a hasi műtét után tapasztalt fájdalom jelentős összetevője a hasfal bemetszésével kapcsolatos, és a megfelelő fájdalomcsillapítás kihívást jelenthet. Az elülső hasfal regionális blokkjai jelentősen segíthetnek az intraoperatív és posztoperatív fájdalomcsillapításban.

ebben a cikkben a hasfal idegblokkjainak technikáit és alkalmazásait ismertetjük, beleértve az ilioinguinalis, iliohypogastric, rectus hüvely és a transversus abdominis sík (TAP) blokkokat.

Ezek az egyszerű, de gyakran figyelmen kívül hagyott blokkok, ha a megfelelő műtéti eljáráshoz használják, kiváló posztoperatív fájdalomcsillapítást biztosíthatnak, csökkenthetik az opioidigényt, lehetővé teszik a betegek számára, hogy kényelmesebben lélegezzenek és köhögjenek, és megkönnyítsék a korai mobilizálást és a mentesítést.

anatómiai megfontolások

a hasfal idegblokkjainak megértésének kulcsa az anatómia megértése és alkalmazása.

a hasfalon belül három izomréteg található, mindegyikhez kapcsolódó fasciális hüvely tartozik. A felszíntől a mélyig ezek a külső ferde, a belső ferde és a transversus abdominis. Ezenkívül a párosított rectus abdominis izom izomréteget képez a középvonal mindkét oldalán (ábra. 1).

az elülső hasfal úgy írható le, mint a szegycsont felső határának és xiphoid folyamatának, az inguinalis ligamentumnak és a medencecsontnak az alsóbbrendű, oldalirányban pedig a középső axilláris vonal által körülvett terület.1

az elülső hasfal bőre és fasciája a négy izom fölött helyezkedik el, amelyek segítik a hasi tartalmat és a törzset, a fő idegellátás a belső ferde és a transversus abdominis közötti síkban fekszik. Az izmok alatt extraperitoneális zsír, majd a parietális peritoneum található.

minden izomréteget fasciális sík vesz körül. A külső ferde izom a leginkább felületes a középső és az alsó bordákból, a rostok lefelé és előre a csípőcsont felé lejtenek, aponeurosist képezve e szint alatt. A belső ferde az inguinalis ínszalag és az elülső csípőcsont oldalirányú kétharmadához kapcsolódik, rostjai előre és felfelé lejtenek. A transversus abdominis izom a legbelső réteg, amelynek rostjai keresztirányban futnak a középvonal felé.

a mediálisan fekvő a fő függőleges hasi izom, a rectus abdominis izom. Ezt a párosított izomot a középvonalban a linea alba választja el. A rectus abdominis izom túl széles és vékony, vastagsága alacsonyabban növekszik. A rectus abdominis izom nagy részét a rectus hüvely zárja le.2

a rectus hüvely hátsó rétege hiányos a rectus hasi izom alsó negyedében, ezt az íves vonal jelöli, amely meghatározza azt a pontot, ahol a belső ferde hátsó aponeurosis rétege és a transversus abdominis aponeurosis az elülső rectus hüvely részévé válik, így csak a viszonylag vékony transversalis fascia marad hátra, hogy a rectus hasi izomot hátulról lefedje. Ez az íves vonal a köldöktől a szeméremcsontig terjedő távolság egyharmadában található.1

a belső ferde és a transversus abdominis izmok között egy olyan sík fekszik, amely megfelel az interkostális terek hasonló síkjának. Ez a sík tartalmazza az alsó hat mellkasi ideg (T7-T12) elülső rami-ját és az első lumbális ideget (L1), amely ellátja a bőrt, az izmokat és a parietális peritoneumot.3

a parti margókon a T7-T11 mellkasi idegek belépnek a hasfal ezen neurovaszkuláris síkjába, ezen a síkon haladva átszúrják a rectus hüvely hátsó falát, mint a fedő bőrt ellátó elülső bőrágakat. A T7-T9 idegek jelennek meg, hogy a köldöknél jobb bőrt biztosítsák. A T10 ideg ellátja a köldökzsinórt, míg a T11, a subcostalis T12 bőrága, az iliohypogastricus idegés az ilioinguinalis ideg a köldöknél alacsonyabb szintű bőrt látja el.

az iliohypogastricus ideg az L1 ideggyökérből származik, és az érzékszervi beidegződéseket a lágyéki régió felett a bőrbe szállítja. Az ideg a belső ferde és a transversus abdominis izmok közötti síkban fut, majd később átszúrja a belső ferde, hogy ezen izom és a külső ferde között feküdjön, mielőtt a bőr ágait leadná.

az ilioinguinalis ideg szintén az L1 ideggyökérből származik, és alacsonyabb rendű, mint az iliohypogastricus ideg, amely a transversus abdominis izomot perforálja a csípőcsont szintjén, amely mediálisan mélyebb síkban fut, mint az iliohypogastricus ideg. Az ilioinguinalis ideg beidegzi a lágyéksérv zsákját és a comb és az elülső herezacskó és a szeméremajkak mediális aspektusát.4

klinikai alkalmazás

a hasfal regionális fájdalomcsillapítása jó fájdalomcsillapítást nyújthat számos műtéti művelethez, különösen, ha multimodális technika részeként alkalmazzák (1.táblázat). A hemodinamikai hatások minimálisak, mivel a helyi érzéstelenítő hatása a hasfalra korlátozódik.

ár meg kell jegyezni, hogy ezek a blokkok csak a hasfal fájdalomcsillapítását biztosítják, a hasi zsigereket nem, szerepet játszanak a fájdalomcsillapító igény csökkentésében, és gyakran alkalmazhatók még nagyobb hasi műtéteknél is, ha az epidurális érzéstelenítés ellenjavallt. Az elülső hasfal blokkjainak használata hasznos kiegészítő lehet az ambuláns sebészetben a fájdalomcsillapítás minőségének javítása és a posztoperatív opioidigény csökkentése érdekében. Az alkalmazott helyi érzéstelenítő szereknek tükrözniük kell a posztoperatív fájdalomcsillapítás biztosításának célját, így a hosszabb hatású helyi érzéstelenítők nyújtanák a legnagyobb hasznot.

a gyakorlatban az elülső hasfal blokkjainak végrehajtása hagyományosan a mérföldkőnek számító technikákra és a fascialis ‘pops’ kimutatására támaszkodott, hogy azonosítsa a tű behelyezéséhez és a helyi érzéstelenítő lerakódáshoz szükséges helyes helyet és fasciális síkot.

újabban ultrahang technikákat alkalmaztak ezen blokkok teljesítményének megkönnyítésére. Az ultrahang-vezérelt technikák minden elülső hasfalblokknál alkalmazhatók, lehetővé téve a tű helyes elhelyezésének és a helyi érzéstelenítők terjedésének közvetlen megfigyelését. Ez lehetővé teszi a releváns anatómiai struktúrák azonosítását, és biztosítja a szövődmények minimálisra csökkentését. Az elhízás mind a mérföldkőnek, mind az ultrahang megközelítésnek nagyobb kihívást jelenthet.

ezeket a blokkokat leggyakrabban egy lövés technikaként hajtják végre. Katéter technikák akkor is lehetségesek, ha hosszabb ideig tartó fájdalomcsillapításra van szükség, de jelenleg nem széles körben használják.

specifikus blokkok

Rectus hüvely blokk

a rectus hüvely blokkot először 1899-ben írták le, és kezdetben a hasfal izomlazításának céljára használták laparotomia során a neuromuszkuláris blokk kiegészítése előtt.5 Most köldökzsinór vagy metszéses sérvjavítás és más középvonalbeli műtéti bemetszések után fájdalomcsillapításra használják.

ennek a technikának az a célja, hogy blokkolja a 9.10. és 11. interkostális idegek terminális ágait, amelyek a belső ferde és a transversus abdominis izmok között futnak, hogy behatoljanak a rectus abdominis izom hátsó falába, és a köldökterület bőrét ellátó elülső bőrágban végződjenek.

a legszélesebb körben leírt megközelítés egy vak technika, amely a tűt az elülső rectus hüvelyen és a rectus abdominis izomon keresztül továbbítja, és a helyi érzéstelenítőt a rectus hüvely hátsó falára injektálja.

Ha a beteg fekszik, egy pontot azonosítanak 2-3 cm-re a középvonaltól, kissé cefalad a köldökig a rectus abdominis izom dudorának csúcsán. Egy rövid, 5 cm-es tűt, amely a bőrre merőlegesen irányul, kezdetben átvezetik a bőrön, amíg az elülső hüvely ellenállása nem érezhető. A végleges ‘ pop ‘ éreznie kell, ahogy áthalad. A tűt addig kell tovább húzni, amíg a hátsó fal szilárd ellenállása meg nem érezhető, és 15-20 ml helyi érzéstelenítőt kell beadni 5 ml alikvotokban. Az eljárást megismételjük a középvonal másik oldalán.

gyenge összefüggés van a hátsó hüvely mélysége és a betegek életkora, súlya vagy magassága között, ami azt jelenti, hogy nehéz lehet megjósolni a rectus hüvely mélységét.5 az ultrahang használata lehetővé teszi a rectus hüvely nem invazív valós idejű képalkotását, miközben a tűt közvetlen látás alá helyezik.

az ultrahangos szondát keresztirányú síkba helyezzük, ahol a hátsó rectus hüvely optimális ultrahangos vizualizációja van. A ‘síkban’ vagy a’ síkon kívül ‘ megközelítés alkalmazható. Helyi érzéstelenítőt kell beadni a rectus abdominis izom és a hátsó rectus hüvely közé. Gyermekeknél a helyi érzéstelenítő alacsonyabb dózisainak alkalmazását ultrahangos útmutatással írták le a mérföldkőnek számító technikához képest.5

Ha a rectus hüvely hátsó fala felületesen fekszik a peritoneális üreg felé, a tű helytelen elhelyezése komplikációkhoz vezethet. A peritoneális üregbe történő injekció a blokk meghibásodásához vezet, és veszélyeztetheti a bél perforációját vagy az erek, általában az alsó epigasztrikus erek szúrását.

a helyi érzéstelenítő helytelen elhelyezése mellett a hiányos blokk anatómiai varianciából eredhet, mivel a populáció legfeljebb 30% – ánál az idegek elülső bőrága a rectus hüvely előtt képződik, ezért nem hatolnak be a rectus hüvely hátsó falába.2

Ilioinguinalis és iliohypogastricus idegblokkok

az inguinalis herniorrhaphy fájdalom jelentős lehet és nehezen kezelhető opioid fájdalomcsillapítók nélkül, de az iliohypogastricus és ilioinguinalis idegek blokkolása jó fájdalomcsillapítást biztosít a legtöbb műtéthez az inguinalis régióban. Ezek a blokkok nagyon hatékonyan csökkenthetik az opioidok iránti igényt, és gyermekgyógyászati betegeknél ugyanolyan hatékonynak bizonyultak, mint a caudalis blokkok, bár magasabb kudarcaránnyal.4

a klasszikus megközelítés egy mérföldkőnek számító technikát alkalmaz, amely blokkolja az idegeket, miután elválasztották őket a különböző fasciális rétegekre. Az injekciót 2 cm-es mediális és 2 cm-es cephalad ponton kell a felső csípőcsont elülső részébe beadni egy, a bőrre merőlegesen haladó, rövid metszésű tűvel. A kezdeti pop érzés után, amikor a tű behatol a külső ferde aponeurosisba, körülbelül 5 ml helyi érzéstelenítőt injektálnak. A tűt ezután mélyebben helyezzük be, amíg egy második pop nem érezhető a belső ferde behatolásban, hogy a transversus abdominis izom között feküdjön. További 5 ml helyi érzéstelenítőt injektálunk az iliohipogasztrikus ideg blokkolására.4 legyezőszerűen 3-5 ml-es subcutan injekció adható az intercostalis és a subcostalis idegből megmaradt szenzoros ellátás blokkolására. Ennek a megközelítésnek a sikerességi aránya 70%, a kudarc gyakran annak köszönhető, hogy a helyi érzéstelenítőt egynél több anatómiai rétegre helyezik el az idegektől.6

az ultrahangot fokozott sikeraránnyal alkalmazták az elülső felső csípőcsonthoz közeli idegek blokkolására, amikor mindkét ideg azonosítható a fasciális rétegben a belső ferde és a transversus abdominis izmok között, mielőtt az iliohypogastricus ideg behatolt a belső ferdébe, hogy a külső ferde aponeurosis alatt feküdjön. Az ultrahangos szondát ferdén helyezzük egy vonalra, amely összeköti az elülső felső csípő gerincét és a köldökzsinórt, közvetlenül az elülső felső csípő gerincét7 (ábra. 2). Lehet, hogy az ultrahangon nem lehet pontosan azonosítani az egyes idegeket; ezért a legfontosabb szempont annak biztosítása, hogy a tű a megfelelő fasciális rétegben legyen. Amikor a belső ferde és a transversus abdominis izmok közötti megfelelő síkot azonosítják, 10-15 ml hosszú hatású helyi érzéstelenítőt injektálnak 5 ml alikvotba.

érdemes megjegyezni, hogy ha az inguinalis herniorrhaphia egyedüli technikájaként alkalmazzák, a peritoneumot tartalmazó zsákot a sebésznek helyi érzéstelenítővel kell beszivárogtatnia, mivel azt a hasi zsigeri idegek biztosítják.

a tű és a helyi érzéstelenítő túl mélyre helyezése blokkleállást és véletlen femorális idegblokkot okozhat.6 a peritoneális üregbe történő injekció a blokk meghibásodásához vezet, és veszélyeztetheti a bél perforációját. Leírták az erek, általában az alsó epigasztrikus erek szúrását. Az ultrahangos útmutatás alkalmazása potenciálisan csökkentheti ezen szövődmények előfordulását.

CSAPBLOKK

a CSAPBLOKK célja az elülső hasfal szenzoros idegeinek blokkolása, mielőtt az izomzatot átszúrnák a has beidegzéséhez.

a blokk elvégezhető akár egy mérföldkő technikával, akár ultrahang segítségével. A cél az, hogy nagy mennyiségű helyi érzéstelenítőt helyezzünk a fascialis síkba a belső ferde és a transversus abdominis között, amely a T7-től L1-ig terjedő idegeket tartalmazza. Az érzékszervi blokk kezdete viszonylag lassúnak tűnik,akár 60 percet vesz igénybe a maximális hatás elérése érdekében, 3 tehát ideális esetben a blokkot a műtét kezdetén helyezik el, hogy megfelelő időt biztosítsanak az érzékszervi fájdalomcsillapítás kezdetére.

a blokkot eredetileg egy landmark technikával írták le. A csapot a Petit ágyéki Háromszögéből lehet elérni, amelyet elöl a külső ferde, hátul a lattisimus dorsi, alsóbbrendűen pedig a csípőcsúcs határol (ábra. 3). Ez a mérföldkő általában könnyen tapintható,8 bár egy cadaverikus anatómiai tanulmány megállapította, hogy a Petit ‘9 háromszögének helyzete nagy változékonyságot mutat, és nehéz lehet az elhízott betegeknél. A háromszöget közvetlenül a lattisimus dorsi izom előtt azonosítják,és egy tompa végű, rövid metszésű tűt helyeznek a bőrre merőlegesen, közvetlenül a csípőcsúcsra. A tű előre halad a külső ferde, és az első ‘pop’ érzés érezhető, amikor a tű belép a síkba a külső ferde és a belső ferde. A tű további előrehaladása egy második ‘pop’ – ot eredményez, miután áthaladt a belső ferde fascián a csapba (ábra. 4). Ezen a ponton, gondos aspiráció után, 20 ml hosszú hatású helyi érzéstelenítőt injektálunk 5 ml alikvotokba.3 a középvonalon vagy a keresztezésen történő bemetszéseknél egy kétoldalú CSAPBLOKK van feltüntetve.

az ultrahang az izomrétegek azonosítására és a helyi érzéstelenítő pontos elhelyezésének biztosítására is használható. Az ultrahang szondát keresztirányban helyezzük el a 12. borda és a csípőcsúcs között a középső axilláris vonalban. A csap könnyen megfigyelhető (ábra. 5) és egy 10 cm-es, rövid metszésű, ‘síkban’ megközelítésű tű segítségével valós időben látható a transversus abdominis és a belső ferde sík közötti helyi érzéstelenítés terjedése.

a TAP blokk fájdalomcsillapítást biztosít a hasfal számára, de nem a zsigeri tartalomhoz, és ideális esetben a fájdalomcsillapítás multimodális megközelítésének részeként használják. Jó posztoperatív fájdalomcsillapítás és a morfin igény csökkenése akár 48 órával a műtét után számos műtét után bizonyították, beleértve a nyílt colorectalis műtétet, a retropubicus prostatectomiát, a hasi hysterectomiát és a császármetszést. Kétoldalúan alkalmazva egyszerű alternatívaként alkalmazható olyan betegeknél, akiknél epidurális nem lehetséges, bár nincs összehasonlító adat a két technika relatív hatékonyságáról.10 bár a CSAPBLOKK nem valószínű, hogy egyenértékű fájdalomcsillapítást biztosít az epidurális technikával, kisebb lehet a szisztémás mellékhatások kockázata.

a szövődmények közé tartozik a blokk elégtelenség, az intravaszkuláris injekció vagy a peritoneális üregbe történő injekció, a bél és más hasi zsigerek károsodásának kockázatával. Jelenleg nehéz megbecsülni a szövődmények valódi előfordulását a közzétett adatok korlátozott mennyisége miatt.

összeférhetetlenség

nincs bejelentve.

Köszönetnyilvánítás

hálás köszönet David Smith Úrnak, hogy elkészítette az ezt a cikket kísérő illusztrációkat.