merkittävä osa vatsaleikkauksen jälkeen koetusta kivusta liittyy vatsan seinämän viiltämiseen, ja riittävä kivunlievitys voi olla haasteellista. Etuvatsan seinämän alueelliset lohkot voivat merkittävästi auttaa intraoperatiivisessa ja postoperatiivisessa analgesiassa.

tässä artikkelissa pyritään kuvaamaan vatsan seinämän hermolohkojen tekniikoita ja sovelluksia, mukaan lukien ilioinguinal, iliohypogastric, rectus tuppi ja transversus abdominis plane (TAP) – lohkot.

nämä yksinkertaiset mutta usein huomiotta jätetyt lohkot, kun niitä käytetään sopivassa kirurgisessa toimenpiteessä, voivat tarjota erinomaisen leikkauksen jälkeisen kivunlievityksen, vähentää opioidien tarvetta, auttaa potilaita hengittämään ja yskimään mukavammin ja helpottaa mobilisaatiota ja kotiuttamista varhaisessa vaiheessa.

anatomiset näkökohdat

vatsan alueen hermolohkojen ymmärtämisen avain on anatomian ymmärtäminen ja soveltaminen.

vatsanpeitteessä on kolme lihaskerrosta, joissa jokaisessa on siihen liittyvä faskaalituppi. Pinnallisesta syvään, nämä ovat ulkoinen vino, sisäinen vino, ja transversus abdominis. Lisäksi parillinen rectus abdominis-lihas muodostaa lihaskerroksen keskiviivan molemmin puolin (Kuva. 1).

vatsaontelon etuseinämää voidaan kuvata rintalastan ylävartalon ja xiphoid-prosessin, nivussiteen ja lantioluun alemmuuden sekä sivusuunnassa keskiaksillaarisen linjan ympäröimäksi alueeksi.1

vatsaontelon etuseinämän iho ja faskia peittävät neljä vatsalihasta, jotka tukevat vatsan sisältöä ja runkoa. Lihasten alla on ekstraperitoneaalinen rasva ja sitten päälaen vatsakalvo.

jokaista lihaskerrosta ympäröi fascial-taso. Ulkoinen vinolihas on pinnallisin Keski-ja alavartalosta, ja kuidut viistävät alas ja eteenpäin suoliluun harjalle muodostaen aponeuroosin tämän tason alapuolelle. Sisäinen vino kiinnittyy sivusuunnassa kaksi kolmasosaa nivusside ja anterior suoliluun harjanne sen kuidut viisto eteenpäin ja ylöspäin. Transversus abdominis-lihas on sisin kerros, jonka kuidut kulkevat poikittain keskiviivaa kohti.

makuuasennossa on pääasiallinen pystysuora vatsalihas, rectus abdominis-lihas. Tämän parilehdykkäisen lihaksen erottaa keskiviivasta linea alba. Rectus abdominis lihas on leveä ja ohut superiorly, kasvaa paksuus huonompi. Suurin osa rectus abdominis-lihaksesta on rectus-vaipan ympäröimä.2

rectus-vaipan takimmainen kerros on vajavainen rectus-vatsalihaksen alaosan kohdalla, mikä on merkitty kaariviivalla, joka määrittää kohdan, jossa sisäisen vinon takimmainen aponeuroosikerros ja vatsalihaksen aponeuroosi tulevat osaksi anteriorista rectus-vaippaa, jolloin jäljelle jää vain suhteellisen ohut transversalis-faskia peittämään rectus-vatsalihasta jälkikäteen. Tämä kaariviiva löytyy kolmasosa etäisyydestä navan ja häpyharjun.1

sisäisen vinon ja poikittaisen vatsalihaksen välissä on taso, joka vastaa samanlaista tasoa välitiloissa. Tämä taso sisältää anterior rami alemman kuuden rintahermot (T7 – T12) ja ensimmäinen lannerangan hermo (L1), toimittaa ihon, lihakset, ja päälaen vatsakalvon.3

rintahermot T7-T11 tulevat kylkivälien kohdalla tähän vatsanpeitteen neurovaskulaariseen tasoon ja kulkevat tätä tasoa pitkin lävistäen rectusvaipan takaseinän etummaisina ihon oksina, jotka toimittavat ihon yläpuoliselle iholle. Hermot T7 – T9 synnyttävät ihon navan yläpuolelle. T10 hermo toimittaa napa, kun taas T11, ihon haara subcostal T12, iliohypogastrinen hermo, ja ilioinguinal hermo toimittaa ihon huonompi napa.

iliohypogastrinen hermo on lähtöisin L1-hermojuuresta ja toimittaa aistihermot iholle nivusalueen yli. Hermo kulkee tason välillä sisäisen vino ja poikittainen abdominis lihakset ja myöhemmin lävistää sisäinen vino makaamaan tämän lihaksen ja ulkoisen vino ennen luovuttavat pois ihon oksat.

ilioinguinaalinen hermo on myös lähtöisin L1-hermojuuresta ja se on huonompi kuin iliohypogastrinen hermo, joka läpäisee vatsalihaksen transversus-lihaksen suoliluun harjanteen tasolla ja kulkee mediaalisesti syvemmällä tasolla kuin iliohypogastrinen hermo. Ilioinguinal hermo innervates nivustyräpussi ja mediaalinen osa reiden ja etummaisen kivespussin ja häpyhuulet.4

kliininen käyttö

vatsan alueen alueellinen kivunlievitys voi tarjota hyvän kivunlievityksen erilaisiin kirurgisiin operaatioihin, varsinkin kun sitä käytetään osana multimodaalista tekniikkaa (Taulukko 1). Hemodynaamiset vaikutukset ovat vähäisiä, sillä paikallispuudutusaine leviää vain vatsan alueelle.

>

Vaikka se on huomattava, että nämä lohkot vain tarjota kivunlievitystä vatsan, ja ei vatsan sisälmykset, heillä on rooli vähentää kipua vaatimukset ja voidaan usein käyttää jopa iso leikkaus, kun epiduraalipuudutus on vasta-aiheinen. Etuvatsan seinämän lohkojen käyttäminen voi olla hyödyllinen lisä avohoitokirurgiassa kivunlievityksen laadun parantamiseksi ja leikkauksen jälkeisen opioiditarpeen vähentämiseksi. Käytettyjen paikallispuudutusaineiden tulisi heijastaa tavoitetta saada aikaan postoperatiivinen analgesia, joten pitempivaikutteisista paikallispuudutusaineista olisi suurin hyöty.

käytännössä vatsaontelon etuseinämän lohkojen suorittamisessa on perinteisesti käytetty maamerkkitekniikoita ja faskiaalien ”pops” havaitsemista oikean paikan ja faskiaalitason tunnistamiseksi neulojen asettamista ja paikallisanesteettistä laskeumaa varten.

viime aikoina on käytetty ultraäänitekniikoita helpottamaan näiden lohkojen toimintaa. Ultraääniohjattuja tekniikoita voidaan käyttää kaikkien vatsaontelon etuseinämän lohkojen kanssa, jolloin voidaan suoraan tarkkailla neulan oikeaa sijoittelua ja paikallispuudutuksen leviämistä. Tämä voi myös mahdollistaa olennaisten anatomisten rakenteiden tunnistamisen ja varmistaa, että komplikaatiot pidetään mahdollisimman vähäisinä. Lihavuus voi tehdä sekä maamerkki-että ultraäänitutkimuksista haastavampia.

nämä blokit suoritetaan yleisimmin ”yhden laukauksen” tekniikkana. Katetritekniikat ovat mahdollisia myös silloin, kun tarvitaan pidempää analgesiaa, mutta ne eivät ole tällä hetkellä Laajassa käytössä.

Specific blocks

Rectus tuppi block

rectus tuppi block kuvattiin ensimmäisen kerran vuonna 1899, ja sitä käytettiin alun perin vatsan seinämän lihasten rentoutumiseen laparotomian aikana ennen neuromuskulaarista blokkia.5 Nyt sitä käytetään analgesiaan napanuoran tai viiltohaavan korjausten ja muiden keskiviivan kirurgisten viiltojen jälkeen.

tämän tekniikan tarkoituksena on tukkia 9.10. ja 11. välihermojen terminaaliset haarat, jotka kulkevat vatsalihasten vinojen ja poikittaisten sisähermojen välissä, jotta ne läpäisevät vatsalihaksen takaseinän ja päätyvät napanuoran ihoa myötäilevään etummaiseen ihohaaraan.

laajimmin kuvattu lähestymistapa on sokkotekniikka, jossa neula kulkee etu-rectus-vaipan ja rectus abdominis-lihaksen läpi ja paikallispuudutusaine ruiskutetaan rectus-vaipan takaseinämään.

potilaan maatessa selällään havaitaan 2-3 cm: n pituinen piste keskiviivasta, hieman kefaladista napaan vatsalihaksen rectus-pullistuman kärjessä. Lyhyt viistottu 5 cm: n neula, joka on suunnattu suoraan ihoon, kulkee aluksi ihon läpi, kunnes etummaisen vaipan vastus tuntuu. Lopullisen ”poksahduksen” pitäisi tuntua, kun se kulkee läpi. Neulaa siirretään eteenpäin, kunnes takaseinän luja vastus tuntuu ja pistetään 15-20 ml paikallispuudutusainetta 5 ml: ssa aliquoteja. Toimenpide toistetaan keskiviivan vastakkaisella puolella.

posteriorisen vaipan syvyyden ja potilaiden iän, painon tai pituuden välillä on heikko korrelaatio, joten rectus-vaipan syvyyden ennustaminen voi olla vaikeaa.5 ultraäänen käyttö mahdollistaa rectus-vaipan ei-invasiivisen reaaliaikaisen kuvantamisen, kun neula asetetaan suoraan näköön.

ultraäänisondi asetetaan poikittaistasolle, jossa on optimaalinen ultraäänitutkimus takimmaisen rectus-vaipan visualisoinnista. Voidaan käyttää joko ”In plane” – lähestymistä tai ”out of plane” – lähestymistä. Paikallispuudutusaine ruiskutetaan vatsalihaksen ja takaosan vatsalihaksen väliin. Lapsilla pienempien paikallispuudutusannosten käyttöä on kuvattu ultraääniohjauksella verrattuna landmark-tekniikkaan.5

rectus-vaipan takaseinän ollessa pinnallinen vatsakalvon onteloon nähden, neulan sijoittuminen väärään paikkaan voi johtaa komplikaatioihin. Injektio vatsakalvon onteloon johtaa epäonnistumiseen lohkon ja voi uhata suolen perforaatio tai punktio verisuonten, yleensä huonompi epigastrinen alukset.

paikallispuudutuksen virheellisen sijoittamisen lisäksi epätäydellinen lohko voi johtua anatomisesta varianssista, sillä jopa 30%: lla väestöstä hermojen etummainen ihohaara muodostuu ennen rectus-vaipan seinämää, joten se ei läpäise rectus-vaipan takaseinää.2

Ilioinguinal-ja iliohypogastriset hermolohkot

Nivushernorraphy-kipu voi olla merkittävä ja vaikea hoitaa ilman opioidianalgeeteja, mutta suoliohypogastristen ja ilioinguinaalisten hermojen estäminen voi tarjota hyvän kivunlievityksen useimpiin nivusalueen leikkauksiin. Nämä blokit voivat vähentää opioidien tarvetta erittäin tehokkaasti,ja lapsipotilailla niiden on todettu olevan yhtä tehokkaita kuin caudal blokit, joskin niiden teho on suurempi.4

klassisessa lähestymistavassa käytetään maamerkkitekniikkaa, joka tukkii hermot, kun ne ovat erkaantuneet eri faskiakerroksiksi. Injektio annetaan 2 cm: n mediaaliseen ja 2 cm: n kefaladiin etummaiseen ylempään suoliluun selkärankaan käyttäen lyhytviisteistä neulaa, joka on edennyt kohtisuoraan ihoa vasten. Kun neula tunkeutuu ulkoiseen vinoon aponeuroosiin, ruiskutetaan noin 5 ml paikallispuudutusainetta. Tämän jälkeen neula työnnetään syvemmälle, kunnes sen ja poikittaisen vatsalihaksen väliin työntyy toinen poksahdus. Lisäksi ruiskutetaan 5 ml paikallispuudutusainetta suoliohypogastrisen hermon tukkimiseksi.4 viuhkamaisella ihonalaisella 3-5 ml: n injektiolla voidaan estää jäljellä oleva aistinsaanti interkostaaleista ja subkostaalihermosta. Tämän lähestymistavan onnistumisprosentti on ∼70% ja epäonnistuminen johtuu usein siitä, että paikallispuudutusaine on sijoitettu useamman kuin yhden anatomisen kerroksen päähän hermoista.6

ultraäänellä on onnistuttu paremmin estämään etummaisen ylälihasselän proksimaaliset hermot, kun molemmat hermot voidaan tunnistaa vatsalihasten sisäisten vino-ja poikittaislihasten välisessä faskiaalikerroksessa, ennen kuin iliohypogastrinen hermo on tunkeutunut sisäiseen vino-osaan ja jäänyt ulkoisen vino-aponeuroosin alapuolelle. Ultraäänianturi asetetaan vinosti linjalle, joka yhdistää anteriorisen yläluun selkärangan ja navan, välittömästi ylempänä kuin anteriorisen yläluun spine7 (Kuva. 2). Ultraäänellä ei välttämättä voida tarkasti tunnistaa jokaista hermoa, joten tärkeintä on varmistaa, että neula on oikeassa faskiaalikerroksessa. Kun sisempien vino-ja poikittaislihasten välinen oikea taso tunnistetaan, 5 ml: ssa alikiintiöitä annetaan 10-15 ml pitkävaikutteista paikallispuudutusainetta.

on syytä huomata, että jos vatsakalvon sisältävää pussia käytetään ainoana tekniikkana nivusten herniorritsan hoidossa, kirurgin tulee infiltroida vatsakalvon sisältävä pussi paikallispuudutuksella, koska sitä annetaan vatsan sisäelinten hermoista.

neulan ja paikallispuudutusaineen sijoittaminen liian syvälle voi johtaa lohkokatkokseen ja tahattomaan reisiluun hermokatkokseen.6 injektio vatsakalvon onteloon johtaa lohkon pettämiseen ja voi vaarantaa suolen perforaation. Verisuonten, yleensä alempien epigastristen alusten, punktio on kuvattu. Ultraääniohjauksen käyttö voi mahdollisesti vähentää näiden komplikaatioiden esiintyvyyttä.

TAP block

TAP Blockin tarkoituksena on tukkia etuvatsan seinämän tuntohermot ennen kuin ne lävistävät lihaksiston vatsan sisäistämiseksi.

lohko voidaan suorittaa joko maamerkkitekniikalla tai ultraäänen avulla. Tavoitteena on sijoittaa suuri määrä paikallispuudutusainetta vatsalihasten sisäisen vino-ja poikittaistason väliin, joka sisältää hermot T7: stä L1: een. Sensorisen lohkon puhkeaminen näyttää olevan suhteellisen hidasta, ja maksimitehon saavuttaminen kestää jopa 60 minuuttia, 3 joten ihanteellisesti lohko sijoitetaan leikkauksen alussa, jotta sensorisen analgesian alkamiselle jää riittävästi aikaa.

lohko kuvattiin alun perin maamerkkitekniikalla. Hana pääsee alaselän ”kolmion Petit”, joka rajoittuu anteriorly ulkoinen vino, posteriorly lattisimus dorsi, ja alempi suoliluun harjanne (Kuva. 3). Tämä maamerkki on yleensä helposti havaittavissa, 8 vaikka ruumiillinen anatominen tutkimus on havainnut suuren vaihtelun ” kolmion petit ’9: n asennossa ja voi olla vaikeaa lihavalla potilaalla. Kolmio tunnistetaan juuri lattisimus dorsi-lihaksen etupuolelta ja tylppäkärkinen, lyhythaarainen neula asetetaan kohtisuoraan ihoa vasten heti suoliluun harjanteen kohdalla. Neula etenee ulkoisen viiston läpi ja ensimmäinen ” pop ” – tunne syntyy, kun neula tulee ulkoisen viiston ja sisäisen viiston väliseen tasoon. Neulan eteneminen edelleen johtaa toiseen ”poksahdukseen” sen jälkeen, kun se on kulkenut sisäisen vino kojelaudan läpi hanaan (Kuva. 4). Tässä vaiheessa, huolellisen aspiraation jälkeen, 20 ml pitkävaikutteista paikallispuudutusainetta ruiskutetaan 5 ml: aan aliquoteja.3 Jos viillot ovat keskiviivan kohdalla tai ylittävät viillot, merkitään molemminpuolinen HANALOHKO.

ultraäänellä voidaan myös tunnistaa lihaskerrokset ja varmistaa paikallispuudutuksen tarkka sijoitus. Ultraäänisondi asetetaan poikittain 12. kylkiluun ja suoliluun harjanteen väliin keskiaksillaarilinjaan. Hana voidaan helposti havaita (Kuva. 5) ja käyttämällä 10 cm: n lyhyttä viistettyä neulaa ”In plane” -lähestymistavalla voidaan reaaliaikaisesti nähdä paikallispuudutusaineen leviäminen, joka ulottuu poikittaisen vatsalihaksen ja sisäisen viiston väliin.

HANALOHKO antaa kivunlievitystä vatsan alueelle, mutta ei sisäelinten sisällölle, ja sitä käytetään ihanteellisesti osana multimodaalista kivunlievitystä. Useiden leikkausten, kuten avoimen paksusuolen leikkauksen, retropubisen prostatektomian, vatsan kohdunpoiston ja keisarileikkauksen, on osoitettu vähentävän morfiinin tarvetta jopa 48 tunnin ajan leikkauksen jälkeen. Kahdenvälisesti käytettynä sitä voidaan käyttää yksinkertaisena vaihtoehtona potilaille, joille epiduraali ei ole mahdollista, vaikka näiden kahden tekniikan suhteellisesta tehokkuudesta ei ole vertailutietoa.10 vaikka HANALOHKO ei todennäköisesti anna vastaavaa kivunlievitystä epiduraalitekniikalle, systeemisten sivuvaikutusten riski voi olla pienempi.

komplikaatioihin kuuluvat blokkihäiriö, suonensisäinen injektio tai injektio vatsakalvon onteloon, johon liittyy suolen ja muiden vatsan sisäelinten vaurioitumisriski. Komplikaatioiden todellista esiintyvyyttä on tällä hetkellä vaikea arvioida julkaistujen tietojen vähäisyyden vuoksi.

eturistiriita

Ei ilmoitettu.

kuittaus

kiitollisin kiitoksin David Smithille siitä, että hän on tuottanut tähän paperiin liitetyt kuvat.

.

,

,

, vol.

(pg.

–

)