran potilaita, mutta idiopaattista LCDD: tä sairastavien potilaiden keskimääräinen seuranta-aika diagnoosista kuolemaan oli pidempi (110 vs. 13 viikkoa). Tämä yhdistettynä idiopaattista LCDD: tä sairastavien potilaiden pitempään seuranta-aikaan (38 vs. 15 kuukautta) viittaa siihen, että myelooma LCDD-hoidossa lyhentää potilaan elossaoloaikaa, kuten muissa sarjoissa (20) on havaittu, mutta on raportteja, jotka eivät tue näitä tietoja (4, 6).
yhteenvetona voidaan todeta, että niiden potilaiden määrä, joilla todettiin sarjassa LCDD-diagnoosi, oli kirjallisuuden mukaan odotettua suurempi. Tulosten vahvistamiseksi tarvittaisiin laajempia tutkimuksia. LCDD liittyi myeloomaan puolella potilaistamme, ja sen ensimmäinen ilmentymä oli munuaisten toiminta. Vallitsevana kliinisenä oireena oli akuutti munuaisten toiminnan heikkeneminen, johon liittyi dialyysihoitoa vaativa nefroottinen proteinuria. Rakenteellinen leesio yleisimmin liittyy nodulaarinen glomerulosclerosis. Munuaisten ja potilaiden eloonjääminen oli heikkoa.