systolinen anteriorinen liike (SAM) on hyvin tunnettu mitraalisen korjausleikkauksen komplikaatio . SAM viittaa dynaamiseen anterioriseen liikkeeseen mitraaliläpän (MV) kohti interventrikulaarista väliseinää systolen aikana luoden vasemman kammion ulosvirtauskanavan (lvot) tukkeuman, joka liittyy lähes poikkeuksetta jäljellä olevaan mitraaliseen regurgitaatioon (MR).

tämän komplikaation aste voi vaihdella pienestä soinnillisesta ulokkeesta, johon liittyy vähäinen LVOT-tukkeuma ja triviaali MR, vakavampaan tukkeumaan, johon liittyy massiivinen MR, mikä johtaa hemodynaamiseen epävakauteen, sydämen alhaisen tuotoksen oireyhtymään ja vaikeaan hypotensioon.

SAM voi olla ohimenevä ja helposti palautuva tai vastustuskykyisempi, eikä lääkehoito tehoa ja vaatii pikaisen leikkauksen.

SAM esiintyy tyypillisesti heti korjauksen jälkeen ja se havaitaan transesofageaalisen kaikukardiografian avulla kehonulkoisen verenkierron loppuvaiheessa. Silloin tällöin se havaitaan potilaan poistuttua leikkaussalista ja poikkeuksellisesti se havaitaan myöhään leikkauksen jälkeen.

vuonna 2015 tämän komplikaation monimutkainen monitekijäinen patofysiologia tunnetaan hyvin.

systolisen anteriorisen liikkeen ennustajat

kaikukardiografia tarjoaa kaikki tiedot, jotka auttavat tunnistamaan potilaat, joilla on riski postoperatiiviselle SAM-hoidolle .

pieni, hyperkineettinen vasen kammio, joka tyypillisesti esiintyy potilailla, joille tehdään MV: n korjaus varhaisessa vaiheessa, liittyy useammin SAM: iin.

muita riippumattomia SAM: n ennustajia ovat paksu tyvitumake interventrikulaarisessa väliseinässä (>15 mm), lyhyt etäisyys Lehtisen koaptaatiopisteen ja interventrikulaarisen väliseinän välillä (<25 mm), kapea aorto-mitraalinen kulma (< 120°), PAPILLAARILIHASTEN anteriorinen Siirtymä, liiallinen lehtilehtikudos (kuten Barlow ’ n taudissa, jossa posteriorinen lehtilapa on tyypillisesti hyvin korkea) ja etu-ja posterioristen lehtilehtien korkeuksien suhde ≤1, 3 (taulukko 1 ja kuva. 1).

leikkauksen jälkeisen SAM: n kehittymisen riskitekijöitä ovat pieni proteesirengas ja posteriorisen selosteen pituuden riittämätön lyheneminen (Taulukko 1).

selvästi, SAM on monitekijäinen kokonaisuus, ja tämän komplikaation todennäköisyys on suurempi, kun useita anatomisia ja hemodynaamisia altistavia komponentteja esiintyy samanaikaisesti.

systolisen anteriorisen liikkeen estäminen

kun SAM: n riskitekijät on tunnistettu, on otettava käyttöön räätälöity kirurginen strategia tämän komplikaation ehkäisemiseksi .

aina, kun pakkausselosteessa on ylimääräistä kudosta, annetaan pakkausselosteen resektio liukuvalla muovilla, jotta takaselosteen korkeus saadaan pienemmäksi kuin 15 mm, ja lisätään ylöspäin ulottuva rengas .

vaihtoehtoisia menetelmiä posteriorisen Lehtisen korkeuden pienentämiseksi ovat taittuva plastia, posteriorinen Lehtisen lyhentämistekniikka ja lyhennetyn neochordaen käyttö .

osittainen rengas näyttää estävän Samia enemmän kuin täydellinen. Normaalisti systolen aikana MV-anteriorisen lehtilavan tyvi liikkuu posteriorly, jolloin LVOT: n koko kasvaa. Täydellisen jäykän renkaan lisääminen poistaa tämän liikkeen, mikä aiheuttaa kapeamman systolisen lvot-halkaisijan ja suosii Samia.

valikoiduilla potilailla, joilla on pullistunut subaortinen interventricular septum, on tehty profylaktinen väliseinän myektomia venttiilin korjauksen yhteydessä ja SAM on tehokkaasti estetty .

ensimmäisen MV-korjauksen yhteydessä on käytetty myös reunasta reunaan ommeltua ompeletta SAM-estoon potilailla, joilla on riski tämän komplikaation syntymiseen . Tätä aggressiivista SAM-ehkäisystrategiaa voidaan kätevästi harkita, kun potilaiden yleiset olosuhteet ovat huonot ja toista pumppukäyttöä on vältettävä.

päätöksenteon algoritmit

edellä kuvatuista ennalta ehkäisevistä toimenpiteistä huolimatta SAM esiintyy edelleen melko pienellä osalla potilaista ja hoito on tarpeen.

nykyään on käytettävissä algoritmeja, jotka ohjaavat päätöksentekoprosessia, kun tämä komplikaatio havaitaan pian vieroituksen jälkeen kardiopulmonaalisesta ohitusleikkauksesta .

ensimmäisessä vaiheessa intravaskulaarista tilavuutta laajennetaan asteittain ja mikä tahansa inotrooppinen lääke lopetetaan. Toisena vaiheena annetaan β-salpaajia (esmololiannos 1 mg/kg) sydämen sykkeen laskemiseksi ja jälkikuormitusta lisätään joko farmakologisesti tai (sopivammin) nousevan aortan osittaisella digitaalisella tukoksella. Näiden toimenpiteiden vaikutus voidaan havaita välittömästi kaikukardiografialla.

noin kolmanneksella potilaista SAM häviää ensimmäisen vaiheen jälkeen ja suurimmalla osalla (∼80%) toisen vaiheen jälkeen.

kaikilla potilailla, joilla on ohimenevä SAM, aloitetaan riittävä lääketieteellinen hoito sen uusiutumisen välttämiseksi: keskimääräinen valtimopaine pysyy melko korkeana (75-90 mmHg), annetaan β-salpaajia ja vältetään aggressiivinen diureesi.

niiden potilaiden myöhäinen kliininen hoitotulos, joilla oli ohimenevä SAM, todettiin erittäin hyväksi, ja siksi varovaista intraoperatiivisen ohimenevän SAM: n hoitoa on pidettävä luotettavana käytäntönä .

pienellä prosentilla potilaista kaikista edellä kuvatuista toimenpiteistä huolimatta SAM-arvo säilyy merkittävänä ja kirurginen tarkistus on tarpeen (Kuva. 2).

systolisen anteriorisen liikkeen kirurginen hoito

SAM voidaan kätevästi eliminoida EE-tekniikalla . Lyhyt ylimääräinen pumppu ajaa tarvitaan liittää anterior ja posterior lehtisiä keskialueella käyttämällä lyhyttä ommel suuria puree. Tästä menetelmästä on dokumentoitu erinomaisia pitkän aikavälin tuloksia .

toinen nopea toimenpide Samin korjaamiseksi on pienentää posteriorisen lehtilavan korkeutta käyttämällä sidottuja keskeytyneitä vaakasuoria patjasaumoja.

Tulenkestävä SAM voidaan hoitaa myös liukulaastilla, jos tätä toimenpidettä ei tehty alkuperäisen korjauksen yhteydessä. Näissä olosuhteissa asetetaan usein proteesirengas, joka on suurempi kuin aiemmin istutettu rengas (Kuva. 3) .

muita tehokkaita menetelmiä SAM-korjaukseen ovat lyhyen keinotekoisen soinnun käyttö , anteriorisen lehtilavan korkeuden pienentäminen ellipsoidin leikkauksella tai väliseinän myektomia .

MV: n korvaajalla on hyvin pieni rooli Samin nykyaikaisessa johtamisessa.

myöhäisen systolisen anteriorisen liikkeen

SAM: n on harvoin kuvattu aiheuttavan MV: n myöhäisen korjaushäiriön .

joskus sitä on havaittu predischarge-ekokardiografiassa täysin oireettomilla potilailla, joilla tätä komplikaatiota ei ollut leikkauksessa. Samin esiintyminen muutaman päivän kuluttua MV: stä voidaan selittää vasemman kammion toiminnan dynaamisilla muutoksilla leikkauksen jälkeen. Sydänlihaksen tainnutus, joka olisi voinut olla läsnä intraoperatiivisesti, olisi saattanut ratkaista ja lisääntynyt kammion toiminta alikammion läsnä ollessa olisi saattanut johtaa Samiin. Näissä olosuhteissa, lähes poikkeuksetta, sopiva lääketieteellinen hoito johtaa päätöslauselman SAM.

Samin esiintymisestä kuukausia tai jopa vuosia MV-korjauksen jälkeen on poikkeuksellisesti raportoitu ja sitä on ehdottomasti vaikea tulkita. Se voi liittyä oireita, jotka jatkuvat huolimatta asianmukaista lääketieteellistä hoitoa ja interventio voi olla tarpeen.

ongelma on ratkaistu joko kirurgisella uudelleenkorjauksella tai perkutaanisella EE-tekniikalla .

et al.

.

;

:

–

.

.

kuuluvien tunnistamiseksi.

;

:

–

.

.

.

;

:

–

.

et al.

.

;

:

–

.

t et al.

;

:

–

.

et al.

.

;

:

–

.

et al.

.

;

:

–

.