Hasta el 90% de los nadadores experimentarán dolor en el hombro en algún momento de sus carreras de natación. Andrew Hamilton analiza las recomendaciones de rehabilitación de lesiones y, en particular, la necesidad de un retorno adecuado a un programa de natación en la piscina.

La refugiada siria y nadadora olímpica Yusra Mardini aparece en la foto durante una sesión de entrenamiento, 2018

Aunque la natación es un deporte de riesgo relativamente bajo para lesiones, el dolor en el hombro es sorprendentemente común en los nadadores. Diversos estudios muestran que, a lo largo de la vida profesional, entre el 40% y el 91% de los nadadores sufrirán lesiones en los hombros relacionadas con la nadación1 2 3 4. Sin embargo, si tenemos en cuenta que los nadadores de élite pueden estar acumulando más de 10 km en la piscina cada día, y que los brazos son los principales generadores de empuje hacia adelante, tal vez no deberíamos sorprendernos. El entrenamiento de alto volumen puede provocar fatiga muscular en el manguito rotador, la parte superior de la espalda y los músculos pectorales, lo que a su vez puede producir microtrauma debido a la disminución de la estabilización dinámica de la cabeza humeral 5 6.

Etiología de la lesión en el hombro en nadadores

Para apreciar la vulnerabilidad del hombro de un nadador a una lesión, ayuda a comprender la biomecánica del ciclo del accidente cerebrovascular. Dado que el estilo libre es el golpe más utilizado (por ejemplo, el golpe de elección en deportes relacionados como el triatlón), nos centraremos en este estilo. El trazo de estilo libre consta de cuatro fases distintas, que se muestran en las figuras 1-4.

En la natación de estilo libre, cada una de estas fases tiene el potencial de aumentar el riesgo de lesión en el hombro cuando se ejecuta incorrectamente. Algunos de los errores más comunes son los siguientes:

• Entrada de la mano-la mano del nadador entra en el agua, ya sea medial o lateral a la línea ideal (con la cabeza del nadador representando las 12 en punto, una mano derecha debe entrar en el agua aproximadamente a la una en punto y una mano izquierda a las 11 en punto). Una desviación de cualquier manera aumenta la tensión en el manguito rotador.
• Tracción temprana: un «codo caído» (donde el codo está más bajo que la mano mientras el brazo se tira por debajo del cuerpo) no engancha completamente los músculos dorsales del ancho, lo que puede aumentar el riesgo de pinzamiento. También inhibe un balanceo corporal suave y simétrico, que es necesario para disminuir el estrés en los músculos del manguito rotador y para mantener la escápula adecuadamente anclada al tórax.
• Recuperación de brazo recto: un codo completamente extendido mientras el brazo está fuera del agua en la fase de recuperación es otro error común. Durante esta fase, se prefiere un codo doblado porque reduce la cantidad de tensión en el manguito rotador.

Figura 1: la Mano de entrada

Figura 2: Principios de pasar a través de

Figura 3: Tracción tardía

En términos más generales, es importante apreciar que el hombro es una articulación inherentemente inestable y que un equilibrio correcto de las fuerzas musculares es crítico para mantener la estabilidad, el movimiento adecuado y la función indolora. Dado que la mayor parte de la fuerza propulsora en la natación se genera por la aducción y la rotación interna de la parte superior del brazo que implica la contracción del pectoral mayor y el dorsal ancho, los altos volúmenes de entrenamiento tienden a favorecer el aumento de la aducción y la fuerza de rotación interna, lo que puede conducir a un desequilibrio y a una estabilidad glenohumeral reducida7 8. También vale la pena señalar que las nadadoras, en promedio, tienen golpes de brazo más cortos que los de sus colegas masculinos y, desde una perspectiva biomecánica, tienen un mayor riesgo de sufrir una lesión por uso excesivo, debido a la necesidad de más revoluciones de brazo por lap9.

Entrenamiento de prevención y rehabilitación en tierra

Los estudios sugieren que un programa de entrenamiento de resistencia y fortalecimiento para los músculos del hombro y periscapular, con énfasis en el serrato anterior, los romboides, el trapecio inferior y la subescapular, puede ayudar a prevenir lesiones y acelerar la recuperación cuando se produce una lesión10 11. También hay evidencia de que el fortalecimiento de los músculos abdominales y escapulares realizado en el entrenamiento en tierra firme puede producir beneficios; en particular, el objetivo del fortalecimiento abdominal y core es desarrollar un mayor control de la pelvis evitando la inclinación anterior excesiva de la pelvis y la ladosis lumbar12 13. La Tabla 1 muestra algunos ejemplos de ejercicios de entrenamiento en tierra firme de uso común que cumplen estos criterios.

Cuando se produce una lesión en el hombro, se recomienda la evaluación y el diagnóstico clínicos (vea los números 128 y 136 del SIB para una discusión más completa), junto con un descanso completo o relativo y el uso juicioso de ejercicios de rehabilitación en tierra seca. Durante los períodos de descanso relativo, se puede usar hielo y los ciclos cortos (hasta 1 semana) de medicamentos antiinflamatorios no esteroideos pueden ser beneficiosos. Sin embargo, la inyección de corticosteroides en la bolsa subacromial es una opción más controvertida y debe limitarse a nadadores con dolor constante. Es difícil determinar la duración óptima del descanso relativo, pero en todos los casos, la reanudación del entrenamiento debe ser gradual y supervisada de cerca. Si el dolor persiste, se recomienda un período de descanso absoluto de tres días, y el nadador debe ser reevaluado antes de reanudar el entrenamiento en el agua. Si el dolor persiste al reanudar el entrenamiento, se indica una evaluación por parte de un médico 14.

Cuadro 1: Entrenamiento de fuerza en tierra seca

Recuadro 1: El uso de equipos

El uso de ayudas a la natación para desarrollar fuerza y potencia es común en el entorno competitivo. Sin embargo, al regresar a la piscina después de una lesión en el hombro, algunas ayudas están contraindicadas:

• Kickboards: se utilizan para centrarse solo en patear. Estos se usan más comúnmente con los brazos extendidos por delante del cuerpo, lo que aumenta la carga en el hombro y, por lo tanto, es mejor evitarlos en todos los casos de lesión;
• Boyas de tracción, que se usan para centrarse solo en los accidentes cerebrovasculares del brazo. La boya de tracción se coloca entre la parte superior de las piernas para evitar patadas y proporcionar flotabilidad a la parte inferior del cuerpo. Debido a que la carga de trabajo realizada por la parte superior del cuerpo aumenta, las boyas de tracción pueden estar contraindicadas en casos de tendinitis/tendinosis del hombro;
• Paletas: vienen en una variedad de tamaños, las paletas se usan en las manos para aumentar el área de superficie de la mano, lo que ralentiza el tirón y aumenta la «sensación» del agua mientras aumenta la fuerza. El aumento de la carga con paletas los hace inadecuados en todos los casos de dolor y lesión en el hombro, especialmente cuando la técnica de accidente cerebrovascular no es perfecta.

Volver al entrenamiento de natación

Se ha escrito mucho sobre el manejo del dolor y el entrenamiento de rehabilitación en tierra firme después de una lesión en el hombro. Sin embargo, el regreso exitoso al entrenamiento de natación sin dolor en el agua presenta un gran desafío. Con demasiada frecuencia, los síntomas mejoran o se resuelven después del descanso y el entrenamiento en tierra firme para reaparecer una vez que el nadador está de vuelta en la piscina. Los obstáculos particulares que deben superarse en esta etapa son planchar cualquier imperfección de los golpes mientras se aumenta el volumen de entrenamiento de natación gradualmente y sin sobrecarga.

Hay dos criterios clave que deben cumplirse antes de que un nadador pueda comenzar un programa de natación de regreso: en primer lugar, el nadador debe estar casi libre de dolor en el complejo del hombro y ser capaz de lograr una extensión activa completa y una rotación externa de la articulación glenohumeral. En segundo lugar, la fuerza de los músculos estabilizadores del manguito rotador y del escapulario debe puntuarse en 5/5 cuando se prueben utilizando pruebas musculares manuales tradicionales15 16.

El entrenamiento en tierra seca realizado regularmente es generalmente muy efectivo para llevar al nadador a este punto. Sin embargo, es importante que los fisioterapeutas aprecien que simplemente entregar al nadador de vuelta al entrenador sin más apoyo o asesoramiento, corre el riesgo de sufrir más contratiempos, ya que los factores predisponentes a la lesión aún pueden estar presentes. Un enfoque preferido es la colaboración con el entrenador para garantizar que el entrenamiento posterior sea medido y apropiado.

En un artículo publicado recientemente sobre este tema, Spigelman et al sugieren un enfoque de dos fases 17:

• Fase 1: inicialmente se centra en ejercicios de técnica de accidentes cerebrovasculares para evitar que el nadador vuelva a tener malos hábitos que podrían volver a lesionarse el hombro. Durante esta fase, la distancia recorrida en la piscina aumenta solo en pequeños incrementos para evitar el uso excesivo y permitir la evaluación de cómo el hombro está haciendo frente a la reanudación del entrenamiento;
• Fase 2: una vez que el nadador ha completado con éxito la fase 1, el enfoque cambia a trabajo por intervalos, que está diseñado para ayudar a desarrollar los niveles de condición física muscular y cardiovascular del nadador. Durante esta fase, la distancia semanal aumenta en incrementos mayores para ayudar a construir resistencia, pero solo si el nadador puede demostrar que puede tolerar prácticas más largas.

Lo que es importante tener en cuenta es que el objetivo de un programa de regreso a la natación es regresar gradualmente al nadador a la práctica; centrarse en el golpe especial o la distancia del nadador no es importante en este momento. Solo cuando el nadador puede nadar volúmenes de entrenamiento razonables con la técnica correcta y sin dolor, se debe considerar el entrenamiento específico del evento.

¡Háblame!

De lo anterior se desprende que se requiere una buena comunicación, tanto entre el nadador y el entrenador, como entre el entrenador y el fisioterapeuta. El entrenador necesita comunicar al nadador la importancia de proporcionar retroalimentación constante sobre cómo su hombro está respondiendo a la creciente carga de entrenamiento. Se debe enfatizar que cualquier síntoma de dolor o incomodidad debe ser reportado inmediatamente para que el entrenador pueda pausar el entrenamiento si es necesario y evaluar la situación. Una herramienta útil a este respecto son las «Reglas de dolor de natación», que pueden ayudar al nadador a reconocer el dolor, y el entrenador/fisioterapeuta ajusta la parte de natación de la rehabilitación de hombros en el programa del nadador18. Estas reglas se muestran en el recuadro 2.

Recuadro 2: Las «Reglas de dolor al nadar»

• Mientras no se manifieste dolor, aumente la distancia total de natación en 200300m por día;
• Si el hombro está adolorido durante el calentamiento, pero el dolor ha desaparecido dentro de los primeros 500-800 m de entrenamiento, repita un entrenamiento similar del día anterior. Si el hombro se duela durante este entrenamiento, cese el entrenamiento y tómese dos días libres. Al regresar a la piscina, reduzca la distancia de la sesión en 300 m en comparación con el último entrenamiento sin dolor;
• Si el hombro está adolorido durante más de una hora después de nadar, o al día siguiente, tómese 1 día libre y repita el entrenamiento de natación más reciente;
• Si el hombro está adolorido durante el calentamiento y el dolor no ha desaparecido dentro de los primeros 500-800 m de entrenamiento, deténgase inmediatamente y tómese dos días libres. Al regresar a la piscina, disminuya la distancia de la sesión en 300 m en comparación con el último entrenamiento sin dolor;
• Si el dolor ocurre repetidamente a pesar de este regreso gradual al entrenamiento, el fisioterapeuta debe realizar una evaluación adicional.

Criterios de progresión

Una descripción detallada de ejercicios y entrenamientos de natación adecuados para el nadador que regresa a la piscina está fuera del alcance de este artículo y, por supuesto, dependerá del nadador en cuestión, su evento, etapa de desarrollo, etc. Sin embargo, se pueden dar los criterios generales para la progresión de la fase 1 a la fase 2, y de la fase 2 a la reanudación del entrenamiento específico del evento. En el cuadro 2 se muestra un ejemplo de ello en la práctica. Sin embargo, debe enfatizarse que tanto el nadador como el entrenador deben comprender que la progresión solo debe ser muy gradual. El nadador y el entrenador deben reconocer cualquier aumento de dolor, molestias o molestias como posibles señales de advertencia para disminuir o incluso suspender el entrenamiento mientras se lleva a cabo la reevaluación.

Cuadro 2: General criteria for progression

Resumen

Las lesiones por sobrecarga en el hombro son muy comunes en nadadores de competición, especialmente cuando los volúmenes de entrenamiento son altos y la técnica de accidentes cerebrovasculares no es perfecta. La evaluación por parte del médico, el descanso y los ejercicios apropiados de fortalecimiento en tierra seca son una primera fase importante de cualquier programa de recuperación. Sin embargo, el proceso de rehabilitación no debe detenerse allí.

Las primeras semanas en la piscina como parte de un programa de regreso a la natación son de vital importancia para una recuperación completa, y este es un momento en el que la cooperación entre el médico y el entrenador del nadador puede ser extremadamente útil. Durante el programa de regreso a la natación, cualquier aumento en la carga de trabajo solo debe ser muy gradual, con un énfasis en corregir los errores de carrera en lugar de apresurar al nadador a volver a la condición física de carrera completa. Una parte clave de este proceso es el monitoreo constante y la retroalimentación del nadador para que el entrenador y el fisioterapeuta puedan hacer cualquier ajuste al programa según sea necesario.

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17. Int J Sports Phys Ther. 2014; vol 9 (5) 712
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