definíció

az ‘Unterkreuz szindróma’ is ismert, mint a kismedencei keresztezett szindróma, alsó keresztezett szindróma vagy disztális keresztezett szindróma. Az alsó keresztezett szindróma (LCS) az izomerő egyensúlyhiányának eredménye az alsó szegmensben. Ezek az egyensúlyhiányok akkor fordulhatnak elő, ha az izmok folyamatosan rövidülnek vagy meghosszabbodnak egymáshoz képest. Az alsó keresztezett szindrómát az izomgyengeség és a feszesség specifikus mintái jellemzik, amelyek keresztezik a test hátsó és ventrális oldalát. Az LCS-ben túlzott aktivitás és így a csípő flexorok és az ágyéki extenzorok szorossága van. Ezzel együtt a ventrális oldalon a mély hasizmok, valamint a hátsó oldalon a gluteus maximus és a medius alulműködése és gyengesége van. A combhajlító gyakran kiderül, hogy szoros ebben a szindrómában is. Ez az egyensúlyhiány a medence elülső dőlését, a csípő fokozott hajlítását, valamint az ágyéki gerinc kompenzáló hiperlordózisát eredményezi.

1. ábra: alsó keresztezett szindróma

klinikailag releváns anatómia

az alsó keresztezett szindróma magában foglalja a törzs izmainak gyengeségét: rectus abdominis, obliques internus abdominis, obliques externus abdominis és transversus abdominis, valamint a gluteális izmok gyengeségét: gluteus maximus, gluteus medius és gluteus minimus. Ezeket az izmokat gátolja és helyettesíti a felszíni izmok aktiválása.

a thoracolumbalis extensorok (erector spinae, multifidus, quadratus lumborum és latissimus dorsi), valamint a csípő flexorok (iliopsoas és tensor fasciae latae) túlzott aktivitása és feszessége együttesen fennáll.

a combizmok kompenzálják az elülső medence dőlését vagy a gátolt gluteus maximust.

jellemzők / klinikai megjelenés

Ez az izom-egyensúlyhiány ízületi diszfunkciót (ligamentális törzs és megnövekedett nyomás, különösen az L4-L5 és L5-S1 szegmensekben, az SI ízületben és a csípőízületben), ízületi fájdalmat (alsó hát, csípő és térd) és specifikus testtartási változásokat okoz, mint például: a medence elülső dőlése, fokozott lumbális lordosis, laterális lumbális eltolódás, a csípő és a térd külső elforgatása hiperextenzió. A test más részein a testtartás megváltozásához is vezethet, mint például: fokozott mellkasi kyphosis és fokozott nyaki lordosis.
az alsó keresztezett szindróma két altípusa ismert, az A és a B. A két típus hasonló, és ugyanazokat a fő izom-egyensúlyhiányt jellemzi. Az a típus esetében az egyensúlyhiány elsősorban a csípőben, míg a B típus esetében az egyensúlyhiány elsősorban a hát alsó részén nyilvánul meg. A két alcsoport megkülönböztethető a megváltozott testtartási igazítás, valamint a megváltozott regionális myofascialis aktivációs minták alapján. A mellkas és az anterolaterális hasfal alsó pólusának megfigyelése azt mutatja, hogy vannak-e problémák a membrán és a transversus abdominis aktivitási szintjével és egyensúlyával. Leginkább a mély transzverzus alulaktivitása van, amely fokozott vagy csökkent felületes aktivitással jár az obliques és a rectus esetében.

a típus: az első alcsoport a hátsó medence keresztezett szindróma. Ebben az alcsoportban az axiális extenzor dominál. Mivel a csípő flexorok lerövidülnek, a medence elülső irányban van megdöntve, és a csípő és a térd enyhe hajlításban van. Ehhez kapcsolódik a mellkas elülső fordítása a megnövekedett thoraco-lumbális extensor aktivitás miatt.Ez kifejezi az ágyéki gerinc kompenzációs hiperlordózisát és a hyperkyphosisot a mellkasi gerincről az ágyéki gerincre való átmenet során. Ez a légzés és a testtartási kontroll minőségének csökkenéséhez vezet. Ezen felül az egész mellkas felfelé mozog, a has által létrehozott minimális rosszabb stabilizáció miatt. Az infra-sternalis szög több mint 90-re emelkedik, a postero-inferior mellkas pedig hiperstabilizálódik, amelyen keresztül korlátozott postero-laterális costo-vertebrális mozgást okoz.

a mellkas elülső és magasabb pozíciója megzavarja az alsó kismedencei egység stabilizációs szinergiáit. A beteg az inspiráció során felemeli a mellkasát, ami a mellkas felső légzési mintáját okozza. Ez azt jelenti, hogy az aktív kilégzés nehéz lesz, mert a hasi aktiváció nem hozza le a mellkasát a kilégzőbb caudalis (vagy semleges) helyzetbe. A hasi aktiváció szintén nem elegendő az alapvető intraabdominális nyomás létrehozásához. Észre fogjuk venni, hogy a kilégzési fázis lerövidül. Ez a probléma akkor merül fel, amikor hiányzik a keresztirányok és a membrán közötti koordináció és együttes aktiválás. A beteg kénytelen használni a központi hátsó Klinch viselkedést, ami a psoas túlzott aktivitását eredményezi.

B típus: Úgy is nevezik ‘az elülső medence keresztezett szindróma. Ebben a típusban a hasi izmok túl gyengék és túl rövidek. Ez az axiális flexor aktivitás domináns tendenciájához kapcsolódik. A kompenzációt az ágyéki gerinc minimális hypolordosis, a mellkasi gerinc hyperkyphosis és a fej elhúzódása tükrözi. A medence elülső helyzetben van, a térd pedig hiperextenzióban van.

2. ábra: típus

3.ábra: B típusú

vizsgálat

az alsó keresztezett szindróma vizsgálatának ugyanazokat a mintákat kell követnie, mint a beteg derékfájás vizsgálatára.

az LCS néhány speciális vizsgálati pontja a következőket tartalmazza:

• megfigyelés felálló állásban és járásban

– a medence helyzete. Általában növekszik a medence elülső dőlése. Ez összefüggésben lehet a megnövekedett ágyéki lordózissal.
– ezután a meghúzott/gátolt izmok alakja, mérete és tónusa. (lásd definíció/leírás)

• aktív vizsgálat:

Csípőhosszabbítás – megvizsgáljuk a csípő hiperextension fázisának elemzésére járás közben. Használjon egyenes lábemelést.
Hip elrablása –az LCS-ben szenvedő beteg kombinálja az elrablást egy oldalirányú forgással és a csípő hajlításával.
Trunk curl up-tesztelik, hogy megbecsüljék az általában erős iliopsoas és a hasi izmok közötti kölcsönhatást.

4. ábra: Hip elrablása

5.ábra: a csomagtartó összegömbölyödik

• passzív vizsgálat : -a csípő flexorokat a beteg módosított Thomas helyzetben teszteli. Ezt a vizsgálatot befolyásolhatja az ízületi kapszula nyújtása, ezért specifikusabb vizsgálatot kell végezni az adduktorok tömítettségének megerősítésére. A feszesség megerősítése egyértelmű, ha a nyomás alkalmazása során túlzott lágyrész-ellenállás és csökkent mozgástartomány tapasztalható. -A combizmok szorosságát egyenes lábpróbával tesztelik. -A comb adduktorokat úgy tesztelik, hogy a beteg hanyatt fekszik a lábazat szélén. A szoros combhajlítók hozzájárulhatnak a tartomány korlátozásához. Ha ez a helyzet bekövetkezik, a térd hajlítása növeli a mozgás tartományát. -A piriformis izomot fekvő helyzetben tesztelik a beteggel. Ha az izom feszes, a végérzés nehéz, és a fenék mélyén fájdalommal járhat. – A Quadratus lumborumot nehéz megvizsgálni. Elvileg a passzív törzsoldali hajlítást tesztelik, miközben a beteg oldalra fekvő helyzetet feltételez. A referenciapont a lapocka alacsonyabb szögének szintje. Az egyszerűbb szűrővizsgálat a gerincgörbe megfigyelését vonja maga után a törzs aktív oldalirányú hajlítása során. -A gerinc erektorokat szintén nehéz megvizsgálni. Szűrővizsgálatként az előre hajlítás rövid ülésben lehetővé teszi a gerinc fokozatos görbületének megfigyelését. -A tricepsz surae-t a láb passzív dorsiflexiójának végrehajtásával tesztelik. Általában a terapeutának képesnek kell lennie arra, hogy passzív dorsiflexiót érjen el 90 fokig.

fizikoterápiás kezelés

a feszesség kezelése nem erősödik, mivel tovább növelné a feszességet, és esetleg kifejezettebb gyengeséget eredményezne. A feszes izomot hatékonyan kell nyújtani. A feszes izmok nyújtása a gátolt antagonista izmok jobb erejét eredményezi, valószínűleg a Sherrington kölcsönös beidegzés törvénye (bizonyítékok szintje: 2C).

Ez magában foglalhatja tisztán lágyrész megközelítések. Nyújtsa ki az adott izomot 15 másodpercig. Az öthetes aktív nyújtási program jelentősen növeli az aktív és passzív ROM-ot az alsó végtagban. (bizonyítékok szintje: 1b)

Iliopsoas nyújtás thomas helyzetben

Iliopsoas nyújtás (és rectus femoris)

a beteg Thomas helyzetbe kerül. A nem feszített oldal maximálisan meghajlik, hogy stabilizálja a medencét és ellapítsa az ágyéki gerincet. A másik láb általában hajlított helyzetben van az iliopsoas szorossága miatt. Tolja ezt a lábat semleges helyzetbe (az asztalra). Tartsa ezt a pozíciót 15 másodpercig.

ha integrálni szeretné a rectus femoris-t ebbe a szakaszba, hajlítsa meg a térdét több mint 90 antioxidánst az iliopsoas nyújtás végrehajtása közben (bizonyítékok szintje: 2C).

a csípő flexorok önálló nyújtása

erector spinae stretch

a beteg magzati helyzetben fekszik, térdét a mellkasához, karjait térd köré tekerve. Kilégzés és nyújtás. Tartsa ezt a pozíciót 15 másodpercig.

erector spinae stretch

ezeknek a közös mintáknak a megoldása mind a rövidített, mind a gyengített struktúrák azonosítása, valamint a diszfunkcionális állapot normalizálása. Ez magában foglalhatja:

• a triggerpontok deaktiválását és az izomtapadások eltávolítását. Végezzen myofascialis felszabadulást és trigger-pont masszázst a gluteus izmokra, az iliopsoákra és a tensor fasciae latae-ra (ajánlási fokozat: B).
• lézer vagy ultrahang terápia a gluteus medius és a tensor fasciae latae-n.
• a normál ágyéki hajlítási mobilitás visszanyerése
• Magstabilizáló gyakorlatok a hasi izmok megerősítésére.
• a testtartás és a testhasználat újraképzése. Újra meg kell tanulni az alsó kismedencei egység minden elemének specifikus aktivációját. Ez meghatározza az intra-pevlic kontroll fontos alapvető mintáit, és integrálja ezeket a mintákat a medencéből származó mozgásszabályozás alapvető funkcionális mintáiba.
• a hátsó kismedencei keresztezett szindrómában szenvedő betegek átképzése
  fontos az aktív kilégzés javítása, amely a mellkasot caudálisan stabil medencére hozza. Fontos, hogy segítse a beteget, miközben fenntartja a semleges helyzetet.. Ennek a gyakorlatnak a végrehajtása során elengedhetetlen, hogy a beteg lefelé lélegezzen, nem pedig felfelé. A betegnek képesnek kell lennie arra , hogy elegendő intraabdominális nyomást hozzon létre, miközben fenntartja a rendszeres légzési mintát.
  a betegnek, hogy feküdjön le a hátán, fekvő támogatott csípő hajlítás, hogy megszüntesse a gravitáció. A terapeuta arra kéri a beteget,hogy lélegezzen le az alsó kézig. Ezután fontos az aktív és hosszú kilégzés ösztönzése. Ez megadja a betegnek a szükséges cselekvés érzését. Ha a helyes mintát elsajátította, akkor nem támogatott csípőhajlítássá fejlődhet. Fontos, hogy a bordákat szélesre és hátra tolja, anélkül, hogy felemelné a mellkasát. Ennek megvalósításához az ügyfelet arra kérik, hogy oldalra tolja a terapeuta kezébe.,] (ajánlási fokozatok: C)

1. kulcs J. a kismedencei keresztezett szindrómák: A kiegyensúlyozatlan funkció tükröződése a myofascial borítékban; Janda munkájának további feltárása. Journal of karosszéria és mozgás terápiák. 2010 július;14:299-301
2. 2.0 2.1 2.2 Janda V. izmok és motoros kontroll derékfájás: Értékelés és menedzsment. In: Twomey lt. az alsó hát fizikai terápiája. New York, Edinburgh, London: Churchill Livingston, 1987;253-87
3. 3.0 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 Ishida, H., Hirose, R., Watanabe, S., 2012. Az oldalsó hasizmok összehúzódásának változásainak összehasonlítása a hasi rajzolás manővere és a maximális kilégzési szinten tartott légzés között. Ember. Ott. 17 (5), 427- 431. A bizonyítékok szintje: 2C
4. 4.0 4.1 4.2 Chaitow L., DeLany J. W., (2002). A neuromuszkuláris technikák klinikai alkalmazása: az alsó test: Churchill livingstone. (p.26,36)
5. 5.0 5.1 5.2 5.3 Liebenson C. A gerinc rehabilitációja: gyakorló Manaul. 2. kiadás. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2007.
6. Roberts, J., & Wilson, K. (1999). A nyújtási időtartam hatása az alsó végtag aktív és passzív mozgástartományára. Br J Sports Med , 259-263.fcklr a bizonyítékok szintje: 1B
7. Roberts, J., Wilson, K. (1999). A nyújtási időtartam hatása az alsó végtag aktív és passzív mozgástartományára. Br J Sports Med , 259-263.fcklrbizonyítványszint: 1B
8. Liebenson, C. (2007). Az izom egyensúlyhiány értékelése. A gerinc rehabilitációjában: gyakorlati kézikönyv (209. o.). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.fcklrbizonyítványszint: 2C
9. Liebenson, C. (2007). Az izom egyensúlyhiány értékelése. A gerinc rehabilitációjában: gyakorlati kézikönyv (209. o.). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.fcklr bizonyítékok szintje: 2C
10. Simons D. G., a myofascialis Trigger pontok hatékony kezelésének megértése: Journal of Bodywork and Movement Therapies, 2002, 6.kötet, 2. szám. fcklr bizonyítékok szintje: 1a
11. Key J. (2013), ‘the core’: megértése, és átképzése diszfunkció, Journal of Bodywork; Mozgásterápiák 17, p. 541-559fcklrbizonyítványszint: 1a