itsenäisyys on olennainen osa hoitotyön käytäntöä ja se on yksi ammatin keskeisimmistä ominaisuuksista. Autonomialla tarkoitetaan auktoriteettia käyttää ammatillista tietämystä ja harkintaa päätösten tekemiseen ja toimiin ryhtymiseen (Skår, 2009; Traynor, Boland, & Buus, 2010). Skår (2010) määrittelee edelleen hoitotyön autonomian ”koko potilashoidon auktoriteetiksi, oikeudeksi tehdä päätöksiä suhteessa potilaaseen ja lähiomaiseen sekä vapaudeksi tehdä kliinisiä päätöksiä, valintoja ja toimia …” (s. 2233). Autonomiasta käytetään myös nimityksiä itsemääräämisoikeus, itsehallinto, itsenäisyys ja itsehallinto.
Skår (2009) löysi seuraavat neljä teemaa tutkimuksestaan autonomian merkityksen löytämisestä hoitokäytännössä:
- holistisen näkemyksen omaaminen
- potilaan tunteminen
- uskaltaa (henkilökohtaisen kyvykkyyden ilmaus)
autonomian tyypit
Weston (2008) määrittelee kahdentyyppisen autonomian hoitokäytännössä:
- kliininen autonomia: hoitajien auktoriteetti, vapaus ja harkintavalta tehdä päätöksiä potilaan hoidosta
- käytännön hallinta: Hoitajien auktoriteetti, vapaus ja harkintavalta tehdä käytännön asetelmaan liittyviä päätöksiä, kuten organisaatiorakenne, hallinto, säännöt, toimintatavat ja toiminta
Skår (2009) tutki hoitajien kokemuksien merkitystä käytännössä ja havaitsi tiedon ja luottamuksen olevan kaksi tärkeintä vaatimusta riippumattomalle päätöksenteolle. Sairaanhoitajat alkavat harjoittaa kliinistä itsenäisyyttään, kun heidän tietämyksensä paranee kokemuksen ja yhteistyön kautta ammattienvälisessä tiimissä. Kliinisen osaamisen parantuessa hoitajat saavat tarvitsemansa luottamuksen hoitopäätösten tekemiseen.
pitkälle edenneestä tiedosta ja kokemuksesta huolimatta hoitajat joutuvat väistämättä tilanteeseen, jossa he eivät ole valmiita suorittamaan tehtävää. Skår (2009) löytyi sairaanhoitajat luottavat henkilökohtaisia valmiuksia ja luottamusta selvittää, mitä he tarvitsevat tietää ja miten edetä. Lisäksi Skår (2009) totesi, että se vaatii henkilökohtaista rohkeutta toimia, jossa todetaan, ”hoitajien luottamus tietää, että he tietävät sekä tietää, että he uskaltavat on tärkeää tehdä itsenäisiä kliinisiä päätöksiä ja päätöksiä” (s. 2232). Toisin sanoen hoitajat vetävät syvältä tietoa ja kokemusta ja käyttävät rohkeuttaan tehtävän suorittamiseen.
esimerkki kliinisestä itsemääräämisoikeudesta sairaanhoitajalle, joka on alkanut kehittää joitakin taitoja ja kehittynyttä tietoa, voi alkaa kyseenalaistaa lääkärin määräyksiä tai jakaa ideoita hoitovaihtoehdoista hoitajan kanssa. Hoitaja voi pohtia vertaisensa kanssa käytävää keskustelua tai palauttaa potilaan menneisyydestä mieleen, joka tarjoaa ohjausta ja olennaista tietoa hoitovaihtoehdoista. Kuten Skår (2010) huomauttaa, potilaiden hoitopäätökset perustuvat tietoon ja luottamukseen, joten kun hoitajat kehittävät osaamistaan ja saavat lisää tietoa, itsenäinen päätöksenteko kasvaa. Mitä pidempään sairaanhoitaja harjoittelee ja hankkii enemmän osaamista (eli haavanhoitotodistusta) ja uutta osaamista (eli erikoisammattitodistusta, syventäviä tutkintoja), käytäntö muuttuu ajan myötä autonomisemmaksi.
hoitajat tekevät itsenäisiä päätöksiä koko ajan, joskus huomaamattaan. Harkitse seuraavia käytännön esimerkkejä sairaanhoitajat tekevät säännöllisesti osalta kliinisen autonomian:
jotta hoitajat voivat valvoa hoitoaan, heidän on kysyttävä salliiko ympäristö itsenäisen käytännön. Alla on muutamia esimerkkejä siitä, miten sairaanhoitajat voivat osoittaa kontrolloivansa käytäntöään:
- tukeeko nykyinen linjaus putkiruokinnan sijoittamisesta nykyistä näyttöön perustuvaa käytäntöä?
- tarvikkeista on aina pulaa. Hoitaja tiedustelee huoneen varastointimenettelyä ja ehdottaa parannusideoita.
- yksikön toimintatavat ja toimintatavat muuttuvat Ilman hoitohenkilökunnan panosta. Hoitaja keskustelee esimiehen kanssa yksikön ja mahdollisesti koko laitoksen yhteisen hallintotavan järjestämisestä.
Standards of Professional Practice
American Nurses Association (ANA, 2010C) selittää autonomian roolia hoitokäytännössä:
kaikki hoitokäytännöt erikoisalasta, roolista tai asetelmasta riippumatta ovat pohjimmiltaan itsenäisiä käytäntöjä. Rekisteröidyt sairaanhoitajat ovat vastuussa hoitotyön aikana tehdyistä hoitajamitoituksista ja tehdyistä toimista, joten rekisteröity sairaanhoitaja vastaa yksilöllisen osaamisen arvioinnista ja on sitoutunut elinikäiseen oppimiseen. Rekisteröidyt sairaanhoitajat kehittävät ja ylläpitävät nykyisiä tietoja ja taitoja muodollisen ja täydennyskoulutuksen avulla ja hakevat sertifiointia silloin, kun se on heidän ammattialallaan saatavilla (S. 24, para. 2)
jotta sairaanhoitajat voivat hankkia täysin itsenäisen käytännön, heidän on sitouduttava elinikäiseen oppimiseen, jotta he voivat ylläpitää ja kehittää osaamistaan. Sairaanhoitajat eivät pysty tekemään tarkkoja ja oikea-aikaisia itsenäisiä päätöksiä täyttämättä standardin 12 osaamista: koulutusta, kuten:
- ”osallistuu hoitotyöhön ja ammattien välisiin tietopohjiin ja ammatillisiin aiheisiin liittyvään jatkuvaan koulutustoimintaan”
- ”osoittaa sitoutumista elinikäiseen oppimiseen itsetutkiskelun ja oppimisen ja henkilökohtaisen kasvun tutkimuksen avulla” (ANA, 2015c, s. 76)
laadun parantamisen lisäksi sairaaloiden on myös parannettava potilaiden käsityksiä sairaalakokemuksistaan. Potilaiden käsitys hoidosta, jota kutsutaan potilastyytyväisyydeksi, on sidottu Medicaren saamaan sairaalakorvaukseen Hospital Consumer Assessment of Healthcare Providers and Services (HCAHPS) – pisteytyksen (Agency for Healthcare Research and Quality, 2017) kautta. Potilaat saavat HCAHPS-kyselyn sairaalakokemuksistaan postissa kotiuttamisen jälkeen.
korvausten alentamisen mahdollisten vaikutusten vuoksi hoitajien ja koko terveydenhuoltojärjestelmän on keskitettävä hoito potilaskokemukseen myönteisesti vaikuttaviin käytäntöihin. Alla oleva lista jakaa joitakin HCAHPS: n aiheita , joissa sairaanhoitajat voivat vaikuttaa myönteisesti potilaskokemukseen itsenäisen käytännön kautta:
- viestintä sairaanhoitajien kanssa
- hoitohenkilökunnan reagointikyky
- kivunhoito
- viestintä lääkityksestä
- Kotiutustiedot
- sairaalaympäristön puhtaus
- sairaalaympäristön hiljaisuus (Centers for Medicare and Medicaid, 2018)
työympäristöstä riippuen hoitajilla ei välttämättä ole päätösvaltaa kaikissa hoidon osa-alueissa. Oikeus tehdä tiettyjä potilaan hoitopäätöksiä riippuu työnantajan maksamista korvauksista (Rau, Kumar, & McHugh, 2017). Hoitaja voi esimerkiksi haluta tehdä itsenäisen päätöksen suonensisäisestä katetrista, vaikka työnantajalla voi olla käytössä prosesseja, jotka kumoavat hoitajan päätöksen. Usein tällaiset prosessit ovat käytössä laadun parantamiseksi.
ANA (n. d.-c) loi Magneettitunnistusohjelman terveydenhuollon organisaatioille, jotka pyrkivät hoitotyön huippuosaamiseen. Ohjelma nimeää magneetin tunnustuksen organisaatioille ympäri maailmaa, joiden sairaanhoitajien johtajat ovat onnistuneesti muuttaneet hoitotavoitteitaan parantaakseen potilastuloksia. Magnet Recognition tarjoaa sairaanhoitajille koulutusta ja ammatillista kehitystä, mikä johtaa suurempaan itsenäisyyteen hoitotyössä. ANA (n. d.-c) on tunnistanut 14 magneettintunnistuksen ominaisuutta, jotka tunnetaan magnetismin voimina. Force 9 on autonomia, jossa lukee:
itsenäinen hoitotyö on sairaanhoitajan kykyä arvioida ja toteuttaa hoitotoimenpiteitä potilaan hoitoon soveltuvin osin pätevyyden, ammatillisen asiantuntemuksen ja tietämyksen perusteella. Sairaanhoitajan odotetaan harjoittelevan itsenäisesti, ammattistandardien mukaisesti. Riippumatonta harkintaa odotetaan potilaan/asukkaan / asiakkaan hoitoon liittyvien ammattien välisten lähestymistapojen yhteydessä (ANA, n. d.-c, para. 11).
itsehallinto on sairaanhoitajan ammatin olennainen ominaisuus; siksi on välttämätöntä, että sairaanhoitajat ymmärtävät autonomian merkityksen ja tekijät, jotka lisäävät tai vähentävät autonomiaa omassa käytännössä. Kyvyllä tehdä itsenäisiä hoitopäätöksiä on monia etuja terveystuloksiin, potilaskokemukseen, taloudelliseen korvaukseen, työtyytyväisyyteen sekä hoitajan terveyteen ja hyvinvointiin. Näitä aiheita käsitellään jäljempänä.
hoitotyön autonomian edut
koska sairaanhoitajat edustavat suurinta osaa terveydenhuollon tarjoajista, heillä on tärkeä rooli terveydenhuollon muuttamisessa. Kun sairaanhoitajat tekevät itsenäisiä päätöksiä hoidosta, he kyseenalaistavat vallitsevan tilanteen, he etsivät tapoja parantaa terveydenhuoltojärjestelmää, parantaa terveystuloksia, vähentää haittavaikutuksia, parantaa potilaiden tyytyväisyyttä ja laatua. Vaikka laadukkaan hoidon tarjoaminen on aina ollut ensiarvoisen tärkeää, hoidon laatua tarkkaillaan erityisesti nykyisessä terveydenhuoltojärjestelmässä. Sairaaloiden ja terveydenhuollon tarjoajien odotetaan tuottavan potilaskeskeistä ja arvoihin perustuvaa hoitoa (Rau ym., 2017), muuten terveydenhuollon organisaatioihin kohdistuu kielteisiä taloudellisia seuraamuksia (CMS, 2018).
Rau ym. (2017) selvitti hoitajamitoitusta ja sen vaikutusta hoidon laatuun ja 30 päivän kuolleisuuteen. Tutkimuksissa havaittiin, että sairaalat, joissa hoitajamitoitus oli korkeampi, olivat vähentäneet 30 päivän kuolleisuutta. Toisessa tutkimuksessa (Maurits, Veer, Groenewegen, & Francke, 2017) havaittiin, että kotihoidon korkeampi itsenäisyys johti BSN: n valmistamien sairaanhoitajien työtyytyväisyyden paranemiseen. Seuraavassa on yhteenveto itsenäisen hoitokäytännön hyödyistä:
- ammatillisen tyytyväisyyden tunne kehittämällä potilaan selviytymisen kannalta välttämätöntä laadukasta, reagoivaa ja inhimillistettyä hoitoa (Weston, 2008)
- työtyytyväisyys (Weston, 2008)
- mielihyvän tunteet ja hoidon arvostus (Weston, 2008)
- vähentynyt 30 päivän kuolleisuus (Rau et al., 2017)
- työtyytyväisyyden paraneminen (Weston, 2008)
- hoitajamitoituksen laadun paraneminen (Weston, 2008)
matalan hoitajamitoituksen vaikutus
hoitajamitoituksen puuttuminen vaikuttaa kielteisesti hoitajiin, potilaisiin, muihin tiimin jäseniin ja koko organisaatioon. Kun sairaanhoitajilla ei ole vapautta käyttää tietojaan ja taitojaan hoidon tarjoamiseen, sairaanhoitajat voivat kärsiä fyysisistä ja psyykkisistä haitoista, mikä johtaa lopulta hoidon laadun heikkenemiseen ja lopulta korvausten pienenemiseen. Papathanassoglou ym. (2012) yhtyy seuraaviin matalan hoitotyön autonomian haittavaikutuksiin:
- motivaation puute
- ammatillinen ja henkilökohtainen devalvaatio
- masennus
fyysinen sairaus oraalinen hätä epersonalisaatio
Papathanassoglou et al. (2012) tutki, miten autonomia vaikutti sairaanhoitajien moraaliseen ahdinkoon ja yhteistyöhön lääkäreiden kanssa. Tutkimuksessa havaittiin, että vähemmän itsenäisyyttä omaavilla sairaanhoitajilla oli enemmän moraalista ahdinkoa ja vähemmän sairaanhoitajan ja lääkärin yhteistyötä. Epäjohdonmukaisesti itsenäisiä päätöksiä tehneet hoitajat tekivät harvemmin yhteistyötä, mikä vaarantaa potilaiden hoidon heikomman laadun. Jos hoitajat eivät tee yhteistyötä hoitajien kanssa, heiltä puuttuu tärkeää tietoa potilaan tarpeista ja tärkeää hoitotyön ymmärrystä. Sollami, Caricati, and Sarli (2015) havaitsi tiimityön ja sairaanhoitajan ja lääkärin yhteistyön parantaneen hoidon laatua, vähentäneen työriitoja ja parantaneen tiimimotivaatiota. Yhteistyön puute johtaa lopulta huonompiin tuloksiin ja laadukkaaseen hoitoon.
itsenäisyys ja yhteistyö lääkäreiden kanssa tulee arvioida, kun hoidon laatu, hoitajien ahdinko ja tiimin huono motivaatio ovat läsnä. Sairaanhoitajien on pyrittävä tunnistamaan, miten tiimiprosessit ja toimintalinjat vaikuttavat autonomiaan ja yhteistyöhön. Seuraavassa jaksossa tarkastellaan tekijöitä, jotka parantavat ja estävät autonomiaa.
tekijät, joiden tiedetään lisäävän autonomiaa
Strapazzon Bonfada, Pinno ja Camponogara (2018) havaitsivat seuraavien tekijöiden parantaneen sairaanhoitajien autonomiaa sairaalaympäristössä:
- tehokas viestintä ammattienvälisen tiimin jäsenten kanssa
- positiiviset ihmissuhteet työkavereihin
- potilashoidon organisointi ja dokumentointi
- tekninen ja tieteellinen tieto
- johtaminen
- ammatillinen kokemus
- ammatillinen arvostus
itsenäistä päätöksentekoa tukevat toimintatavat
erikoisosaaminen tarjoaa sairaanhoitajille kehittyneen tietopohjan ja parantaa osaamista, taitoja ja pätevyyttä. Sertifioinnin saaneet sairaanhoitajat hyötyvät parantuneesta autonomiasta käytännössä, vaikutusmahdollisuuksista, korkeammasta ammattitaidosta ja paremmasta ammattien välisestä yhteistyöstä (Fritter & Shimp, 2016).
Skår (2009) löysi hoitajia, jotka loivat potilaisiinsa suhteen, joka johti potilaan tilanteen parempaan ymmärtämiseen. Hoitajilla oli paremmat mahdollisuudet puolustaa potilaansa tarpeita. Tämän seurauksena Skår (2009) löysi vahvemman hoitaja-potilas-suhteen antoi sairaanhoitajille mahdollisuuden tarjota kokonaisvaltaista hoitoa ja toimia itsenäisesti.
autonomiaa estävät tekijät
- teknis-tieteellisen tiedon puute
- autoritaarinen johtajuus (sortava, määräilevä)
- fyysinen ja henkinen uupumus (työn ylikuormitus)
- negatiiviset työolot (byrokratia, määräysten noudattaminen, hierarkia)
- inhimillisten (eli hoitajien/hoitajien pula) ja aineellisten resurssien puute
- kommunikaation puute esimiesten kanssa (strapazzon bonfada et al., 2018)
hierarkia
Skår (2009) havaitsi, että sairaanhoitajilla, joilla ei ollut kontrollin puutetta ympäristössään, oli rajoitettu itsehallinto. Esimerkiksi hoitajat, joilla on rajallinen päätösvalta ja kyvyttömyys neuvotella lääkärin tai muiden hoitajien kanssa, kamppailivat itsenäisten päätösten tekemisestä. Nämä ovat esimerkkejä siitä, missä sairaanhoitajien on arvioitava työympäristöään ja luotava suunnitelma siitä, miten saada enemmän kontrollia harjoitteluunsa. Sairaanhoitajat voivat ottaa tehtäväkseen luoda tapoja valtuuttaa vastaava sairaanhoitaja rooli, ehdottaa innovatiivisia prosesseja viestinnän tiimin kanssa. Työympäristön muuttaminen viestintää ja yhteistyötä arvostavaksi on tärkeä askel kohti itsenäistä käytäntöä.
strategiat autonomian parantamiseksi
kuten aiemmin on käsitelty, tieto ja luottamus ovat kaksi avaintekijää autonomiseen käytäntöön. Tiedon ja luottamuksen lisäämiseksi toteutetut toimet parantavat sairaanhoitajan kykyä tehdä itsenäisiä päätöksiä kliinisestä käytännöstä. Muista, että sairaanhoitajilla voi olla henkilökohtainen kyky (tieto ja luottamus) tehdä itsenäisiä päätöksiä, vaikka se ei tarkoita, että tällaisia päätöksiä voidaan tehdä. Hoitajien on jatkuvasti arvioitava työympäristöään ja-ympäristöään, jotta heillä on vapaus tehdä itsenäisiä päätöksiä. Hoitotyön itsenäisyyttä rajoittavien politiikkojen ja prosessien tutkiminen on olennainen askel itsemääräämisoikeuden parantamiseksi (oman käytännön valvonta).
hoitajamitoituksen tasoon vaikuttaa paljolti suhde hoitajiin. Autonomia voi vaikuttaa negatiivisesti, kun sairaanhoitajilla ei ole turvautumista tai panosta potilaan hoitoon tai he ovat täysin riippuvaisia lääkärin hoidosta. Ammatillisten ja kollegiaalisten suhteiden luominen palveluntarjoajiin on tärkeä askel heidän luottamuksensa ja kunnioituksensa saavuttamisessa. Sairaanhoitajien on oltava vakuuttavia ja puolestapuhuja potilailleen tarjoamalla palveluntarjoajalle ja tiimille ideoita, asiaankuuluvaa kirjallisuutta ja ammatillista tietoa parhaista käytännöistä.
toinen tapa, jolla sairaanhoitajat voivat parantaa tietojaan ja kehittää taitojaan ja osaamistaan, on osallistuminen ammatillisiin hoitotyön järjestöihin. Jäsenyys tarjoaa sairaanhoitajille lukuisia koulutusmahdollisuuksia:
- Erikoissertifiointi
- verkostoituminen
- vertaisarvioidut lehtitilaukset
- Täydennyskoulutusmoduulit, webinaarit
- Alennukset konferensseihin osallistumisesta
Mentorointi
osallistuminen tieteellisiin ja hoitotyöhön liittyviin konferensseihin ja muihin terveydenhuollon foorumeihin vahvistaa ammatti-identiteettiä, jolloin sairaanhoitajat voivat saavuttaa enemmän itsenäisyyttä omassa toiminnassaan (Roshanzadeh, Aghaei, Kashani, Pasaeimehr, &tajabadi, 2018). Kattava katsaus ammatillisten hoitajajärjestöjen liittymisen hyödyistä löytyy viikon 7 resursseista.
jaettu hallinto on organisaatio-/päätöksentekomalli, jossa johtajat jakavat päätöksentekovallan potilaiden hoitoon liittyvissä asioissa sairaanhoitajien kanssa (kirkko, leipuri, & Berry, 2008). Kun sairaanhoitajilla on mahdollisuus kertoa mielipiteitään ja ajatuksiaan potilaan hoitoon vaikuttavista päätöksistä, tämäntyyppinen viranomainen edistää sairaanhoitajien itsemääräämisoikeutta (Hoying & Allen, 2011). Hoitajat pystyvät tekemään itsenäisempiä päätöksiä, koska heillä on panosta siihen, miten hoitoa pitäisi tarjota. Lisätietoja jaetusta hallinnosta on luvussa Hoitajamitoitus.
johtajilla on keskeinen rooli hoitajien luottamuksen parantamisessa tukemalla ja kannustamalla hoitajia tekemään itsenäisiä päätöksiä (Roshanzadeh et al., 2018). Hoitajien tueksi esimiesten tulee perehtyä hoitajamitoitusta tukevaan yksikkö-ja sairaalapolitiikkaan ja luoda mahdollisuuksia vahvistaa sairaanhoitajan ja lääkärin yhteistyötä. Toimet, jotka tuovat tiimin jäsenet yhteen jakamaan tietoa ja asiantuntemusta toisilleen, tukevat potilaskeskeistä hoitoa.
sairaanhoitajat on valittu monena vuonna rehellisimmän ja eettisimmän ammatin ykköseksi (Brenan, 2017). Tämän myönteisen julkisuuskuvan säilyttäminen on välttämätöntä vahvan ammatti-identiteetin ja autonomisemman käytännön luomiseksi (Strapazzon Bonfada et al., 2018). Sairaanhoitajat voivat puoltaa itsenäisempää ammattia etsimällä vaikutusvaltaisempia tehtäviä terveydenhuollon organisaatioissa. Papathanassoglou ym. (2012) käsittelee sitä, miten ammatillisen hoitotyön tehtävien laajentaminen voi parantaa autonomiaa antamalla sairaanhoitajille enemmän päätösvaltaa. Roolien laajentamiseksi sairaanhoitajien on pohdittava uratavoitteitaan ja luotava henkilökohtainen hoitajafilosofia ja ammatillinen kehittämissuunnitelma. Katso viikon 2 resurssit kattava katsaus uratavoitteisiin ja suunnitteluun.
kaikki terveydenhuollon tiimin jäsenet huomioiden sairaanhoitajat viettävät eniten aikaa potilaiden kanssa. Hoitajat tuntevat potilaansa ja perheensä hyvin ja oppivat tuntemaan heidän tarpeensa, halunsa ja tavoitteensa. Näin ollen sairaanhoitajat ovat innokkaita puolestapuhuja potilailleen ja haluavat tehdä päätöksiä, joiden he tietävät vastaavan potilaan tavoitteita ja johtavan positiivisiin tuloksiin. Kun sairaanhoitajat työskentelevät ympäristössä, jossa he voivat tehdä itsenäisiä päätöksiä potilaan tarpeiden mukaan, kaikki hyötyvät. Hoitajat täyttävät potilas – ja perhekeskeisen hoidon tavoitteensa, ja potilas saa ansaitsemaansa turvallista ja laadukasta hoitoa.
hoitajien on käytettävä itsemääräämisoikeuttaan hoitajamitoituksen muuttamiseksi. Se on kautta autonominen käytäntö, että sairaanhoitajat voivat käyttää kriittisen ajattelun taitoja, kokemusta,ja erikoistietämystä tarjota poikkeuksellisen hoitotyön.