Bevezetés a fogászat egyre keresettebb és elismert specialitás az obstruktív alvási apnoe (OSA) kezelésében a klasszikus éjszakai szellőztetés alternatívájaként (pl. CPAP = folyamatos pozitív légúti nyomás) és otolaryngológiai műtét.
az obstruktív alvási apnoét (OSA) vagy az obstruktív alvási apnoe szindrómát (OSA) kiváltó patogén tényező a felső légutak részleges vagy teljes elzáródása, különösen a retrolingvális térben, az úgynevezett hátsó légúti térben (PAS), a
?? Elsődleges anatómiai rendellenességek (például retrognathizmus, makroglosszia)
?? Hipertrófiás struktúrák (vegetációk, tonsilláris hipertrófia és mások)
?? Általános izomlazítás alvás közben (alkohol és gyógyszerek fokozzák)
?? A lágy szövetek összeomlása a degeneratív eredetű lágy szövetek feleslegének következtében (például a garat hátsó falának nyálkahártyái, zsírszövetek lerakódása) és / vagy
?? A gravitációs hatás helyzeti és másodlagos akadályai (alvás fekvő helyzetben)
az SBP területén a multifaktoriális eredetű akadályok következtében csökken a légzési térfogat, növekszik a lélegeztetési erőfeszítés, végül az alvás töredezett: alvászavar fordul elő, amely elősegíti a különböző patológiák megjelenését. A légzés csökkenésével (hypopnea) vagy hiányával (apnoe) kapcsolatos fő orvosi probléma az oxigén deszaturációja az artériás vérben. Az alvás fragmentációjának fő tünete a nappali álmosság, amely túlzottá válhat és drasztikusan növelheti a balesetek kockázatát a mindennapi tevékenységek során, de különösen a közúti forgalomhoz kapcsolódóan (“mikroszué”). Az AOP sok esetben később másodlagos patológiák jelentkeznek, amelyek közül kiemelkedik az artériás hipertónia. Ez drasztikusan növeli a patológiák kialakulásának kockázatát, mint például a miokardiális infarktus, a stroke és a diabetes mellitus. A depresszió, a nocturia, a merevedési zavar és más tünetek nagyon magas gyakorisággal fordulnak elő ebben a szindrómában.
ezért az összes fogászati kezelési alternatíva etiológiai terápiás megközelítése az SBP kiszélesítésére irányul a légzési térfogat növelése érdekében a mesopharynxben (ábra. 1). Minden alapvető fogászati specialitások hatékony terápiás módszerek (ábra. 2):
1.ábra. Az alvási apnoe fogászati kezelése.
2.ábra. Fogászati terápiás lehetőségek az OSAS-ban és a horkolásban.
?? A maxilláris rendellenességek fogszabályozása
?? A temporomandibularis ízületek dekompresszív protetikai kezelése a lemez elmozdulása esetén
?? Az egyik vagy mindkét állkapocs elülső elmozdulása maxillofacialis műtéttel (különösen MMO = maxillomandibularis osteotomia esetén) és
?? Az apnoe sínek átmeneti elhelyezése általános fogorvos által.
az orthodontikus kezelések és a szájsebészet kiszámítható, stabil terápiás eredményeket nyújtanak, amelyek megérdemlik, hogy szó szerint “alvási apnoe gyógyítóknak” nevezzük. Kétségtelen, hogy más fogászati vagy orvosi terápiás lehetőség nem tulajdonítható ennek az érdemnek. Az alvásra gyakorolt végső hatás, amely ezekhez a lehetőségekhez kapcsolódik, az “ultima arány”, azaz az állandó tracheotomia számolása nélkül, a legjobb. Ugyanakkor jelentősen magasabb befektetéssel (időben és pénzben) és kockázattal (sebészeti technikus) is társulnak. Ezen túlmenően a fogszabályozó kezelések és a szájsebészet viszonylag kis számú alvási apnoéban szenvedő betegnél javallottak és / vagy nem mindig alkalmazhatók.
mandibularis advancement sínek
következésképpen a mandibularis advancement sínek (FAM) transzcendentális jelentőségűek, tisztán kvantitatív szempontból, az OSAS fogászati kezelésében. Ezeknek a síneknek a hatásmechanizmusa lényegében azon a tényen alapul, hogy az állkapocs terápiás kiemelkedése (kiszámítható) lehetővé teszi a retrolingvális tér meghosszabbítását és az izomtónus növelését a mesopharyngealis térben (ábra. 3). Ez az eljárás sok beteg számára alkalmas, a beruházás ésszerű határokon belül marad, és gyakorlatilag kockázatmentes. A FAM azonban soha nem nyújt valódi gyógyulást az OSAS-ról, mivel hatása csak átmeneti (alvás közben), és a CPAP-on keresztül történő pozitív nyomású szellőztetéshez hasonlóan ismételt felhasználást és kiigazításokat igényel az egész életen át.
3.ábra. A mandibuláris előrehaladási sínek hatásmechanizmusa.
a különböző mandibularis előrehaladási sínek széles választéka áll rendelkezésre. A legpraktikusabb osztályozás az, amely megkülönbözteti a következő típusú síneket (füge. 4 és 5):
4.ábra. Bimaxilláris mandibularis előrehaladási sínek.
5.ábra. Unimaxilláris mandibularis előrehaladási sínek.
?? Bimaxilláris (és általában kétkomponensű) advance sínek, amelyekből jelenleg több mint 70 különböző típus létezik világszerte.
?? Unimaxilláris takarmány sínek, az úgynevezett Schinclivinf-La, általában egyetlen komponensből áll.
a sínek tartománya olyan széles, hogy zavart okoz, és a priori egyáltalán nem segíti elő a helyes választást. Alapvetően csak néhány igazán fontos típus létezik a gyakorlatban, mivel kis számú típusú sínnel az OSAS fogászati eseteinek csaknem 100% – át fedheti le. Nyilvánvaló, hogy a döntés nem csak a legfontosabb sínek alapos ismeretét igényli. Ahhoz, hogy az odontológiai-somnológiai kezelés kielégítő eredményeket nyújtson, elengedhetetlen, hogy tisztában legyünk a sínek szisztematikus és optimális megválasztásakor alkalmazandó alapvető kritériumokkal. A Fam kezelés legfontosabb alapelveit az alábbiakban tárgyaljuk.
progresszív fogászati-somnológiai program
miután a FAM jelzése az alvásgyógyászat szempontjából megállapításra került, a klinikai vizsgálaton, képalkotó teszteken és modellen alapuló diagnosztikai fogászati-somnológiai vizsgálatnak tisztáznia kell, hogy
?? Vannak fogászati ellenjavallatok
?? A sínkezelés előtt szüksége van-e korábbi fogászati kezelésekre
?? Megvalósíthatónak tűnik a páciens légzési helyzetének javításához szükséges pozitív hatás elérése
a sín működése és hatása, valamint a megfelelés
a sín fogászati funkciója a rágószerv következő anatómiai tényezőitől függ:
?? Fogászati és periodontális helyzet
?? Funkcionális állapot
?? A hátsó szektor okklúziós helyzete kiemelkedésben
?? Megtartási lehetőségek
ezenkívül maga a sín kialakításának néhány technikai tényezője is fontos:
?? Előrehaladás biztosítása
?? MŰSZAKI magasság
?? Az orális tér csökkentése
?? Az állkapocs szabad mobilitása
?? Titrálás lehetősége
a sínek meghatározó jellemzője, hogy képesek fenntartani a rögzített előrehaladást az éjszaka folyamán, hogy rendelkeznek a szükséges súrlódással annak eléréséhez, és hogy kevés káros hatást okoznak.
a sínek technikai magassága, amely együtt határozza meg a függőleges harapásblokk és az orális tércsökkentés dimenzióját (pl.: kemény / kemény-puha hüvely testvastagság, a kiemelkedést rögzítő elemek hatása) a fogászati laboratórium érdeklődésének alapvető technikai szempontja. A síneknek csak minimális mértékben kell csökkenteniük az orális és nyelvi teret, és lehetővé kell tenniük az állkapocs szabad mozgását. Másrészt a sín somnológiai hatása az előzetes sín végső céljára korlátozódik: az SBP tér megnyitása a mesopharynxben (ábra. 1). Ezt megbízhatóan be kell mutatni a sín elhelyezése után olyan mérési technikákkal, mint ambuláns poligráfia vagy kórházi poliszomnográfia.
nem szabad megfeledkezni arról, hogy a sín hatását más fontos tényezők is negatívan befolyásolhatják: az OSAS súlyossága, magas testtömeg-index, otorinolaringológiai tényezők, amelyek a mesopharyngealis térben hajlamosak stb.Számos befolyásoló tényező létezik, amelyek képesek semlegesíteni a sín lehetséges hatását. A sínkezelés nem kielégítő vagy nem teljesen kielégítő terápiás eredményeinek értékelése bonyolult etiológiai keresést és az opcionális terápiás intézkedések (az alvás testtartási változásai, másodlagos ENT intézkedések, fogyás stb.). Ezért a sín optimális fogászati funkciója elengedhetetlen feltétel, de nem garantálja a sín optimális hatását. A FAM-ot nem szabad túlbecsülni, vagy kapacitását indokolatlanul alábecsülni.
Az apnoe sín használatának páciens általi betartása alapvetően a mérsékelt függőleges harapási blokktól és a kiemelkedéstől függ, de az OSAS súlyosságának mértékétől is. A legpozitívabb hatás egy csökkentett függőleges harapásblokknál figyelhető meg, amely nem haladhatja meg a sín felépítéséhez szükséges technikai dimenziót. Vegyük ezt a szempontból fogászati sínek a haladás csak akkor jelenthet valódi alternatívát az alvásgyógyászatban, ha a használatának való megfelelés jobb, mint az otthoni szellőztetés (például CPAP), és ha eredményeik nagyobb megbízhatósággal megjósolhatók.
az optimális hüvely kiválasztása minden esetben
az összes betápláló hüvely technikai szempontból minimális helyigényű, hogy megfeleljen a minimális súrlódási és stabilitási követelményeknek.
a laboratóriumi eljárás szempontjai
egy kísérleti tanulmányban a szerző metrikusan meghatározta az azonos kiemelkedési helyzetbe helyezett különböző elősínek technikai magasságát (Langenhan et al, 2009). Az összes FAM-ban a függőleges harapásblokk egy része technikai feltételekkel rendelkezik. Ebben a tekintetben azonban egyértelmű különbségek vannak az unimaxilláris sínek és a bimaxilláris sínek között, amelyek a rágószerkezet további, részben elkerülhető túlterhelésével járnak. Ezért fontos tudni és figyelembe venni ezeket a technika által kondicionált tényezőket. Az előhüvely MŰSZAKI magassága csak a szükséges minimum lehet és kell, hogy legyen.
klinikai szempontok
a kezelendő rágószerv fogainak és periodontumának optimális körülmények között kell lennie a FAM-kezelés lehetőségének mérlegeléséhez. Megfelelő funkcionális állapot (megfelelő kiemelkedési kapacitás és szájnyílás: temporomandibularis ízület, rágóizomzat, szalagrendszer) az alapvető klinikai szempont a sín kiválasztásában. A harapás típusát is figyelembe kell venni (normál harapás/széltől szélig harapás vagy mély harapás/fedett harapás). Ha a funkcionális elemzés azt mutatja, hogy korlátozások vannak az ízületi játék vizsgálatában, valamint a rágószerv kiemelkedési képességének csökkenése, különös figyelmet kell fordítani az előzetes sínek által okozott függőleges harapási blokk minimalizálására. Ha a kiálló csuklós modellek elemzése során egyértelműen meg lehet határozni a normál harapás térbeli körülményeit a mély harapással szemben, akkor a sín optimális megválasztásához szükséges összes információ rendelkezésre áll (ábra. 6).
6.ábra. A mandibularis előrehaladási sínek optimális megválasztása: a harapás típusa és a temporomandibularis ízület.
ajánlások
a Sínkezelés nem befolyásolja a rágószerv meglévő anatómiai állapotát. Kedvezőtlen funkcionális helyzetekben további intézkedésekre lehet szükség elő-vagy utókezelés formájában (például kézi terápia ízületi kapszulákon és rágóizmokon). A sín kezelésének egyetlen olyan aspektusa, amely kifejezetten befolyásolható, a sín technikailag helyes megválasztása és konfigurálása.
Ha a sín megválasztása elsősorban nem a függőleges harapásblokk növelésére irányul, ami maga is elkerülhetetlen a sínhez kapcsolódó (technikai) tényezők miatt, akkor a következő általános ajánlást kell figyelembe venni (ábra. 7):
7.ábra. Optimális választás a sín: csökkentett függőleges harapás blokk.
?? Normál harapás / széltől-szélig harapás: egy elem unimaxilláris sínje
?? Mély harapás / harapás fedél: kételemes bimaxilláris sín
a mély harapásban / fedett harapásban a kételemes Fam Elülső nyílással (H-UPS és Bu) különösen alkalmas volt. Ezekkel a sínekkel minden esetben optimális 0 mm-es elülső harapási blokk érhető el. Másrészt a normál harapás / éltől élig harapás esetén az elem egy maxilláris sínje (Schc) jobb eredményeket nyújt. A bimaxilláris sínek az ilyen típusú harapásnál szükségtelen további harapási blokkot okoznának a már elkerülhetetlennek egy unimaxilláris FAM-mal.
ha figyelembe vesszük a funkcionális szempontokat, meg lehet különböztetni:
?? Rágóeszköz korlátozás nélkül: a Fam unimaxillary vagy bimaxillary használatának lehetősége
?? Rágó berendezés korlátozásokkal: általában egy unimaxilláris FAM-ot igényel
ebből a koncepcióból, amely az összes lényeges klinikai tényezőt csoportosítja, a gyakorlatban különböző egyértelműen strukturált és ellenőrizhető variánsok származnak, amelyeknek meg kell könnyíteniük az optimális sín individualizált megválasztását (ábra. 6). Ezek az ajánlások mindkét típusú sín, az unimaxilláris FAM versus A bimaxilláris FAM indikációjára vonatkoznak, célja annak biztosítása, hogy az OSAS-ban szenvedő betegek megfelelően megfeleljenek a sín kezelésének. Ez a szempont döntő fontosságú, mivel a sínnek a beteg általi elfogadásának mértéke végül eldönti a FAM “hasznosságát” az OSAS kezelésében.
az OSA előzetes sínekkel történő kezelésénél az optimális sín kiválasztását a következő kritériumok alapján kell vezérelni:
?? Ez mindig személyes választás a rendelkezésre álló sínek közül.
?? Minden rágószerv számára ideális FAM van.
?? Egyetlen FAM sem lehet az optimális megoldás minden (egyedi) rágószerv számára.
?? A megfelelés nagymértékben függ a megfelelő sín kiválasztásától.
a Fams alvási hatásának szemléltető esetei az OSAS-ban
az OSAS mandibularis előrehaladási sínekkel történő kezelésének két fő célt kell követnie: először távolítsa el az akadályokat, másrészt rögzítse a horkolást. Tekintettel azonban az obstruktív alvási apnoe szindróma multifaktoriális etiológiájára, nem reális azt gondolni, hogy a gyakorlatban mindkét célt minden esetben el fogják érni. Saját bizonyítékaink lehetővé teszik számunkra, hogy megállapítsuk a sínek somnológiai hatásának következő prognózisát az OSA kezelésében:
?? Pozitív hatás az OSAS-ra és a horkolásra: a FAM kezelések 62% – A (pl. 8)
?? Pozitív hatás az OSAS-ra, nulla / negatív hatás a horkolásra: A FAM 25% – a
?? Elégtelen / negatív hatás az OSAS-ra, pozitív hatás a horkolásra: A FAM 11% – a
?? Elégtelen / negatív hatás az OSAS-ra, nincs / negatív hatás a horkolásra: a FAM 4% – a (példa. 9)
9.ábra. A sínek negatív hatása az OSAS-ra és a horkolásra (4%).
ezért a megfelelően kiválasztott FAM-ok körülbelül 87% – ában a sín pozitív somnológiai hatása obstruktív alvási apnoe várható. Az OSAS-hoz kapcsolódó horkolás terápiás eredményeit nehezebb megjósolni, és gyakran szükség lesz másodlagos terápiás intézkedésekre, különösen otolaryngológiai intézkedésekre. A FAM az esetek 73% – ában megszünteti a horkolást.
a szerző által végzett kísérleti tanulmány (Langenhan, 2007: impression in preparation) szerint vannak arra utaló jelek, hogy a technikai magasság és a kapcsolódó függőleges harapásblokk nemcsak a megfelelést, hanem magának a sínnek a somnológiai hatását is befolyásolja. Az ebben a tanulmányban vizsgált összes mandibuláris előrehaladási sín jó somnológiai hatást mutatott a légzési paraméterekre, ami lehetővé tette az apnoe-hypopnea index (AHI) és az oxigén deszaturációs index (IDO) esetében az óránként öt esemény céljaként meghatározott referencia-határértékek elérését. Az elem unimaxilláris sínének hatása azonban egyértelműen jobb volt. Ez nem alkalmi esemény, mivel az összes releváns mandibularis helyzet (intercuspidáció, nyugalmi helyzet, centrikus kapcsolat, retrúzió, kiemelkedés) nukleáris mágneses rezonancia elemzése azt mutatta, hogy a mezopharynxben rendelkezésre álló legnagyobb mennyiségű légzési levegő a mandibularis nyugalmi helyzet közelében fordul elő. Ez a tér gyakorlatilag egybeesik a függőleges harapásblokkéval, amely egy elem unimaxilláris előrehaladási sínjeivel fordul elő.
a sín elhelyezése után is bármikor előfordulhatnak olyan körülmények, amelyek megkövetelik a FAM alvási hatásának ellenőrzését. A lehetséges okok a következők:
?? Az elvégzett lehetséges értékelések ellenőrzése (a mandibula előrehaladásának módosítása)
?? Javítás
?? Túllépés stb.
ebben az esetben az alvászavarokra szakosodott fogorvosnak nincs más lehetősége, mint hogy megfelelő eszközökkel felülvizsgálja kezeléseit, mivel a telítettség miatt lehetetlen ellenőrizni az összes kezelést FAM-mal, és egyes esetekben akár többször is, az alváslaboratóriumban poliszomnogram segítségével. Az alvászavarokra szakosodott fogorvos által végzett kezelés poligráfiai ellenőrzése gyakorlati szükségszerűség, ráadásul viszonylag könnyen elvégezhető. Az ambuláns poligráfia már régóta gyakori teszt más szakterületeken, például az otolaryngológiában (ENT).
összefoglaló
technikai és orvosi-jogi szempontból az a kérdés, hogy a fogorvos hogyan járulhat hozzá az OSAS FAM-on keresztül történő kezeléséhez, a következőképpen válaszolhat:
?? Az optimális sín funkció és a pozitív alváshatás garantálása a klinikai és laboratóriumi kompetenciától függően.
?? Az optimális megfelelés elérése a megfelelő sín személyre szabott választása alapján.
?? A FAM alkalmazása az OSAS kezelésében hatékony terápiás lehetőségként.
A FAM használata nem megengedett
nélkül?? A bizonyosság somnológiai diagnózisa
?? Megfelelő fogászati diagnózis
?? A kezelés ellenőrzése megfelelő berendezéssel