It ’ s a typical busy Saturday night in your ED. Seuraava taulukko, jonka poimitte, on 15-vuotias mies, jolla on yskää hengenahdistusta ja rintakipua yhden päivän ajan. Hän on pitkä, normaali elintoiminnot ja ei hätää, ja huomaat vähentynyt hengitysääniä hänen oikealla puolella. Keuhkoröntgen vahvistaa sen: ilmarinta.

yksityiskohtainen opas pieniputkisen katetrin asettamisesta ilmarinnan hoitoon päivystysosastolla.

on tyypillinen kiireinen lauantai-ilta ED: ssä. Seuraava taulukko, jonka poimitte, on 15-vuotias mies, jolla on yskää hengenahdistusta ja rintakipua yhden päivän ajan. Hän on pitkä, normaali elintoiminnot ja ei hätää, ja huomaat vähentynyt hengitysääniä hänen oikealla puolella. Keuhkoröntgen vahvistaa sen: ilmarinta. Kun alat miettiä, miten häntä voisi parhaiten hallita, traumatiimi on hakenut yläpuolelta. Ensihoito otti kiinni 40-vuotiaan naispuolisen jalankulkijan, joka jäi auton alle. Hänellä on normaalit elintoiminnot ja hän valittaa vasemman kylkiluun kipua ja hengenahdistusta. Pidennetyssä pikatutkimuksessa et havaitse keuhkojen liukumista vasemmalla, ja epäilyksesi traumaattisesta ilmarinnasta vahvistetaan rintakehän röntgenkuvassa. Vaikka oletkin tavanomaisen thoracostomian asiantuntija, mietit, onko olemassa muita, ehkä vähemmän kivuliaita tai traumaattisia menetelmiä näiden kahden vakaan potilaan ilmarinnan lievittämiseksi.

Introduction

perinteisesti potilailla, joilla on ilmarinta ota vastaan thoracostomia. American College of Chest Physicians (ACCP) ja British Thoracic Society (BTS) ovat kuitenkin viime vuosina antaneet ohjeita ja lausuntoja, joissa korostetaan vakaiden, oireettomien potilaiden, joilla ei ole taustalla keuhkosairautta tai traumaa, havainnoinnin, toistokuvauksen ja nopean seurannan arvoa. Jos oireeton potilas, jolla on alle 3 cm PTX, ei etene CXR: n myöhemmän laajenemisen jälkeen, voidaan ACCP-konsensuslausuma edelleen selventää 3-6 tunnin mittaiseksi havainnoksi, ja tulokset voidaan poistaa nopeasti seuraamalla ja toistamalla radiografia 48 tunnin kuluessa. Potilailla, jotka eivät ole oikeutettuja konservatiiviseen hoitoon, vaihtoehtoiset hoitomuodot ovat yksinkertainen toive valituilla potilailla (vakaat potilaat, joilla on primaarinen spontaani ilmarinta), ja yhä useammin pieniputkiset rintaputket, joissa on Heimlich-läppä, laajemmalle joukolle potilaita.

Pieniputkisia rintaputkia-joita kutsutaan myös letti – katetreiksi – käytetään sekä spontaanin että joissakin tapauksissa traumaattisen ilmarinnan lievittämiseen. Nämä letit on sijoitettu Seldinger katetri-over-wire tekniikka hyvin samanlainen keskuslaskimo katetrin lisäys. Edut perkutaaninen sijoittaminen pieni kantoi rinnassa putket ovat: vähemmän kipua, ei tarvitse kudoksen dissektio, vähemmän arpia ja ei tarvitse ompelu kun rinnassa putki poisto. Tekniikka vähentää komplikaatioiden riskiä ja lyhentää (tai poistaa) sairaalan sisäänpääsyä.

Left: PTX: lle optimaalinen sijoitus on turvakolmiossa, jota reunustavat rintalihaksen lateraalireuna, latisimus Dorsin lateraalireuna ja viidettä välitilaa pitkin kulkeva suora nännin tasolla.

Right: Puuduta iho ja syvemmät kudokset yhä suuremmilla neuloilla, jotka on asetettu kylkiluun ylimmän osan päälle, jotta voidaan minimoida neurovaskulaarisen nipun vauriot, jotka kulkevat kylkiluun huonompaa puolta pitkin.

käyttöaiheet

Rintaputket on perinteisesti sijoitettu pneumotoraces, hemothoraces, ja pleuraeffuusioiden sekä antaa pleurodesis. Vaikka nopea putki thoracostomia on edelleen edullinen epävakaa potilas, letti katetrit Heimlich venttiilit ovat yhä mieluummin suuri kantoi rinnassa putket hoitoon ilmarinnan ja yksinkertainen keuhkopussin effuusiot, koska niiden vähemmän traumaattinen vähemmän kivulias paikoilleen ja halvemmalla. Niillä on myös vähentynyt verenvuodon riski antikoagulanttipotilailla tai niillä, joilla on verenvuototaipumus.

Pieniputkisia katetreja (6-12 F) verrattiin perinteisiin suuriputkisiin katetreihin (20-32 F) äskettäisessä retrospektiivisessä tutkimuksessa, jossa oli mukana spontaaneja ilmarintoja sairastavia brittipotilaita (Benton 2009). Molemmissa ryhmissä hoitovauhti oli sama (80-88%), mutta suuriporteisilla potilailla komplikaatioprosentti oli suurempi (32%) ja infektioita oli enemmän (24%). Suurin komplikaatio pieniputkisilla katetripotilailla oli irtoaminen (21%).

pieniputkisen katetrin kiinnittäminen Heimlich-venttiiliin tarjoaa lisäedun. Heimlich venttiili on yksisuuntainen flutter venttiili, joka päästää ilmaa ulos rintakehän uloshengityksen, mutta sulkeutuu estää ilmarinnan laajenemisen sisäänhengityksen aikana. Pienempi retrospektiivinen tutkimus kanadalaispotilailla, joilla oli spontaani ilmarinta ja jotka saivat 8 F pieniputkista katetria Heimlich-venttiileillä (Hassani 2009), osoitti samanlaista menestystä ja komplikaatioita kuin Benton-tutkimuksessa ja totesi lisäksi, että 81% potilaista, jotka saivat tämän toimenpiteen, vapautettiin suoraan ED: stä.

restrospektiivinen katsaus 221 tason 1 traumakeskuksessa olleesta traumapotilaasta, jotka tarvitsivat traumaattisen ilmarinnan vuoksi rintakehän tai letti-katetrin (EP & kirurgit), koska potilaiden hoidon alussa ei havaittu merkittäviä eroja mekaanisen ventilaation käytössä, putkipäivien määrässä ja teho-osastopäivien määrässä (Kulvatunyou 2011). Itse asiassa toinen retrospektiivinen katsaus 202 stabiilista traumapotilaasta osoitti letti-katetrien hyödyn rintaputkiin. Tässä tutkimuksessa letit ja rintaputket asetettiin samankaltaisiin käyttöaiheisiin (ilmarinta, hemothorax, empyema ja effuusio), ja kokonaiskomplikaatioiden määrä oli sama molemmissa ryhmissä lukuun ottamatta fibrothoraxin osuutta, joka oli merkittävästi pienempi letit kuin rintaputket (Rivera 2009). Näistä ja useista muista tutkimuksista huolimatta, joissa verrataan letti-katetreja rintaputkiin, on tehtävä lisätutkimuksia, erityisesti prospektiivisia tutkimuksia, jotta voidaan edelleen luonnehtia letti-ja rintaputkia koskevia viitteitä.

koska nestevirtaus riippuu putken sisähalkaisijasta ja nesteen viskositeetista, letit ovat yleensä rajoittuneet imevään ilmaan tai ohuihin, vapaasti virtaaviin nesteisiin. Letit ovat siis stabiileja potilaita, joilla on ilmarinta tai uusi pleuraeffuusio. Pleuraeffuusiossa voidaan saada lateraalinen dekubitus CXR, jonka avulla voidaan arvioida effuusion liikkuvuutta ja siten viskositeettia, sillä letit muodostuvat paremmin vähemmän viskoosisilla nesteillä.

irrota ruisku neulasta ja työnnä ohjainjohto sisään juuri sen verran, että neula irtoaa. Suurimman osan ohjainjohdosta pitäisi roikkua. Jos lisätään liian pitkälle on vaikea ohjata letti katetri superiorly osaksi kärjen rintakehän.

lapsipotilaiden letti – katetrit

lapsipotilaiden suuri-ja pieniputkisia rintaputkia arvioiva kirjallisuus ei ole yhtä vankkaa kuin aikuisilla. Kuitenkin useat tutkimukset (Dull 2002, Kuo 2013) viittaavat siihen, että kuten aikuisilla, saparoilla on samanlainen teho ja komplikaatio kuin tavanomaisilla rintaputkilla spontaanien ilmarinnan hoidossa.

Left: tee pieni viilto ohjainlangan viereiseen ihoon aivan kuten keskiviivan lisäyksessä, työnnä sitten dilaattori langan yli keuhkopussitilaan. Sinun pitäisi tuntea laajentimen ”väistyä”, kun olet sisällä. Tarkista, että ohjainjohto liikkuu vapaasti sisään ja ulos laajentimesta koko tämän prosessin ajan, jotta lanka ei pääse kiertymään.

oikea: irrota ruisku neulasta ja työnnä ohjainjohto sisään juuri sen verran, että neula irtoaa. Suurimman osan ohjainjohdosta pitäisi roikkua. Jos lisätään liian pitkälle on vaikea ohjata letti katetri superiorly osaksi kärjen rintakehän.

Tapauspäätelmät

molemmat potilaat saavat perkutaanisesti laitettua lettikatetria. Menettelyt kehittyvät mahdollisimman vähän epämukavuutta, ja he arvostavat liikkuvuutta ja parantaa oireita. Kun ilmarinta selviää, ne kotiutetaan kotiin Heimlich-venttiileillä ja kattavilla huolto-ohjeilla (ympäröivän ihon pitäminen puhtaana, pistorasian pitäminen esteettömänä), ja niille järjestetään klinikkaseuranta lettien poistoa varten muutamaa päivää myöhemmin.

vaihe vaiheelta

1. aseta potilas joko sivuttaiseen makuuasentoon tai selälleen siten, että sängyn pää on 40-45 astetta ylhäällä (paras ilmarinnan tapauksessa) tai istuma-asentoon, jotta effuusiot voivat ilmaantua posteriorisesti takapuolelle.
2. määritä paras paikka insertiolle. PTX: n optimaalinen sijoitus on turvakolmiossa, jota reunustavat rintalihaksen lateraalireuna, latisimus Dorsin lateraalireuna ja viivaa pitkin viidettä välitilaa nännin tasolla. Lisäys tähän minimoi hermojen, alusten ja elinten vaurioitumisen riskin. Effusions, sijoitus voidaan muuttaa sijainnin perusteella nesteen ultraääni (US). Vaikka tähän mennessä ei ole tehty tutkimuksia, joissa verrataan ultraääniohjausta saparoiden katetrien sokeaan sijoittamiseen, thoracentesis-tutkimukset ovat osoittaneet vähentäneensä komplikaatioita ultraääniohjauksella.
3. steriloi ja verhoa.
4. mittaa pieni Porattu katetri (6-12F) rintakehää vasten sen määrittämiseksi, kuinka pitkälle se tulee asettaa sijoitettavaksi rintakehän ylempään osaan, jossa on kaikki keuhkopussin ontelossa olevat sivuaukot. Muista, että letit voidaan helposti vetää takaisin, mutta niitä ei voi lisätä pidemmälle toimenpiteen päätyttyä.
5. Puuduta iho ja syvemmät kudokset lisäämällä yhä suurempia neuloja kylkiluun yläpuolisen osan päälle, jotta kylkiluun alempaa puolta pitkin kulkeva neurovaskulaarinen nippu vahingoittuisi mahdollisimman vähän. Puudutetaan päälaen keuhkopussiin. Keuhkopussi on erityisen herkkä; käytä runsaasti puudutusta tässä kohdassa.
6. Lataa löytöneula muutamalla millilitralla steriiliä vettä, jotta voit visualisoida ilman imemisen pistämisen aikana. Työnnä neula kylkiluun yläosaan samalla kun vedät takaisin. Kun ruiskun mäntä on keuhkopussitilassa, se luovuttaa ilmakuplia ilmarinnassa ja keuhkopussinestettä effuusioissa.
7. Poista ruisku neulasta ja työnnä ohjainjohto sisään juuri sen verran, että neula on tyhjä. Suurimman osan ohjainjohdosta pitäisi roikkua. Jos lisätään liian pitkälle on vaikea ohjata letti katetri superiorly osaksi kärjen rintakehän.
8. poisti neulan jättäen langan paikalleen. Tee pieni viilto ohjainlangan viereiseen ihoon aivan kuten keskiviivan lisäyksessä, siirrä sitten dilaattori langan yli ja keuhkopussin tilaan. Sinun pitäisi tuntea laajentimen ”väistyä”, kun olet sisällä. Tarkista, että ohjainjohto liikkuu vapaasti sisään ja ulos laajentimesta koko tämän prosessin ajan, jotta lanka ei pääse kiertymään.
9. läpäise letti ja sen troppi vaijerin yli varmistaen, että viimeinen sivuaukko on keuhkopussin sisällä.
10. Poista trokari ja ohjainvaijeri, jolloin letti katetri jää paikalleen ja ommellaan letti rinnan seinämää vasten samalla tavalla kuin tavanomaiset rintaputket.
11. Aseta Heimlich (flutter) – venttiili letti-katetrin päähän ja joko jätä se auki ilmalle tai liitä se imulla vesitiivisteeseen.
12. Hanki varmistusröntgen toimenpiteen päätyttyä. Koko menettelyn pitäisi kestää 10-15 minuuttia.
13. al Sacchettin pieniputkisen thoracostomian demonstraatio: http://www.youtube.com/watch?v=xsB9MkuCQE4

Benton IJ, Benfield GF. Suuren ja pienikaliiperisen putkikaivon vertailu spontaanien ilmatilojen hallintaan. Respir Med. 2009 loka; 103 (10): 1436-40.

Dull KE, Fleisher GR. Letti katetrit verrattuna suuriputkiset rinta putket ilmarinnan lapsilla hoidettiin ensiapu. Pediatr Emerg Care. 2002 Aug; 18(4): 265-7.

Gammie JS et al. Letti katetrit keuhkopussin viemärit: vähemmän invasiivisia vaihtoehto putki thoracostomia. JSLS. 1999 Tammi-Maaliskuu; 3(1): 57-61.

Hassani B, Foote J, Borgundvaag B. Avohoidon ensisijainen spontaani ilmarinta päivystyksessä kunnallisen sairaalan käyttäen pieniputkinen katetri ja Heimlich venttiili. Acad Emerg Med. 2009 kesä; 16 (6): 513-8.

Jones PW, et al. Ultraääni-ohjattu thoracentesis: onko se turvallisempi menetelmä? Rinta. 2003 helmi; 123 (2): 418-23.

Kulvatunyou N, et al. Prospektiivinen satunnaistettu tutkimus 14-ranskalaisista letti katetrit vs 28F rinnassa putket potilailla traumaattinen ilmarinta: impact on tube-site pain and failure rate. EAST Annual Surgical Assembly, Oral paper 12, Jan 17, 2013.

Kulvatunyou N, Vijayasekaran A, Hansen A, et al. Kahden vuoden kokemus letti katetrit hoitoon traumaattinen ilmarinta: muuttuva suuntaus. J Trauma. 2011 marras;71 (5): 1104-7.

Kuo HC, et al. Pieniporaiset letti-katetrit primaarisen spontaanin ilmarinnan hoitoon nuorilla nuorilla. Emerg Med J. 2013 Mar; 30(3): e17.

Laws D et al. BTS-ohjeet rintakehän tyhjennyksen asettamista varten. Rintakehä. 2003 Toukokuu;58 täydennys 2: ii53-9.

Liu YH, et al. Ultraääniohjatut letti katetrit erilaisten keuhkopussitautien poistoon. Olen Emerg Med. 2010 loka;28 (8):915-21.

Repanshek ZD, Ufberg JW, Vilke GM, Chan TC, Harrigan RA. Vaihtoehtoiset ilmarinnan hoidot. J Emerg Med. 2013 helmi; 44 (2): 457-466.

Rivera L, O ’ Reilly EB, Sise MJ, et al. Pieni katetriputki thoracostomia: tehokas rintakehän trauman hallinnassa vakailla potilailla. J Trauma. 2009 Feb;66 (2): 393-9

Thomsen TW, et al. Thoracentesis, videoita kliinisessä lääketieteessä. N Engl J Med. 2006 loka 12; 355 (15): e16.

Drs. J. Michael Guthrie, Ben Azan ja George Lim asuvat Mount Sinain Päivystysosastolla