Definition
Purpose
Demographics
Description
Diagnosis/Preparation
Aftercare
Risks
normaalit tulokset
sairastuvuus ja kuolleisuus
vaihtoehdot

määritelmä

terveyshistoria on yksilölliseen yksilöön liittyvä ajantasainen kokoelma järjestäytynyttä tietoa. Historian olennaisia piirteitä ovat elämäkerrallinen, demografinen,

AVAINTERMIT

kokonaisvaltainen— liittyy kaikkiin potilaan osa-alueisiin, mukaan lukien biologiset, psykososiaaliset ja kulttuuriset tekijät.

Subjektiivinen— vaikuttaa tiedonantajan näkökulmasta; mahdollisesti puolueellinen.

fyysiset, psyykkiset, emotionaaliset, sosiokulttuuriset, seksuaaliset ja hengelliset tiedot.

tarkoitus

terveyshistoria auttaa sekä yksilöitä että terveydenhuollon tarjoajia antamalla olennaista tietoa, joka auttaa diagnosoinnissa, hoitopäätöksissä sekä luottamuksen ja suhteiden luomisessa maallikoiden ja lääketieteen ammattilaisten välillä. Tiedot auttavat myös määrittämään henkilön lähtötilanteen, tai mikä on normaalia ja odotettavissa kyseiselle henkilölle.

väestötiedot

jokaisen henkilön terveystiedot on kirjattava säännölliseen lääkärintarkastukseen. Näitä esiintyy usein (aluksi kuukausittain) imeväisillä, ja nuorilla ja aikuisilla niitä esiintyy vähitellen kerran vuodessa.

kuvaus

kliininen haastattelu on yleisin tapa saada sairaushistoria. Kun henkilö tai nimetty edustaja pystyy kommunikoimaan tehokkaasti, kliininen haastattelu on arvokas tiedonhankintakeino.

tiedot, jotka sisältävät terveyshistorian, voidaan saada henkilön aiemmista rekistereistä, henkilöstä tai joissakin tapauksissa merkittävistä muista tai hoitajista. Historiankirjoituksen syvyyteen ja pituuteen vaikuttavat muun muassa käynnin tarkoitus, valituksen tai ehdon kiireellisyys, henkilön halukkuus tai kyky antaa tietoa sekä ympäristö, jossa tietoa haetaan. Olosuhteiden salliessa historia voi olla kokonaisvaltainen ja kattava, mutta toisinaan on mahdollista tarkastella vain pintapuolisesti olennaisimpia tosiasioita. Niissä tapauksissa, joissa historiankirjoitusprosessia on lyhennettävä, historia keskittyy henkilön lääketieteellisiin kokemuksiin.

Terveyshistoriat voidaan järjestää monin eri tavoin. Usein sairaala tai klinikka tarjoaa lomakkeen, mallin tai tietokoneen tietokanta, joka toimii opas ja dokumentointi työkalu historiaa. Yleensä historian ensimmäinen osa-alue on tietojen tunnistaminen.

tunnistus-tai perusdemografisia tietoja ovat esimerkiksi:

• nimi;
• sukupuoli;
• Ikä;
• syntymäaika;
• ammatti;
• perheen rakenne tai asumisjärjestelyt; ja
• lähetteen lähde.

kun perustunnistustiedot on kerätty, historiateos käsittelee nykyisen vierailun syytä laajemmin. Vierailun syyksi kutsutaan joskus päävalitusta tai kantelua. Kun käynnin syy on selvitetty, pyydetään lisätietoja pyytämällä yksityiskohtia, jotka antavat kattavamman kuvan nykyisestä kliinisestä tilanteesta. Esimerkiksi kivun tapauksessa on kirjattava esimerkiksi sijainti, kesto, voimakkuus, sakkaavat tekijät, pahentavat tekijät, lievittävät tekijät ja niihin liittyvät oireet. Pääkanteluun liittyvää kokonaiskuvaa tai tarinaa kutsutaan usein nykyisen sairauden historiaksi (HPI).

järjestelmien tarkastelu on hyödyllinen menetelmä lääketieteellisen tiedon järjestelmälliseen keräämiseen. Tämä katsaus on sarja kysymyksiä henkilön nykyisistä ja aiemmista lääkärikokemuksista. Se etenee yleensä yleisestä erityistietoon. Perusteellinen kirjanpito asiaankuuluvista päivämääristä on tärkeää, jotta voidaan määrittää aiempien sairauksien tai tapahtumien merkitys nykyiseen tilaan. Järjestelmien tarkastelu seuraa tyypillisesti päästä varpaisiin-käskyä.

systeemikatsauksen kategorioiden nimet voivat vaihdella, mutta yleensä ne koostuvat seuraavan luettelon variaatioista:

• pää, silmät, korvat, nenä, kurkku (HEENT);
• sydän-ja verisuonisairaudet;

engityselimet; uuansulatuskanava;

• virtsatietulehdus;
• integumentaarinen (iho);
• tuki-ja liikuntaelimistö, mukaan lukien nivelet;
• hormonitoiminta;
• hermosto, mukaan lukien sekä keskus-että ääreiskomponentit; ja
• psyykkiset, mukaan lukien psykiatriset asiat.

aiempi ja nykyinen sairaushistoria sisältää tietoja henkilön käyttämistä lääkkeistä sekä allergioista, sairauksista, sairaalahoidoista, toimenpiteistä, raskauksista, ympäristötekijöistä, kuten kemikaaleille, toksiineille tai karsinogeeneille altistumisesta, ja terveyden ylläpitotavoista, kuten rintojen tai kivesten itsetutkimuksesta tai rokotuksista.

esimerkki kysymyssarjasta voi olla esimerkiksi seuraava:

• miten korvasi voivat?
• onko sinulla ongelmia kuulon kanssa?
• Onko sinulla koskaan ollut ongelmia korviesi tai kuulosi kanssa?

Jos henkilöllä on ollut kuulovaikeuksia, tämä herättää lisäkysymyksiä lääkkeistä, leikkauksista, toimenpiteistä tai niihin liittyvistä ongelmista, jotka liittyvät nykyiseen tai aikaisempaan sairauteen.

yksilöintitietojen, päävalituksen ja järjestelmien tarkastelun lisäksi kattava terveyshistoria sisältää myös sellaisia tekijöitä kuin henkilön perhe-ja sosiaalinen elämä, perheen sairaushistoria, psyykkiset tai emotionaaliset sairaudet tai stressitekijät, haitalliset tai hyödylliset tavat, kuten tupakointi tai liikunta, sekä kulttuuriin, seksuaalisuuteen ja hengellisyyteen liittyvät seikat, jotka ovat merkityksellisiä jokaiselle yksilölle. Kliinikot räätälöivät haastattelutyylinsä myös haastateltavien iän, kulttuurin, koulutustason ja asenteiden mukaan.

diagnoosi/valmistautuminen

haastattelusta saatu tieto on subjektiivista, joten on tärkeää, että haastattelija arvioi henkilön ymmärtämyksen, koulutuksen, viestintätaitojen, mahdollisten harhojen tai muiden tietojen, jotka voivat vaikuttaa täsmälliseen viestintään. Perusteellinen koulutus ja harjoittelu haastattelutekniikoissa, kuten avoimien kysymysten esittäminen, tehokas kuuntelu ja arkaluonteisten aiheiden, kuten päihteiden, kemiallisen riippuvuuden, perheväkivallan tai seksuaalisten käytäntöjen, lähestyminen auttavat kliinikkoa saamaan mahdollisimman paljon tietoa häiritsemättä kuulusteltavaa henkilöä tai häiritsemättä haastattelua. Haastattelua edeltää kaavion tarkistus ja lääkärin esittely. Terveydenhuollon ammattihenkilön tulee selvittää haastattelun laajuus ja tarkoitus sekä antaa haastateltavalle yksityisyyttä. Muut saavat olla läsnä vain henkilön suostumuksella.

Jälkihoito

kun terveyshistoria on saatu valmiiksi, kyseltävän henkilön ja tutkijan tulee tarkistaa asiaan liittyvät löydökset. Terveydenhuollon ammattilaisen tulisi

kuka toimenpiteen suorittaa ja missä se tehdään?

terveyshistorian saa parhaiten lääkäri, jolla on koulutus arvostaa vivahteita ja yksityiskohtia, jotka saattavat jäädä vähempitreenisiltä huomaamatta. Muilla terveydenhuollon ammattilaisilla, kuten lääkäriassistenteilla ja sairaanhoitajalääkäreillä, on samanlainen, mutta hieman suppea koulutus. Terveyshistoriat saadaan yleensä ammattitoimistoista tai sairaaloista. Silloin tällöin niitä saadaan yksityiskodeista tai pellolta.

keskustele mahdollisista hoito-tai seurantakäyntisuosituksista. Ehdotukset tai erityisohjeet kannattaa laittaa kirjallisina. Tämä on myös mahdollisuus ihmisille esittää jäljellä olevia kysymyksiä omista terveydellisistä huolenaiheistaan.

riskit

terveyshistorian saamiseen ei liity käytännössä mitään riskejä. Vain tietoja vaihdetaan. Vaarana on mahdollinen hämmennys, jos luottamuksellisia tietoja jaetaan epäasianmukaisesti. Joskus hyödyllinen tieto tai tieto voi jäädä huomaamatta. Tavallaan komplikaatioita voi syntyä terveyshistorian havainnoista. Nämä yleensä käynnistävät jatkotutkimukset tai aloittavat hoidon. Ne ovat yleensä paljon hyödyllisempiä kuin negatiivisia, koska ne usein alkavat hoito-ja toipumisprosessi.

normaalit tulokset

terveyshistorian normaalit tulokset vastaavat elimistön ulkonäköä ja normaalia toimintaa. Epänormaaleja tuloksia terveyshistoria sisältää kaikki havainnot, jotka osoittavat läsnäolo häiriö, sairaus, tai taustalla kunnossa.

sairastuvuus ja kuolleisuus

sairaus ja työkyvyttömyys tunnistetaan terveystietoa hankittaessa. Sanalliseen tiedonvaihtoon ei liity käytännössä mitään riskejä.

vaihtoehdot

ei ole vaihtoehtoja, jotka olisivat yhtä tehokkaita kuin täydellisen terveyshistorian saaminen. Ainoa todellinen vaihtoehto on jättää historia väliin. Näin sairaus

kysymyksiä voi kysyä lääkäriltä

• mitkä ovat tulkintanne historiastani, sekä normaalit että epänormaalit?
• mikä on muuttunut edellisen terveyshistorian jälkeen?
• mitä suosittelet tulkintasi perusteella tässä terveyshistoriassa saaduista tiedoista?
• milloin haluat toistaa terveyshistorian?

ja muut patologiset tai degeneratiiviset prosessit jäävät havaitsematta. Pitkällä aikavälillä tämä ei edistä optimaalista terveyttä.

Resources

BOOKS

Jarvis, C. Physical Examination and Health Assessment, 5. Philadelphia: Saunders, 2007.

Seidel, H. M., J. Ball, J. Dains ja W. Bennedict. Mosby ’ s Physical Examination Handbook, 6. St. Louis: Mosby, 2006.

Swartz, M. H. Textbook of Physical Diagnosis: History and Examination, 5. Philadelphia: Saunders, 2005.

PERIODICALS

Hendricks, M. M. ”Documentation for mammographers.”Radiological Technology 78, nro 5 (2007): 396m-412m.

Recupero, P. R. ”Ethics of medical records and professional communications.”Child and Adolescent Psychiatric Clinics of North America 17, no. 1 (2008): 37-51.

Schulte, D. J. ”terveyshistorian lomakkeiden täydentäminen ja päivittäminen.”Journal of the Michigan Dental Association 88, no. 7 (2006): 14-21.

muut

”perheen terveyshistoria.”Geneettinen Liitto. http://www.geneticalliance.org/ws_display.asp?filter=fhh (4.tammikuuta 2008).

”terveyshistorian muoto.”Covenant Health Care. http://www.covenanthealthcare.com/body.cfm?id=574 (4.tammikuuta 2008).

organisations

American Academy of Family Physicians, 11400 Tomahawk Creek Parkway, Leawood, KS, 66211-2672, (913) 906-6000, http://www.aafp.org.

American Medical Association, 515 N. State Street, Chicago, IL, 60610, (800) 621-8335, http://www.ama-assn.org.

L. Fleming Fallon, Jr., M. D., Dr. P. H.