uudet asiakirjat viittaavat siihen, että Uber, Arizonan osavaltio tai auton operaattori eivät olleet valppaina
seuraavien viiden sekunnin ajan järjestelmä vuorotteli luokittelemalla Herzbergin ajoneuvoksi, pyöräksi ja tuntemattomaksi esineeksi. Jokaisella virheellisellä luokituksella oli vaarallisia seurauksia. Kun auto luuli Herzbergiä ajoneuvoksi tai polkupyöräksi, se oletti tämän kulkevan samaan suuntaan kuin Uber-ajoneuvo, mutta viereisellä kaistalla. Kun se luokitteli hänet tuntemattomaksi esineeksi, se oletti hänen olevan staattinen.
vielä pahempaa oli, että aina luokituksen muuttuessa auto kohteli häntä aivan uutena esineenä. Se ei siis pystynyt jäljittämään aiempaa lentorataansa ja laskemaan, että törmäys oli todennäköinen, eikä siten edes hidastanut vauhtiaan. Traagista on, että Volvon oma City Safety-automaattijarrutusjärjestelmä oli poistettu käytöstä, koska sen tutkat olisivat voineet häiritä Uberin itseohjautuvia sensoreita.
kun XC90 oli vain sekunnin päässä Herzbergistä, auto tajusi lopulta, ettei edessä ollutta voinut välttää. Tässä vaiheessa se olisi voinut vielä lyödä jarrut päälle lievittääkseen törmäystä. Sen sijaan järjestelmä nimeltä ”action suppression”käynnistyi.
Tämä oli ominaisuus, jonka Uberin insinöörit olivat ottaneet käyttöön välttääkseen turhat äärimmäiset manööverit vastauksena vääriin hälytyksiin. Se vaimensi kaikki suunnitellut jarrutukset täydeksi sekunniksi, samalla kun se hälytti ja luovutti hallinnan takaisin ihmiskuljettajalleen. Mutta oli liian myöhäistä. Kuljettaja aloitti jarrutuksen, kun auto oli jo osunut Herzbergiin. Hän sinkoutui törmäyksen voimasta 23 metriä ja kuoli vammoihinsa tapahtumapaikalla.
neljä päivää turman jälkeen, samaan aikaan yöstä, Tempen poliisi suoritti varsin makaaberin uusintaoperaation. Kun Herzbergiksi pukeutunut poliisi seisoi polkupyörän kanssa surmapaikalla, toinen ajoi varsinaisen turma-auton hitaasti häntä kohti. Kuljettaja näki konstaapelin ainakin 194 metrin päästä.
Uberin 254 työturvallisuuskuljettajan keskeiset tehtävät Tempessä olivat itseajavan teknologian ja edessä olevan tien aktiivinen seuraaminen. Turma-auton kameroiden tallenteista käy ilmi, että kuljettaja vietti suuren osan epäonnisesta matkastaan katsellen jotakin ajoneuvon keskikonsolin läheisyyteen sijoitettua ja välillä haukottellen tai laulaen. Kameroista näkyy, että nainen katseli pois tieltä ainakin viisi sekuntia suoraan ennen törmäystä.
poliisin tutkijat selvittivät myöhemmin, että kuljettaja oli todennäköisesti striimannut televisio-ohjelmaa henkilökohtaisella älypuhelimellaan. Syyttäjien kerrotaan vielä harkitsevan rikossyytteitä häntä vastaan.
Uberin Tempe-laitoksessa, lempinimeltään ”aavekaupunki”, oli tosin tiukat kiellot käyttää huumeita, alkoholia tai mobiililaitteita ajon aikana. Yhtiöllä oli myös käytäntö, jossa lokit ja viivakameramateriaali tarkastettiin satunnaisesti. Uber ei kuitenkaan kyennyt toimittamaan NTSB: n tutkijoille asiakirjoja tai lokitietoja, jotka paljastaisivat, tehtiinkö puhelintarkastuksia ja milloin niitä tehtiin. Yhtiö myönsi myös, ettei se ollut koskaan tehnyt huumetarkastuksia.
alun perin yhtiö oli vaatinut autoihinsa aina kahta turvakuljettajaa, ja liikennöitsijöitä oli kehotettu tekemään ilmoitus kollegoistaan, jotka rikkoivat sen turvallisuussääntöjä. Lokakuussa 2017 se siirtyi käyttämään vain yhtä.
tutkinnassa selvisi myös, ettei Uberilla ollut kattavaa linjausta valppaudesta ja väsymyksestä. NTSB: n mukaan Uberin itseohjautuvien autojen osastolla ” ei ollut itsenäistä operatiivista turvallisuusosastoa tai turvallisuuspäällikköä. Lisäksi, ei ollut virallista turvallisuussuunnitelmaa, standardoitu toiminta menettely (SOP) tai ohjeasiakirja turvallisuutta.”
sen sijaan insinöörejä ja kuljettajia kehotettiin noudattamaan Uberin ydinarvoja tai normeja, joihin sisältyy lauseita kuten: ”meillä on vinouma toimintaan ja vastuullisuuteen”; ”etsimme kovimpia haasteita, ja me työnnämme”; ja ”joskus epäonnistumme, mutta epäonnistuminen tekee meistä älykkäämpiä.”
NTSB: n tutkijat havaitsivat Arizonan osavaltion suhtautuvan turvallisuuteen yhtä rennosti. Kuvernööri Doug Duceyn vuonna 2015 antamalla määräyksellä perustettiin itseohjautuvien Ajoneuvojen valvontakomitea. Komitea kokoontui vain kahdesti, ja yksi sen edustajista kertoi NTSB: n tutkijoille, että ”komitea päätti, että monet innovaatiot tukahduttivat eivätkä merkittävästi lisänneet turvallisuutta. Lisäksi se katsoi, että niin kauan kuin yritykset noudattavat toimeenpanojärjestystä ja voimassa olevia sääntöjä, lisätoimet olivat tarpeettomia.”
kun tutkijat tiedustelivat, olivatko komitea, Arizonan liikenneministeriö tai Arizonan yleisen turvallisuuden ministeriö hakeneet autonomisten ajoyhtiöiden tietoja valvoakseen niiden toiminnan turvallisuutta, heille kerrottiin, että mitään ei ollut kerätty.
kävi ilmi, että kohtalokas törmäys oli kaikkea muuta kuin ensimmäinen kolari, johon Uberin 40 itseohjautuvaa autoa Tempessä olivat osallistuneet. Syyskuun 2016 ja maaliskuun 2018 välisenä aikana NTSB: n tietoon oli tullut 37 muuta kolaria ja vaaratilannetta, joissa Uberin testiautot olivat olleet autonomisessa tilassa. Suurin osa oli pieniä peräänajoja, mutta erään kerran koeajoauto ajoi pyöräkaistapulloon. Toisella kerralla turva-auton kuljettaja oli joutunut ottamaan auton hallintaansa välttääkseen nokkakolarin. Seuraus: auto törmäsi pysäköityyn ajoneuvoon.