kun kuulee termin ”vanhemman ja lapsen vuorovaikutusterapia” (pcit), voidaan olettaa, että terapia on tarkoitettu vain tähän tiettyyn käyttötarkoitukseen-eli vanhempien käytettäväksi lastensa kanssa. Tämä ei kuitenkaan voisi olla kauempana totuudesta. Itse asiassa PCIT: tä voidaan käyttää terapiaistunnoissa, sitten terapeutti voi opettaa lapsen opettajalle, miten PCIT: tä käytetään kouluympäristössä, ja tietenkin terapeutti voi opettaa vanhemmille, miten näitä taitoja käytetään kotona ja yhteisöissä, kaikki pyrkimyksenä koordinoida ja synkronoida hoitoa eri asetuksissa.

Sheila M. Eyberg kehitti PCIT: n 1970-luvulla Floridan yliopistossa. Se rakennettiin useista lapsen kehityksen teorioista, kuten kiintymyksestä, vanhemmuuden tyyleistä ja sosiaalisesta oppimisesta. Aiemmin PCIT oli tarkoitettu lähinnä 2-7-vuotiaille lapsille, joilla on häiritseviä tunne-elämän häiriöitä ja käytöshäiriöitä, kuten tarkkaavaisuushäiriö/ylivilkkaushäiriö (ADHD) ja vastustava defiant-häiriö. PCIT: n tarkoituksena oli kehittää suhteita lapsen ja vanhemman välille ja parantaa lapsen ja vanhemman välistä suhdetta, kehittää lapselle luontaisempaa motivaatiota mukautua ja vanhemmalle kehittää myönteisempiä tunteita lasta kohtaan — sykli, joka voi sitten olla positiivisesti toistuva.

disruptiivisten häiriöiden lisäksi PCIT näyttää auttavan myös ahdistuneisuushäiriöistä kärsiviä lapsia. Erityisesti on olemassa tutkimuksia, jotka osoittavat sen tehon selektiivisen mutismin ahdistuneisuushäiriön kanssa. Siksi lääkärit ovat myös alkaneet käyttää sitä sosiaalisen ahdistuneisuushäiriön, sosiaalisen fobian, koulufobian ja agorafobian hoitoon. Koulu-ja yhteisöasetuksissa PCIT: tä käytetään edeltävänä interventiona, joka auttaa muokkaamaan ympäristöä luomaan emotionaalisesti turvallisen tilan tämäntyyppisille ahdistuneisuushäiriöille, jotta niitä voidaan hallita tehokkaammin. (On myös huomattava, että PCIT: tä voidaan käyttää ADHD: n ja ahdistuksen hoitoon yli 7-vuotiaana yksinkertaisilla muutoksilla.)

tämän hoidon tavoitteena on tuottaa enemmän prososiaalista käyttäytymistä diagnoosista riippumatta. Esimerkiksi ahdistuneisuushäiriöissä, jotka erityisesti ilmenevät pelkona olla ihmisten lähellä tai kommunikoida muiden kanssa, tavoitteena on, että lapsi olisi vähemmän estynyt ja välttelevä. Lapsen oireisiin voi kuulua kotoa lähteminen, katsekontaktin välttäminen, kehon asennon kutistuminen ja jäätyneet reaktiot sekä sanallisen vasteen että kehon liikkeen puute (ajattele ”peura ajovaloissa” – ulkonäköä). Tällaisissa tapauksissa tavoitteena on auttaa näitä lapsia hallitsemaan oireitaan, jotta he voivat esittää sosiaalisesti odotetulla tavalla.

toisaalta lapset, joilla on ADHD, voivat esiintyä liian estottomina, osoittaen hyperaktiivista, impulsiivista, alituista ja tunkeilevaa käyttäytymistä, joten tavoitteena on säätää näitä käyttäytymismalleja estetymmiksi.

myöhemmin molempien väestöryhmien PCIT-tavoite on tuottaa enemmän haluttua sosiaalista käyttäytymistä, mikä johtaa parempiin sosiaalisiin lopputuloksiin, jolloin kierre jatkuu positiivisella tavalla. Kun lapset saavat myönteistä sosiaalista palautetta, he todennäköisesti käyttävät näitä taitoja pyrkiessään jatkamaan myönteistä vuorovaikutusta.

itsetunnon osoittaminen

PCIT on parisuhdetta parantava hoitotekniikka. Tämän terapian käsitteet, joita käytän lasten kanssa, joilla on joko ADHD tai välttävä ahdistuneisuushäiriö, pyörivät Eybergin lapsiohjatun vuorovaikutuksen (CDI) ja PRIDE-taitojen ympärillä. CDI ja PRIDE kulkevat käsi kädessä, ja yhdistettynä, on osoitettu rakentaa rapport toisen henkilön ja rakentaa luottamusta ja itsetuntoa lapsen sisällä (pyrkimyksenä hallita sekä häiritsevää ja ahdistunut-välttää käyttäytymistä). Jos lapsi tuntee olonsa mukavaksi tietyssä suhteessa, hän voi tuntea itsensä arvostetummaksi, arvokkaammaksi ja itsevarmemmaksi ja hänellä on vahvempi itsetunto. Tämän seurauksena lapsi on vähemmän ahdistunut, pystyy paremmin hallitsemaan häiritseviä impulsseja ja todennäköisemmin käyttämään odotettuja sosiaalisia taitoja.

ADHD-lapset kamppailevat usein itsetuntonsa kanssa, koska heillä on tapana saada päivittäin (tai useammin) negatiivista palautetta: ”älä koske kaikkeen tässä kaupassa.””Älä kysy, voimmeko mennä altaalle.””Jätä siskosi rauhaan.””Miksi et voi vain käyttäytyä?”Mutta jos lapsi saa positiivista palautetta korjaavaan palautteeseen suhteutettuna 4: 1, lapsi todennäköisemmin noudattaa ohjetta ”lakata esittämästä tuota kysymystä”, ”jättää sisaresi rauhaan” jne.

ahdistuneisuushäiriöitä välttelevät lapset kamppailevat myös itsetunnon kanssa, koska he olettavat ja kokevat muiden tekevän heistä kielteisiä arvioita. Kun nämä lapset saavat kiitosta, se auttaa heitä tuntemaan olonsa vähemmän levottomaksi. Puolestaan, kun heidän aivonsa ovat vakiintuneet, he pystyvät paremmin käyttämään todellisia abstrakteja neuvontastrategioita (kuten kognitiivista käyttäytymisterapiaa tai CBT: tä) itse hallita ahdistusta ja itse asiassa ”lähteä talosta”, ”säilyttää katsekontakti”, ”käytä kokonaisia lauseita” (yhden sanan vastausten sijaan) jne.

terapiassa PCIT: tä voidaan käyttää erillisenä hoitona, mutta suosittelen sen yhdistämistä muihin terapeuttisiin hoitoihin, kuten operanttikuntoutukseen, altistusterapiaan ja CBT: hen. CBT: n käyttö riippuu tietenkin lapsen iästä ja siitä, onko hänen aivonsa kehitetty tarpeeksi abstraktien neuvontastrategioiden käsittelyyn. Lapsilla on tämä kyky vasta 7-tai 8-vuotiaana. On huomattava, että näiden hoitomenetelmien käyttö (yksin tai yhdessä) ei takaa onnistumista tai oireiden puuttumista.

toteutettaessa PCIT: tä CDI: n ja Priden kanssa

jotkut ammattilaiset kutsuvat CDI: tä nimellä ”child chooses.”Terminologiasta riippumatta tässä PCIT-osiossa ei anneta ohjeita lapselle eikä esitetä kysymyksiä, ennen kuin TDI on käytetty vähintään kolmen minuutin ajan. Tämä antaa lapselle mahdollisuuden tuntea itsensä positiiviseksi, koska kukaan ei anna ohjeita korjata jotain, mitä lapsi ”teki väärin” astuessaan huoneeseen tai uuden siirtymävaiheen aikana.

kun lapset suhtautuvat itseensä myönteisesti, he mukautuvat todennäköisemmin myöhemmin. Siksi on huomattava, että TKK ei ole aika kritisoida. CDI tarkoittaa sitä, että lapsi valitsee tekemistä ilman aikuisen ohjausta. Aikuisen (oli se sitten ohjaaja, vanhempi tai opettaja) on tarkkailla, mitä lapsi tekee ja antaa lapselle fyysistä tilaa, jos aikuisen läsnäolo tuntuu kiihdyttävän tai lisäävän ahdistusta lapsessa. Vähintään kolmen minuutin CDI: n jälkeen aikuinen käyttää PRIDE-taitoja (aikuisen suullinen vuorovaikutus), kun lapsi vaikuttaa tunnetasoltaan säädellymmältä. PRIDE on lyhenne, joka ohjaa aikuisen tarjota lapselle merkitty kiitosta, pohdintaa, jäljitelmä, kuvaus ja jännitystä/nautintoa (aikuisen äänellä).

tosielämän esimerkkinä voidaan sanoa, että ”Alison” on heti aamusta luokalla koulussa. Terapeuttikoulussa, jossa työskentelen, täällä oppilaat kokoontuvat aamuisin hakemaan läksylistoja, syömään terveellistä ruokaa, käyttämään selviytymistaitoja, ilmoittautumaan opettajilleen ja terapeuteilleen ja harjoittelemaan seurustelua vertaistensa kanssa asianmukaisesti. CDI: tä käytetään heti opiskelijoiden saapuessa.

tässä tapauksessa Alison laskee reppunsa lattialle astuessaan huoneeseen, menee sitten istumaan työpöytänsä ääreen (hänen reppunsa ei ole siellä, missä sen pitäisi olla, lisäksi se on auki, ja sen sisältö putoaa ulos). Kun Alison astuu luokkahuoneeseen ensimmäistä kertaa, on CDI: n aika, joten opettaja ei saa ohjata häntä siirtämään reppua ainakaan vielä muutamaan minuuttiin. (Jos ensimmäinen vuorovaikutuksesi liittyi siihen, että joku käski sinua korjaamaan jotain, mieti, miltä sinusta tuntuisi.)

työpöytänsä ääressä Alison syö omenan, minkä jälkeen vertainen pyytää Alisonilta paperia. Alison antaa äänettömästi vertaiselleen paperin tarjoamatta katsekontaktia ja nousee sitten heittämään pois juuri syömänsä omenan. Sitten hän muistaa ottaa tehtävävihkonsa pois pöydältään. Vaikka Alisonin reppu on lattialla auki papereiden, ruoan ja sekavamman sisällön läikkyessä ulos, opettaja ei ohjaa häntä tekemään mitään ennen kuin on tarjonnut Alisonille koko joukon PRIDE-taitoja:

• kehu: kehu sopivaa käytöstä. Tämän pitäisi olla erityinen leimattu kiitosta siitä, mikä on positiivista. Tässä tapauksessa se voi olla mitä tahansa asioita: ”Alison, Kiitos, että jaoit esseesi Sarahin kanssa. Olet niin avulias ” tai ” Kiitos, että heitit tuon omenan roskiin. Olet hyvin vastuullinen” tai ” muistit ottaa esiin tehtävävihkosi. Sinulla on hyvä muisti!”Tämä merkitty ylistys sisältää auttajia rakentaa luottamusta Alison liittyvät sekä hänen ÄO ja hänen EQ (emotional intelligence), siis vähentää hänen ahdistusta ja auttaa häntä hallitsemaan hänen impulsiivisuus.
• Pohdi: Pohdi sopivaa puhetta. Tämä tarkoittaa, että aikuinen heijastaa takaisin, mitä lapsi sanoo heille. Esimerkiksi kun Alison on saanut tehtävävihkonsa valmiiksi, hän kysyy opettajalta: ”milloin on paloharjoitus?”Opettajan on heijastettava kysymyksen pääkäsitettä. Tässä tapauksessa opettaja voisi sanoa: ”Olen iloinen, että haluat tietää, milloin paloharjoitus on, jotta voit valmistautua. Olet hyvin vastuullinen. Se on 9.”Pohdiskelu on avain siihen, että lapset saavat tietää, että he todella kuuntelevat heitä. Ja jos joku kuuntelee heitä, niin he tuntevat itsensä arvostetuiksi, ymmärretyiksi, arvokkaiksi ja hyväksytyiksi, mikä vähentää heidän ahdistustaan ja kohottaa heidän itsetuntoaan. Tässä tapauksessa opettaja antoi myös enemmän leimattuja kehuja siitä, että Alison on valmistautunut ja vastuullinen.
• imitoi: Matki sopivaa sosiaalista käyttäytymistä. Jos Alison ottaa esiin paperia ja värikyniä piirtääkseen ”hiljaisena selviytymistaitona” sopivana aikana, opettaja ottaa huomioon, miten jäljitellä tätä samaa konseptia pitkin linjaa. ”Piirustuksesi muistutti minua jostain, Alison. Kun kaikki oppilaat ovat saapuneet, voimme kaikki pelata sitä piirustuspeliä, jota pelasimme muutama viikko sitten. Olisitko valmis johtamaan peliä, kun viimeksi todella ymmärsit sen ja olet niin lahjakas taiteilija?”Tämä antaa Alisonin ymmärtää olevansa arvokas, koska hän teki jotain, mitä myös opettaja haluaa tehdä (taideteos). Tämä vähentää Alisonin ahdistusta. Se auttaa häntä myös ymmärtämään, että hän voi itse olla johtaja, mikä lisää hänen itseluottamustaan.
• kuvaile: nyt on aika antaa käyttäytymiskuvauksia. Kuvaile vain, mitä lapsi tekee, mikä osoittaa lapselle, että joku sekä huolehtii heistä että hyväksyy heidän tekonsa. Tämä lisää lapsen luottamusta ja vähentää ahdistusta. Opettaja voisi esimerkiksi sanoa Alisonille: ”piirrät urheiluautoa, jossa on vuori etäällä. Se näyttää nopealta ja voimakkaalta mutta samalla rauhalliselta. Se on aika vaikuttavaa ja luovaa, että pystyt tallentamaan kaiken tuon yhteen kuvaan.”Tämä kuvaus sisältää myös enemmän leimattuja kehuja osoittaen, että Alison on luova.
• jännitys / nautinto: osoita äänessäsi jännitystä, joka on avain läsnäolotaitoihin. Tämä vahvistaa suhdetta lapseen ja antaa lapselle mahdollisuuden kokea monia myönteisiä tunteita. Tämä lisää myös lapsen mahdollisuuksia noudattaa, kun annat korjaavan suunnan.

on huomattava, että jotkut ahdistuksesta kärsivät pelkäävät saavansa positiivista kehua muiden ihmisten edessä. Jos näin on, hoitotekniikkaa voidaan muuttaa.

Alisonin tapauksessa käytettiin kaikki PRIDE-kirjeet, ja hän sai jopa yli varatun kolmen minuutin CDI-ajan. Alisonin CDI-aikaan kuului muun muassa se, että hän sai valita omenansa syömisen, paloharjoituskysymyksen kysymisen ja paperin ottamisen kuvan piirtämistä varten. Kun CDI ja PRIDE on käytetty, opettaja voi siirtyä aikuisten ohjattuun vuorovaikutukseen, jossa opettaja voi lopuksi:

• esittää kysymyksiä: ”Alison, onko sinulla matikkatehtävä eilisillalta?”
• ohjaa jonkin verran vertaisvuorovaikutusta (kuten oppilaiden saaminen yhteen aiemmin viitattua piirustuspeliä varten).
• anna ohjeita (esimerkiksi kyseisen reppuasian käsittely): ”Alison, auttaisi, jos sulkisit reppusi ja laittaisit sen kaappiisi. Olisi ikävää, jos jokin omaisuutesi katoaisi tai joku loukkaantuisi kompastuessaan siihen.”Kun Alison noudattaa tuota ohjetta, opettaja voi esittää lisää merkittyjä kehuja:” Kiitos ohjeiden noudattamisesta.”Älä koskaan sano:” Kiitos, että kuuntelit.”On suuri ero siinä, että joku ”kuuntelee ”ja joku” seuraa ohjeita.”

muut näkökohdat

CDI/PRIDE-taidot / aikuisen ohjaama vuorovaikutusyhdistelmä tulisi käyttää lapsen kotona jatkuvasti, leikkitreffeillä muiden kodeissa, koulussa ja yhteisötoiminnassa sekä tietenkin terapiatoimistossa. PRIDE on edelleen kommunikointitapa, joten se ei lopu, kun keskustelu pääsee vauhtiin.

terapiatoimistossa, kun tunnesäätely on luotu CDI/PRIDE / aikuisen ohjaaman vuorovaikutuksen yhdistelmällä, ohjaaja voi siirtyä muistuttamaan lasta operanttisesta ehdollistamissuunnitelmasta, sitten työskennellä CBT-taitojen tai altistustaitojen parissa kehittääkseen edelleen strategioita impulsiivisuuden tai ahdistuksen hallitsemiseksi.

Jos lasten ADHD-oireet heikentävät heidän sosiaalista ja kasvatuksellista toimintakykyään huomattavasti voimakkaammin, tiheämmin ja kroonisesti, on myös todennäköistä, että psykiatri määrää piristävää lääkitystä. ADHD on geneettisesti perustuva, neurobiologinen häiriö, joka vaikuttaa moniin aivojen osiin. Lääkitys voi koskettaa osia tästä, varsinkin kun on kyse dopamiini-ja noradrenaliinihäiriöistä, mutta se ei voi säätää kaikkea. Edes niille aivojen osille, joita voidaan lääkitä, lääkitys ei takaa oireiden puuttumista. Siksi on tärkeää jatkaa terapeuttisten tekniikoiden käyttöä edeltävinä hoito-ja neuvontastrategioina, jotta lapset voivat toimia erilaisissa ympäristöissään.

ahdistuneisuuden osalta niille, jotka kärsivät voimakkaasta, tiheästä ja kroonisesta sosiaalisten ja koulutuksellisten ympäristöjensä heikentymisestä, ensimmäinen lääkityslinja on todennäköisesti selektiivinen serotoniinin takaisinoton estäjä (SSRI). Tämä johtuu siitä, että aivojen tärkein alue vaikuttaa serotoniiniin (ahdistuksen lisäksi vaikuttavat noradrenaliini, glutamaatti ja hippokampuksen, hypotalamuksen ja mantelitumakkeen limbiset järjestelmärakenteet). Jälleen SSRI ei kuitenkaan takaa oireiden puuttumista, minkä vuoksi hoitotekniikat, altistukset ja neuvontastrategiat ovat avainasemassa.

***

lisää esimerkkejä siitä, miten CDI: n, Priden ja muiden PCIT: hen liittyvien valmiuksien käyttöä voidaan hyödyntää koulu -, koti-ja yhteisö – /vapaa-ajan asetuksissa, tutustu kahteen Kirjaani: Taaperot & ADHD ja Suffering in Silence: Breaking Through Selective Mutism.

***

donna Mac on 12-vuotiaana lisensoitu kliininen ammattiohjaaja, joka työskentelee AMITA Healthille yhdessä sen terapiapäiväkoulun toimipisteistä. Aiemmin hän toimi opettajana sekä normaali-että erityisopetuksessa. Hänellä on kolme tytärtä, mukaan lukien identtiset 9-vuotiaat kaksoset, joilla on diagnosoitu ADHD hyperaktiivinen/impulsiivinen esiintymistapa ja valikoiva mutismi-ahdistus. Ota häneen yhteyttä [email protected] tai hänen nettisivujensa kautta: toddlersandadhd.com ja breakingthroughselectivemutism.com.

kirjeet toimittajalle: [email protected]

Counseling Today arvioi American Counseling Associationin jäsenten kirjoittamia ei-toivottuja artikkeleita. Jos haluat käyttää kirjoitusohjeita ja vinkkejä, joilla artikkeli hyväksytään julkaistavaksi, siirry kohtaan ct.counseling.org/feedback.