Átirat:

Kristie L. Kahl: tudsz általános áttekintést adni a TAILORx vizsgálatról?

Jane L. Meisel, MD: először segít beszélni arról, hogy mi az Onctotype. Bárki, aki tanulmányozta az ösztrogén-pozitív emlőrákot, vagy ösztrogén-pozitív emlőrákot szenvedett, valószínűleg ismeri az Onkotípust. Lényegében ez egy genomikai teszt, amely egy nő daganatát eltávolítja, és elemzi a tumort, hogy megvizsgálja a különböző gének expressziójának szintjét a tumorban. Ha magas a magas kockázatú gének expressziója-olyan gének, amelyek rossz prognózist vagy magas megismétlődési kockázatot jelentenek -, akkor az Onkotípus-pontszámod, amely egy numerikus pontszám, amelyet visszakapsz, magasabb. És ha magasabb az alacsony kockázatú gének szintje, akkor a pontszámod általában alacsonyabb lesz. Ez a pontszám egy kontinuum.

Ez egy olyan teszt, amelyet hosszú ideje validáltak. Régóta ismert klinikai közösségként, nagy tanulmányok alapján, vagyis nagyon alacsony az Onkotípus pontszáma, 10 alatt, akkor nem részesül a kemoterápiában. Ha korai stádiumú nyirokcsomó-negatív emlőrákja van, akkor egyedül megszabadulhat az anti-ösztrogén terápiától, nincs szüksége kemóra, és még mindig nagyszerű eredménye van. Ezzel szemben, ha magas kockázati pontszáma van, általában 26 vagy annál magasabb, akkor az endokrin terápia mellett a kemoterápia is előnyös. Ez már nagyon hasznos volt. Ha magas kockázatú pontszámod van, kemóra van szükséged, ha alacsony kockázatú pontszámod van, akkor nincs szükséged kemóra.

de a pontszámok túlnyomó többsége ebbe a közepes kockázatú kategóriába esik, általában 11 és 25 között. Ki kell használni a beteg preferenciáit, az orvos becslését a kockázatról, és mindenféle más dolgot figyelembe kell venni, hogy döntést hozzon a kemóról vagy a kemóról.

a TAILORx vizsgálat célja az volt, hogy közelebbről megvizsgálja az intermediat-kockázati csoportot – azokat a nőket, akiknek az Onctotype pontszáma 11 és 25 közé esik. Ez a vizsgálat randomizálta azokat a nőket, akik az endokrin terápia mellett kemoterápiát is kaptak, vagy csak az endokrin terápiát, és megnézték az eredményeket. Lényegében megpróbálta megválaszolni : megúszhatják-e ezek a nők kemoterápia nélkül? Mindenkinek szüksége van kemoterápiára? Vagy sokan megúszhatják kemo nélkül, és talán van olyan nők egy része, akiknek előnyös lehet, ha agresszívebbek (a kezelésükkel)?

Kristie L. Kahl: mik voltak a fő megállapítások?

Jane L. Meisel, MD: nagyon érdekes tanulmány volt. Ez egy mérföldkőnek számító tárgyalás volt, amely sokat változtatott a gyakorlatunkon. Ebben a kísérletben azt találták, hogy a 11 és 25 év közötti kockázati pontszámmal rendelkező nők túlnyomó többsége nem részesült kemoterápiában. Ugyanolyan jól tették, ha csak anti-ösztrogén terápiát kaptak.

a vizsgálat elsődleges eredményei azonban, amikor eredetileg közzétették őket, azt mutatták, hogy volt egy 50 év alatti nőcsoport, akiknek pontszáma 16 és 25 között volt, akik az endokrin terápia mellett a kemoterápiában is részesülhetnek. A vizsgálatot először bemutatták, majd később további elemzéseket végeztek, sokat gondolkodtak azon, hogy kik ezek a nők, akik még mindig részesülhetnek valamilyen kemóban. És hogyan határozzuk meg, hogy kik ők a lehető legjobban, hogy a megfelelő kezelést adjuk a megfelelő nőnek. Nem akarja visszatartani a kemoterápiát valakitől, akinek szüksége van rá, és számukra ez különbséget tehet a gyógyulás vagy nem gyógyítás között. De nem akarja kemoterápiát adni azoknak az embereknek, akiknek nincs rá szükségük.

a jelenlegi korszak legnagyobb kihívása (a koronavírus-betegség 2019), más kockázatok figyelembevétele valóban rávilágít arra, hogy ezeket a döntéseket átgondoltan kell meghozni.

Kristie L. Kahl: meg tudja magyarázni a különbségeket az alacsony és a magas kockázat között az 50 év alatti nőknél?

Jane L. Meisel, MD: A TAILORx vizsgálatban az 50 év alatti betegek egy részhalmaza volt, akik 16-25-ös ismétlődési pontszámmal rendelkeztek, akik számára volt egy utalás arra, hogy talán kemoterápiára van szükségük, és nem tudtak megúszni az anti-ösztrogén terápiát egyedül, amit a vizsgálati populáció többi része úgy tűnt, hogy képes megtenni. A TAILORx próba a nap végén minden kétséget kizáróan tisztázta, hogy ha node-negatív vagy, és az életkorod 50 év felett volt, és a megismétlődési pontszámod 25 év alatt volt, akkor nem volt szükséged kemoterápiára. Ha bármilyen korú volt, és 15 év alatti volt a kiújulási pontszáma, nem volt szüksége kemoterápiára. Úgy gondolták, hogy a 16-25 éves csoport a határon van, és potenciálisan érdemes további tanulmányozásra. A kutatók közelebbről megvizsgálták a betegek ezen részhalmazát, és megvizsgálták az egyes betegek klinikai kockázatát. Megvizsgálták a tumor méretét és fokozatát, és ugyanazokat a klinikai kockázati kategóriákat helyezték el a MammaPrint és a MINDAct vizsgálatból.

ezután megvizsgálták a klinikai kockázatot és a genomikai kockázatot annak meghatározása érdekében, hogy integrálhatja-e a klinikai kockázatot a kemoterápiával kapcsolatos döntéshozatalba. Azt is alapvetően csináljuk, ha lát egy beteget a klinikáján, akinek Onkotípusa 22, gondolja át, hogy ennek a nőnek szüksége van – e kemóra-magas vagy alacsony fokozatú? 3 cm vagy 1 cm? Mindezekre a dolgokra kockázati tényezőként gondolsz. Ez a tanulmány tisztázta, hogyan kell gondolkodnunk erről.

mit határoztak meg a feltáró elemzés során, amikor 16-25 pontszámú nőket vizsgáltak, és a klinikai kockázatot, alapvetően az összes 50 év alatti nőt, függetlenül a klinikai kockázattól, ha a pontszám 21-25 volt, akkor előnyös lenne a kemoterápia. Ha a pontszám 16-20, akkor előnyös a kemoterápia, ha a klinikai kockázat magas, de nem igazán kell a kemoterápia, ha a klinikai kockázat alacsony.

képes volt tovább elemezni sok korlátozást. Részhalmazelemzés volt, de elég nagy részhalmazelemzés volt. Talán a közepes kockázati kategóriába tartozó 50 év alatti nők egy része, akiknek szintén nincs szükségük kemóra, nevezetesen a 16-20 klinikai kockázati pontszám csoport, elkerülheti.

Kristie L. Kahl: miért fontos, hogy ez a legnagyobb mérföldkőnek számító tárgyalás a kezelési döntések meghatározásához?Jane L. Meisel, MD: az a tény, hogy ez egy olyan tanulmány volt, amely nők ezreit vizsgálta, prospektív módon, vagyis nagyszámú nőt randomizált egy vagy másik kezelésre, lehetővé teszi, hogy valóban higgyen az adatok integritásában. A vizsgálat nem alacsonyabbrendűséget vizsgált, hogy megbizonyosodjon arról, hogy ha visszatartotta a kemoterápiát, nem volt alacsonyabb rendű, mint a kemoterápiát is magában foglaló kezelés. Ez tényleg hatalmas különbséget tett.

emlékszem, amikor ez a próba közzétette az ASCO 2018 adatait, és volt egy nő a praxisomban, akinek közepes kockázati pontszáma volt. A 70-es éveiben járt, és nem akart kemoterápiát végezni. A TAILORx próba előtt a 20-as évek pontszáma egy nő számára, még 70 éves korában is, jó állapotban van, egyike azoknak a helyzeteknek, amelyekről beszéltünk. De azt mondtam a betegnek: “néhány hét múlva megkapjuk ezeket az eredményeket, miért nem hívlak ASCO után?”A bemutató utáni napon felhívtam, és mondtam neki, hogy nincs szüksége kemoterápiára. Ez volt élete legboldogabb napja.

Ez valóban értelmes pillanat volt számára. És olyan sok olyan nő van, mint ő, aki több ezer beteg adatai alapján dönthet úgy, hogy visszatartja a kemoterápiát. Beszélhetünk adatokról, kockázati arányokról és P értékekről, de minden nő, aki meghozza a kezelési döntést anélkül, hogy vissza kellene néznie, jelentheti a világot.

Kristie L. Kahl: milyen pozitív hatással volt a tárgyalás a kezelési döntésekre?

Jane L. Meisel, MD: Ez egyike azoknak a dolgoknak, ahol a TAILORx-vizsgálat előtt azt mondtuk a közepes kockázati pontszámokkal rendelkező nőknek, mindannyian izgatottan várjuk ennek a hatalmas kísérletnek az eredményeit. Amíg nem volt ilyen, valóban el kellett gondolkodnunk a kockázatokról és az előnyökről, milyen beteg preferenciák vannak, amikor ezt a döntést hoztuk arról, hogy kemoterápiát adunk-e vagy visszatartjuk. Miután megkaptuk a tanulmányt, a döntés sokkal egyértelműbbé vált, különösen az 50 év felettiek számára. Az 50 év alatti nők esetében, akik a 15 vagy annál kevesebb pontszám alá esnek, ez is sok egyértelműséget nyújtott, mivel ezeknek a nőknek szintén nem volt szükségük kemoterápiára. Azoknak a nőknek, akik szürke zónában maradtak, ez nem válaszolt egyértelműen a kérdésre, de sok adatot adott nekünk, amelyekkel fokozhatjuk beszélgetésünket.

Kristie L. Kahl: miért fontos, hogy a feltáró elemzés megtörtént?

Jane L. Meisel, MD: tapasztalatból tudjuk, hogy az emlőrákban szenvedő fiatalabb nők általában agresszívebb emlőrákkal rendelkeznek. Tehát ez a megállapítás a kezdeti TAILORx vizsgálati adatokban valóban hangsúlyozta azt a tényt, hogy nem akarunk olyan gyorsan visszatartani a kemoterápiát ezekből a nőkből, mert lehet, hogy a lakosság egy része valóban profitálhat belőle. Így, neked kell lenned careful…It bonyolult, de vannak olyan folyamatábrák, amelyek segítenek az onkológusoknak és a betegeknek egy kicsit jobban megérteni, hogy kinek van szüksége a kemoterápiára, és ki nem. a másik dolog, amit figyelembe kell venni, hogy sok nő, aki anti-ösztrogén terápiát kapott, a premenopauzális nők 50 év alatt, kevés nő volt petefészek-szuppresszió. Tehát lehetséges, hogy a kemoterápia előnyeinek egy része nem maga a kemoterápia, hanem a petefészek elnyomása. Ez egy közvetett anti-ösztrogén előny, ha kemoterápiát adunk.

Kristie L. Kahl: Tudna adni egy példát az egyik folyamatábra?

Jane L. Meisel, MD: az egyik példa azokra a betegekre vonatkozik, akiknek magas a klinikai kockázata, vagyis 3.fokozatú daganatuk van, vagy nagyobb méretű, ami egy dobozba helyezi őket. Ezen felül van egy közbenső ismétlődési pontszámuk is. Akkor gondoljon arra, hogy mi a pontszámuk. Ha vége 25, biztosan kemoterápiát kapnak. Ha a pontszámuk 16 és 25 között van, és magas a kockázata, akkor a kemoterápia előnyös lenne. Vagy ha nem akarnak kemoterápiát, akkor valószínűleg a petefészek elnyomása miatt. Ha a pontszám 16-20, és magas a klinikai kockázat, akkor ugyanez a döntés lenne, gondolva a kemoterápiára vagy a petefészek-szuppresszióra, hogy további támogatást nyújtson. Ha a pontszámuk 16-20, és alacsony a klinikai kockázat, akkor valószínűleg lemondhatnak a kemoterápiáról.

Kristie L. Kahl: hogyan valósult meg ez a gyakorlatban?

Jane L. Meisel, MD: Ez olyasmi, amiről nagyon kifejezetten beszélünk. Sok minden attól függ, hogy ki a beteg. Néhány beteg bejön, és már elolvasta a kísérleteket, és mindent tud. Néhány nő sokkal egyszerűbb gondolkodásmóddal rendelkezik, és azt mondják: “szerinted mit kellene tennem?”Sok akadémiai központban a nők nagyon képzettek, és nem csak az érdekli, hogy mit ajánlanál, de miért is ajánlanád. Azt tapasztaltam, hogy sok betegem, akik ebbe a szürke zónába esnek, beszélek velük erről a kísérletről és a részhalmazelemzésekről, és arról, hogy mi a potenciális előnye a kemoterápiának vagy az antiösztrogén terápiákkal való agresszivitásnak. Petefészek-elnyomásunk van olyan környezetben, ahol korábban nem gondoltunk a petefészek-elnyomásra. Úgy gondolom, hogy ezek egyszerűen megváltoztatták a klinikai gyakorlatot azoknál a nőknél, akik az 50 év felettiek kategóriájába tartoznak, és pontszámuk alacsonyabb, mint 25, mert akkor azt mondhatjuk, hogy mindaddig, amíg nyirokcsomó negatívak, nincs szükségük kemoterápiára. Az 50 év alatti nők esetében is, akik 0 és 15 év közöttiek, mert ezek olyan nők is, akik nem részesülhetnek kemoterápiában. Ez a vizsgálat nem ad egyértelmű választ az 50 év alatti nők számára 16 és 25 közötti pontszámokkal, de sok információt nyújt a kezelés döntéshozatalának elősegítéséhez. Meg tudnánk becsülni, hogy mi lenne az előnyük, ha agresszívebb kezelést vizsgálnánk. Fontolóra vehetnénk a petefészek elnyomását, hogy megadjuk nekik a kemo által nyújtott előnyöket?

Kristie L. Kahl: van olyan beteg esete, amely megmutatja, hogy a vizsgálat hogyan változtatta meg a gyakorlatot?

Jane L. Meisel, MD: ezt mindig használjuk, és ez egy csoda eszköz és adatkészlet, amely a rendelkezésünkre áll. Egy másik példa egy nő, aki 45 éves volt, 6 cm-es daganata volt, 2-es fokozatú, a kiújulási pontszáma 22 volt, és tényleg nem akart kemoterápiát végezni. Nem akarta elveszíteni a haját, jöjjön be infúzióhoz. Az anyja kemoterápiát kapott egy másik típusú rák miatt, és szörnyű élményben volt része, ezért nem akarta folytatni. 2 gyermeke és munkája volt, és nagyon szerette volna csökkenteni a rák kockázatát, amennyire csak tudott. Beszéltünk minderről, és a kemoterápia lehetőségéről. Bemutattam neki néhány különböző lehetőséget. Beszéltem vele arról a tényről, hogy még mindig rendszeresen menstruál, és hogy a kemo néhány előnye a petefészek elnyomása lehet. Szóval, adhatnánk neki némi hasznot, ha elnyomnánk a petefészkeit. Előtt, mi lett volna borderline menni, hogy az extra típusú petefészek elnyomása valaki szakaszban 1 ER-pozitív emlőrák, ő volt valaki, aki azt akarta, hogy a lehető legagresszívabb, így petefészek elnyomása volt értelme. Elkezdte a Lupron-t és a tamoxifent, majd 3 hónap után áttért a tamoxifenről egy aromatáz inhibitorra. Nagyon jól csinálja ezt a kombinációt, és jól érzi magát a döntése miatt. Képesek voltunk úgy alakítani a kezelési tervet, hogy olyan agresszív legyen, ahogy azt akarta, adatokkal alátámasztva.

Kristie L. Kahl: Milyen előnyei vannak ennek a vizsgálatnak az egészségügyi szolgáltatók és a betegek számára?

Jane L. Meisel, MD: a nagy plusz ehhez az, hogy sok egyértelműséget ad ennek a populációnak. Azoknál a nőknél, akik korai stádiumban vannak, csomópont-negatív, ER-pozitív emlőrák, sok jó információt adhat nekünk arról, hogy mit kell tennünk ezekért a betegekért a kemoterápia szempontjából, szemben a kemoterápia nélkül, vagy ha az emberek nem akarnak kemoterápiát végezni, vannak más lehetőségek, például anti-ösztrogén terápia, hogy segítsen nekik. Még azoknak a nőknek is, ahol abban a szürke zónában vannak, még mindig van az a beszélgetés, amelynek meg kell történnie. Nagyon sok húst kellett hozzáadni a beszélgetés lényegéhez; mivel, nőkkel a spektrum mindkét végén, sokkal több egyértelműséget adtunk hozzá. A TAILORx próba előtt csak a 25 vagy 10 év alatti nők számára volt egyértelműség. Most, van egyértelmű, hogy bárki, aki posztmenopauzás, a pontszám felett vagy alatt 25, tudjuk, mit kell tenni. A premenopauzális populáció számára a szürke zónánkat egy sokkal szűkebb résre csökkentettük. Ez sokat segített.

a kihívás az,hogy ez csak a korai stádiumú, csomópont-negatív emlőrákban szenvedő nőkre vonatkozik. Vannak olyan betegek, akiknek 2 mm-es nodális metasztázisuk van, és nehéz tudni, hogyan kell alkalmazni az Onkotípust ezekre a betegekre, ahol még nincs adatunk. De van néhány kisebb kísérletünk, amelyek azt mutatják, hogy az Onkotípus érvényes azoknál a betegeknél, akiknél csomópont-pozitív betegség van. Hasznos lenne több információt szerezni erről.

ezekkel a vizsgálatokkal kapcsolatban meg kell jegyezni, hogy a TAILORx vizsgálatban részt vevő betegek csaknem 75% – át klinikailag alacsony kockázatnak tekintették. Ha megnézzük az ebben a vizsgálatban kezelt rákok méretét, a daganatok túlnyomó többsége 2 cm alatt volt. Tehát ezek klinikai szempontból nagyon korai stádiumú, alacsony kockázatú betegek voltak. Tehát fontos megjegyezni, hogy amikor ezeket az eredményeket extrapoláljuk nagyobb daganatos nőknél. A vizsgálatban csak 20 betegnek volt 5 cm-es vagy annál nagyobb daganata. Tehát a betegek 6,5 cm-es tumorral és 16-os Onkotípussal jönnek hozzám, és ezt nehéz értelmezni. Ezen eredmények extrapolálásakor fontos, hogy a betege megfeleljen a betegvizsgálatok profiljának.