háttér

a katekolaminerg polimorf kamrai tachycardia (CPVT) nem gyakori, de a hirtelen szívhalál (SCD) okaként ismerik el szerkezetileg normális szívűek. Általában szívdobogással vagy ájulással jár intenzív fizikai vagy érzelmi stressz alatt, és végzetes lehet. Az elmúlt évtized genetikai fejlődése lehetővé tette a diagnózis javítását, a kockázati rétegződést és a betegség kezelését. Tekintettel az intenzív fizikai aktivitás társulására, a CPVT különös figyelmet érdemel a versenysportokban részt vevő sportolóknál.

az SCD előfordulása fiatal versenyző sportolóknál viszonylag alacsony (1:42 000-200 000 sportoló), és gyakrabban kapcsolódik a szív szerkezeti rendellenességeihez, mint például a hipertrófiás kardiomiopátia (HCM) és a koszorúér-rendellenességek.1,2 a korábbi meggyőződéssel ellentétben egy nemrégiben készült tanulmány megállapította, hogy a boncoláskor az SCD legnagyobb oka a boncolás volt-negatív hirtelen megmagyarázhatatlan halál (ANSUD) (25%), majd HCM (8%). Úgy gondolják, hogy az ANSUD oka valószínűleg a fel nem ismert channelopathiáknak köszönhető.A 3,4 CPVT ritka állapot, amely a boncolás negatív hirtelen halálozásának körülbelül 12%-át, a hirtelen csecsemőhalál 1,5% – át teszi ki.5 a valódi prevalencia nem ismert, bár az irodalomban 1 A 10 000-ből lehetséges prevalenciát idéztek.6 folyamatos vita folyik az SCD optimális szűréséről és megelőzéséről a sportolókban. Az atlétikai szűrési programokat valószínűleg a genetika fejlődése, az új antiaritmiás gyógyszerstratégiák és a beültethető kardioverter-defibrillátorokkal (ICD) rendelkező sportolók kezelése segíti.7,8 jelenleg a CPVT-vel rendelkező sportolóknak ajánlott a fizikai aktivitás megszüntetése és kizárása szinte minden versenysportból.9 az SCD kockázata, valamint a sportból való kizárás pusztító hatású, és jelentős hatással van a betegek és családjaik életminőségére. Az elmúlt évtizedben a genetikai tesztelés és az aritmogenezis mechanizmusainak megértése jelentősen javult, új antiarrhythmiás gyógyszerstratégiák jelentek meg, több epidemiológiai tapasztalat áll rendelkezésre az öröklött channelopathiákkal rendelkező sportolókkal, a tünetmentes mutációs hordozók megfigyelése fejlődött, és az ICD-kkel rendelkező sportolókkal kapcsolatos tapasztalatok bővültek. Ezek a tényezők valószínűleg megváltoztatják a sportolók kezelését a CPVT diagnózisával.

genetika

a CPVT egy nagyon rosszindulatú öröklődő szívcsatorna-betegség. A CPVT-t eredetileg Coumel et al. 1978-ban, majd később Leenhardt et al. 1995-ben ismeretlen eredetű genetikai arrhythmogenesis rendellenességként strukturális szívbetegség és QT-megnyúlás nélkül.10,11 érintett személy gyakran fordul elő gyermekkorban vagy serdülőkorban olyan tünetekkel, mint a syncope vagy a katecholamin által közvetített kamrai aritmiák, amelyek szívmegálláshoz és hirtelen halálhoz vezethetnek. A kezeletlen halálozási arány akár 50%.12-14

a korai genetikai vizsgálatok alapján a kamrai tachycardia elektrokardiográfiás mintázata ebben a rendellenességben nagyon hasonlít a kalcium túlterheléssel és a digitalis toxicitás során megfigyelt késleltetett afterdepolarizációval járó aritmiákhoz.15,16 pontosabban, missense mutációk a humán szív ryanodin receptor 2 gén (hRyR2) az 1q42-q43 kromoszómához leképezve társulhat CPVT, autoszomális domináns öröklési mintával.17 Priori et al. konkrétan azt mutatta, hogy a CPVT klinikailag és genetikailag heterogén betegség, amely a gyermekkor után jelentkezik polimorf aritmiák spektrumával.5 A RYR2 mutációra pozitív genotípusként azonosított Probandok gyakran korábban jelentkeznek tünetekkel, férfiaknál nagyobb a szívbetegségek kockázata. A nem genotipizált CPVT probandok túlnyomórészt nők, és az élet későbbi szakaszában jelen vannak. Lahat et al. azonosítottak egy missense mutációt is, amely magában foglalja az autoszomális recesszív formáért felelős calsequestrin 2 gént (CASQ2).18

klinikai megjelenés

a CPVT széles körben elfogadott gyermekkori betegség, a legtöbb betegnél 21 éves kor előtt jelentkeznek tünetek (syncope vagy SCD), medián életkoruk 15 10 év (2-51 év).12,13 a cardialis események (fizikai vagy érzelmi stressz alatti ájulás, megszakított szívmegállás, megfelelő ICD kisülések vagy SCD) incidenciája a 4 – 8 éves követés során sorrendben 12%, illetve 32% volt. Más vizsgálatokban a szívbetegségek előfordulása a betegek 2-62% – ánál fordult elő.13,19

újabban a tünetek megjelenésének bimodális eloszlását emelték ki, egy fiatalkori típus az élet első két évtizedében, a felnőtt CPVT típus pedig 32-48 éves korban jelentkezik.15,20 a felnőtt forma általában 40 éves kor körül jelenik meg, Női túlsúlyban van, általában ryr2-genotípus negatív, és kisebb az SCD kockázata. További, Priori et al. kimutatták, hogy a ryr2 mutációk változó expresszivitása a génhordozók 17% – ában volt megfigyelhető.15 ezek a betegek fenotípus negatívak voltak a CPVT-re, valamint más örökletes aritmogén betegségekre, amelyek arra utalnak, hogy az RYR2 CPVT penetrációja hiányos.

diagnózis

a CPVT betegek általában normális nyugalmi EKG-vel rendelkeznek. A kezdeti megjelenés és a diagnózis közötti késés gyakran 2-9 év.12,21 a CPVT magas gyanakvási indexét kell tartani szívdobogásban vagy ájulásban szenvedő betegeknél fizikai vagy érzelmi stressz alatt, különösen azoknál, akiknek a családjában korai halál van.

a CPVT diagnózisa a kamrai aritmiák (VA) demonstrációjára támaszkodik a standard noninvazív edzés futópad tesztelése és az epinefrin gyógyszer kihívása során. Pozitív tesztet akkor határozunk meg, ha komplex kamrai ektópia, kétirányú kamrai tachycardia (VT) és/vagy polimorf VT fordul elő (1.ábra). A negatív stresszteszt azonban nem zárja ki a CPVT-t. Számos tanulmány kimutatta, hogy a testmozgással kiváltott VA 30% -76%, az epinefrin pedig a CPVT-ben szenvedő betegek 82% – ánál fordul elő.22,23 az epinefrin hatóanyag-kihívás a futópad tesztelésének alternatívájaként tekinthető, amelynek érzékenysége és specifitása 28%, illetve 98%.24 Holter monitoring, loop recorder monitoring és beültetett loop recorders hasznos lehet ebben az esetben, ha a testmozgás tesztelése vagy a kábítószer-kihívás negatív vagy nem hajtható végre. Ezt követően genetikai vizsgálatot és családi szűrést kell végezni az érintett egyéneknél, és a tünetmentes genotípus pozitív családtagokat kezelni kell az Alzheimer-blokkolókkal.

1. ábra

terápia

a VA kezelésében és megelőzésében továbbra is a választott gyógyszer marad. Hatásosságuk szerény, és változhat a cardio-szelektív vs nem-szelektív inhibitorok, adagolás és megfelelőség függvényében.13,25,26 Ca2 + csatorna blokkolók (CCB), amelyeket gyakran kombinációs terápiában alkalmaznak az Anavar-blokkolókkal, szintén csökkentik a testmozgás által kiváltott VA-t.27 a Flekainidot, az IC osztályú antiaritmiás nátriumcsatorna-blokkolót szintén tanulmányozták, és kimutatták, hogy csökkenti a VA és a defibrillátor által kiváltott VT-vihart olyan betegeknél, akik nem reagálnak az antiaritmiás blokkolókra és a CCB-terápiára.28 Az ICD elhelyezés jelenleg IIA. osztályú ajánlás CPVT-ben szenvedő betegek számára, akiknek szinkopusa van és/vagy dokumentáltan tartós VA-ja van, miközben kapják őket.29 Az ICD terápiák azonban fokozhatják a katekolamin-választ, ami az esetek 22% – ában, illetve 18% – ában nem megfelelő sokkokat és elektromos vihart okozhat.12 azoknál a betegeknél, akiknél a magas dózisú, a gyógyszerterápiára vagy az elektromos viharra intoleráns vagy refrakter, a magas dózis ellenére tünetek jelentkeznek, a bal szív szimpatikus denervációjára lehet szükség, és kimutatták, hogy csökkenti a VA-t az 1 – 2 éves eseménymentes túlélési arány 87%-kal, illetve 81% – kal.30

ajánlások

a szigorú kortárs Irányelvek ellenére nem minden sportoló választja ezeket az ajánlásokat. A legfrissebb adatok azt mutatják, hogy az átfogó kezelési programban részt vevő LQTS-betegek alacsony az események kockázata, még a sport folyamatos részvétele mellett is. Vannak olyan feltörekvő adatok, amelyek Ez a CPVT-ben is igazak lehetnek. Jelenleg, amint azt a legutóbbi 36.Bethesda konferencia (2005) és 2015 AHA/ACC alkalmassági és kizárási ajánlások körvonalazták, egy korábban tüneti CPVT-vel vagy tünetmentes CPVT-vel rendelkező sportoló, testmozgás által kiváltott VA-val, a versenysportokban való részvétel nem ajánlott (kivéve az 1a osztályú sportokat).31,32 a részvétel elmulasztása potenciálisan pusztító lehet egy sportoló számára, és a kockázatokat gondosan meg kell beszélni a beteggel és a családdal. E korlátozás alól csak a CPVT szakemberrel folytatott konzultációt követően szabad kivételt tenni. Egy nemrégiben végzett vizsgálatban 63 CPVT-beteg 6 évnél idősebb, jó orvosi terápiában részesült, 21 beteget azonosítottak sportolóként a vizsgálat kezdetén, akik továbbra is versenyeztek a nyomon követés során. A nem sportoló csoportba tartozó betegekhez képest nem volt különbség az események arányában, beleértve a halált is.33

következmények

a nem diagnosztizált és kezeletlen CPVT-betegek jelenlegi ajánlása az, hogy tartózkodjanak az 1a osztályú sportok kivételével. Jelenleg nincs elegendő bizonyíték a tünetmentes kezelt CPVT-betegek részvételének lehetővé tételére, de a betegek kockázata alacsonyabb lehet, mint azt korábban gondolták. A döntés a betegek számára, hogy versenyezzenek a sportban, összetett, és magában kell foglalnia a beteg, a családtagok, az edzők és az elektrofiziológusok részvételét.

1. Maron BJ, Doerer JJ, Haas TS, Tierney DM, Mueller FO. Hirtelen halálesetek fiatal versenysportolókban: 1866 haláleset elemzése az Egyesült Államokban, 1980-2006. Forgalom 2009;119: 1085-92.
2. Harmon KG, Asif IM, Maleszewski JJ, et al. A hirtelen szívhalál előfordulása, oka és összehasonlító gyakorisága a nemzeti kollégiumi Atlétikai Szövetség sportolóiban: egy évtized áttekintése. Forgalom 2015;132: 10-9.
3. Harmon KG, Asif IM, Klossner D, Drezner JA. A hirtelen szívhalál előfordulása az Országos Kollégiumi Atlétikai Szövetség sportolóiban. Forgalom 2011;123: 1594-600.
4. Maron BJ, Haas TS, Murphy CJ, Ahluwalia a, Rutten-Ramos S. A hirtelen halál előfordulása és okai az Egyesült Államokban. főiskolai sportolók. J Am Coll Cardiol 2014;63: 1636-43.
5. tesztelő DJ, Medeiros-Domoingo a, Will ML, Haglund Cm, Ackerman MJ. Szívcsatorna molekuláris boncolása: 173 egymást követő boncolás-negatív hirtelen váratlan haláleset betekintése a halál utáni genetikai vizsgálathoz. Mayo Clin Proc 2012; 87: 524-39.
6. van der Werf C, Wilde AA. Katecholaminerg polimorf kamrai tachycardia: a padról az ágyra. Szív 2013; 99: 497-504.Lampert R, Olshansky B, Heidbuchel H, et al. A sport biztonsága beültethető kardioverter-defibrillátorokkal rendelkező sportolók számára: egy leendő eredmények, multinacionális nyilvántartás. Forgalom 2013;127: 2021-30.
7. Johnson JN, Ackerman MJ. Versenyképes sport részvétel veleszületett hosszú QT-szindrómában szenvedő sportolókban. JAMA 2012; 308: 764-5.
8. Ackerman MJ, Zipes DP, Kovács RJ, Maron BJ. Alkalmassági és kizárási ajánlások a kardiovaszkuláris rendellenességekkel küzdő versenyző sportolók számára: 10. munkacsoport: a szívcsatorna-kórok: az American Heart Association és az American College of Cardiology tudományos nyilatkozata. J Am Coll Cardiol 2015; 66: 2424-8.
9. Coumel P, Fidelle J, Lucet V, Attuel P, Bouvrain Y. Katecholaminerg által kiváltott súlyos kamrai aritmiák Adams-Stokes szindrómával gyermekeknél: négy eset jelentése. Br Szív J 1978;40: 28-37.
10. Leenhardt a, Lucet V, Denjoy I, Grau F, Ngoc DD, Coumel P. katecholaminerg polimorf kamrai tachycardia gyermekeknél: 7 éves 21 beteg nyomon követése. Forgalom 1995;91: 1512-9.
11. Kawata H, Ohno S, Aiba T, et al. Katecholaminerg polimorf kamrai tachycardia (CPTV), amely a ryanodin receptorhoz (ryR2) kapcsolódik génmutációk – hosszú távú prognózis az orvosi kezelés megkezdése után. Circ J 2016; 80: 1907-15.
12. Roston TM, Vinocur JM, Maginot KR, et al. Katecholaminerg polimorf kamrai tachycardia gyermekeknél: terápiás stratégiák és eredmények elemzése egy nemzetközi multicentrikus nyilvántartásból. Circ Arrhytm Elektrofiziol 2015; 8: 633-42.
13. Hayashi M, Denjoy I, Extramiana F, et al. Incidence and risk factors of arrhythmic events in catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia. Circulation 2009;119:2426-34..
14. Priori SG, Napolitano C, Tiso N, et al. Mutations in the cardiac ryanodine receptor gene (hRyR2) underlie catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia. Circulation 2001;103:196-200.
15. Priori SG, Napolitano C, Memmi M, et al. Clinical and molecular characterization of patients with catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia. Circulation 2002;106:69-74.
16. Swan H, Piippo K, Viitasalo M, et al. Az 1q42-q43 kromoszómához leképezett aritmiás rendellenesség rosszindulatú polimorf kamrai tachycardiát okoz szerkezetileg normális szívekben. J Am Coll Cardiol 1999; 34: 2035-42.
17. Lahat H, Pras E, Olender T, et al. A missense mutáció a casq1 erősen konzervált régiójában autoszomális recesszív katekolamin által kiváltott polimorf kamrai tachycardiával jár az Izraeli beduin családokban. Am J Hum Genet 2001;69: 1378-84.
18. Sumitomo N, Harada K, Nagashima M, et al. Katekolaminerg polimorf kamrai tachycardia: elektrokardiográfiai jellemzők és optimális terápiás stratégiák a hirtelen halál megelőzésére. Szív 2003; 89:66-70.
19. Sumitomo N. Vannak-e fiatalkori és felnőtt típusok katekolaminerg polimorf kamrai tachycardiában szenvedő betegeknél? Szívritmus 2011; 8: 872-3.
20. Kozlovski J, Ingles J, Connell V, et al. A diagnózis késleltetése a katekolaminerg polimorf kamrai tachycardiában szenvedő betegek körében. Int J Cardiol 2014;176: 1402-4.
21. Sy RW, Gollob MH, Klein GJ, et al. Aritmia jellemzése és hosszú távú eredmények katekolaminerg polimorf kamrai tachycardia esetén. Szívritmus 2011; 8: 864-71.
22. Haugaa KH, Leren IS, Berge KE, et al. A testmozgás által kiváltott aritmiák magas prevalenciája katecholaminerg polimorf kamrai tachikardia mutáció-pozitív családtagokban, kaszkád genetikai szűréssel diagnosztizálva. Europace 2010;12: 417-23.
23. Marjamaa A, Hiippala a, Arrhenius B, et al. Intravénás epinefrin infúziós teszt katecholaminerg polimorf kamrai tachycardia diagnosztizálásában. J Cardiovasc Elektrofiziol 2012; 23: 194-9.
24. van der Werf C, Zwinderman AH, Wilde AA. Terápiás megközelítés katecholaminerg polimorf kamrai tachycardiában szenvedő betegek számára: a technika állása és a jövőbeli fejlemények. Europace 2012;14: 175-83.
25. Leren IS, Saberniak J, Majid E, Haland TF, Edvardsen T, Haugaa KH. A Nadolol csökkenti a kamrai arrhythmiák gyakoriságát és súlyosságát a terheléses stressztesztek során, összehasonlítva a katekolaminerg polimorf kamrai tachycardiában szenvedő betegeknél alkalmazott, az a-1-szelektíven blokkolókkal. Szívritmus 2016;13: 433-40.
26. Rosso R, Kalman JM, Rogowski O, et al. Kalciumcsatorna-blokkolók és béta-blokkolók versus béta-blokkolók önmagában a testmozgás által kiváltott arrhythmiák megelőzésére katekolaminerg polimorf kamrai tachycardia esetén. Szívritmus 2007;4: 1149-54.
27. van der Werf C, Kannankeril PJ, Sacher F, et al. A flekainid terápia csökkenti a testmozgás által kiváltott kamrai aritmiákat katekolaminerg polimorf kamrai tachycardiában szenvedő betegeknél. J Am Coll Cardiol 2011; 57: 2244-54.
28. Európai szívritmus Egyesület, szívritmus Társaság, Zipes DP, et al. ACC / AHA / ESC 2006 iránymutatások a kamrai aritmiában szenvedő betegek kezelésére és a hirtelen szívhalál megelőzésére: az American College of Cardiology/American Heart Association munkacsoportjának és az Európai Kardiológiai Társaság bizottságának jelentése a gyakorlati iránymutatásokhoz (a kamrai aritmiában szenvedő betegek kezelésére és a hirtelen szívhalál megelőzésére vonatkozó iránymutatások kidolgozására szolgáló Íróbizottság). J Am Coll Cardiol 2006;48: e247-346.
29. De Ferrari GM, Dusi V, Spazzolini C, et al. A katecholaminerg polimorf kamrai tachycardia klinikai kezelése: a bal szív szimpatikus denervációjának szerepe. Forgalom 2015;131: 2185-93.
30. Maron B. 36. Bethesda konferencia: alkalmassági ajánlás kardiovaszkuláris rendellenességekkel küzdő versenyző sportolók számára. J Am Coll Cardiol 2005;45.
31. Maron BJ, Zipes DP, Kovács RJ. Alkalmassági és kizárási ajánlások a kardiovaszkuláris rendellenességekkel küzdő versenyző sportolók számára: preambulum, elvek és Általános megfontolások: az American Heart Association és az American College of Cardiology tudományos nyilatkozata. J Am Coll Cardiol 2015;66: 2343-9.
32. Ostby SA, Bos JM, Owen HJ, Wackel PL, ágyú BC, Ackerman MJ. Versenyképes sport részvétel katecholaminerg polimorf kamrai tachycardiában szenvedő betegeknél: egyetlen központ korai tapasztalata. JACC Clin Elektrofiziol 2016; 3: 253-62.

klinikai témák: Arrhythmias and Clinical EP, Congenital Heart Disease and Pediatric Cardiology, Diabetes and Cardiometabolic Disease, Dyslipidemia, Heart Failure and Cardiomyopathies, Prevention, Sports and Exercise Cardiology, Implantable Devices, EP Basic Science, Genetic Arrhythmic Conditions, SCD/Ventricular Arrhythmias, Atrial Fibrillation/Supraventricular Arrhythmias, CHD and Pediatrics and Arrhythmias, CHD and Pediatrics and Prevention, CHD and Pediatrics and Quality Improvement, Lipid Metabolism, Exercise, Stress, Sports and Exercise and Congenital Heart Disease and Pediatric Cardiology, Sports and Gyakorlat és EKG és stresszteszt

kulcsszavak: Adolescent, Tachycardia, Ventricular, Ryanodine Receptor Calcium Release Channel, Flecainide, Exercise Test, Anti-Arrhythmia Agents, Ventricular Premature Complexes, Channelopathies, Calsequestrin, Digitalis, Defibrillators, Implantable, Electrocardiography, Ambulatory, Athletes, Physical Exertion, Quality of Life, Follow-Up Studies, Electrocardiography, Syncope, Death, Sudden, Cardiac, Epinephrine, Cardiomyopathy, Hypertrophic, Catecholamines, Heart Arrest, Sports, Sodium Channel Blockers, Genetic Testing, Genotype, Exercise, Sympathectomy, Chromosomes, Stress, Psychological

< vissza a listákhoz