treatment of light-chain deposition disease (lcdd) on indisoitu potilaille, joilla on systeemisiä vaikutuksia, munuaisten toimintahäiriö ja siihen liittyvä multippeli myelooma. Näiden potilaiden hoidon tavoitteena on tukahduttaa kevyiden ketjujen tuotanto ja muiden elinten vaurioituminen. Elintoimintojen toimintahäiriöihin, kuten angiotensiinikonvertaasin (ACE: n) estäjien käyttöön tai dialyysiin, on tarvittaessa varattava asianmukainen lääketieteellinen hoito.

toisin kuin multippelissa myeloomassa, plasman solutaakka on melko pieni (< 5%) ja multippelissa myeloomassa ei esiinny haittaennusteeseen liittyviä geneettisiä poikkeavuuksia. Multippelia myeloomaa sairastavilla lcdd-potilailla ennuste on melko huono ja heitä tulee hoitaa multippelin myelooman ohjeiden mukaan. Näillä potilailla ei ole näyttöä ylläpitohoidon tukemisesta lukuun ottamatta anekdoottista raporttia yhdellä potilaalla, joka sai talidomidia ylläpitohoitona solunsalpaajahoidon jälkeen. LCDD on harvinainen sairaus, joten vakiintuneita ohjeita ei ole ja hoito on edelleen kiistanalainen.

hoitovaihtoehtoja ovat :

• autologinen kantasolusiirto (ASCT)
• bortetsomibi
immunomodulatoriset lääkkeet
munuaisensiirto

autologinen kantasolusiirto

kantasolusiirto voi saada aikaan kestävän vasteen lcdd-potilailla. Kantasolut mobilisoidaan granulosyyttikasvutekijän (G-CSF) avulla, ja melfalaanin kanssa annetaan suuriannoksista solunsalpaajahoitoa. Melfalaaniannos sovitetaan munuaisten toiminnan mukaan sairastuvuuden vähentämiseksi.

pitkäaikaisanalyysi kuudesta LCDD-potilaasta, joille tehtiin ASCT, osoitti, että tämä on tehokas hoito potilaille, joilla on LCDD: stä johtuva munuaisten toimintahäiriö. Näillä potilailla Proteinuria väheni 92% ja glomerulusfiltraatio parani 95%. Kirjoittajat ehdottavat myös, jos munuaisten toimintahäiriö jatkuu ASCT: n jälkeen, hematologinen vaste voi mahdollistaa onnistuneen munuaissiirron parantuneen siirteen elinkelpoisuuden ja vähentyneen uusiutumisriskin. Toinen tutkimus, jossa LCDD-potilaita hoidettiin suuriannoksisella melfalaanilla ja sen jälkeen ASCT: llä, osoitti myös, että munuaisten vajaatoimintaa sairastavien potilaiden munuaistoiminta paranee ASCT: n jälkeen. Viidestä arvioitavissa olevasta potilaasta, joilla hematologinen vaste saavutettiin, yhdellä saavutettiin täydellinen vaste ja neljällä osittainen vaste.

suuriannoksisen kemoterapian käyttöön, jota seuraa ASCT, liittyy toksisuutta, kuten mukosiittia, sepsistä, bakteremiaa ja ripulia. Yleensä LCDD-potilaat ovat nuorempia, joten ASCT on otettava huomioon näillä potilailla. Liitännäissairaudet, sydänoireet, samanaikainen multippeli myelooma ja kyseisten elinten lukumäärä voivat kuitenkin ennustaa huonompaa lopputulosta. Siksi ikä ja liitännäissairaudet on otettava huomioon ennen ASCT-hoitoa. MULTIORGAN-hoidon epäonnistumista ASCT: n jälkeen on raportoitu ekstrarenaalista tautia sairastavilla potilailla.

bortetsomibi

lcdd: ssä monoklonaaliset valoketjut vuorovaikuttavat mesangiaalisolujen reseptoreiden kanssa ja aktivoivat monia reittejä, mukaan lukien nuclear factor (NF)kB-reitti. Tämä johtaa lisääntyneeseen sytokiinituotantoon, joka johtaa kollageenin ja tenasciinin tuotannosta vastaavien geenien solujen proliferaatioon ja aktivoitumiseen. Nämä muutokset johtavat mesangiaalimatriisin muutoksiin, jotka aiheuttavat glomeruloscleroosia. Bortetsomibi estää NFkB-reittiä, vähentää sytokiinin tuotantoa ja vähentää kollageenin tuotantoa. Loppupään kaskadi keskeytyy, kun bortetsomibi estää glomerulosclerosis-ja proteinurian nopean etenemisen ja parantaa munuaisten toimintaa.

Bortetsomibia on käytetty pienissä lcdd-potilasjoukoissa, myös induktiohoitona. Yhdessä sarjassa 3 potilasta sai bortetsomibia induktiohoitona. Tämä johti nopeaan hematologiseen vasteeseen kahden syklin keskiarvon jälkeen, joka perustui seerumin vapaan valoketjun tasojen laskuun. Toisessa sarjassa raportoitiin bortetsomibin ja deksametasonin käytön induktiohoitona ennen autologista kantasolusiirtoa 4 potilaalla, mikä johti nopeaan vasteeseen 50 prosentilla potilaista, joilla täydellinen hematologinen vaste saavutettiin. Kanadalainen ryhmä raportoi bortetsomibin ja deksametasonin käytöstä induktiohoitona 2 potilaalla ennen ASCT-hoitoa, ja molemmat saavuttivat osittaisen vasteen 3 hoitosyklin jälkeen ja elinvasteen 6 kuukauden kuluttua ASCT-hoidosta.

Kanadalaisryhmä raportoi myös ainoasta satunnaistetusta tutkimuksesta, johon osallistui 6 LCDD-potilasta. Potilaat satunnaistettiin saamaan joko pelkkää deksametasonia tai bortetsomibia yhdessä deksametasonin kanssa ennen suuriannoksista solunsalpaajahoitoa melfalaanin ja sen jälkeen ASCT: n kanssa. Induktiohoidon päätyttyä 4 potilasta 6: sta saavutti osittaisen vasteen seerumin vapaan valo-ketjusuhteen pienenemisen perusteella ja 2 potilasta 6: sta saavutti vakaan taudin, ja molemmat saivat pelkkää deksametasonia.

päivänä 100 ASCT: n jälkeinen kokonaisvaste oli 100%; 4 potilasta saavutti täydellisen hematologisen vasteen, 1 oli lähes täydellinen vaste ja 1 saavutti osittaisen vasteen. Kaikki potilaat saivat kliinistä hyötyä, myös ne, jotka saavuttivat alle täydellisen vasteen. 6 kuukautta ASCT: n jälkeen kaikilla 6 potilaalla todettiin elinvaste, joka ilmeni pääasiassa yli 50%: n vähenevänä proteinuriana. Bortetsomibia ja deksametasonia induktiolla saaneilla potilailla munuaisvasteen mediaaniaika oli 3 kuukautta ja pelkkää deksametasonia saaneilla 6 kuukautta. Kaikki 6 potilasta ovat elossa keskimäärin 2 vuoden seurannan jälkeen, eivätkä he ole saaneet dialyysihoitoa.

rajallisten tietojen perusteella bortetsomibin induktio auttaa parantamaan munuaisten toimintaa. Tämä voi mahdollisesti johtaa suuriannoksisempaan kemoterapiaan, jota seuraa ASCT, mikä mahdollistaa paremman hoitotuloksen. Bortetsomibipohjaisella hoidolla hematologiset vasteet ovat nopeita ja niihin liittyy yleensä nopea ja merkittävä proteinurian väheneminen ja munuaisten toiminnan paraneminen. Seerumin vapaiden valoketjujen mittaaminen oli hyödyllistä LCDD-potilaiden seurannassa, ja mukana olevien valoketjujen vähenemiseen liittyi proteinurian merkittävä paraneminen. Suuriannoksinen solunsalpaajahoito, jota seuraa ASCT, on turvallinen ja hyvin siedetty hoito LCDD: lle, ja kokonaisvaste on hyvä.

immunomodulatoriset aineet

talidomidi on immunomodulatorinen lääke, jota on tutkittu laajasti amyloidisessa valoketjussa (AL)-amyloidoosissa ja multippelissa myeloomassa. Käyttö LCDD: ssä on ollut vähäistä. Erään nuoren potilaan raportti, jossa tavanomainen kemoterapia ei tehonnut, osoitti, että talidomidi yhdessä deksametasonin kanssa sai aikaan täydellisen hematologisen vasteen 8 kuukauden kuluttua. Potilaalla todettiin pysyvä hematologinen vaste ja munuaisten toiminta parani 31 kuukautta.

toinen tapaus raportoitiin potilaalla, jolla oli maksan vajaatoiminta ja jolle annettiin lenalidomidia yhdessä melfalaanin ja prednisonin kanssa. Lenalidomidin käyttö kuitenkin lopetettiin, koska potilaalle valitettavasti kehittyi intrahepaattinen iskeeminen kolangiitti.

toisessa tapauksessa melfalaani-ja prednisolonihoito aloitettiin diagnoosin jälkeen ja sitä jatkettiin 10 vuoden ajan sarjatutkimuksilla, joissa tutkittiin nodulaaristen leesioiden häviämistä, ja glomeruluksesta tuli lähes normaali. Immunomodulatoriset aineet ovat lupaavia, mutta niiden roolia on tutkittava tarkemmin prospektiivisissa tutkimuksissa.

munuaisensiirto

muutamille loppuvaiheen munuaissairautta (ESRD) sairastaville lcdd-potilaille on tehty munuaisensiirto. Pitkäaikaishyötyjä nähdään, mutta allogeenin elossaolo vähenee merkittävästi tässä potilasryhmässä. LCDD-potilailla, joilla on havaittavissa valoketjuja virtsassa tai seerumissa, tulokset ovat huonompia, ja oireet uusiutuvat aikaisessa vaiheessa pretransplantaatiohoidosta huolimatta. Siksi elinsiirto tulisi varata valikoiduille potilaille, joiden kulku on suhteellisen hidas ja joiden valoketjun tuotantoa voidaan ohjata ohjatulla hoidolla.

kaikesta huolellisesta harkinnasta huolimatta uusiutuminen kehittyy ja se voidaan joskus sekoittaa akuuttiin hylkimisreaktioon. Tapausselostuksen mukaan bortetsomibi voi onnistuneesti kumota LCDD: n varhaisen toistumisen allogeenisessa siirteessä. Rituksimabia voidaan harkita myös lcdd: n varhaisen uusiutumisen viivyttämiseksi potilailla, joilla taustalla olevan luuydinsairauden hoito epäonnistui tai on vasta-aiheinen, mutta ylläpitohoito on ilmeisesti tarpeen tämän vasteen vahvistamiseksi. Bortetsomibin, talidomidin tai rituksimabin ylläpitomahdollisuutta on tutkittava tarkemmin.