anestesialääkäreinä ja tehostelääkäreinä kohtaamme silloin tällöin potilaan, jolla on syvä laskimotromboosi (DVT) ja heti tulevat mieleen tromboembolian mahdollisesti hengenvaaralliset komplikaatiot. On tärkeää tunnistaa tietyn potilaan todelliset riskit. Tämä Pääkirjoitus aikoo keskittyä erilaisiin kuvantamistapoihin, joilla voidaan arvioida DVT: n koko kirjo ja kehittää algoritminen lähestymistapa DVT-potilaan hoitoon. DVT: n diagnoosi johtaa usein siihen liittyvien kirurgisten toimenpiteiden viivästymiseen ja voi johtaa terapeuttisen antikoagulaation tarpeettomaan käyttöön jokaisella potilaalla, jolla on kivulias turvonnut raaja.

DVT etenee akuutin tai kroonisen trombin vaiheen läpi ja johtaa joissakin tapauksissa jälkiseurauksiin, kuten posttromboottiseen oireyhtymään (PTS). Se on DVT: n akuutti vaihe, joka on täynnä useita komplikaatioita, joista pelätyin on keuhkojen tromboembolia. Aiempien tutkimusten perusteella akuutin DVT: n iän ylärajaksi on arvioitu 14 päivää. Kun trombin stabilointi ja kypsyminen tapahtuvat, sitä voidaan pitää kroonisena DVT: nä ja nämä krooniset trombit ovat yleensä erittäin stabiileja ja kypsiä; ja paljon vähemmän todennäköisesti embolize keuhkoverenkiertoon. Akuutin ja kroonisen laskimotromboosin välinen ero on tärkeä, koska hoito on yksilöitävä ensisijaisesti trombin akutenssin perusteella, kun akuutti laskimotromboosi vaatii pienimolekyylistä tai fraktioimatonta hepariinihoitoa, kun taas krooninen laskimotromboosi tai PTS ei välttämättä vaadi antikoagulanttihoitoa, ellei uutta akuuttia trombia havaita. Krooninen DVT voi olla suhteellisen viaton ja jopa kolmannes potilaista on muuten todettu oireeton DVT jalka.

koska useimmat klassiset merkit ja oireet ennustavat huonosti diagnoosia, tarvitaan lopullisia testejä erottamaan akuutti ja krooninen DVT. Orbell ym. arvioitiin kuvantamisen tehokkuutta DVT: n laadullisessa ja kvantitatiivisessa estimoinnissa ja todettiin, että duplex-ultraäänitutkimus on kustannustehokkain ja tarkin kuvantamistapa polven yläpuoliselle DVT: lle. Vaikka tietokonetomografia venography pidetään kultakantaan, duplex sonography, jossa yhdistyvät compression sonography täydennetty värivirta doppler kuvantaminen, on lähes vastaava diagnostinen tarkkuus ja voidaan nyt pitää diagnostinen testi valinta. Huolimatta duplex-sonografian korkeasta herkkyydestä ja spesifisyydestä DVT: n diagnosoinnissa, akuutin ja kroonisen DVT: n erottaminen voi olla vaikeaa, erityisesti potilailla, joilla on aiemmin hoidettu DVT ja joille myöhemmin kehittyy uuden DVT: n oireita. Duplex-sonografiset indeksit akuutin tai kroonisen DVT: n erottamiseksi toisistaan ovat vaihtelevan tehokkaita, eikä yhdenkään niistä ole todettu olevan paras yksittäinen. Sonographic elasticity kuvantaminen ja luminal echogenicity hyödyntää tunnettu tosiasia, että trombi kovettua iän myötä, ja nämä lisäävät diagnostinen arvo duplex ultraääni tässä kunnossa. Elastografian tekniikoihin on tullut uudempia muutoksia, kuten leikkausaallon aiheuttama resonanssielastografia (SWIRE) ja fotoakustinen kuvantaminen. SWIREN on todettu antavan johdonmukaisia kvantitatiivisia noninvasive-elastisuusmittauksia, joita ei ole saatavilla tavallisella kompressio-ultraäänikuvauksella. Acoustic radiation force impulse (ARFI) kuvantaminen eroaa ultraääni kimmoisuutta kuvantamismenetelmä, että se ei vaadi puristusanturin ja on uusi lisä tähän armamentarium, mikä poistaa käyttäjän riippuvainen bias puristus kimmoisuutta kuvantaminen. Näiden uudempien ultrasonographic indeksit, magneettikuvaus voidaan käyttää myös arvioida Ikä DVT.

huolimatta trombin iän luonnehdinnasta American College of Chest Physicians (ACCP) – ohjeissa ehdotetaan alustavaa ja pitkäaikaista antikoagulanttihoitoa satunnaiselle oireettomalle DVT: lle.DVT. Yhdessäkään satunnaistetussa tutkimuksessa ei kuitenkaan ole arvioitu antikoagulanttihoidon tarvetta ja hyötyä näillä potilailla. Ehdotamme vähemmän aggressiivista lähestymistapaa laskimotromboosin hoitoon. Antikoagulaatio tulee rajoittaa potilailla, joilla on laaja, akuutilta vaikuttava tromboosi, trombin eteneminen, kuten seurantatutkimuksessa havaittiin ja joilla on muita riskitekijöitä, kuten maligniteetti tai hyperkoagulaatiotila. Tällä hetkellä kuitenkin lähes kaikki potilaat, joilla on diagnosoitu DVT, saavat antikoagulanttihoitoa trombin iästä riippumatta. Tämä ”blanket” – hoitomalli on johtanut siihen, että antikoagulantteja käytetään nykyisin laajalti sairaalapotilaiden keskuudessa ja niihin liittyviä haittavaikutuksia. Trombin luotettava ikäominaisuus voi välttää tämän” huovan ” terapeuttisen lähestymistavan. Siksi uudet ultraäänikuvaustekniikat, kuten SWIRE ja ARFI, näyttävät lupaavilta akuutin ja kroonisen DVT: n erottamisessa. Nykyisessä skenaariossa monet kirjoittajat ovat kyseenalaistaneet antikoagulanttien laajan sairaalassa tapahtuvan empiirisen käytön, mikä viittaa siihen, että ACCP: n nykyiset suositukset annetaan potilasryhmälle, jolle hyödyt ovat suuremmat kuin riskit. Tämä epidemiologinen näkökulma ei välttämättä ole hyödyllinen yksittäisen potilaan näkökulmasta, jolloin ”tarpeettomien” terapeuttisten antikoagulanttien rehottava käyttö voi antaa potilaalle periksi näiden lääkkeiden haittavaikutuksille, kuten hepariinin aiheuttama trombosytopenia (jopa 30% ilmaantuvuus), verenvuoto ja vaikutukset alueelliseen anestesiaan potilailla, jotka tarvitsevat kirurgisen toimenpiteen. Spinaali – ja epiduraalipuudutus yhdessä antikoagulanttihoidon kanssa on viidenneksi yleisin epiduraalihematooman etiologinen tekijä, kun taas spinaali-ja epiduraalipuudutus yksin edustavat 10. yleisintä spinaalihematooman aiheuttajaa. DVT: n esiintyminen johtaa usein tarpeellisten kirurgisten toimenpiteiden kohtuuttomaan viivästymiseen johtuen sekä perioperatiivisten tromboembolisten ilmiöiden että siihen liittyvän hepariinihoidon riskien kaksinkertaisesta pelosta.

trombien ikäsyrjintää tukeva nykyinen näyttö rajoittuu muutamaan diagnostisen radiologian tutkimukseen. Nykyinen kirjallisuus ja tietoisuus tästä on vähäistä anestesiologien ja intensivistien keskuudessa. Muita satunnaistettuja kontrollikokeita tarvitaan arvioimaan hyödyllisyyttä näiden kehittyneiden kuvantamistapojen ultraäänitutkimuksia kuten SWIRE ja ARFI erottaa akuutti ja krooninen DVT. Lisätutkimuksia tarvitaan myös tarpeettoman aggressiivisen terapeuttisen antikoagulaation vahvistamiseksi ja estämiseksi jokaisessa DVT-tapauksessa. Ehdotamme algoritmista lähestymistapaa diagnoosiin, iän karakterisointiin ja ANTIKOAGULAATIOON DVT: ssä .