mikä on diagnoosi?
vastaus alla …

vastaus: granulomatoosi Polyangiitin kanssa: aka, GPA. Diagnoosi perustuu satulan nenän epämuodostumaan potilaalla, jolla on vaikea poskiontelotulehdus.

mitä ehtoja satulan nenään liittyy?

1. Granulomatoottiset häiriöt:
a) granulomatoosi Polyangiitti
b) infektio (mykobakteeri, lepra)
C) sarkoidoosi

2. Neoplastisissa olosuhteissa, ts. EBV: hen liittyvät nenän lymfoomat
-Lymfomatoidi Graulomatoosi (B-solu)
-ekstranodaalinen NK/T-solulymfooma, Nenätyyppi (T-solu)
*Huomaa: edellä mainittuja tiloja kutsutaan yhteisnimellä ”Midline Destructive Disease”

3. Relapsoiva polykondriitti

4. Primaarinen atrofinen Rinosinusiitti

5. Synnynnäinen kuppa

6. Iatrogeeninen / ihmisen aiheuttama
– kokaiinin väärinkäyttö
– trauma (yleisin syy)
-leikkaus
-säteily

mikä on taustalla oleva patofysiologia?

1. Tulehduksellinen tuhoaminen nenän väliseinä ja boney sinus arkkitehtuuri, mikä romahtaa päällä kudosten. Nähty:
– Granulomatoottiset sairaudet

2. Koagulatiivinen nekroosi kasvainsolujen ja limakalvojen rauhaset ja perivaskulaarinen tulehdus, johtaa romahtaminen päällä kudosten. Nähty:
– Lymfomatoidi granulomatoosi, NK / T-solulymfooma

3. Vasokonstriktio ja iskemia, mikä johtaa ylittävien kudosten romahtamiseen. Nähty:
– kokaiinin väärinkäyttö

4. Bakteerien kolonisaatio nenän limakalvon, mikä romahtaa päällä kudosten. Nähty:
– primaarinen atrofinen Rhinosinusiitti
* Huomaa: primaarista atrofista Rinosinusiittia sairastavat potilaat asuttavat pääasiassa Klebsiella Ozaenae-bakteeria (Ozaenae tulee kreikan sanasta ”löyhkä”.”) Tauti, joka useimmiten nähdään kehitysmaissa, aiheuttaa pahanhajuista nenän vuotoa.
– muut tulehdukselliset krooniset sinusidit (esim.monet GPA-potilaat, kuten meidänkin, ovat kroonisesti superinfektoituneita bakteereilla, koska sinus-salaojitus on häiriintynyt)

5. Autoimmuuniruston tuhoutuminen, taustalla olevien kudosten tulehduksellinen tuhoutuminen. Nähty:
– relapsoiva polykondriitti

mitkä ovat odotetut radiologiset löydökset näissä häiriöissä?
nämä vaihtelevat mekanismin ja aikajärjestyksen mukaan. Varhain, CT voi paljastaa limakalvon paksuuntuminen koko paranasal poskionteloiden ja näkyvyyttä pehmytkudosten turbinaatit. Myöhemmin—eli siihen mennessä, kun nenän silta alkaa romahtaa-CT voi paljastaa luinen resorptiota intranasaalisten rakenteiden lukien: huonompi ja keskellä turbinaatit, ethmoid bulla ja uncinate prosessi, ja sivusuunnassa nenän seinään. Tämä voi johtaa nenäonteloiden lateraaliseen laajentumiseen (”tyhjän nenän oireyhtymä”) tai päinvastoin yläleuan ja otsaonteloiden hypoplasiaan.

Mitä oireita satulan nenän epämuodostumaan voi liittyä?
useimmissa tapauksissa potilaat kokevat kasvokipua, toistuvia nenäverenvuotoja, episodista anosmiaa, nenän purulenssia ja nenän karstoittumista. Potilaat, joilla on systeemisiä syitä, (esim., vaskulitidit) voi esiintyä laihtuminen, kuume, tai oireita, jotka liittyvät erilaisiin, sairauden spesifinen end elin patologiat.

Mitä hoitoja on saatavilla?
paikallisoireisiin suositellaan nenähuuhtelua, joka estää kuorien muodostumisen ja atrofisen nenän limakalvon kuivumisen. Huuhteluun voidaan lisätä antibioottia, kun nenäpesu tai nenän vuotaminen muuttuu jatkuvasti märkiväksi. Autoimmuunisairaudesta johtuvassa poskiontelontulehduksessa antibioottipäätöksiä voi vaikeuttaa samanaikainen immunosuppression tarve.

Q: Mikä on granulomatoosin ja Polyangiiitin eli GPA: n sisältämien elinten klassinen kolmijako?
– keuhkot (85% potilaista – keuhkoinfiltraatit, kyhmyt, hemoptyysi)
– munuaiset (77% – glomerulonefriitti, fokaalinen segmentaalinen—>nopeasti etenevä/krescentinen)
– ylähengitystiet (92% – sinuiitti, nenäsairaus, kuulon heikkeneminen)
– myös nivelet, iho, kilpirauhanen sekä keskus-ja ääreishermostot voivat kärsiä.

Q: Mitkä ovat granulomatoosin patologiset löydökset Polyangiitin eli GPA: n kanssa?
pienten valtimoiden ja laskimoiden nekrotisoiva vaskuliitti, johon liittyy granuloomamuodostusta. Muistaa: granuloomat edustavat tyypin IV (t-soluvälitteistä) yliherkkyysreaktiota. Niihin ei liity antigeeni-vasta-ainekompleksikertymää (kuten tyypin III Yliherkkyysreaktioissa). Siksi GPA: n nimitys ”pauci-immuuni” vaskuliitti.

mutta odota: eikö Granulomatoosiin ja Polyangiittiin liity vasta-aineita?
Yes! Neutrofiilien Sytoplasmivasta-aineet eli ANCA. Yli 90%: lla potilaista, joilla on aktiivinen GPA, on vasta-aineita proteinaasi 3: A (PR-3) vastaan, antigeenia, jota esiintyy neutrofiilien atsurofiilirakeissa. Koska nämä rakeet näkyvät immunofluoresenssissa diffusatiivisesti neutrofiilisytoplasmassa, vasta-aineita kutsutaan sytoplasmaksi eli ”c”ANCA: ksi.

miten serologiset (eli solunsisäiset) vasta-aineet vaikuttavat sytoplasmaan (ts. solunsisäisiin) antigeeneihin?
Hyvä kysymys. Harrisonin kirjan mukaan: ”kun neutrofiilit tai monosyytit saavat alkunsa , proteinaasi-3 – – voi kulkeutua solukalvoon, jossa se voi olla vuorovaikutuksessa solunulkoisen ANCA: n kanssa.”

Isn ’ t there another kind of ANCA?
Right again! pANCA: neutrofiilien perinukleaariselle alueelle lokalisoitujen neutrofiilisten antigeenien vasta-aineet. Kliinisesti merkittävin näistä pANCA kohdistuu myeloperoksidaasi (MPO), proteiini neutrofiilien lysosomeissa. Anti-MPO-vasta-aineita on 75%: lla potilaista, joilla on mikroskooppinen Polyangiitti—tai MYKOFENOLIHAPPO. MPO: n mieleenpainuva yhteys MPA: han on mukava, sillä juuri mikään muu pikkualuksen vaskulitideistä ei ole helppo muistaa.

ota Churg-Straussin oireyhtymä: kolmas pauci-immuuni pienen verisuonen vaskuliitti, jolla on paljon yhteistä mykofenolihapon ja GPA: n kanssa. Monilla Churg-Strauss-potilailla on pANCA, kuten MPA: ssa, mutta heillä on myös granuloomat, kuten GPA: ssa. Churg Strauss tuottaa tavaramerkki leesio nenä-yksi GPA-vaikuttaa elin ei mukana MPA. Mutta nämä vauriot ovat nenän polyypit (kuten kystinen fibroosi tai allerginen astma), ja niiden patologia on täysin erilainen kuin GPA: n satula nenä. Nimittäin, ne ovat infiltrated eosinofiilien sijaan T-soluja. Tästä syystä Churg Straussin oireyhtymää kutsutaan myös allergiseksi Angiotiaksi ja Granulomatoosiksi.

eikö Granulomatoosilla Polyangiitilla ole myös toinen nimi?
Granulomatoosia Polyangiitin kanssa kutsuttiin aiemmin Wegenersin taudiksi. Se on kuitenkin nimetty saksalaisen patologin Friedrich Wegenerin mukaan, joka toisen maailmansodan aikana työskenteli lääkäritoimistossa kolmen korttelin päässä Puolan Lodzin juutalaisgetosta, jossa muut lääkärit tekivät kokeita keskitysleirivangeilla. Wegenerin tiedettiin Lodzissa ollessaan ” tehneen veritulppatutkimuksessa ruumiinavauksen vangille, jonka verenkiertoon oli ruiskutettu happea.”Vuonna 2008 New York Timesin artikkelin mukaan Wegener—toisin kuin lääkärit, jotka liittyivät natsipuolueeseen vain saadakseen luvan harjoitella—liittyi liikkeeseen vuonna 1932, ennen kuin Hitler nousi valtaan.

Wow. Miten tuollainen ääliö päätyi lainaamaan nimensä noin mielenkiintoiselle sairaudelle?
tässä se menee todella mielenkiintoiseksi. Wegenerin nimen teki kuuluisaksi tohtori Jacob Churg—munuaispatologi, joka vuonna 1952 toi ensimmäisen kerran termin Wegenerin granulomatoottinen englantilaiseen lääketieteelliseen kirjallisuuteen. Tohtori Churg, kuten ehkä arvasitte, on sama tohtori Churg, joka luonnehti Churg-Straussin tautia. Hän on myös, ironista kyllä, Itä-Euroopasta tullut Juutalainen pakolainen, joka muutti Yhdysvaltoihin vuonna 1936 nuorena lääketieteellisestä valmistuneena. Chest-lehden toimittajalle osoitettua kirjettä lainaten Wegenerin maine ” johtuu suurelta osin itäeurooppalaisesta juutalaisesta, joka, ellei hän olisi paennut Yhdysvaltoihin, olisi varmasti joutunut vankilaan ghettoon, ehkä jopa pahamaineiseen Lodzin ghettoon, jossa Tri Wegener leikkeli uhreja vain kolme vuotta myöhemmin vuonna 1939!”

Q: Eikö ole toista harvinaista reumatologista sairautta, jolla on saksalaiselta kuulostava eponyymi ja monimutkainen historiallinen perintö?
A: Kyllä: reaktiivinen niveltulehdus. Reaktiivinen niveltulehdus, jolle on ominaista anteriorinen uveiitti, virtsaputkentulehdus ja Moniniveltulehdus—ja nerokas muistimuisti ”ei näe, ei voi pissata, ei voi kiivetä puuhun”—nimettiin aiemmin Tri Hans Conrad Reiterin mukaan, joka saman artikkelin mukaan ”jätti selvemmän jäljen sotarikoksista” kuin Wegener.

kirjoittanut Matthew Stevenson, MD

lähteet
1. Langford C, Fauci A. Vaskuliittioireet. In: Longo DL, Kasper DL, Jameson JL, Fauci AS, Hauser SL, Localzo J. Harrison ’ s Principles of Internal Medicine, 18. New York, McGraw-Hill; 2012:2785-2801.
2. Feder B. natsimenneisyys heittää kapuloita sairauden nimiin. New York Timesista. http://www.nytimes.com/2008/01/22/health/22dise.html?_r=4&. Published: January 22, 2008 (Accessed on September 7, 2015)
3. Emmett M. päätoimittajalle: On Wegener and the ACCP. Rinta. 2007;132(6):2066. doi: 10,1378 / rinta.07-2720. Julkaistu: Joulukuu 2007. (Julkaistu 7. syyskuuta 2015)
4. Freedman A, Aster J. nenätyypin ekstranodaalisen NK/T-solulymfooman kliiniset oireet, patologiset piirteet ja diagnoosi. Vuonna: UpToDate, Connor R (Ed), UpToDate, Waltham, Äiti. (Julkaistu 7. syyskuuta 2015)
5. Michet C. relapsoivan polykondriitin patologia. In: UpToDate, Romain P (Ed), UpToDate, Waltham, MA. (Julkaistu 7. syyskuuta 2015)
6. Falk R, King T. granulomatoosin kliiniset ilmenemismuodot ja diagnoosi polyangiitti ja mikroskooppinen polyangiitti. In: UpToDate, Forman J (Ed), UpToDate, Waltham, MA. (Julkaistu 7. syyskuuta 2015)
7. DeShazo R, Stringer S. atrofinen rhinosinusitis. In: UpToDate, Feldweg a (Ed), UpToDate, Waltham, MA. (Julkaistu 7. syyskuuta 2015)