A mellképeket értelmező Mell képalkotó alszakértőknek és általános radiológusoknak be kell tartaniuk az American College of Radiology Mell képalkotó jelentési és adatrendszer Atlasz (ACR BI-RADS) egyedi lexikonját. Az atlaszt úgy tervezték, hogy biztosítsa, hogy a mellleleteket megfelelően elemezzék és helyesen jelöljék ki a hét BI-RADS kategória egyikébe, amelyek mindegyike konkrét kezelési ajánlást tartalmaz. A BI-RADS 3-at azért hozták létre, hogy csökkentse a hamis pozitív biopsziák számát, miközben fenntartja a rák korai felismerésének magas arányát.

öt fő tanulmány 1987-től 2001-ig segített megállapítani, hogy a BI-RADS 3 elváltozásnak 2% esélye van a rosszindulatú daganatra.1-5 a diagnosztikai mammogramok és ultrahangvizsgálatok radiológusai számára elengedhetetlen annak megértése, hogy mikor célszerű a megállapítást a BI-RADS 3 kategóriába sorolni. A BI-RADS 3 kategóriát csak egy teljes diagnosztikai vizsgálat után szabad megadni, amely további mammográfiai nézeteket és gyakran szonográfiai értékelést is tartalmazhat. A BI-RADS 3-at erősen elriasztják, mint a szűrés végső értékelését mammogram. Végül a BI-RADS 3 nem használható a bizonytalanság kategóriájaként, és nem használható biztonsági hálóként arra, hogy megállapítsa, hogy a radiológus nem biztos abban, hogy jóindulatú vagy biopsziás.

mi az a BI-RADS 3?

a BI-RADS 3 olyan speciális mammográfiai leletek számára fenntartott Kategória, amelyek szilárd bizonyítékok alapján 0% – tól 2% – ig valószínűsítik a rosszindulatú daganatot.6 az acr BI-RADS XXI. atlasz ötödik kiadása szerint három mammográfiai lelet létezik (ha összehasonlítások nélkül egy kiindulási mammogramon vagy mammogramon látható), amelyek megfelelnek a BI-RADS 3 értékelés kritériumainak, és ezek a következők:6-9

• nem kalcifikált szilárd tömeg kerek vagy ovális morfológiával és legalább 75% körülírt margóval;
• kerek mikrokalcifikációk magányos csoportja, és
• fokális aszimmetria kapcsolódó meszesedés vagy építészeti torzítás nélkül.

iránymutatások léteznek a specifikus, valószínűleg jóindulatú szonográfiai eredményekre is, de a szakirodalomban kevésbé megalapozottak. Az alátámasztó bizonyítékok a leendő ellenőrzött vizsgálatoktól a szakértői véleményig terjednek. Hat szonográfiai megállapítás létezik, amelyek megfelelnek a BI-RADS 3 kritériumainak, és ezek:6

1. körülírt, ovális, szilárd tömeg, párhuzamosan a bőr tájolásával, hypoechoic a zsírhoz, hátsó tulajdonságok nélkül vagy minimális hátsó javítással;
2. izolált, bonyolult ciszta egyenletes alacsony szintű visszhangokkal;
3. mikrolobulált vagy ovális tömeg, amely teljes egészében fürtözött mikrocisztákból áll;
4. hiperechoikus tömeg központi hipoechoikus vagy anechoikus komponensekkel és a környező ödémával, amely összhangban van a zsírelhalással, de nem diagnosztizálja azt;
5. refrakciós árnyékolás társult tömeg jelenléte nélkül; és
6. építészeti torzítás, amelyről azt gondolják, hogy a műtét utáni heg.

a diagnosztikai mammogram és/vagy ultrahang után a kezelési ajánlás végleges BI-RADS 3 értékelés rövid távú nyomon követés. A rövid távú felügyeletnek ki kell terjednie a megállapítást legjobban alátámasztó mód(OK) ra. A megfigyelési protokollok intézményenként eltérőek, de általában 6, 12 és 24 hónapos korban hajtják végre, néhányuk 36 hónapig terjed.6 a megállapítást a stabilitás legalább két évének dokumentálásáig kell követni, a leghosszabb elfogadható megfigyelési protokoll három év.6

alapvető fontosságú annak megértése, hogy mi helyezhető megfelelően a BI-RADS 3.kategóriába a kezdeti értékelés során, és a megállapítások objektív újraértékelése a nyomon követés során. A későbbi nyomon követés során a radiológusoknak aprólékosnak kell lenniük a gyanús jellemzők vagy változások megállapításának újraértékelésében, hogy elkerüljék a diagnosztikai értelmezés veszélyes buktatóit. A BI-RADS 3 kategóriába helyezett megállapítások várhatóan nem változnak gyanús módon. Nem növekedhetnek, nem körülhatárolt margókat vagy gyanús meszesedéseket alakíthatnak ki, vagy sűrűbbé válhatnak. Ha a megállapítást a nyomon követés során gyanúsnak ítélik meg, a beteget a követés során értékelő tolmács radiológus felelőssége, hogy elismerje a változást, és a BI-RADS-t 4.vagy 5. kategóriába sorolja biopsziára vonatkozó ajánlással.6

kerek mikrokalcifikációk magányos csoportja

egy tünetmentes 60 éves nőn végzett szűrővizsgálati mammográfia csoportosított kerek és amorf meszesedéseket mutatott ki a bal mell felső külső negyedében. A kapcsolódó fokális aszimmetriát több évig stabilnak találták. A szűrővizsgálatot BI-RADS 0 értékelték, ajánlással további értékelésre nagyítási nézetekkel. A nagyítási nézetek (1a. ábra) csoportosított kerek és amorf meszesedéseket mutattak ki, a BI-RADS 3 végső értékelésével, valószínűleg jóindulatú és rövid távú követés 6 hónapon belül ajánlott. A 6 hónapos utánkövetési diagnosztikai mammográfia (1b ábra) változatlan, de tartós, csoportosított kerek és amorf meszesedést mutatott, és a diagnózist BI-RADS 4A-ra javították, alacsony malignitás gyanúja, biopszia ajánlott. Sztereotaktikus biopsziát végeztek, és a patológia in situ visszatért a ductalis carcinomához.

ebben az esetben amorf és új kerek meszesedések voltak jelen. A kerek meszesedések magányos csoportja értékelhető BI-RADS 3 a teljes diagnosztikai értékelés után, amikor kezdetben egy kiindulási mammogramon vagy előzetes összehasonlítási vizsgálatok nélkül látták, 6 de az új kerek meszesedések és az amorf meszesedések nem felelnek meg ezeknek a kritériumoknak. Az új meszesedések jelenlétének kezdetben biopsziát kellett volna kiváltania. Ezenkívül a mikrokalcifikációk értékelésének a legaggasztóbb morfológián vagy eloszláson kell alapulnia, és ez a leginkább gyanús megállapítás, amely azonnali cselekvést igényel.6 a malignitás pozitív prediktív értéke (PPV) az amorf meszesedéseknél körülbelül 20%, több egy intézmény egymást követő esetsorozatának áttekintése alapján,6 és ez meghaladja a malignitás maximális 2%-os esélyét, amely meghatározza a BI-RADS 3 kategóriát. Bár a kiindulási kerek meszesedés megfelelhet a 3. kategóriájú értékelés kritériumainak, az új kerek vagy amorf meszesedések jelenléte megérdemli a BI-RADS 4 értékelést, ajánlással biopszia mint a legmegfelelőbb következő cselekvési mód.

Ez az eset példázza a meszesedés morfológiájának fontosságát és a megfelelő BI-RADS értékelést. A problémás, jól ismert valóság a mell képalkotásában az interobserver variabilitás a mikrokalcifikációk leírásakor.10 ennek figyelembevétele érdekében elengedhetetlen, hogy a tolmácsoló radiológus újraértékelje az összes nyomon követési vizsgálatot, valamint az első vizsgálatot, hogy biztosítsa a megfelelő BI-RADS értékelést. A radiológus, aki ebben az esetben a 6 hónapos nyomonkövetési vizsgát értelmezte, helyesen járt el az amorf mikrokalcifikációk megállapításában, biopsziára vonatkozó ajánlással.

egy nézet aszimmetria összehasonlítással

egy tünetmentes 80 éves nő szűrővizsgálata újat mutatott nézet aszimmetria a jobb oldali mellben (2a ábra). A szűrővizsgálatot BI-RADS 0 értékelték, további értékelést kértek. A diagnosztikai nyomon követés során nagyított CC nézetet végeztünk, amelyben az aszimmetria, bár alacsony sűrűségű, nem szűnt meg. A teljes oldalsó jobb mell szonográfiai értékelése normális volt. A diagnosztikai munka végső értékelése a BI-RADS 3 volt, valószínűleg jóindulatú, rövid távú követéssel 6 hónap ajánlott. A nyomon követési diagnosztikai mammogram (2b ábra) azt mutatta, hogy az egy nézet aszimmetriája megnövekedett a sűrűségben. Ismételt ultrahangon (2C ábra) szabálytalan, homályos és mikrolobulált tömeget azonosítottak, és a BI-RADS pontszámot 4B-re növelték, biopszia ajánlott. Ultrahang-vezérelt mag biopszia patológia visszatért invazív mucinos carcinoma.

Ez az eset szemlélteti az egynézetes aszimmetriák értékelésének nehézségét, valamint a nyomon követés során a változásra való figyelem fontosságát. Minden olyan új vagy növekvő aszimmetriát, amely nem tulajdonítható az összegző műtárgynak, gyanúsnak kell tekinteni, nyomon követés helyett biopsziát javasolnak.11 bár Sickles megállapította, hogy az egynézetes aszimmetriák több mint 80%-a az összegző műtárgyhoz kapcsolódik, azok, amelyeket további előrejelzésekkel történő visszahívás révén valósnak ítéltek meg, hasonló képalkotási és klinikai eredményekkel rendelkeznek, mint más, további értékelésre visszahívott eredmények.8 az egynézetes aszimmetriák értékelésekor további diagnosztikai képek, beleértve a hengerelt nézeteket, a lépés-ferde nézeteket és a digitális emlő tomoszintézist, megkönnyíthetik az értékelést azáltal, hogy háromszögelik és igazolják a gyanús egynézetes eredmények valóságát.12-14

egy nézet aszimmetria összehasonlítás nélkül

egy 66 éves tünetmentes nő mutatta be a kiindulási szűrés mammográfiáját, amely egy nézet aszimmetriát mutatott be a mediális jobb mellben (3a ábra). A vizsga értékelték a BI-RADS 0 további értékelés. A diagnosztikai spot nagyítás nézet azt mutatta, hogy az aszimmetria továbbra is fennáll, de az ultrahang értékelése negatív volt. A diagnosztikai vizsgálatot BI-RADS 0-val értékelték, ajánlással további értékelésre MRI-vel. A beteg biztosítója tagadta az MRI-t, ezért kiegészítést készítettek a BI-RADS értékelés 3-ra történő megváltoztatására, rövid távú nyomon követésre vonatkozó ajánlással. A 6 hónapos nyomon követési diagnosztikai vizsgálat (3b ábra) kimutatta, hogy a mediális aszimmetria kibővült, és most két nézet alapján azonosították. A nyomon követés során végzett szonográfiai értékelés 3 cm-es szabálytalan, tüskés tömeget mutatott (3C ábra). A BI-RADS értékelést frissítették 5, erősen rosszindulatú daganatra utal. A beteg ezt követően ultrahangvezérelt magbiopszián esett át, amely invazív lobularis karcinómát tárt fel.

bármilyen aszimmetria látható a kiindulási szűrés mammogram, vagy egy vizsgálat összehasonlítások nélkül, amely megerősítette a diagnosztikai mammográfia nélkül ultrahang korreláció, figyelembe lehet venni a rövid távú nyomon követés, sztereotaktikus biopszia, vagy műtéti kivágás.15 Ez a három lehetőség meglehetősen eltérő, és a végső ajánlás részben a radiológus gyanakvásának és tapasztalatának szintjétől függ.

ebben az esetben a nyomon követés során a gyanús változásokra való figyelem a helyes értékeléshez és a BI-RADS frissítéshez vezetett, biopsziára vonatkozó ajánlással. Ez az eset azt is szemlélteti, hogy a BI-RADS a BI-RADS Atlas kifejezetten figyelmeztet a diagnosztikai mell képalkotó vizsgák kijelölése ellen a végső BI-RADS Értékelés 0 a mell MRI-vel történő további képalkotás ajánlására.6 a mell MRI ajánlható, és hasznos lehet a nehéz egynézetes eredmények értékelésében.16 az ajánlott MRI-t azonban soha nem lehet elvégezni biztosítás vagy pénzügyi korlátozások, vesebetegséggel kapcsolatos ellenjavallatok vagy egyéb okok miatt beültetett idegen eszközök miatt. Ezenkívül az MRI nem oldhatja meg vagy segítheti a megállapítás tisztázását. Ezen okok miatt a tolmácsoló radiológusnak végleges BI-RADS értékelést kell kiadnia a diagnosztikai mammogramra vagy ultrahangra.

építészeti torzítás

építészeti torzítás a sebészeti heg korrelatív kórtörténete nélkül gyanúsnak tekinthető, ezért biopsziát kell végezni.6 az egyetlen forgatókönyv, amelyben helyénvaló lehet az építészeti torzítás követése, az, amikor a leginkább összhangban van a műtét utáni heggel.6 Bőrjelző segíthet korrelálni a hegesedés helyével. A heg megfelelő története nélkül a differenciáldiagnózis a rákra vagy a komplex szklerotizáló elváltozásokra/radiális hegre korlátozódik, és a szövetdiagnosztika a legmegfelelőbb intézkedés.6

egy 45 éves tünetmentes nőnél végzett szűrővizsgálat 12 óra közelében építészeti torzulást mutatott a jobb mellben, amelyre a BI-RADS 0 értékelést végezték további képalkotás céljából. Spot nagyítás nézetek (4a ábra) tartós építészeti torzulást mutatott szonográfiai korreláció nélkül, és a megállapítást BI-RADS 3 értékelték, valószínűleg jóindulatú, rövid távú nyomon követés ajánlott. A nyomon követési diagnosztikai mammogram (4b ábra) az építészeti torzítás tartós, de stabil területét mutatta 12 órakor, ismét szonográfiai korreláció nélkül. A 4C végső BI-RADS értékelése, a rosszindulatú daganat magas gyanúja, műtéti kivágással készült ajánlott. A patológia komplex szklerotizáló elváltozást adott vissza.

bár az építészeti torzítás rövid távú nyomon követéskor stabil volt, a tolmácsoló radiológus a legmegfelelőbb döntést hozta a megállapítás biopsziájáról, mivel ennek a betegnek nem volt kórtörténetében mellműtét. Az építészeti torzítás a nem tapintható emlőrák harmadik leggyakoribb mammográfiai megnyilvánulása, és a kihagyott emlőrák 12-45% – át teszi ki.15-17 Partyka et al kimutatta, hogy a digitális emlő tomoszintézis az építészeti torzítás finom megállapításait szembetűnőbbé teszi, és növeli a kimutatást, ha a szűrő mammogram részeként kiegészítő eszközként használják.17 Ez különösen előnyös, mivel a tomoszintézis által detektált, de szonográfiailag okkult építészeti torzulások esetében magas a malignitás PPV-je.18 Az építészeti torzítás csak a BI-RADS 3 rövid távú nyomon követése esetén vehető figyelembe, ha a történelem kompatibilis egy műtéti heggel.

tapintható tömeg

a tömeg alakjának és széleinek vizsgálata döntő fontosságú a rosszindulatú daganatok gyanújának felmérésében. Még az ultrahanggal látott kis tömeget is gyanúsnak kell tekinteni, ha a margók nincsenek körülhatárolva. Ahhoz, hogy a tömeget ultrahangon “körülírottnak” lehessen nevezni, minden margót jól meg kell határozni vagy élesen meg kell határozni.6

egy 39 éves nő tapintható aggodalomra ad okot a bal mellben. Nem volt mammográfiai korreláció, de egy kis tömeg az ultrahangon (5a ábra) korrelált a tapintható területtel. Ezt a 7 mm-es korrelatív tömeget oválisnak és nem körülhatároltnak jellemezték, BI-RADS 3.kategóriába sorolták, és rövid távú nyomon követést javasoltak. A nyomon követési ultrahang (5b ábra) 2 cm-es szabálytalan tömeget mutatott mikrolobulált és szögletes margókkal. Ezenkívül egy bal axilláris nyirokcsomót azonosítottak excentrikus kérgi megvastagodással (5c ábra). A végső BI-RADS értékelést frissítettük 5, erősen rosszindulatú daganatra utal, biopsziával ajánlott. A tömeg ultrahang-vezérelt magbiopsziáját végeztük, patológiában visszatérő invazív ductalis carcinoma és az axilláris nyirokcsomó metasztatikus érintettsége.

amint azt korábban tárgyaltuk, a negatív ultrahang eredmények nem akadályozhatják meg a gyanús mammográfiai lelet biopsziájának ajánlását. Hasonlóképpen, a negatív mammogram nem akadályozhatja meg a gyanús ultrahang-megállapítás biopsziás ajánlását. Ebben az esetben a kezdeti mammogram nem volt járulékos, de a tömeget ultrahanggal látták. Továbbá, a tömegszéleket “nem körülhatároltnak” nevezték.”Csak a körülhatárolt, ovális, a bőrrel párhuzamos, hipoechoikus, minimális hátsó fokozódású vagy hátsó jellemzők nélküli szilárd tömegek tekinthetők nyomon követésnek a valószínűleg jóindulatú kategóriában.6

több tanulmány is megállapította, hogy a rövid távú nyomon követés megfelelő alternatíva az azonnali biopsziához tapintható tömegek esetében, amelyek valószínűleg jóindulatú képalkotó tulajdonságokat mutatnak, mivel ezek elfogadhatóan alacsony malignitás incidenciát mutatnak.19-23 A BI-RADS 3. kategóriájú kritériumok szigorú betartása azonban elengedhetetlen a rák diagnózisának késleltetésének elkerülése érdekében.

következtetés

sok BI – RADS 3 elváltozás diagnosztikai kihívást jelentő esetek. A BI-RADS 3 végső értékelést nem szabad adni a szűrővizsgálathoz. A 3. kategóriát csak akkor tartják fenn az esetekre, ha a teljes diagnosztikai képalkotó vizsgálatot elvégezték, és a megállapítás bizonyítottan megfelel a valószínűleg jóindulatú kritériumoknak. A mell képalkotó értelmezése során rendkívül fontos megjegyezni, hogy a BI-RADS 3 Kategória nem átfogó fogás, amelybe nem specifikus képalkotó eredményeket lehet elhelyezni. Ha nehéz képalkotó forgatókönyvvel szembesül, amelyben fontolóra veheti a megállapítás ebbe a nyomon követési kategóriába helyezését, a BI-RADS 3 kritériumok áttekintése betekintést nyújthat. Továbbá, az acr megfelelőségi kritériumai a nehéz esettel szembesülő radiológusok számára irányt kínálhatnak. Amint az ezekben a példákban látható, a nyomon követés során buzgó figyelmet kell fordítani a részletekre, mivel át kell gondolni a kezdeti BI-RADS 3 értékelés megfelelőségét, miközben egyidejűleg gyanús változásokat vagy új gyanús megállapításokat keres.

1. sarló EA. Valószínűleg jóindulatú elváltozások időszakos mammográfiai nyomon követése: 3184 egymást követő esetet eredményez. Radiológia. 1991;179(2):463-468.
2. Wolfe JN, Buck KA, Salane M, et al. A mell xeroradiográfiája: 21 057 egymást követő eset áttekintése. Radiológia. 1987;165(2):305-311.
3. Helvie MA, Pennes DR, Rebner M, et al. Az alacsony gyanús elváltozások mammográfiai nyomon követése: megfelelőségi arány és diagnosztikai hozam. Radiológia. 1991;178(1):155-158.
4. Varas X, Leborgne F, Leborgne JH. Nem tapintható, valószínűleg jóindulatú elváltozások: a nyomon követési mammográfia szerepe. Radiológia. 1992;184(2):409-414.
5. Vizca CC I, Gadea L, Andreo L, et al. A rövid távú nyomon követés 795 nem tapintható, valószínűleg jóindulatú elváltozást eredményez a szűrés során mammográfia. Radiológia. 2001;219(2):475-483.
6. D ‘ Orsi CJ, Sickles EA, Mendelson EB, et al. ACR BI-RADS ^ Atlas: Mell képalkotó jelentési és adatrendszer. 5. kiadás. Reston, VA: Amerikai Radiológiai Főiskola; 2013.
7. Burnside ES, Sickles EA, Bassett LW, et al. Az ACR BI-RADS ++ tapasztalat: tanulás a történelemből. J Am Coll Radiol. 2009;6(12):851-860.
8. sarló EA. A mammográfiai szűrés eredményei csak egy standard vetületen: eredményelemzés. Radiológia. 1998;208(2):471-475.
9. Varas X, Leborgne JH, Leborgne F, et al. A BI-RADS 3. kategóriájú elváltozások mammográfiai nyomon követésének áttekintése. AJR Am J Roentgenol. 2002;179(3):691-695.
10. Adibelli ZH, Ergenc R, Oztekin O, et al. A mell képalkotó jelentéskészítő és adatrendszer (BI-RADS) lexikonjának megfigyelői variabilitása a mammográfiához. Mell Ellátás. 2010;5(1):11-16.
11. Youk JH, Kim E-K, Ko KH, et al. Aszimmetrikus mammográfiai eredmények a BI-RADS negyedik kiadása alapján: típusok, értékelés és menedzsment. Radiográfia. 2009;29(1).
12. Chesebro AL, Winkler NS, Birdwell RL, et al. Aszimmetriák fejlesztése a mammográfiában: multimodális megközelítés az értékeléshez és a menedzsmenthez. Radiográfia. 2016;36(2):322-334.
13. Ár ER, Joe BN, sarló EA. A fejlődő aszimmetria: egy észlelési és diagnosztikai kihívás felülvizsgálata. Radiológia. 2015;274(3):642-651.
14. Peppard HR, Nicholson BE, Rochman CM, et al. Digitális mell tomoszintézis a diagnosztikai környezetben: indikációk és klinikai alkalmazások. Radiográfia. 2015;35(4):975-990.
15. Newell MS, Birdwell RL, Dorsi CJ, et al. Az acr megfelelőségi kritériumai a nem tapintható mammográfiai leletek (kivéve a meszesedéseket). J Am Coll Radiol. 2010;7(12):920-930.
16. Moy L, Elias K, Patel V, et al. Az emlő MRI hasznos a nem meggyőző mammográfiai eredmények értékelésében? AJR Am J Roentgenol. 2009;193(4):986-993.
17. Partyka L, Lourenco AP, Mainiero MB. Mammográfiailag okkult építészeti torzítás kimutatása a digitális emlő tomoszintézis szűrésén: kezdeti klinikai tapasztalat. AJR Am J Roentgenol. 2014;203(1):216-222.
18. szabadabb PE, Niell B, Rafferty EA. Preoperatív tomoszintézis-irányított tű lokalizáció mammográfiailag és szonográfiailag okkult emlő elváltozások. Radiológia. 2015;275(2):377-383.
19. Harvey JA, Nicholson BT, Lorusso AP, et al. A tapintható emlő elváltozások rövid távú nyomon követése jóindulatú képalkotó jellemzőkkel: 375 elváltozás értékelése 320 nőnél. AJR Am J Roentgenol. 2009;193(6):1723-1730.
20. Graf O, Helbich TH, Fuchsjaeger MH, et al. Tapintható, körülhatárolt, nem kalkulált szilárd melltömegek nyomon követése a mammográfiában és az USA-ban: elkerülhető-e a biopszia? Radiológia. 2004;233(3):850-856.
21. sarló EA. Valószínűleg jóindulatú emlő elváltozások: mikor ajánlott a nyomon követés és mi az optimális követési protokoll? Radiológia. 1999;213(1):11-14.
22. Graf O, Helbich TH, Hopf G, et al. Valószínűleg jóindulatú melltömegek: a nyomon követés elfogadható alternatívája a biopsziának? Radiológia. 2007;244(1):87-93.
23. sarló EA. Valószínűleg jóindulatú mellcsomók: az összes eset nyomon követése kezdeti teljes problémamegoldó képalkotást igényel. Radiológia. 1995;194(2):305-306.

vissza a lap tetejére