El síndrome de esterilización tubárica Post-intervención es una afección dolorosa crónica recurrente que afecta a mujeres que se han sometido tanto a ablación endometrial como a ligadura de trompas. Después de la ablación endometrial, la contractura uterina y el tejido cicatricial pueden obstruir las áreas cornuales e impedir el paso normal del material menstrual o provocar una menstruación retrógrada. En pacientes que se han sometido a ablación con ligadura de trompas previa, el sangrado retrógrado en el segmento de trompas proximal causa distensión tubárica dolorosa recurrente.1

Una mujer de 39 años, gravida 5, para 2, se presentó al servicio de urgencias después de varias semanas de molestias abdominales inferiores, ocasionalmente asociadas con náuseas. La paciente tenía antecedentes de ligadura de trompas en el momento de su segunda cesárea. Además, la paciente se había sometido a ablación endometrial NovaSure (Hologic, Inc, Bedford, MA) en 2 ocasiones separadas en combinación con ablación láser laparoscópica de endometriosis diagnosticada previamente. La segunda ablación endometrial se había realizado 6 años antes de su presentación en urgencias.

Se realizó una tomografía computarizada (TC) del abdomen y la pelvis en el servicio de urgencias por sospecha de apendicitis. La exploración reveló una mejora heterogénea del miometrio y el endometrio uterinos con varias colecciones de atenuación de fluidos dentro del parénquima uterino y los anexos adyacentes. Se observaron colecciones lineales de baja atenuación con sospecha de septaciones o sinequias en la cornua y el cuerpo medio de la pierna (Figura 1). Se identificó una estructura extrauterina tubular con material de atenuación de fluido interno en el anexo izquierdo, sospechando que representaba un hidrosalpinx. Los ovarios eran normales. Los resultados del resto del estudio fueron negativos para un proceso alternativo para explicar los síntomas del paciente.

La paciente realizó un seguimiento con su ginecólogo para detectar síntomas recurrentes 1 mes después de su presentación en el departamento de emergencias. El examen físico reveló una sensibilidad exquisita del útero con sensibilidad localizada cerca de las uniones cornuales bilateralmente. No se apreció sensibilidad anexial.

A petición del ginecólogo, la paciente se sometió a una sonografía pélvica para caracterizar aún más las lesiones uterinas. El examen ecográfico se realizó 36 días después de la TC emergente. La ecografía se realizó utilizando abordajes transabdominales y endovaginales. El útero estaba ligeramente agrandado con pequeños espacios quísticos en el miometrio, compatibles con adenomiosis. La profundidad de la adenomiosis no se midió ecográficamente. Se observaron dos colecciones de líquido en la cavidad endometrial con una estructura tubular llena de líquido adyacente al cuerpo uterino izquierdo (Figura 1). Los hallazgos ecográficos reflejaron los hallazgos previos de la TC. Las imágenes Doppler color mostraron la naturaleza avascular de las colecciones de fluidos.

El diagnóstico de síndrome de esterilización tubárica postablación se sugirió sobre la base de los hallazgos ecográficos, el cuadro clínico y los antecedentes de ablación endometrial y ligadura de trompas de la paciente. La paciente se sometió con éxito a una histerectomía laparoscópica total asistida por robot y salpingectomía bilateral, según lo recomendado por su ginecólogo. En el momento de la resección, el cirujano encontró una cavidad endometrial ablada con síndrome de Asherman, trompas de falopio proximales dilatadas con trompas distales normales y ovarios normales. Histológicamente, el miometrio mostró adenomiosis con cambios quísticos. Las estructuras quísticas hemorrágicas estaban presentes en el endometrio con estructuras quísticas hemorrágicas adicionales dentro de ambas trompas de falopio, la más grande midiendo 4.5 × 1.3 × 0.3 cm.

El síndrome de esterilización tubárica postablación es una complicación retardada de la ablación endometrial que se observa solo en pacientes con antecedentes de ligadura de trompas. Los pacientes presentan dolor abdominal bajo con calambres graves de aparición repentina que puede ser unilateral o bilateral. El dolor a menudo es cíclico y con frecuencia se asocia con manchas vaginales, incluso si la paciente es amenorreica. Los síntomas pueden comenzar meses o años después de la ablación endometrial, y con mayor frecuencia ocurren entre 6 y 10 meses después del procedimiento.2 Se estima que la incidencia del síndrome de esterilización tubárica post-intervención es del 6%; sin embargo, es probable que sea mayor dada la falta de conocimiento de esta entidad y de sus hallazgos por imágenes.3

las Complicaciones después de la ablación endometrial central hematómetra, cornual hematómetra, y postablación la esterilización tubárica síndrome de down. Todas estas entidades comparten un proceso de enfermedad común que comienza con la ablación del endometrio. El miometrio expuesto colapsa sobre sí mismo con una reacción inflamatoria y necrosis a lo largo del margen de ablación. El resultado final es cicatrización y contractura de la cavidad endometrial ablada.4 El tejido endometrial persistente o regenerador se encuentra con mayor frecuencia en las áreas cornuales. Se supone que esta regeneración ocurre debido a la dificultad para obtener la ablación completa de toda la cornua por razones anatómicas o la cauterización incompleta, ya que el tejido delgado en estas áreas tiene un mayor riesgo de perforación. Cualquier sangrado posterior que ocurre a partir del tejido endometrial residual puede ser obstruido por una cicatriz, causando hematómetro cornual focal o síndrome de esterilización de trompas postablación en pacientes con ligadura de trompas previa.2,5

El diagnóstico de síndrome de esterilización tubárica postoperatoria es una combinación de sospecha clínica y hallazgos de imágenes. Como estos pacientes se presentan comúnmente en un entorno emergente, la ecografía pélvica es a menudo la evaluación de primera línea. Las características ecográficas incluyen trompas de falopio proximales dilatadas con colecciones de líquido anecoico o hipoecoico, que pueden contener ecos internos de bajo nivel. Los hallazgos ecográficos asociados incluyen adelgazamiento endometrial posterior a la intervención (<1 mm), islas residuales de tejido endometrial y hematómetro corneal.2,5,6 La tomografía computarizada no está indicada cuando se sospecha este diagnóstico. La resonancia magnética (RM) sigue siendo la modalidad definitiva para la evaluación, ya que es más sensible para la detección de sangre obstruida dentro de la cornua o tubo proximal.2,4 Es importante que se realice una evaluación por imágenes mientras el paciente está sintomático, ya que cualquier acumulación de líquido obstruida puede reabsorberse durante el resto de los ciclos del paciente. El diagnóstico diferencial principal para estos hallazgos en este subgrupo de pacientes incluye adenomiosis focal (adenomioma) y adenomiosis quística (quiste adenomiótico).

En nuestro paciente, tanto el hematosalpinx proximal como el hemtatometra cornual fueron visibles en la ecografía. La combinación de los hallazgos de imagen y la presentación clínica se consideraron diagnósticos del síndrome de esterilización tubárica postoperatoria. La resonancia magnética no se realizó en este paciente, ya que la historia clínica, la presentación y los hallazgos de imágenes se consideraron característicos de esta entidad patológica. Sin embargo, la RMN sigue siendo el estándar de referencia para la detección de productos sanguíneos y puede ser necesaria en algunos pacientes en los que la hemorragia microscópica está por debajo del nivel de detección por ecografía.

Una histerectomía resolvió los síntomas de este paciente y el diagnóstico se confirmó mediante examen patológico con correlaciones macroscópicas e histológicas. La histerectomía y la salpingectomía proximal ofrecen el mejor tratamiento a largo plazo de esta afección, en particular cuando se presenta en combinación con hematómetro cornual. La salpingectomía laparoscópica puede tener éxito a corto plazo para aliviar el dolor; sin embargo, se ha notificado endosalpingoblastosis que puede conducir a una fístula uteroperitoneal.1,4

Las complicaciones de la ablación endometrial, tanto inmediatas como retardadas, están bien descritas en la literatura ginecológica. Sin embargo, hay escasez de información tanto en la literatura radiológica como en la patológica. Se necesitan más estudios para determinar la sensibilidad y especificidad de los hallazgos tanto en la ecografía como en la RMN.

En conclusión, el síndrome de esterilización tubárica postablación es una complicación retardada de la ablación endometrial en pacientes con antecedentes de ligadura de trompas. La ecografía es una modalidad de detección inicial importante, ya que estos pacientes a menudo se presentan en el servicio de urgencias con dolor pélvico cíclico crónico. Las características ecográficas son colecciones de líquido anecoico o hipoecoico en el remanente proximal de las trompas de Falopio, que pueden contener ecos internos de bajo nivel. Los hallazgos relacionados incluyen un endometrio con cicatrices o adelgazamiento, islas endometriales residuales y colecciones similares de líquido intrauterino que representan hematómetro corneal.