nuhan esiintyvyys urheilijoilla
allergisen nuhan (AR) ilmoitettu esiintyvyys normaaliväestössä vaihtelee maittain. Tutkimuksessa, jossa käytettiin allergista nuhaa ja sen vaikutusta astmaan (Aria)–määritelmää Euroopan väestölle, esiintyvyys todettiin noin 25%: lla ja vaihteli 17, 0-28, 5%: lla.2 Lisäksi AR: n esiintyvyys on lisääntynyt viime vuosituhannen viimeisinä vuosikymmeninä, mutta viimeisten 25 vuoden aikana tämä suuntaus näyttää laantuneen.3,4 ei-allergisen nuhan (Nar) esiintyvyyttä normaaliväestössä ei ole tutkittu yhtä hyvin kuin AR, mutta sen on raportoitu olevan 17-52% kaikista aikuisten nuhatapauksista.5, 6
urheilijoilla esiintyvää nuhaa on tutkittu usein yhdessä astman kanssa, ja vaikka kirjallisuudessa on esitetty monia arvioita esiintyvyydestä urheilijaväestössä, arviot nuhan yleisyydestä vaihtelevat suuresti 27-74%: n välillä.7-9 tämä vaihtelu saattaa viitata joko populaation tai otantamenetelmien heterogeenisuuteen. Äskettäin tehdyssä systemaattisessa katsauksessa tutkittiin nuhan esiintyvyyttä urheilijoilla kolmessa eri alaryhmässä (maa, vesi ja kylmä ilma) sen mukaan, missä ympäristössä he viettivät eniten harjoitustunteja.7 sen jälkeen vaihteluväli kapeni ja oli helpompi tulkita: Yleisurheilijat eivät kärsineet nuhasta merkittävästi enemmän kuin kantaväestö riippumatta siitä, olivatko he kestävyys-vai sprinttispesialisteja;10 toisin kuin tämä, 48.Kylmässä ympäristössä harjoitustunteja viettäneistä urheilijoista 6% raportoi nuhaa, jonka tunnusomainen ja usein vaikea oire oli rinorrea (96%).
nuhan esiintyvyyttä uimareilla on tutkittu useissa tutkimuksissa.12-15 Surda ym.12 tutkittiin suurta kohorttia, jossa nuhaa raportoitiin huomattavasti useammin eliittiuimareilla (45%) kuin eliittiuimareilla (31%), ei-uivilla urheilijoilla (32%) ja verrokeilla (24%). AR: n esiintyvyys oli sama kaikissa ryhmissä, mutta NAR: n esiintyvyys oli huomattavasti korkeampi eliittiuimareilla (33%) ja muilla kuin eliittiuimareilla (22%) verrattuna ei-uiviin urheilijoihin ja verrokkeihin.12 mielenkiintoinen uusi havainto oli, että vaikka AR: n esiintyvyys ei vaikuttanut, NAR: n esiintyvyys lisääntyi näillä potilailla. Tämän tutkimuksen tulokset eivät tue alankomaalaisen tutkimuksen tuloksia, jotka koskivat 2 359: ää 6-13-vuotiasta uivaa lasta, jotka osoittivat, että herkistyminen tavallisille allergeeneille voi korreloida lisääntyneeseen uintitiheyteen erityisesti uima-altaalla 2 ensimmäisen elinvuoden aikana.16 Tämä on yhtäpitävä brittilapsilla tehdyn prospektiivisen pitkittäistutkimuksen kanssa, jossa ei havaittu lisääntynyttä riskiä saada allergisia oireita tai astmaa uimalapsilla.
Patofysiologia
liikunnan akuutit vaikutukset nenään on selvitetty hyvin: kapasitanssiastioiden vasokonstriktio johtaa mitattavissa olevaan nenän tilavuuden kasvuun.18 aerobisessa liikunnassa nenän minuuttituuletus kasvaa ehdottomasti, mutta vaikuttaa suhteessa vähemmän kuin levossa, koska alhaisen vastuksen suun hengitysteitä käytetään mieluiten.19 toistuvan liikuntaharjoittelun vaikutus nenän fysiologiaan on vähemmän vakiintunut. Monet ympäristöt ja pyrkimykset, joihin urheilijat uppoutuvat, voivat vahingoittaa nenän limakalvoa. Esimerkiksi kylmässä ympäristössä (esim.hiihtäjät, lumilautailijat, jääkiekko) tehtävä harjoitus aiheuttaa rauhasten liikaeritystä ja nenän vuotamista normaaleilla henkilöillä (parasympaattisessa kontrollissa), ja tämä vaste osoittaa lisääntynyttä vakavuutta nuhapotilailla.20 lisäksi säännöllisen harjoittelun aikana urheilijat altistuvat toistuvasti allergeeneille, kylmälle ilmalle ja saasteille, ja näillä voi olla merkittävä vaikutus heidän allergisiin sairauksiinsa ja hengitysfysiologiaan.21 esimerkiksi, nenän tukkeuma nuha potilaiden siirtää malli nenän hengitys suun hengitys, lisää altistumista alemman hengitysteiden allergeeneille, epäpuhtaudet, tai muita haitallisia ympäristötekijöitä. Jotkin tutkimukset ovat osoittaneet,että nenän hengittäminen vähensi merkittävästi liikunnan aiheuttamaa astmaa, 22, koska nenällä oli rooli kosteuttavassa hengitysilmassa.23
eliittiuimareiden nuhan aiheuttajasta käydään yhä keskustelua. Yleisimmin hyväksytty teoria on, että toistuva altistuminen kloorauksen sivutuotteille, kuten trikloramiineille (Voimakkaat hapettimet, joiden tiedetään häiritsevän epiteelin tiukkoja liitoksia), voi helpottaa allergeenien tai epäpuhtauksien tunkeutumista ja tulehdussolujen siirtymistä epiteeliesteen yli.13,24-27 on raportoitu, että 1 tunti klooratussa uima-altaassa riitti lisäämään hengitysteiden epiteelin läpäisevyyttä uimareilla, kun taas kupari-hopea-desinfioituun altaaseen osallistumisen jälkeen ei havaittu muutosta.28 muihin urheilijoihin verrattuna uimareilla on hengitysominaisuuksissaan erityispiirteitä, joille on ominaista alhainen hengitystiheys mutta suuri vuorovesivolyymi, mikä voi suosia hypoteesia hengitysteihin kohdistuvasta merkittävästä mekaanisesta rasituksesta.29 Fornander ym.30 tutki uimahallin henkilökuntaa ja kertoi, että 17 prosenttia koehenkilöistä kärsi hengitystieoireista. Tämä ero esiintyvyydessä on saattanut valottaa enemmän muiden tekijöiden, kuten korkean minuuttituuletuksen, merkitystä.
nyrkkeilijöiden kokemat suuret rinosinusaaliongelmat ovat varmasti traumaattisia. Ns ”nyrkkeilijä nenä” on tyypillisesti seurausta osteo-rustoinen nenän murtuma irtauma distaalinen kärki nenän luut liittyvät pysty murtumia rustoinen Väliseinä. Lisäksi toistuvat traumat, jotka usein liittyvät hemostaattisten lyijykynien raivostuttavaan käyttöön, voivat johtaa merkittäviin ja tärkeisiin muutoksiin boksereiden rinosinusaalin limakalvotasolla. Erityisesti, post-traumaattinen turvotus, joka liittyy refleksi rauhasen hypereritystä, voi aiheuttaa merkittäviä muutoksia mukociliary kuljetusjärjestelmä, seurauksena on lisääntynyt riski rinosinusal infektioita näillä potilailla.
liikunnan aiheuttamat muutokset nenän eritteissä liikunnan aikana ovat saaneet yllättävän vähän huomiota alan tutkijoilta, paljon vähemmän kuin immuunitoiminnan sylkirauhasmarkkereihin. Varhaiset tutkimukset ovat vahvistaneet, että nenän eritteiden määrä kasvaa submaksimaalisen liikunnan aikana.32,33 on runsaasti näyttöä siitä, että syljen IgA-ja antimikrobisten proteiinitasojen akuutti ja krooninen aleneminen on mahdollista maksimiharjoitusten ja raskaiden harjoitusjaksojen aikana.34-36 ekstrapoloimalla voidaan olettaa, että nenäeritteet noudattaisivat samanlaista kaavaa. Tarkempien johtopäätösten tekeminen edellyttää kuitenkin lisätutkimuksia nenän limakalvon sopeutumisesta liikuntaan.
urheilijoilla liikuntaan liittyvät NENÄMUUTOKSET
äskettäisessä systemaattisessa katsauksessa on kuvattu hyvin nuhaan liittyviä nenämuutoksia urheilijoilla.37 urheilutoiminnan laukaisemat nenän limakalvomuutokset voivat näkyä vallitsevana neutrofiilisena infiltraationa, johon liittyy fagosyyttisen aktiivisuuden väheneminen, mätänemisen heikkeneminen, sädekehän tiheyden väheneminen ja pidentynyt mukociliaarinen kuljetusaika (MCTt).13,31,38,39 nämä muutokset voivat olla kroonisia tai akuutisti yhteydessä rasittavaan harjoitteluun, ja niihin vaikuttavat myös toiminnan tyyppi ja ympäristö. MCTt: n havaittiin pitkittyvän uimareilla, mikä voi johtua kloori-ärsytyksestä.31,38 MCTt: n heikkenemistä ja värekarvaisuuden vähenemistä voidaan havaita myös juoksijoilla 20 kilometrin kilpailun jälkeen. Heti kilpailun jälkeen tehdyssä nenähuuhtelun tutkimuksessa havaittiin neutrofiilien määrän lisääntyneen ja fagosyyttisen aktiivisuuden heikentyneen.39,40 juoksijoilla rasittavan liikunnan aiheuttamat akuutit nenän limakalvomuutokset palautuivat lähtötilanteeseen 3 päivän kuluessa kilpailusta. Eliittiuimareilla neutrofiilien infiltraation vähenemistä ja kliinisten oireiden lievittymistä kuvattiin 2 viikon harjoittelun lopettamisen tai 30 päivän nenäleikkeen käytön jälkeen.13 useat kirjoittajat ovat tutkineet muutoksia nenän avoimuus arvioidaan huippu naval inspiratory virtaus ennen ja jälkeen harjoituksen. Mielenkiintoista on, että merkittävää eroa ei ole havaittu.13-15, 38
ylähengitystieinfektiot urheilijoilla
ylähengitystieinfektiot ovat urheilijoille valtava rasite. Ne ovat yleisin syy esitellä urheilulääkäreille ja ovat yleisin lääketieteellinen ongelma, jota esiintyy sekä talvi-että kesäolympialaisissa.35,41,42 limakalvoimmuniteetin J-käyrää, joka ehdottaa immuniteetin lamautumista intensiivisen liikunnan avulla, on ehdotettu malliksi selittämään ylähengitystieinfektioiden yleistymistä urheilijoilla kilpailujen jälkeen.43 tätä on tukenut äärimmäisten kestävyystapahtumien jälkeen tehdyt kliiniset havainnot, joissa osallistujilla oli jopa viisi kertaa suurempi todennäköisyys saada ylähengitystieinfektioita tapahtuman jälkeen kuin tutkimushenkilöillä, jotka eivät osallistuneet tutkimukseen.44,45 tiettyjä taudinaiheuttajia tutkivissa tutkimuksissa ei kuitenkaan ole pystytty tunnistamaan taudinaiheuttajaa niinkin monelta kuin 50 prosentilta urheilijoista, jotka raportoivat ylähengitystieinfektion oireita.46,47 tämä oli johtanut ei-tarttuva hypoteesi, joka olettaa, että monet ylähengitysteiden oireita klassisesti liittyvät infektiot (aivastelu, tukossa tai vuotava nenä, ja yskä) ovat toissijaisia hengitysteiden epiteelivaurio, sytokiini vapautuminen, ja limakalvon ödeema, jotka johtuvat intensiivistä liikuntaa. AR voi siis todellisuudessa altistaa urheilijalle ylähengitystieinfektion oireille, mihin liittyy harjoitteluun ja hyvinvointiin liittyviä kustannuksia.
nuhaa sairastavien urheilijoiden elämänlaatu
aktiiviset henkilöt, joilla on nenäoireita, heikentävät huomattavasti yleistä elämänlaatua (QoL), kuten Walker ym.ovat osoittaneet., 48 who osoitti, että urheilijoiden sekakohortissa räkä-22-pistemäärä oli noussut merkittävästi verrokkeihin verrattuna. Hoitamattomana nenäsairaus on merkittävä rasite näille henkilöille ja voi mahdollisesti rajoittaa kilpaurheilijoiden suorituskykyä.49,50
nuhan vaikutusta Qoliin on valitettavasti kuvattu vain muutamissa tutkimuksissa.9,12,13,48,51 tutkituin ryhmä ovat uimarit.9,12,13 tätä kuvasi ensin Bougault et al.Uimareilla Rinoconjunctivitis Quality of Life Questionnal question (rqlq) – nenäalueen pisteet lisääntyivät merkittävästi verrokkeihin verrattuna. Eroa kokonaispisteissä ei kuitenkaan pidetty merkittävänä. Mielenkiintoista on, että pisteet paranivat 2 viikon koulutuksen lopettamisen jälkeen, mikä todistaa kloorin ärsyttävistä ominaisuuksista ja pitkäaikaisen altistumisen vaikutuksista. Huom. Gelardi ym.13 myös nenäoireiden havaittiin parantuneen merkittävästi analogisen näköasteikon pisteytyksen perusteella 30 päivän nenäleikkeen käytön jälkeen. Äskettäin, Surda et al.12 osoitti uinnin vaikuttavan merkittävästi RQLQ: n kokonaispisteisiin ja kaikkiin aliviittoihin silmää lukuun ottamatta. Altaassa vietetyt tunnit vaikuttivat merkittävästi rqlq: n kokonaismäärään ja joihinkin aliverkkotunnuksiin.
samanlaisia löydöksiä havaittiin myös muilla kuin uintiurheilijoilla.Yksi tutkimus, jossa mitattiin päivittäisen intranasaalisen budesonidin vaikutusta nuhaa sairastavilla urheilijoilla, paransi merkitsevästi itsearvioituja suorituskykypisteitä vain 8 viikon hoidon jälkeen.51 ei tiedetä, merkitsevätkö nämä parannukset objektiivista kilpailuetua, mutta ne kuitenkin korostavat nenäsairauksien diagnosoinnin ja hoidon tärkeyttä tässä väestössä.
urheilijoiden nuha ja astma
viimeisen vuosikymmenen aikana on ymmärretty paremmin ylä-ja alahengitysteiden toiminnallinen täydentävyys yhtenä ”yhtenäisenä hengitystienä”. >80% astmaatikoista sairastaa myös nuhaa ja 10-40% reinikoista myös astmaa.52 laajaa ja toistuvaa urheilijatutkimusta on palauttanut astman esiintyvyyden kasvuun, ja kestävyysurheiluun osallistuneet raportoivat eniten astmaa.53, 54 viimeisen vuosikymmenen aikana on laajalti hyväksytty kaksi eri astman fenotyyppiä: rasituksen aiheuttama astma ja rasituksen aiheuttama keuhkoputkien supistuminen. Ero on taustahengitystoiminnassa. Liikunnan aiheuttama astma viittaa taustalla hengitysteiden ylireagointiin, jota liikunta voi pahentaa. Sen sijaan liikunnan aiheuttama bronkokonstriktio merkitsee hengitysteiden hypervasteherkkyyttä, joka käynnistyy yksinomaan liikunnasta. Yksi postuloitu mekanismi liikunnan aiheuttama bronkokonstriktio on hengitysteiden kuivaus vastauksena hyperpnea, dehydraatio hengitysteiden epiteelin johtaa vahinkoa, joka voidaan osoittaa lisääntynyt irtoaminen epiteelisolujen ja vapauttamista tulehduksellinen välittäjäaineiden.52 terve järki saattaa viitata siihen, että urheilijat noudattavat samanlaista patofysiologista kaavaa kuin koko väestö, mutta riniitin ja rasituksen aiheuttaman astman ja/tai rasituksen aiheuttaman bronkokonstriktion vahvistuminen on edelleen suurelta osin tutkimatta.
diagnoosi ja hoito
yhdessä GA2LENIN kanssa laaditussa aria-dokumentissa ehdotettiin kattavaa hoitosuunnitelmaa nuhaa sairastaville urheilijoille:1
- varhainen tunnistaminen ja diagnosointi.
- allergiatestaus.
- siihen liittyvän tai subkliinisen astman tunnistaminen riittävillä keuhkojen toimintakokeilla.
- välttää altistumista merkityksellisille allergeeneille (jos sellaisia on) ja epäpuhtauksille harjoituksen aikana.
hoito, jolla parannetaan nenäoireita ja ehkäistään rasituksen aiheuttamaa bronkokonstriktiota vaikuttamatta urheilusuoritukseen antidopingsäännösten mukaisesti.
varhaiseen tunnistamiseen ja diagnosointiin tulee sisältyä perusteellinen historiatutkimus, jossa keskitytään erityisesti oireita aiheuttavan laukaisijan tunnistamiseen (esim., allergeeni, infektio, kylmä ilma, Uima-allas, tai liikunta itse), anterior rinoskopia tai tähystys, ja harkinta edelleen kuvantamisen diagnostisia menetelmiä. Jokaiselta urheilijalta tulisi seuloa allergiat nuhan syy-tekijänä. Tätä validoitua Allergiakyselyä urheilijoille (AQUA) käytetään usein seulontavälineenä allergisista sairauksista kärsivien urheilijoiden tunnistamiseksi, ja pistemäärän >5 positiivinen ennustearvo on 0, 94.55
State-of-the-art-ohjeet, kuten ARIA-ohjeet, tarjoavat kliinikoille näyttöön perustuvia kroonisen nuhan hoito-algoritmeja. Nämä algoritmit koostuvat vaiheittaisesta lähestymistavasta, joka perustuu oireiden kestoon ja vakavuuteen. Ensisijaiset hoidot on jaettu useisiin luokkiin: dekongestantit, antihistamiinit, kromonit, antileukotrieenit, antikolinergit, kortikosteroidit ja immunoterapia. Nykyään tehokkaimpia hoitomuotoja ovat paikallisesti käytettävät kortikosteroidit (intranasaaliset kortikosteroidit) tai paikallisesti käytettävien kortikosteroidien ja antihistamiinisten nenäsumutteiden yhdistelmä AR: n esiintymisestä riippuen.
kirurgista toimenpidettä tulee harkita vain, jos potilaan oireita ei ole saatu hallintaan aggressiivisella lääkehoidolla. Tällä hetkellä mikään yksittäinen modaliteetti ei ole kehittynyt kultakantaan nuhan hoidossa.
kirurgisen toimenpiteen pääkohde kohdistuu alempiarvoiseen turbinaattiin, joka hillitsee näkyvää nenän tukkoisuutta. Komplikaatiot, kuten atrofinen riniitti tai tyhjän nenän oireyhtymä, ovat ajaneet harjoittajat pois radikaalista turbinektomiasta. Minimaalisesti invasiiviset tekniikat ovat suotuisampia, koska niillä on vähemmän komplikaatioita ja ne säilyttävät sädekehää.50
a study by Walker et al.48: ssa havaittiin suuri ero nuhan ja lääkityksen esiintyvyyden välillä: 70% aktiivisista osallistujista kuvaili yhtä tai useampaa nenäoiretta vuoden useimpina päivinä, mikä mahdollisesti havainnollisti aktiiviväestön valtavaa sairauksien joukkoa. Tästä huolimatta lääkkeitä käytettiin harvoin, sillä yli puolet säännöllisesti nenäoireita saaneista aktiiveista ei käyttänyt lainkaan lääkitystä. Urheilijoiden yleisimmin käyttämä nenälääke oli dekongestantti. Turvautuminen over-the-counter dekongestants lievittää oireita voi olla piilevä indikaattori itsehoidon nuha urheilijoiden. Syynä voi olla osittain pelko reseptilääkkeiden käytöstä, joka voi kaatua antidopingsäännöksiin. On kuitenkin mielenkiintoista, että nykyisen maailman antidopingtoimiston kiellettyjen lääkkeiden luettelossa (Taulukko 1)56 ei mainita erikseen kortikosteroideja, joita annetaan nenään.48