Tausta

Katekoliaminerginen polymorfinen kammiotakykardia (CPVT), on melko harvinainen, mutta se on todettu sydänperäisen äkkikuoleman (SCD) aiheuttajaksi niillä, joiden sydän on rakenteellisesti normaali. Se aiheuttaa tyypillisesti sydämentykytystä tai pyörtymistä voimakkaan fyysisen tai emotionaalisen stressin aikana ja voi olla kohtalokas. Geneettiset edistysaskeleet viime vuosikymmenellä ovat mahdollistaneet paremman diagnoosin, riskin osituksen ja tämän häiriön hoidon. Koska CPVT on yhteydessä intensiiviseen liikuntaan, se ansaitsee erityistä huomiota kilpaurheiluun osallistuvissa urheilijoissa.

SCD:n esiintyvyys nuorilla kilpaurheilijoilla on suhteellisen alhainen (1: 42 000-200 000 urheilijaa), ja se liittyy yleisemmin sydämen rakenteellisiin poikkeavuuksiin, kuten hypertrofiseen kardiomyopatiaan (HCM) ja sepelvaltimoiden poikkeavuuksiin.1,2 toisin kuin aiemmin uskottiin, tuoreessa tutkimuksessa todettiin, että suurin syy SCD: hen ruumiinavauksessa oli ruumiinavausnegatiivinen selittämätön äkkikuolema (ANSUD) (25%), jota seurasi HCM (8%). On arveltu, että ANSUDIN syy johtuu todennäköisesti tunnistamattomista kanavointivirheistä.3,4 CPVT on melko harvinainen tila, joka aiheuttaa noin 12% ruumiinavausnegatiivisista äkkikuolemista ja 1,5% kätkytkuolemista.5 todellinen esiintyvyys ei ole tiedossa, vaikka kirjallisuudessa on lainattu mahdollista esiintyvyyttä, joka on yksi 10000: sta.6 urheilijoilla on jatkuvasti kiistaa SCD: n optimaalisesta seulonnasta ja ehkäisystä. Urheilullisia seulontaohjelmia auttavat todennäköisesti genetiikan edistysaskeleet, uudet rytmihäiriölääkestrategiat ja urheilijoiden hoito implantoitavilla cardioverter-defibrillaattoreilla (ICD).7,8 tällä hetkellä CPVT: tä käyttäville urheilijoille suositellaan liikunnan lopettamista ja kilpailukieltoa lähes kaikista kilpaurheilulajeista.9 SCD: n ja urheilusta kieltäytymisen riski on tuhoisa ja vaikuttaa merkittävästi potilaiden ja heidän perheidensä elämänlaatuun. Viime vuosikymmenen aikana geenitestaus ja ymmärryksemme rytmihäiriöiden mekanismeista on parantunut merkittävästi, uusia rytmihäiriölääkestrategioita on syntynyt, enemmän epidemiologista kokemusta urheilijoista, joilla on periytyviä kanavointipatioita, oireettomien mutaatiokantajien seuranta on kehittynyt ja kokemus ICDs: ää sairastavista urheilijoista on laajentunut. Nämä tekijät todennäköisesti muuttavat urheilijoiden johtamista CPVT-diagnoosin myötä.

genetiikka

CPVT on erittäin pahanlaatuinen periytyvä sydämen kanavointisairaus. CPVT: tä kuvasi alun perin Coumel et al. vuonna 1978 ja myöhemmin edelleen luonnehdittu leenhardt et al. vuonna 1995 erillisenä geneettisenä rytmihäiriösairautena, jonka alkuperää ei tunneta henkilöillä, joilla ei ollut rakenteellista sydänsairautta ja QT-ajan pidentymistä.10, 11 sairastuneet henkilöt esiintyvät usein lapsuudessa tai nuoruudessa oireina, kuten pyörtyminen tai katekoliamiinivälitteiset kammioperäiset rytmihäiriöt, jotka voivat johtaa sydänpysähdykseen ja äkkikuolemaan. Hoitamaton kuolleisuus on jopa 50 prosenttia.12-14

varhaisten geneettisten tutkimusten perusteella kammiotakykardian EKG tässä häiriössä muistuttaa läheisesti rytmihäiriöitä, jotka liittyvät kalsiumin ylikuormitukseen ja viivästyneisiin jälkipolaroitumisiin, joita havaittiin digitaliksen toksisuudessa.15,16 tarkemmin sanottuna missense-mutaatiot, joissa ihmisen sydämen ryanodiinireseptori 2-geeni (hRyR2) on kartoitettu kromosomiin 1q42-q43, voivat liittyä CPVT: hen, jolla on autosomaalinen dominoiva periytymismalli.17 Priori ym. osoitti erityisesti, että CPVT on kliinisesti ja geneettisesti heterogeeninen sairaus, jota esiintyy yli lapsipotilasiän ja jolla on polymorfisten rytmihäiriöiden kirjo.5 Probandit, joiden genotyyppi on positiivinen RYR2-mutaatiolle, oireilevat usein aikaisemmin miehillä, joilla on suurempi sydäntapahtumien riski. Nongenotyped CPVT probands ovat pääasiassa naisia ja läsnä myöhemmin elämässä. Lahat ym. tunnistettiin myös missense-mutaatio, johon liittyy autosomaalisen resessiivisen muodon aiheuttava calsequestriini 2-geeni (CASQ2).

kliininen esitystapa

CPVT on yleisesti hyväksytty lapsuusiän sairaudeksi, ja useimmilla potilailla on oireita (pyörtyminen tai SCD) ennen 21 vuoden ikää, ja iän mediaani on 15±10 vuotta (vaihteluväli 2-51 vuotta).12,13 sydäntapahtumien (pyörtyminen fyysisen tai emotionaalisen stressin yhteydessä, keskeytetty sydämenpysähdys, asianmukainen ICD – vuoto tai SCD) ilmaantuvuus 4 – vuotisen seurannan aikana oli 12% ja 8-vuotisen seurannan aikana 32%. Muissa tutkimuksissa sydäntapahtumien esiintyminen vaihteli 2%: n ja 62%: n välillä.13, 19

viime aikoina on tullut esiin bimodaalinen oireiden alkamisjakauma, jossa nuoruustyyppi on esiintynyt kahden ensimmäisen vuosikymmenen aikana ja AIKUINEN CPVT-tyyppi 32-48-vuotiaana.15,20 aikuismuoto esiintyy yleensä noin 40 vuoden iässä, on naisten hallitseva, yleensä RYR2-genotyyppi negatiivinen, ja siihen liittyy pienempi SCD: n riski. Edelleen, Priori et al. osoitti, että ryr2-mutaatioiden vaihteleva ekspressiivisyys havaittiin 17%: lla geeninkantajista.Nämä potilaat olivat fenotyypiltään negatiivisia CPVT: n suhteen sekä muiden perinnöllisten rytmihäiriösairauksien suhteen, mikä viittaa siihen, että RYR2 CPVT: n penetraatio on epätäydellinen.

diagnoosi

CPVT-potilailla on yleensä normaali EKG-lepo. Viive alustavan esityksen ja diagnoosin välillä on usein 2-9 vuotta.12, 21 CPVT: tä on syytä epäillä paljon potilailla, joilla on sydämentykytystä tai pyörtymistä fyysisen tai henkisen stressin aikana, erityisesti potilailla, joiden suvussa on esiintynyt ennenaikaista kuolemaa.

CPVT: n diagnoosi perustuu ventrikulaaristen rytmihäiriöiden (VA) osoittamiseen tavanomaisessa noninvasive exercise juoksumattotestissä ja epinefriinilääketestissä. Positiivinen testi määritellään, kun tapahtuu monimutkainen kammion ektopia, kaksisuuntainen kammiotakykardia (vt) ja/tai polymorfinen VT (Kuva 1). Negatiivinen stressitesti ei kuitenkaan sulje pois CPVT: tä. Useat tutkimukset ovat osoittaneet, että VA provosoi liikunnalla 30% -76% ja epinefriini 82%: lla potilaista, joilla on CPVT.22,23 epinefriini huumeiden haaste voidaan pitää vaihtoehtona käyttää juoksumatto testaus, herkkyys ja spesifisyys 28% ja 98% vastaavasti.24 Holter-valvonta, silmukkanauhurin seuranta ja istutetut silmukkanauhurit voivat olla hyödyllisiä tässä tapauksessa, kun harjoitustestaus tai huumehaaste on joko negatiivinen tai sitä ei voida suorittaa. Sairastuneille henkilöille on tämän jälkeen tehtävä geenitestit ja perheseulonta, ja oireettomia genotyyppipositiivisia perheenjäseniä on hoidettava β-salpaajilla.

kuva 1

hoito

β-salpaajat ovat edelleen valittu lääke VA: n hoidossa ja ehkäisyssä. Niiden teho on vaatimaton ja se voi vaihdella sydänselektiivisillä beetasalpaajilla, annostuksella ja hoitomyöntyvyydellä.13,25,26 Ca2+-kanavasalpaajat (CCB), joita käytetään usein yhdistelmähoidossa β-salpaajien kanssa, vähentävät myös liikunnan aiheuttamaa VA: ta.Flekainidin, ryhmän IC rytmihäiriölääkkeiden natriumkanavien estäjän, on myös tutkittu ja osoitettu vähentävän VA: n ja defibrillaattorin aiheuttamaa VT-myrskyä potilailla, joilla β-salpaajat ja CCB-hoito eivät tehoa.28 ICD: n sijoittaminen on tällä hetkellä luokan II A suositus potilaille, joilla on CPVT ja joilla on pyörtyminen ja/tai dokumentoitu pitkäkestoinen VA β-salpaajien käytön aikana.29 ICD-hoidot saattavat kuitenkin voimistaa katekoliamiinivastetta, mikä johtaa epätarkoituksenmukaisiin iskuihin ja sähköiseen myrskyyn 22%: ssa tapauksista ja 18%: ssa tapauksista.Sympaattinen vasemman sydämen vasemmanpuoleinen denervaatio voi olla tarpeen potilailla, jotka oireilevat suurista β-salpaajiannoksista huolimatta, jotka eivät siedä tai jotka eivät reagoi lääkehoitoon tai sähköiseen myrskyyn, ja sen on osoitettu vähentävän VA: ta siten, että vapaa elossaoloaika 1 vuoden aikana on 87% ja 2 vuoden aikana 81%.30

suositukset

tiukoista aikalaisohjeista huolimatta kaikki urheilijat eivät halua noudattaa näitä suosituksia. Viimeaikaiset tiedot ovat osoittaneet, että LQTS-potilailla, jotka ovat kattavassa hoito-ohjelmassa, on pieni tapahtumien riski, vaikka he jatkaisivat urheilua. On olemassa tietoja, jotka saattavat pitää paikkansa myös CPVT: ssä. Tällä hetkellä, kuten äskettäin 36.Bethesda-konferenssissa (2005) ja 2015 AHA/ACC-kelpoisuus-ja Hylkäyssuosituksissa todetaan, urheilijaa, jolla on aiemmin oireinen CPVT tai oireeton CPVT ja liikunnan aiheuttama VA, ei suositella osallistumaan kilpaurheiluun (lukuun ottamatta luokan 1A urheilua).31,32 Osallistumattomuus on potentiaalisesti tuhoisaa urheilijalle ja riskeistä on keskusteltava huolellisesti potilaan ja perheen kanssa. Tästä rajoituksesta olisi poikettava vasta, kun CPVT-asiantuntijaa on kuultu. Tuoreessa tutkimuksessa, jossa 63 yli 6-vuotiasta CPVT-potilasta sai hyvää lääkehoitoa, 21 potilasta tunnistettiin tutkimuksen alussa urheilijoiksi, jotka jatkoivat kilpailemista seurannan aikana. Verrattuna potilaisiin, jotka eivät olleet yleisurheilijoita, tapahtumien määrässä ei ollut eroa, mukaan lukien kuolema.

vaikutukset

tämänhetkinen suositus DIAGNOSOIMATTOMILLE ja hoitamattomille CPVT-potilaille on pidättäytyä kaikista muista paitsi luokan 1a urheilusta. Tällä hetkellä ei ole riittävästi näyttöä oireettomilla hoidetuilla CPVT-potilailla osallistumisesta, mutta riski potilailla voi olla aiemmin luultua pienempi. Potilaiden päätös kilpailla urheilussa on monimutkainen, ja siihen tulisi osallistua potilas, perheenjäsenet, valmentajat ja elektrofysiologit.

1. Maron BJ, Doerer JJ, Haas TS, Tierney DM, Mueller FO. Nuorten kilpaurheilijoiden äkkikuolemat: analysis of 1866 deaths in the United States, 1980-2006. Levikki 2009; 119: 1085-92.
2. Harmon KG, Asif IM, Maleszewski JJ, et al. Incidence, cause, ja vertailutiheys äkillinen sydänkuolema national collegiate athletic association Athletics: a decade in review. Levikki 2015;132: 10-9.
3. Harmon KG, Asif IM, Klossner D, Drezner JA. Sydänperäisen äkkikuoleman ilmaantuvuus National Collegiate Athletic Associationin urheilijoilla. Levikki 2011; 123: 1594-600.
4. Maron BJ, Haas TS, Murphy CJ, Ahluwalia A, Rutten-Ramos S. äkkikuoleman ilmaantuvuus ja syyt Yhdysvalloissa yliopistourheilijat. J Am Coll Cardiol 2014; 63: 1636-43.
5. Tester DJ, Medeiros-Domoingo A, Will ML, Haglund Cm, Ackerman MJ. Sydämen kanava molekyyli ruumiinavaus: insights from 173 peräkkäistä tapausta ruumiinavaus-negatiivinen äkillinen odottamaton kuolema tarkoitettu postmortem geneettinen testaus. Mayo Clin Proc 2012; 87: 524-39.
6. van der Werf C, Wilde AA. Katekoliaminerginen polymorfinen kammiotakykardia: penkistä vuoteen. Heart 2013; 99: 497-504.
7. Lampert R, Olshansky B, Heidbuchel H, et al. Urheilun turvallisuus urheilijoille, joilla on implantoitava cardioverter-defibrillaattori: prospektiivisen, monikansallisen rekisterin tulokset. Levikki 2013;127: 2021-30.
8. Johnson JN, Ackerman MJ. Kilpaurheiluun osallistuminen urheilijoilla, joilla on synnynnäinen pitkä QT-oireyhtymä. JAMA 2012;308: 764-5.
9. Ackerman MJ, Zipes DP, Kovacs RJ, Maron BJ. Kelpoisuus ja hylkäys suositukset kilpaurheilijoille, joilla on kardiovaskulaarisia poikkeavuuksia: task force 10: the cardiac channelopathies: a scientific statement from the American Heart Association and American College of Cardiology. J Am Coll Cardiol 2015; 66: 2424-8.
10. Coumel P, Fidelle J, Lucet V, Attuel P, Bouvrain Y. Katekolaminerginen-induced severe ventrikular arytmic arytmics with Adams-Stokes syndrome in children: report of four cases. Br Heart J 1978;40: 28-37.
11. Leenhardt A, Lucet V, Denjoy I, Grau F, Ngoc DD, Coumel P. Katekolaminerginen polymorfinen kammiotakykardia lapsilla: 7 vuoden seuranta 21 potilaalla. Levikki 1995; 91: 1512-9.
12. Kawata H, Ohno S, Aiba T, et al. Katekolaminerginen polymorfinen kammiotakykardia (CPTV), joka liittyy ryanodiinireseptorin (ryR2) geenimutaatioihin – pitkän aikavälin ennuste lääkehoidon aloittamisen jälkeen. Circ J 2016;80: 1907-15.
13. Roston TM, Vinocur JM, Maginot KR, et al. Katekolaminerginen polymorfinen kammiotakykardia lapsilla: hoitostrategioiden ja hoitotulosten analyysi kansainvälisestä monikeskusrekisteristä. Circ Arrhytm Electrophysiol 2015; 8: 633-42.
14. Hayashi M, Denjoy I, Extramiana F, et al. Incidence and risk factors of arrhythmic events in catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia. Circulation 2009;119:2426-34..
15. Priori SG, Napolitano C, Tiso N, et al. Mutations in the cardiac ryanodine receptor gene (hRyR2) underlie catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia. Circulation 2001;103:196-200.
16. Priori SG, Napolitano C, Memmi M, et al. Clinical and molecular characterization of patients with catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia. Circulation 2002;106:69-74.
17. Swan H, Piippo K, Viitasalo M, et al. Kromosomiin 1q42-q43 yhdistetty rytmihäiriö aiheuttaa pahanlaatuisen polymorfisen kammiotakykardian rakenteellisesti normaaleissa sydämissä. J Am Coll Cardiol 1999; 34: 2035-42.
18. Lahat H, Pras E, Olender T, et al. Missense-mutaatio casq1: N Hyvin säilyneellä alueella liittyy autosomaalisesti resessiivisesti resessiiviseen katekoliamiinin aiheuttamaan polymorfiseen kammiotakykardiaan israelilaisissa Beduiiniperheissä. Am J Hum Genet 2001; 69: 1378-84.
19. Sumitomo N, Harada K, Nagashima M, et al. Katekolaminerginen polymorfinen kammiotakykardia: EKG-ominaisuudet ja optimaaliset hoitostrategiat äkkikuoleman estämiseksi. Heart 2003; 89: 66-70.
20. Sumitomo N. onko katekolaminergistä polymorfista kammiotakykardiaa sairastavia nuoria ja aikuisia tyyppejä? Sydämen Rytmi 2011; 8: 872-3.
21. Kozlovski J, Ingles J, Connell V, et al. Diagnoosin viivästyminen katekoliaminergistä polymorfista kammiotakykardiaa sairastavilla potilailla. Int J Cardiol 2014;176:1402-4.
22. Sy RW, Gollob MH, Klein GJ, et al. Rytmihäiriöiden luonnehdinta ja pitkän aikavälin tulokset katekoliaminergisessä polymorfisessa kammiotakykardiassa. Sydämen Rytmi 2011; 8: 864-71.
23. Haugaa KH, Leren IS, Berge KE, et al. Liikunnan aiheuttamien rytmihäiriöiden suuri esiintyvyys katekoliaminergisen polymorfisen kammiotakykardian mutaatiopositiivisilla perheenjäsenillä, jotka on diagnosoitu kaskadigeeniseulonnalla. Europace 2010;12: 417-23.
24. Marjamaa A, Hiippala A, Arrhenius B, et al. Laskimoon annettava epinefriini-infuusiokoe katekoliaminergisen polymorfisen kammiotakykardian diagnosoinnissa. J Cardiovasc Electrophysiol 2012;23:194-9.
25. van der Werf C, Zwinderman AH, Wilde AA. Terapeuttinen lähestymistapa potilaille, joilla on katekolaminerginen polymorfinen kammiotakykardia: viimeisintä kehitystä ja tulevaa kehitystä. Europace 2012;14: 175-83.
26. leren IS, Saberniak J, Majid E, Haland TF, Edvardsen T, Haugaa KH. Nadololi vähentää ventrikulaaristen rytmihäiriöiden ilmaantuvuutta ja vaikeusastetta rasitustestissä verrattuna β1-selektiivisiin β-salpaajiin potilailla, joilla on katekolaminerginen polymorfinen kammiotakykardia. Sydämen Rytmi 2016; 13: 433-40.
27. Rosso R, Kalman JM, Rogowski O, et al. Kalsiuminestäjät ja beetasalpaajat verrattuna pelkkiin beetasalpaajiin liikunnan aiheuttamien rytmihäiriöiden ehkäisemiseksi katekolaminergisessä polymorfisessa kammiotakykardiassa. Heart Rhythm 2007;4: 1149-54.
28. van der Werf C, Kannankeril PJ, Sacher F, et al. Flekainidihoito vähentää liikunnan aiheuttamia kammioperäisiä rytmihäiriöitä potilailla, joilla on katekolaminerginen polymorfinen kammiotakykardia. J Am Coll Cardiol 2011; 57: 2244-54.
29. European Heart Rhythm Association, Heart Rhythm Society, Zipes DP, et al. ACC / AHA/ESC 2006 guidelines for management of patients with ventrikular arythies and the prevention of sudden Heart death: a report of the American College of Cardiology / American Heart Association Task Force and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to Develop Guidelines for Management of Patients With Ventrikulaariset rytmihäiriöt and the Prevention of Sudden Heart Death). J Am Coll Cardiol 2006; 48: e247-346.
30. De Ferrari GM, Dusi V, Spazzolini C, et al. Katekoliaminergisen polymorfisen kammiotakykardian kliininen hoito: vasemman sydämen sympaattisen denervaation rooli. Levikki 2015;131: 2185-93.
31. Maron B. 36th Bethesda Conference: Kelpoisuussuositus kilpaurheilijoille, joilla on kardiovaskulaarisia poikkeavuuksia. J Am Coll Cardiol 2005; 45.
32. Maron BJ, Zipes DP, Kovacs RJ. Kelpoisuus ja hylkäys suositukset kilpaurheilijoita sydän poikkeavuuksia: johdanto, periaatteet, ja yleiset näkökohdat: tieteellinen lausunto American Heart Association ja American College of Cardiology. J Am Coll Cardiol 2015; 66: 2343-9.
33. Ostby SA, Bos JM, Owen HJ, Wackel PL, Cannon BC, Ackerman MJ. Kilpaurheiluun osallistuminen katekoliaminergistä polymorfista kammiotakykardiaa sairastavilla potilailla: yhden keskuksen varhainen kokemus. JACC Clin Electrophysiol 2016; 3: 253-62.

kliiniset aiheet: Arrhythmias and Clinical EP, Congenital Heart Disease and Pediatric Cardiology, Diabetes and Cardiometabolic Disease, Dyslipidemia, Heart Failure and Cardiomyopathies, Prevention, Sports and Exercise Cardiology, Implantable Devices, EP Basic Science, Genetic Arrhythmic Conditions, SCD/Ventricular Arrhythmias, Atrial Fibrillation/Supraventricular Arrhythmias, CHD and Pediatrics and Arrhythmias, CHD and Pediatrics and Prevention, CHD and Pediatrics and Quality Improvement, Lipid Metabolism, Exercise, Stress, Sports and Exercise and Congenital Heart Disease and Pediatric Cardiology, Sports and Liikunta-ja EKG-sekä stressitestit

Asiasanat: Adolescent, Tachycardia, Ventricular, Ryanodine Receptor Calcium Release Channel, Flecainide, Exercise Test, Anti-Arrhythmia Agents, Ventricular Premature Complexes, Channelopathies, Calsequestrin, Digitalis, Defibrillators, Implantable, Electrocardiography, Ambulatory, Athletes, Physical Exertion, Quality of Life, Follow-Up Studies, Electrocardiography, Syncope, Death, Sudden, Cardiac, Epinephrine, Cardiomyopathy, Hypertrophic, Catecholamines, Heart Arrest, Sports, Sodium Channel Blockers, Genetic Testing, Genotype, Exercise, Sympathectomy, Chromosomes, Stress, Psychological

< takaisin listoille