eset

az EMS egy 52 éves férfit hoz a közösség sürgősségi osztályára, mert az ex-feleségével folytatott harc után egy egész üveg diltiazemet fogyasztott. A beteg álmos és összefüggéstelenül motyog. A mentős csapat az életjeleit 51-es pulzusszámról, 82/37-es vérnyomásról, 23-as légzésszámról és 91% – os oxigéntelítettségről számolt be. Egy ujjbot glükóz volt 23mmol/L (414mg / dl az amerikaiak). Hogyan kell kezelni ezt a kalciumcsatorna-blokkoló túladagolást?

megközelítésem

a legtöbb toxikológiai bemutatóval az újraélesztés általános ABC-megközelítését követve jó kezdet.

egy ilyen súlyos betegnél, kontrollált légutat akarok, és intubálni fogok. Ha azonban érkezéskor nincsenek légúti obstrukció jelei, ideális lehet az intubáció késleltetése, mivel ezeknek a betegeknek már jelentős hipotenziója és myocardialis depressziója van. Az indukciós gyógyszerek és a pozitív nyomású szellőzés megváltoztatása súlyosbítja ezeket a problémákat. A tervem az, hogy elkezdem a hipotenzió terápiáját, mielőtt megpróbálnám az RSI-t. Azonban folyamatosan újraértékelem a beteget, mert nem akarom, hogy a gyors romlás kényszerítsen egy ütközéses intubációra.

amikor eljön az ideje az intubálásnak, az RSI-t ketaminnal használnám indukciós szerként. A ketamin hemodinamikailag stabilabb lehet, mint más indukciós szerek (bár bármely szer hemodinamikai összeomlást eredményezhet a szimpatikus tónus elvesztése miatt). A normálnál valamivel alacsonyabb adagot használnék, 0,5 mg/kg-tól kezdve. A gyenge izom perfúzió miatt a bénító szerek normál dózisa hatástalan lehet. A szokásosnál nagyobb adag bénulást alkalmaznék (rokurónium 1,6 mg/kg vagy szukcinilkolin 2 mg/kg). A hipotenzív beteg intubálásának mélyebb megvitatását lásd Scott Weingart SMACC talk “Laryngoscope as a Murder Weapon (LAMW) sorozat-hemodinamikai ölések”

a jelentős kalciumcsatorna-blokkoló túladagolás két kulcsfontosságú terápiája a nagy dózisú inzulin és a vazopresszorok. Amint felismerem a beteg kalciumcsatorna-blokkoló túladagolását (vagy egy Mentős tapaszon keresztül hallok róla), lesz egy nővérem, aki elkezdi elkészíteni ezeket a csöpögéseket. Természetesen a vazopresszor infúzió mindig eltart egy ideig az induláshoz, ezért készen állok a push dose epinefrin használatára – amint azt az anafilaxiáról szóló bejegyzés tárgyalja.

indítsa el a specifikus antidotumot: nagy dózisú inzulinkezelés

• adjon 1 egység/kg normál inzulin bólust
• ezután kezdje el az infúziót 0, 5 egység/kg/óra sebességgel
• rutinszerűen glükóz adása nem szükséges. Valójában a glükózszint követése prognosztikusan hasznos lehet. Ha azonban a személyzet kényelme érdekében szükséges, adhat egy d50w erősítőt, és elindíthatja a D10W-t 100 ml/óra sebességgel. Akárhogy is, ellenőrizze a glükózt 30 percenként.
• figyelnie kell a káliumszintet is

vazopresszorok

• általában azt a szert használja, amelyet Ön és osztálya a legjobban ismer
• kalciumcsatorna-blokkoló túladagolásakor, perifériás értágulat, szívdepresszió és vezetési problémák várhatók. Valószínűleg szüksége lesz mind vazokonstrikciós, mind inotrop hatásra
• az elsődleges vazopresszorom: noradrenalin 2-20mcg / perc
• az elsődleges inotrópom: epinefrin 2-20 mcg / perc

ideális esetben egyszerre kezdenék mind a vazopresszort, mind a nagy dózisú inzulinterápiát, azzal a tervvel, hogy a vazopresszort titrálják, mivel az inzulin lassan kezd hatni. Ehhez azonban több sorra van szükség, amelyek nem mindig állnak rendelkezésre az újraélesztés kezdetén. Ha kénytelen választani e kettő közül,először a vazopresszort kezdeném. Mindkettő hatékonynak tűnik, és nincsenek összehasonlító vizsgálatok, de a vazopresszornak gyorsabban kell fellépnie, és nehéz eladni a csapatot egy hipotenzív beteg kezelésére csak egy őrült adag inzulinnal.

számos más terápia is kipróbálható a masszív kalciumcsatorna-blokkoló túladagolás esetén. Általában nem várható el tőlük, hogy következetes vagy jelentős haszonnal járjanak. Amíg azonban a vazopresszor és az inzulin infúziók elkészítésére várok, IV-es folyadékokat, kalciumot és glukagont fogok kipróbálni.

IV folyadékok

• bár a IV folyadékok valószínűleg nem oldják meg a problémát, kap egy bolus megy. Ne feledje azonban, hogy bár ezek a betegek nagyon értágultak, és ezért van hely a folyadék számára, jelentős szívdepressziójuk is van, és hajlamosak kardiogén tüdőödémára

kalcium

• nem világos, hogy mi a legjobb adag, de azoknál a betegeknél, akik úgy tűnik, hogy reagálnak, nagyon nagy dózisokról számoltak be
• ne feledje, hogy a kalcium-klorid háromszor annyi kalciumot tartalmaz, mint a kalcium-glükonát, és nem támaszkodik a first pass anyagcserére. A kalcium-klorid azonban jelentős szöveti nekrózist okozhat, ha extravazált
• bolusként 1-2 gramm kalcium-kloridot (vagy 3-6 gramm kalcium-glükonátot) ad. A bolust 5 percenként megismételheti. Ha úgy tűnik, hogy a válasz, akkor lehet kezdeni egy folyamatos infúzió 2-6 gramm kalcium-klorid óránként

glukagon

• annak ellenére, hogy a glukagon hat upstream a kalcium csatornák, van néhány állatkísérletek és humán esetek sorozat jelzi a potenciális előny
• adjon 1-5 mg, mint egy IV push, és készen áll a hányás. (Valószínűleg a legjobb várni, amíg a beteg intubálódik)
• ha 10 percen belül nincs válasz, akkor legfeljebb 10 mg-os második bolust lehet megkísérelni
• ha van válasz, indítsa el az infúziót. Vegye be azt az adagot, amely választ adott, és állítsa be az óránkénti infúzióként(pl. ha 5 mg-os választ kapott, állítsa be az infúziót 5 mg/óra értékre)

a bradycardiás betegnél a szívritmus megfontolandó. A kalciumcsatorna-blokkoló túladagolásának beállítása nagyon változó, de a hemodinamika valószínűleg javulni fog, ha a befogást elérik. Mivel a kalciumcsatorna-blokkoló túladagolásban szinte mindig lesz bradycardia és értágulat kombinációja, a bradycardia első vonalbeli szerem az epinefrin. Ha nincs válasz az epineprhinre, megkezdem az ingerlés próbáját.

bár ennek a kritikusan beteg betegnek az újraélesztésének kezdeti percei az ismert túladagolásra összpontosítottak, ne felejtsen el gondolkodni az együttfogyasztásról. Ellenőrizze a glükózt. Ne zárja be idő előtt a differenciáldiagnózist, hanem végezze el a megszokott alapos kritikus ellátás értékelését.

mit kell tennie, ha a beteg nem reagál az inzulinra, a vazopresszorokra és a konyhai mosogató többi részére?

Ha a beteg kódol, és minden mást kipróbált, akkor valószínűleg lipid emulziós terápiát kell adnia, mielőtt feladná a

• kezdeti 1,5 ml/kg-os bolust (kb. 100 ml 70 kg felnőttnél)
• 0-as infúziót kezd.25 ml/kg/perc (KB 1L/óra 70 kg felnőttnél) 30-60 percig (szükség esetén megduplázhatja ezt az arányt)
• ismételje meg a bolust 5 perc múlva, ha folyamatos kardiovaszkuláris instabilitás

az extrakorporális membrán oxigénellátása (ECMO) ésszerű megfontolás ezeknek a kritikusan beteg betegeknek, akiknek nyilvánvalóan reverzibilis oka van hemodinamikai összeomlásuk.

Megjegyzések

itt van egy nagyszerű összefoglaló grafika, amelyet Salim Rezaie (@srrezaie) készített a http://rebelem.com/:

erre valóban nincs jó bizonyíték. Az alábbi St-Onge-tanulmány arra a következtetésre jut: “a CCB-mérgezés kezelésére vonatkozó bizonyítékok erősen elfogult és heterogén irodalomból származnak… a publikált irodalom alapján kevés érvényes következtetést lehet levonni az egyik beavatkozás relatív érdemeiről a másikkal szemben.”Figyelembe véve azt a frusztrációt, amelyet ez okozott nekem, valószínűleg ennek a blognak a kutatás, a Rants és a Ramblings részében egy hosszú rantnak kell lennie.

fent sehol nem említettem a GI fertőtlenítést. Ez minden bizonnyal ellentmondásos téma, de az érv egyik oldala sem rendelkezik nagy bizonyítékokkal, amelyek alátámasztják őket. Ez egy potenciálisan halálos túladagolás nagy antidotum nélkül, ami ideális jelöltet jelent a GI fertőtlenítésére. Nincs azonban bizonyíték arra, hogy a GI fertőtlenítése előnyös lenne, de rengeteg bizonyíték van a kárra. Egy olyan beteg esetében, akit korábban intubáltak és bemutattak, az aktív szénre gondolnék. Ami az egész bél öntözését illeti, általában egyetértek Leon Gussow-val (@Poison review), aki azt mondja, hogy ezek a betegek gyorsan hemodinamikailag instabillá válhatnak, és az utolsó dolog, amit akarsz, hogy egy hipotenzív beteg ne perfundálja a bélét tele polietilénglikollal. Ahelyett, hogy bármit is elkezdenék, megvárnám és meghallgatnám a helyi mérgezési központ tanácsát.

Egyéb habosított források a kalciumcsatorna-blokkoló túladagolásához

EMCrit Podcast 27-kalciumcsatorna-blokkoló túladagolás

kalciumcsatorna-blokkoló toxicitás a Fastlane életében

” Pressorok vagy nagy dózisú inzulin a kalciumcsatorna-blokkoló túladagolásához?”, “A vazopresszorok hatékony terápia a kalciumcsatorna-blokkoló túladagolásában?”, és ” a lipid emulziós terápia hatékony a kalcium-csatorna-blokkoló és a béta-blokkoló túladagolásban?”a Poison Review

kalciumcsatorna-blokkoló ACEM Fellowship vizsga felülvizsgálata az éles végén

St-Onge M, Dub ++ PA, Gosselin S, et al. Kalciumcsatorna-blokkoló mérgezés kezelése: szisztematikus áttekintés. Clin Toxicol (Phila). 2014;52:(9)926-44. PMID: 25283255 (ingyenes nyílt hozzáférésű cikk)

Minns AB, Tomaszewski C. fejezet 189. Kalciumcsatorna-Blokkolók. Ban ben: Tintinalli JE, Stapczynski J, Ma O, Cline DM, Cydulka RK, Meckler GD, T. Szerk. Tintinalli sürgősségi gyógyszere: átfogó tanulmányi útmutató, 7e. New York, NY: McGraw-Hill; 2011.

Cole JB és Roberts DJ. 152. fejezet. Kardiovaszkuláris Gyógyszerek. Ban ben: Marx JA et al. eds. Rosen sürgősségi gyógyszere, 8E. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2014.

Tomaszewski CA, Benowitz NL. 40. fejezet. Kalciumcsatorna Antagonisták. Ban ben: Olson KR. eds. Mérgezés & kábítószer-túladagolás, 6e. New York, NY: McGraw-Hill; 2012. http://accessmedicine.mhmedical.com/content.aspx?bookid=391&Sectionid=42069854

Nickson CP, Little M. nagy dózisú inzulin euglikémiás terápia korai alkalmazása verapamil toxicitás esetén. MJA 2009; 191 (6): 350-352 (teljes szöveg itt)

Lheureux PE, Zahir S, Gris M, Derrey AS, Penaloza A. padról ágyra áttekintés: hiperinsulinémia/euglikémia terápia a kalciumcsatorna-blokkolók túladagolásának kezelésében. Crit Ellátás. 2006;10:(3)212. (ingyenes teljes szöveg)

Levine MD, Boyer E. Hyperinsulinemia-euglikémia terápia: hasznos eszköz a kalciumcsatorna-blokkoló mérgezés kezelésében. Crit Ellátás. 2006;10:(4)149. (ingyenes teljes szöveg)

Olson KR. Mi a legjobb kezelés az akut kalciumcsatorna-blokkoló túladagolás esetén? Ann Emerg Med. 2013;62:(3)259-61.