absztrakt
az anterolaterális comb flap nyújthat egy nagy bőr lapát táplálja a hosszú és nagy kaliberű kocsány és lehet betakarítani két csapat munka. A legfontosabb, hogy a donor-hely morbiditása minimális. Az anatómiai variációk azonban csökkentették népszerűségét. A szabad stílusú szárnykoncepciók adaptálásával, mint például a perforátorok preoperatív feltérképezése és a retrográd perforátor boncolás ismerete, ezt a hátrányt fokozatosan sikerült leküzdeni. Ezenkívül számos módosítás kibővíti klinikai alkalmazását: a fascia lata beilleszthető a heveder vagy az ín rekonstrukciójához, a terjedelmességet a vastus lateralis izom vagy a bőrlap mélyhelizációja, a hajlékonyság növelhető suprafascialis boncolással vagy elsődleges elvékonyodással, a kocsány hossza meghosszabbítható a perforátor proximálisan excentrikus elhelyezésével stb. Ezekkel a technikai és koncepcionális fejlesztésekkel kombinálva az anterolaterális combszárny a lágyszövetek tetőtől talpig történő rekonstrukciójának munkahornyává vált.
1. Bevezetés
mivel Song et al. 1984-ben bevezette az anterolaterális combszárnyat, számos előnye miatt népszerűvé válik . Először is, a szárnyat egyszerre lehet betakarítani, mint két csapat munkáját. A működési idő lerövidíthető. Másodszor, a kocsány hossza elég hosszú ahhoz, hogy a recipiens erekkel anastomosis legyen. A véna graft elkerülhető. Harmadszor, a pedicle hajók nagy kaliberje megkönnyíti a mikroanastomózist. Negyedszer, a fedél szükség szerint fasciocutan, adipofascialis vagy myocutan fedélként szolgálhat. Ötödször, a fedél nagy térfogatváltozással rendelkezik. A hajlékonyság elsődleges elvékonyodással érhető el. A Bulkiness hozzáadható a deepithelializált bőr vagy az izom mandzsetta egy részének beépítésével. Hatodszor, az oldalsó femorális bőrideg beépíthető, hogy szenzációs szárnyként szolgáljon. Hetedik, a fedél kocsány áthidalhatja az érrést átfolyó fedélként, különösen a szétroncsolt végtagokban. Nyolcadik, a donor helyének morbiditása minimális.
2. Flap anatómia
2.1. Perforátor
mind a septocutan, mind a musculocutan perforátorokat azonosították a comb anterolaterális szárnyaiban. Kezdetben azt hitték, hogy a szeptokután útvonal alkotja a dominanciát . A közelmúltban az anatómiai vizsgálatok azt sugallták, hogy a musculocutan útvonal a többséget veszi igénybe . In Shieh et al.’S és Wei et al.jelentések szerint a perforátorok 83,2% – a, illetve 87,1% – a volt musculocutan . Az egyes tanulmányok közötti különbségek kapcsolódhatnak a perforátorok különböző szerzők általi kiválasztásának elfogultságához. Eredetileg a perforátorok helyét az anterolaterális comb bőréhez viszonyítva 3 cm sugarú körben írták le, amely a legtöbb esetben az anterior superior iliac gerinc (ASIS) és a patella szuperolaterális sarka közötti középpontra összpontosult . Ezeket a perforátorokat az ASIS-t és a patella szuperolaterális részét összekötő vonal középpontja közelében további B (középső) perforátorokként osztályozták Yu tanulmányában . Meghatározta az a (proximális) és a C (disztális) perforátorokat is 72 anterolaterális combszárny feltárása alapján. Tanulmányában az a perforátorokat az esetek 49% – ában mutatták be, a septocutan és a musculocutan perforátorok majdnem azonos eloszlásával (52% versus 48%), míg a B és C perforátorokat az esetek 93% – ában, illetve 63% – ában mutatták be, a musculocutan dominanciával 84% – ban, illetve 95% – ban. Általában a proximális perforátoroknak nagyobb esélyük van arra, hogy septocutan típusúak legyenek, a disztális perforátorok pedig többnyire musculocutanok . Az esetek 0,9-5,4% – ában az alapos vizsgálat ellenére nem találtak perforátorokat .
2.2. Pedicle
úgy gondolták, hogy az anterolaterális combszárny kocsánya a laterális circumflex femorális artéria (LCFA) leszálló ága, amely a profunda femoris artériából származott . Néhány bőr perforátor azonban valójában máshonnan származik, mint például az lcfa keresztirányú ága, profunda femoris artéria, vagy akár a femorális artéria törzse . In Shieh et al.tanulmányában az összes szárny sikeresen betakarítható az lcfa leszálló ágából származó perforátorok alapján az esetek 67,6% – ában, az lcfa keresztirányú ágából pedig 32,4% – ban. In Kimata et al.a perforátorok a profunda femoris artériából vagy a femoralis artéria törzséből származnak az esetek 1,4-4% – ában.
3. Klinikai megfontolások a fedél tervezésében
3.1. Kocsányhossz
a kocsányhossz alapvetően a leginkább proximális kiválasztott perforátor határozza meg, ha egynél több perforátor van kiválasztva. Yu vizsgálatában az átlagos kocsányhossz 9,7 cm vagy 13,2 cm volt az A vagy B perforátor alapján . Nem mérték a kocsány hosszát, ha a C perforátort használták a proximális választottként. Általában az átlagos kocsányhossz körülbelül 12 cm volt, mindaddig, amíg 20 cm-t el lehetett érni . Ha klinikai esetben hosszú kocsányhosszra van szükség, disztális perforátorokat kell használni, míg a méret megbízható, vagy további hosszúságot lehet elérni a kiválasztott perforátor proximális excentrikus elhelyezésével a fedél kialakításában.
3.2. Recipiens erek
a fejbőrben, a koponyaalapban és az arc felső rekonstrukciójában a recipiens ér választása a felületes temporális artéria és annak egyidejű vénái. A középső, az alsó arc és a nyak rekonstrukciójában a recipiens artériák választása az arc artéria, a felső pajzsmirigy artéria és a keresztirányú nyaki artéria lesz. A recipiens vénák gyakran használják a recipiens artériák egyidejű vénáit, a külső jugularis vénát vagy a belső jugularis vénát. Az emlő rekonstrukciója során a befogadó erek lehetnek a belső emlő artéria és a thoracodorsalis artéria. A hasfal rekonstrukciójában az anterolaterális combszárny proximális pedicled fedélként tervezhető. A has felső részén, ahol a forgási ív nem érheti el a pedicled flap-ot, javasoljuk, hogy a mély alsó epigasztrikus erekhez mikroanastomosisos szabad fedél legyen. Az alsó hastól a térdig a pedicled szárny széles körű forgási ívvel rendelkezhet, proximálisan vagy disztálisan pedicled kialakítás alapján. A láb és a láb rekonstrukciójához a szabad szárny anasztomózis lehet a hátsó sípcsontrendszer vagy az elülső sípcsontrendszer számára, hogy elkerüljék a disztális végtag keringését.
3.3. Flap Components versus Defect Requirement
az anterolaterális comb flap kihasználja azt az előnyt, hogy különböző szöveti összetevők, beleértve a bőr, zsír, fascia, és az izom. Ezért ezeket úgy lehet megtervezni, mint fasciocutan, adipofascialis vagy myocutan füleket. A fej és a nyak területén, ha dura vagy fascia hevederre van szükség a dura hiba vagy a szóbeli kompetencia rekonstruálásához, a fascia lata beilleszthető a szárnyakba. Ha az arc lágyrészének növelése a cél, akkor az adipofascialis fedél megtervezhető. Ha egy másik csontfedélre van szükség a csontos rekonstrukcióhoz, akkor az anterolaterális combszárnyat úgy lehet megtervezni, hogy a bőr lefedje, és annak disztális kocsányvége vagy a fő kocsányról leválasztott braches, mint például a rectus femoris ág és a vastus intermedius ág, befogadóedényként szolgálhatnak egy “piggy-back” soros csatlakozásban vagy párhuzamos csatlakozásban, illetőleg . Amikor a tömegesség szükséges a holttér megsemmisítéséhez, a szárnyat myocutan fedélként lehet betakarítani, hogy a vastus lateralis izom egy részét magában foglalja, vagy több szubdermális zsírpárnát betakarítson akár aláásással, akár mélyhelizációval. Néha a fedelet szándékosan használták fertőzés, például osteomyelitis kezelésére; a myocutan flap-nek kell lennie az első választásnak azon az okon alapulva, hogy az izom jobb fertőzéskontrollt érhet el . Amikor a fedél hajlékonysága az a tényező, amit aggódunk, elsődleges ritkítás lehet a felső végtagok, a boka és a láb bőrének lefedettsége. Ha ínrekonstrukcióra van szükség a végtag ínhibájához, akkor a fascia lata használható ínpótlóként.
4. Klinikai alkalmazások
4.1. Fej és nyak
4.1.1. Fejbőr és Calvarias
a fejbőr és a calvarialis hibák szabad szövetátadása a tumor extirpáció, trauma vagy fertőzés után kielégítő eredményeket ért el . Az anterolaterális combszárnynak előnyei voltak, hogy a hiba követelményeinek megfelelően adipofascialis, fasciocutan vagy myocutan lebenyként betakarítsák. A koponya alaphibájában a fascia felhasználható duraplasztikára. Ha Holt tér volt jelen, a myocutanus kialakítás hasznos lehet. Az ALT fedél ilyen típusú hibákhoz való használatának lehetséges hátrányai azonban a következők voltak: (1) sok betegnél izom nélkül is túl terjedelmes; (2) ha lyukasztó szárnyként használják izom nélkül, a perforátorok hajlamosabbak a kompresszióra (a csont ellen). Beleértve a mandzsetta izom körül a perforátorok megakadályozhatja tömörítés vagy törés. Ha a fedél túl terjedelmes, egy másik alternatíva a vastus lateralis izom használata csak bőrátültetéssel.
4.1.2. Arc/szájüreg
az anterolaterális combszárny a szájüregi rák abláció utáni használatával volt a leghíresebb. Ha a hiba korlátozott az intraorális bélésben, a fedelet a maximális hajlékonyság érdekében kell betakarítani. Ezt meg lehet tenni a suprafascialis boncolási technika vagy elsődleges elvékonyodás. Ha a hibák átmennek, nemcsak az intraorális bélés, hanem a külső bőrborítás is, a fedelet úgy kell megtervezni, hogy két bőrlapáttal rendelkezzen. Ha egynél több perforátor van, a két bőrlapát elválasztható a saját perforátora alapján. Ha csak egy perforátort azonosítanak a fedél betakarításában, akkor a két bőrlapátot áthidalhatjuk a bőr mélyhelizálásával. Amikor a hiba magában foglalja az ajak okozó orális inkompetencia, a fascia lata lehetne használni, mint statikus hevederek vagy dinamikus hevederek helyreállítani a szóbeli kompetencia és csökkenti a nyál nyáladzás . A hemiglossectomia utáni hibát rugalmas fedéllel kell rekonstruálni, hogy elkerüljük a maradék nyelv motilitását. A fejlett nyelvrákban, míg a részösszeg vagy a teljes glossectomiát a tumor kivágására végzik ,az ömlesztettséget újra kell állítani a nyál összegyűjtésének megakadályozása érdekében, valamint a nyelés közbeni neotongue-szájpad érintkezés javítása érdekében. Amikor a hiba magában foglalja a maxillectomiát, a halott helyet izomtömítéssel vagy a mélyhelizált szárny részének felhasználásával lehet tamponálni. Amikor a csont rekonstrukcióját tervezik, az anterolaterális combszárny külső bőrfedést biztosíthat. Továbbá, disztális kocsánycsonkja vagy ágai a fő kocsányról felhasználhatók csatlakozzon egy második csontos szárny. Az anterolaterális combot adipofascialis módon is lehet betakarítani, és az arc növelésére szolgál .
4.1.3. Pharyngoesophagealis rekonstrukció
Pharyngoesophagealis rekonstrukció anterolateralis comb fasciocutan flap nagy sikert aratott Yu et al.a munkája . A legutóbbi 114 beteg tapasztalata szerint kiváló klinikai és funkcionális eredmények minimális donor hely morbiditással és gyors gyógyulással várhatók anterolaterális combszárny alkalmazásával. Orális étrend cső etetés nélkül a betegek 91% – ánál érhető el. Folyékony beszéd érhető el az elsődleges tracheoesophagealis punkcióval rendelkező betegek 41% – ánál és a szekunder tracheoesophagealis punkcióval rendelkező betegek 81% – ánál. Fisztulák és stricturák csak a betegek 9% – ánál, illetve 6% – ánál fordultak elő. A szárnyat úgy tervezték, hogy szélessége 9,4 cm legyen, hogy 3 cm átmérőjű bőrcsövet érjen el a neopharynx számára. Közelkörmös hiba esetén (< 2 cm széles nyálkahártya-csík maradt), a szárny szélességét úgy tervezték, hogy a fennmaradó garat nyálkahártya szélességét 9,4 cm-ről kivonják. A fascia további szélességét betakarították a bőrcső varratvonalainak megerősítésére. A disztális nyelőcső anasztomózisánál az elülső nyaki nyelőcső végét hosszirányban 1,5 cm-re metszettük a szűkület megelőzése érdekében. Amikor csak lehetséges, két perforátort kell beépíteni két bőrlapát létrehozásához, az egyiket a bőrcsőhöz, a másikat a nyaki bőr lefedéséhez és/vagy monitorozásához.
4.2. Törzs
4.2.1. Postmastectomia rekonstrukció
az anterolaterális combszárny alternatív választás lehet A postmastectomia mell rekonstrukciójára, ha az alsó hasfal szövetátvitel ellenjavallt a nem megfelelő lágyszöveti térfogat, a korábbi hasplasztika, az alsó paramedián vagy több hasi hegek, valamint a terhesség tervei miatt . Bár a gluteális szárnyat hagyományosan a második választásnak tartották, az anterolaterális combszárny a hosszabb pedicle előnyeit élvezi, anélkül, hogy véna graftra lenne szükség, a bőr és a zsír kiváló minősége, és a két csapat pozícióváltozás nélkül működik. Ha nagy szövetmennyiségre van szükség, vagy vékony betegeknél az anterolaterális combszárnyat meghosszabbított szubdermális aláásással lehet betakarítani, hogy több zsírszövetet tartalmazzon.
4.2.2. Mellkasfal rekonstrukció
azoknál a betegeknél, akik a mellkasfal rosszindulatú daganatában szenvedtek, ami kiterjedt ablatív műtétet igényel, vagy olyan betegeknél, akik radioterápiát kaptak, amelyet a radionecrosis bonyolított, a helyi vagy regionális izomszárnyak általában megsértik, ezért korlátozták használatukat a mellkasfal rekonstrukciójában. A szabad szövetátadást a kiváló érrendszere részesíti előnyben. Az anterolaterális combszárnyat a hosszú kocsány előnyei javasolják, amelyek lehetővé teszik az extrathoracic vascularis anasztomózist, megbízható bőrszárnyat a bőr lefedettségéhez, és képesek hordozni a vastus lateralis izomot a helyi keringés javítása és a halott tér megsemmisítése érdekében. Az Extrathoracic vaszkuláris anasztomózist a korábbi sérült recipiens erektől távol ajánlja a mellkas régiójában, megfelelő erek kaliberűek az anterolaterális combszárny pedicle, valamint minimális zavar a légzés mozgás közben mikroanastomosis .
4.2.3. Hasfal és kismedencei defektus
a pedicled anterolateralis combszárnynak széles íve volt a hasfal és a medence rekonstrukciójához, és a jelentések szerint 8 cm-re volt képes a köldök felett . Ha a forgási ív nem tudta elérni a hibát, szabad anterolaterális combszárny jelenik meg. A recipiens erek választásai közé tartoznak az extraperitoneális erek, például az alsó epigasztrikus erek, a mély circumflex iliacus erek, a felső epigasztrikus erek és a belső emlő erek; intraperitoneális erek, például gastroepiploic és jejunalis erek. Ha nagy hibára van szükség, anterolaterális combszárny kombinált szomszédos tenzor fascia lata fedél lehet elfogadni. Amikor a hibák a hasi fasciát érintik, a vascularizált fascia lata bekerülhet az anterolaterális combszárny kialakításába, hogy minimalizálja a sérv kockázatát és elkerülje a szintetikus anyagokkal kapcsolatos problémákat . A vastus lateralis izommal végzett összetett betakarítás hasznos a holttér kitöltéséhez a medence kiürülése után. Kielégítő eredmények minimális donorhely-megbetegedésekkel ilyen összetett hasfal-rekonstrukcióban lehet elérni .
4.3. Végtagok
szabad szárny rekonstrukciója a szétzúzott végtagok megmentésére akkor van szükség, ha nagyobb erek, nagyobb idegek, inak vagy csontok vannak kitéve, különösen akkor, ha a helyi szöveteket megsértik, így a helyi szárnyak megvalósíthatatlanok . Az anterolaterális combszárnynak számos előnye van a megcsonkított végtagok rekonstrukciójában. Először is, a hosszú és nagy vaszkuláris kocsányt átfolyási mintaként lehetne megtervezni, hogy rekonstruálják a fő ér hibáját. Másodszor, a vaszkularizált fascia lata befogadás sikló síkként szolgál az átvitt vagy javított inak számára. Harmadszor, egy nagy bőr fedél megbízható létfontosságú struktúrák lefedettség. Negyedszer, a kétcsapatos megközelítés, és nincs szükség pozícióváltásra, hatékonyan csökkentheti a működési időt.
a Pedicled anterolaterális combszárny képes rekonstruálni az ágyék és a térd közötti végtagot proximálisan vagy disztálisan. Amikor disztálisan alapú anterolaterális combszárnyat hajtanak végre, retrográd áramlás az oldalsó felső genikuláris artériából vagy a profunda femorális artériából biztonságosan fenn kell tartani gondos boncolással belül 10 cm-rel a térd felett, beleértve a 0.5 cm-es mandzsetta vastus lateralis izom az intramuszkuláris kocsány. A forgási ív elérheti a láb felső harmadát a térd feletti 3-10 cm-es forgási pont és az átlagos 15 cm-es kocsányhossz alapján . Shieh és Jou átültetett egy proximális alapú pedicled vastus lateralis izomszárnyat, amely hatékonyan kezeli a krónikus, kezelhetetlen csípőfertőzést. A szárny a csípőüreget jól vaszkularizált lágy szövetekkel töltötte be, amelyek képesek ellenállni a fertőzésnek, és sikeres másodlagos teljes csípőízületi műtétet eredményeztek. Ideális alternatív eljárást kínál az ilyen típusú kezelhetetlen csípőfertőzés kezelésére. A disztális alsó végtagoknál az anterolaterális combszárny szabad szövetátvitelként használható mikroanasztomózissal a felületesebb ülő recipiens erekbe, például a hátsó sípcsont artériába vagy a dorsalis pedis artériába. Ezenkívül az anterolaterális combszárny a rekonstruált patella vagy Achilles-ín hibákhoz igazítható a vaszkularizált fascia lata bevonásával . Ez a vaszkularizált ínpótló nemcsak rögzíti a gyógyulást, hanem jobban ellenáll a fertőzésnek. Jó funkcionális eredmények várhatók.
5. Összefoglaló
az anterolaterális combszárny számos előnnyel és sokoldalúsággal rendelkezik a lágyrész rekonstrukciója során. A perforátor útvonalának és a kocsány eredetének anatómiai eltérései azonban akadályozhatják a szárny használatát. A Wei et al. , az anterolaterális combszárny biztonságosabb módon emelhető. A szabad stílusú szárnyak fő elvei a bőr erek kézi Doppler eszközzel történő feltérképezése és a retrográd intramuszkuláris perforátor boncolás ismerete. Eleinte az anterolaterális combszárny modellként szolgálhat a szabad stílusú szárnyak ilyen technikáinak gyakorlásához. Végül pedig az anterolaterális combszárny megbízhatóan megemelhető minimális donor-hely morbiditással a fej-to-toe rekonstrukcióhoz ezen szabad stílusú betakarítási technikák alapján.
elismerések
ezt a munkát a Nemzeti Tudományos Tanács támogatta NSC 99-2314-B támogatások-006-013-MY2 és NSC 95-2314-B-006-086, Tajvan.