megbeszélés

A 4 éves vizsgálat során a VGS az összes pozitív vérkultúra 2%-ánál volt kimutatható. A legtöbb szerző a VGS bakterémia nagyobb arányáról számolt be rákos betegeknél, akár hematológiai, akár szilárd neoplaziákkal, 6-35% között.5,6 bár ez alacsony százaléknak tűnhet, a VGS bacteremia a neutropeniában szenvedő betegeket a lázas neutropeniás epizód során fokozott szeptikus sokk kockázatának teszi ki.6 A VGS 7-39% – ban szeptikus sokk szindrómával (20,9% a vizsgálatunkban) és/vagy akut légzési distressz szindrómával társult, a halálozási arány 2% és 21% között volt.2 Ebben a sorozatban az általános halálozás 18,6% volt.

a VG-ket már régóta felismerték, hogy hagyományos mikrobiológiai technikákkal, sőt 16S rRNS szekvenálással is nehéz azonosítani a fajok szintjén.3,7 ez megakadályozta a szerzőket abban, hogy végleges következtetéseket vonjanak le a fajok és a klinikai tünetek közötti kapcsolatról. A MALDI-TOF (matrix-assisted laser deszorpciós ionization time-of-flight mass spectrometry) jó alternatíva az azonosításhoz csoportszinten és fajszinten, 93% – os, illetve 73,4% – os általános érzékenységgel. Kimutatták, hogy megfelelően azonosítja a S. anginosus-t és a S. constellatus-t is, de az S. intermedius-t nem.8 az S. mitis és az S. oralis izolátumokat S. pneumoniae-ként is tévesen azonosíthatja.7 központunk 2013-ban szerezte meg a MALDI rendszert. 2011-ben és 2012-ben a VGS aránya a vérkultúrákban 0,72%, illetve 1,1% volt, az ebben a sorozatban jelentett Arány fele.

a hematológiai rosszindulatú daganatokban szenvedő betegek gyakran egyidejű kockázati tényezőkkel rendelkeznek, amelyek hajlamosítják őket a Gram-pozitív coccusok által okozott véráramfertőzésekre.9 kockázati tényezők, mint például a kemoterápia miatti mucositis, a mély és elhúzódó neutropenia, a hosszú távú CVC fokozott alkalmazása és az antibiotikum profilaxis.9,10-et jelentettek a VGS bakterémia hajlamosaként.

tekintettel arra, hogy a VGS a normális gastrointestinalis és urogenitális mikrobiom része, logikusnak tűnik, hogy a gastrointestinalis rákcsoport volt a következő gyakorisággal, majd a genitális traktus rákjai. Csak egy beteg volt feltételezett endocarditisben. Azt javasolták, hogy az endocarditis alacsony előfordulása hematológiai rosszindulatú daganatokban szenvedő betegeknél az alacsony vérlemezkeszám miatt következik be.7

összességében a CLABSI fertőzések voltak a leggyakoribbak betegeinkben (n= 18, 41, 9%). Az átfedő kritériumok miatt azonban könnyen tévesen osztályozhatók, amint azt korábban leírtuk, 5,11 mivel a VGS jelenléte a beteg véráramában mikrobiológiai kritérium az MBI-LCBI diagnosztizálására a betegségellenőrzési központok (CDC) szerint.12 kilenc CLABSI-ként diagnosztizált esetben csak egy katétercsúcs erősítette meg a diagnózist; ötben a katétercsúcsok negatívak voltak, háromban pedig a CVC-t nem távolították el. Lehet, hogy a többieket alul diagnosztizálták MBI-LCBI.

2005-ben Han et al.10 a nyálkahártya toxicitásának 62% – át jelentette, hasonlóan a sorozatunkban pirimidin antagonisták alkalmazásával talált 51,2% – hoz. Neutropenia 44,2% – ban fordult elő, de nem figyeltek meg statisztikailag szignifikáns összefüggést az S. mitis bacteremiával a nem mitis VGS-hez képest. Ennek ellenére találtunk összefüggést az S. mitis bakterémia között hematológiai rosszindulatú daganatokkal (p= 0.023) és pirimidin antagonisták alkalmazásával (p= 0,021), eltér a többi jelentéstől.10

a fluorokinolonok profilaxisként történő alkalmazása sokkal alacsonyabb volt (9,3%) csoportunkban, szemben a Han által végzett vizsgálat 72% – ával.10 ez részben megmagyarázhatja a központunkban található VGS alacsony általános prevalenciáját. Egy spanyol vizsgálatban, amelyben a norfloxacin profilaxist rákos és neutropeniás betegeknek adták, a VGS az összes véráramfertőzés 42% – át tette ki, szemben az antibiotikum expozíció nélküli időszak 23% – ával.9 a kinolon profilaxis azonban továbbra is ajánlott az Amerikai Fertőző Betegségek Társaságának (IDSA) irányelveiben olyan magas kockázatú betegek számára, akiknek várható időtartama elhúzódó és mély neutropenia.13

a VG-k közül az S. mitis általában az onkológiai betegségekben szenvedő betegek vérkultúráiban a legelterjedtebb, 7,14, mint a vizsgálatunkban. A tanulmány szerint Shelburne et al. leírt S. mitis bacteremia7 118 betegnél az MD Anderson Rákközpontban. Az elsődleges bakterémia volt a fő klinikai szindróma, amelyet a betegek 80%-ában találtak, ami megegyezik a clabsi és az MBI-LCBI bakterémia összegével S. mitis vizsgálati populációnkban. A Shelburne-vizsgálatban a Pitt bakterémia pontszámokkal mért 7 betegség súlyossága volt a legmagasabb az S. mitis fertőzéseknél (p< 0,01). Annak ellenére, hogy korrelál a szeptikus sokk magasabb arányával, az S. mitis nem társult magasabb szeptikus sokk vagy akut légzési distressz szindróma vizsgálatunkban.

a S. anginosus csoport fertőzéseinek forrása általában a GI traktus. Siegman-Igra et al.15 215 S. milleri csoport fertőzésről számolt be, és hasonlóan ahhoz, amit találtunk, a leggyakoribb források a máj és más intraabdominális tályogok voltak 25% – ban (a vizsgálatunkban a S. anginosus 35,7% – a). Az S. milleri15-ben szenvedő betegek húsz százalékánál szepszis alakult ki fertőző gócok nélkül (42,9% a Vizsgálatunk S. anginosus betegei között). A tanulmány Wenzler et al.16 18 esetet talált (a 34 beteg 53% – a) gastrointestinalis baktériumforrással; ezért a fókusz nélküli szepszis azonosítatlan GI-traktus forrásból származhatott.

az S-ben szenvedő betegek 30 napos mortalitása. anginosus az Inka volt 18,6%, ami valamivel magasabb, mint a kórházi mortalitás a Siegman-Igra15 vizsgálatban (35/215, 16%) és a 30 napos mortalitás a Wenszler16 vizsgálatban (4/34, 11,7%). Bár kevésbé gyakori, a S. sanguinis fertőzések magasabb mortalitása (a hét eset 42,9% – a) további vizsgálatot igényel.

a VGS összesen 10-25% – a lehet penicillin-rezisztens.14 a Shelburne et al., 7 Az S. mitis bakterémia eseteinek csak 46%-a volt penicillin-érzékeny. Han et al. megállapította, hogy az S 28% – A. a mitis rezisztens volt a penicillinnel szemben (7/25), 7% volt köztes, és a többi törzs egyike sem volt penicillin-rezisztens.10 hasonlóképpen, vizsgálatunkban csak az S. mitis csoportba tartozó törzsek mutattak penicillin-rezisztenciát. Ennek oka lehet A csoport és a S. pneumoniae közötti taxonómiai kapcsolat.17

a penicillin rezisztencia előrejelzéséhez Shelburne et al.18 kifejlesztett egy klinikai modellt, amely magában foglalja a három kockázati tényező közül legalább egyet az alábbiak szerint: a jelenlegi használata a CC-laktám antimikrobiális profilaxisként (p < 0,01); az előző 30 napban alkalmazott laktám (p < 0,01) és nozokomiális véráramfertőzés (p= 0,02). A sorozatunkban izolált négy rezisztens törzsben három beteg kapott az elmúlt 30 napban egy-egy fertőzést nozokomiálisként azonosítottak,és a három beteg közül egyik sem volt jelenleg antimikrobiális profilaxisként alkalmazva. Az összes VG-t az előző három hónapban kórházi kezelésben részesülő betegeknél azonosították. Fontos megjegyezni, hogy Shelburne és munkatársai nem mutattak statisztikailag szignifikáns összefüggést a minimális gátló koncentráció (MIC) és a szeptikus sokk vagy légzési distressz szindróma kockázata között.

a Shelburne-kohorszban18 2000 és 2010 között az 569 beteg 70% – a kapott vankomicint, daptomicint vagy linezolidot az empirikus antimikrobiális kezelés részeként, ami 96% – ra nőtt a 2011 és 2013 márciusa között kezelt betegeknél. Ebből a 163 betegből azonban csak 25 (15%) teljesítette az IDSA kritériumait az ilyen szerek empirikus alkalmazására. A mi központunkban, 27 (62.8%) a betegek kaptak vankomicint, ezek mindegyike IDSA kritériumokkal rendelkezik.

lázas neutropeniában szenvedő betegek kezelésekor figyelembe kell venni a súlyos VGS-fertőzések kockázatát, ami fontos indok lehet az anti-Gram-pozitív antimikrobiális szerek hozzáadására. A vankomicint gyakran használják a kezdeti kezelés részeként, de ez aggodalomra ad okot, figyelembe véve a rezisztens törzsek, például a vankomicin-rezisztens enterocci megjelenését.18