Bevezetés

mechanikus keringési támogató (MCS) eszközöket gyakran használnak a szisztémás perfúzió fenntartására kardiogén sokk, akut miokardiális infarktus, valamint magas kockázatú perkután koszorúér-beavatkozás (HRPCI). Történelmileg az intra-aorta ballon pumpa (IABP) volt a leggyakrabban használt támogató eszköz, és kimutatták, hogy javítja a szisztémás vérnyomást és növeli a koszorúér véráramlását a nem sztenotikus artériákban.1,2 számos tanulmány azonban kimutatta, hogy az IABP nem javítja a koszorúér hemodinamikáját jelentős stenosis jelenlétében.1-4 tekintettel a HRPCI-n átesett betegek jelentős részére obstruktív, multivessel, koszorúér-betegség (CAD), értékeltük, hogy az MCS robusztusabb formája (Impella, Danvers, MA) javíthatja-e a koszorúér perfúzióját jelentős obstruktív CAD jelenlétében. Az Impella katéter egy transzvalvuláris perkután MCS eszköz, amely közvetlenül kiüríti a bal kamrát azáltal, hogy a bal kamrából vért szív a felszálló aortába.5,6 Impella kimutatták, hogy javítja a szisztémás hemodinamikát, beleértve az átlagos artériás nyomást, a szívteljesítményt és a szívteljesítményet6-8; azonban a koszorúér hemodinamikájára gyakorolt hatása, különösen kritikus CAD jelenlétében, továbbra sem ismert. Arra törekedtünk, hogy megvizsgáljuk az MCS hatását Impella formájában a koszorúér-nyomásra és a perfúzióra a jelentős koszorúér-szűkület során a HRPCI során.

módszerek

az adatokat, az analitikai módszereket és a tananyagokat nem teszik elérhetővé más kutatók számára az eredmények reprodukálása vagy az eljárás megismétlése céljából.

betegek

11 egymást követő beteget vontunk be 2015 Novemberétől 2016 novemberéig, akik választható Impella-támogatott HRPCI-n estek át egyetlen harmadlagos központban. Az átlagos életkor 75 11 év volt, 64% volt férfi, és az átlagos bal kamrai ejekciós frakció 40% volt, 20% (1.táblázat). Az MCS alkalmazására vonatkozó döntés magas kockázatú tulajdonságokon alapult, mint például súlyos szisztolés bal kamrai diszfunkció, védtelen bal fő betegség vagy egy utolsó szabadalmi vezeték, hasonlóan a PROTECT II vizsgálatban alkalmazott kritériumokhoz (prospektív, randomizált klinikai vizsgálat hemodinamikai támogatásról Impella 2-vel.5 Versus intra-aorta Ballonpumpa magas kockázatú perkután koronária beavatkozáson átesett betegeknél).7 négy betegnél volt normális bal kamrai ejekciós frakció; azonban az MCS eszköz használatát szükségesnek ítélték a magas kockázatú anatómia (pl. súlyos disztális bal fő meszesedés) és az atherectomia szükségessége miatt. Minden betegnél obstruktív léziók voltak, angiográfiailag becsült átmérő stenosis 70% és 99% között, és a distalis coronaria nyomás/aorta nyomás arány (Pd / Pa) 0, 44 és 0, 88 között (1.ábra; 2. táblázat). A tanulmányt az intézményi felülvizsgálati testület jóváhagyta, és minden alany tájékozott írásbeli hozzájárulást adott.

eljárás

A PCI előtt minden beteg kapott aszpirint és egy második thrombocyta-gátló szer (klopidogrél vagy ticagrelor) telítő adagját. A heparint minden esetben antikoagulánsként alkalmazták. Három artériás hozzáférési pontot kaptunk, kétoldali femorális artériákat és egy radiális artériát. Ezt követően az Impella eszközt standard módon helyeztük el, miután megkaptuk a femorális angiogramot a megfelelő érkaliber megerősítésére. Eljárási hüvelyt helyeztünk a kontralaterális femorális artériába, és egy pigtail katétert helyeztünk a bal kamrába a radiális artérián keresztül, és az eljárás során folyamatosan rögzítettük a bal kamra nyomását. Az Impella CP – t 10 betegnél, az Impella 5.0-t 1 betegnél alkalmazták, és az eszközválasztás az elsődleges kezelői mérlegelési jogkörön alapult. Impella 5.A 0-t 1 betegnél alkalmazták, mivel a klinikus észlelte, hogy robusztusabb hemodinamikai támogatásra van szüksége.

hemodinamikai mérések

az Impella elhelyezése után a megfelelő pozíció megerősítését fluoroszkópos útmutatással és a megfelelő helymeghatározó jel megerősítésével kaptuk meg az eszköz konzolján, majd hemodinamikai értékeléssel folytattuk. Egy 0,014 hüvelykes nyomóvezetéket (Philips Volcano, Andover, MA) kiegyensúlyoztunk a testen kívül, majd a szívkoszorúér elváltozásától távolabbra helyeztük, miután a nyomóvezetéket a vezető katéter nyomásával normalizáltuk. Azokban az esetekben, amikor súlyos meszesedés vagy tortuozitás volt jelen, először egy 0,014 hüvelykes munkalovat disztálisan haladtunk át, majd a szokásos nyomás normalizálása után kicseréltük a nyomóvezetékre.

ezt követően rögzítettük a disztális koszorúér-nyomást (a nyomóvezetéken keresztül), a bal kamrai végdiasztolés nyomást (lvedp; a pigtail katéteren keresztül), valamint a szisztémás vérnyomást (az eljárási vezető katéteren keresztül), és az összes mérést egyszerre jelenítettük meg a hemodinamikai képernyőn (2.ábra). A méréseket 2 Impella áramlási beállítással, maximális támogatási szinttel (P8 áramlás, >3 L/M) és minimális támogatási szinttel (P2 áramlás < 1 L/M) végeztük. Az áramlási szintek közötti váltáskor a méréseket legalább 3 perc elteltével végezték el, hogy lehetővé tegyék a szisztémás és a koszorúér hemodinamikájának beállítását. A fent említett mérések megszerzése után kiszámítottuk a hatékony koszorúér perfúziós nyomást (CPP), mint az LVEDP által levont átlagos szisztémás vérnyomást. A diasztolés koszorúér-nyomás gradienst úgy számítottuk ki, mint az LVEDP által levont diasztolés vérnyomást. A hemodinamikai mérések befejezése után PCI-t végeztünk. A szerzők minden eljárást elvégeztek a technikai hibák minimalizálása és a protokoll betartásának maximalizálása érdekében. Az összes hemodinamikai változót áttekintettük és függetlenül mértük, és az eltéréseket vagy átlagoltuk a 2 olvasó között, vagy egy további független olvasó vizsgálta felül.

statisztikai elemzés

A numerikus adatokat átlagban összegeztük. A maximális és a minimális Támogatási szintek közötti különbségeket a normál eloszlású adatok páros t tesztelésével, a nem normálisan elosztott adatok Wilcoxon signed-rank tesztelésével értékelték (az LVEDP volt az ilyen módon mért egyedülálló változó). A kategorikus adatokat gyakoriságként vagy százalékként mutatták be. A kétoldalas p<0, 05 statisztikailag szignifikánsnak tekinthető.

eredmények

Betegjellemzők

ebbe az egykaros vizsgálatba 11 beteget vontunk be, összesen 12 vizsgált lézióval, és a kiindulási jellemzőket az 1.táblázat mutatja. A betegek átlagos életkora 75 11 év volt, 64% férfi volt, az átlagos bal kamrai ejekciós frakció pedig 40% volt, 20%. Minden eljárást választhatóan végeztünk instabil angina, nem ST-szegmens-eleváció miokardiális infarktus vagy III/IV osztályú angina esetén, amely az orvosi terápiára refrakter. A kizárási kritériumok közé tartozott a kardiogén sokk, a súlyos aorta stenosis és az ST-szegmens emelkedésű myocardialis infarctus. A koszorúér-nyomás mérése során egyetlen betegnek sem volt szövődménye.

szisztémás hemodinamika

az Impella készülékkel történő maximális hemodinamikai támogatás a minimális támogatáshoz képest statisztikailag magasabb szisztolés aorta vérnyomást eredményezett (111,3 19, szemben a 119,3 17 Hgmm-rel; P=0,001; 7% – os növekedés), diasztolés aorta vérnyomást (59,9 11, szemben a 72,3 11 Hgmm-rel; P<0,001; 21% – os növekedés), és az átlagos aorta vérnyomás (77.6 db 13 mm, szemben a 88,2 db 12 mm Hg-val; P <0,001; 14% – os növekedés; 3.ábra; 2. táblázat). Az LVEDP alacsonyabb volt a maximális Impella támogatás során (27 versus 22 Hgmm; P=0,002; 19% – os csökkenés).

koszorúér-hemodinamika

a kritikus elváltozáson túli átlagos disztális koszorúér-nyomás jelentősen megnőtt az Impella készülékkel történő maximális támogatás során (51,8 USD 20,2 versus 60,8 USD 18,1 mm Hg; P<0.001; 17% increase). Both effective CPP (49.8±15.7 versus 67.2±13.6 mm Hg; P<0.001; 35% increase) and diastolic CPP (32.9±13.4 versus 52.0±11.6 mm Hg; P<0.001; 58% increase) increased significantly during maximum hemodynamic support (Figure 4; Table 2). There was no significant change between Pd/Pa at minimum and maximum levels of support (0.65±0.17 versus 0.68±0.16; P=0.514).

Vita

Vizsgálatunk fő megállapítása az Impella eszköz javíthatja a CPPs-t kritikus koszorúér-szűkületben szenvedő betegeknél. Ezt intrakoronáris nyomáshuzal segítségével bizonyították a koszorúér nyomásának közvetlen mérésére disztális egy kritikus szűkülethez, amely egy fő epikardiális koszorúér proximális-középső szegmensében van jelen. A szisztémás és koszorúér hemodinamika későbbi méréseit az Impellával végeztük minimális és maximális támasz szinten. Az Impella-asszisztált HRPCI a korábbi Jelentésekhez hasonlóan a szisztémás hemodinamika (átlagos, szisztolés és diasztolés nyomás) jelentős növekedését eredményezte.8,9 első alkalommal azonban bebizonyítottuk, hogy az Impella eszköz kedvező hatással van a kritikus koszorúér-elváltozástól disztális átlagos koszorúér-nyomásra, valamint a diasztolés és a hatékony CPP-k jelentős javulását.

a korábbi,főként kardiopulmonalis újraélesztést vizsgáló vizsgálatokban 10,11 CPP-t számítottak ki az átlagos aortanyomás és a jobb pitvari nyomás közötti különbségként. A koszorúér-keringés azonban egyedülálló, mivel az áramlást extravaszkuláris kompressziós erőknek vetik alá a szisztolé és a diasztolé során, mind a szívizom összehúzódása, mind az emelkedett intraventrikuláris nyomás következtében. Felvetődött, hogy a CPP értékelésekor a jobb pitvari nyomás egyszerűen nem megfelelő,mert nem veszi figyelembe ezeket az extravaszkuláris és intraventrikuláris erőket, 12 és a downstream nyomás nemcsak a jobb pitvari nyomáshoz kapcsolódik, hanem az LVEDP-hez is.13 ezért vizsgálatunkban katétert helyeztünk a bal kamrába az LVEDP közvetlen mérésére, majd ezt követően kiszámítjuk a hatékony CPP – t az LVEDP mérése alapján, szemben a jobb pitvari nyomással a megnövekedett eljárási összetettség ellenére.

a hatékony CPP-érték ebben a vizsgálatban megfigyelt javulása mind a megnövekedett átlagos, mind a diasztolés vérnyomás kombinációjának, valamint az LVEDP egyidejű csökkenésének volt köszönhető. Összehasonlításképpen, legjobb tudásunk szerint nincs olyan humán klinikai adat, amely alátámasztaná, hogy az IABP jelentősen csökkenti az LVEDP-t, és az állatmodellek nem mutatták az iabp jelentős hatását az LVEDP-re.14,15 ezenkívül több tanulmányban kimutatták, hogy az Iabp-hez képest az Impella kiváló szisztémás hemodinamikai támogatást nyújt, beleértve a magasabb átlagos aorta nyomást.7,9 kombinációban a fent említett különbségek a hemodinamikai hatások között a 2 eszköz segít megmagyarázni, miért volt kedvező hatás a CPP-re az Impella-val végzett vizsgálatunkban, de az iabp-vel végzett korábbi vizsgálatokban nem mutatták ki. Vizsgálatunk eredményei azt is megmagyarázhatják, hogy a PROTECT II trial16 multivessel CAD alcsoportjának miért volt több intraprocedurális hemodinamikai stabilitása az Impella eszközzel az Iabp-hez képest, függetlenül a kezelt erek számától. Az iabp-vel kezelt, multivessel-betegségben szenvedő betegeknél az átlagos aorta nyomás nagyobb mértékben csökkent minden ezt követő kezelt érnél. Feltételezhető, hogy ez másodlagos lehet az intraproceduralis ischaemia miatt, és kevésbé figyelték meg az Impella-val kezelt betegeknél.16

vizsgálatunkban az átlagos Pd/Pa 0,65 volt (tartomány, 0,44–0.88), ami arra utal, hogy a kezelt elváltozások valóban hemodinamikailag szignifikánsak voltak. Korábbi tanulmányok kimutatták, hogy a nyugalmi PD/Pa arány 0,86 volt 100% korreláció a frakcionált áramlási tartalékkal 0,80,17 amint az várható volt, a Pd/Pa arány nem különbözött szignifikánsan a minimális és a maximális támogatási szint között Impella. Ennek oka mind a disztális koszorúérnyomás (Pd), mind az aorta nyomása, amely egyidejűleg növekszik az Impella alkalmazásával, így a teljes arány változatlan marad. Ezenkívül a PD / Pa arányt jelentősen befolyásolja a vérnyomás és a pulzusszám,18 mindkettő megváltozik az MCS használatával. Ezért úgy gondoljuk, hogy bár a PD / Pa arány hasznos lehet a koszorúér-szűkület értékelésében, ennek az aránynak a változásai nem feltétlenül korrelálnak a koszorúér perfúziós gradienseinek változásaival.

a klinikusok számára a hrpci alatt a hemodinamikai instabilitás kezelésére jelenleg rendelkezésre álló terápiás lehetőségek közé tartozik a farmakoterápia és az MCS (IABP, Impella, Tandem szív és extrakorporális membrán oxigenátor). Sajnos ezek a módszerek nem mindegyike képes egyszerre javítani a szisztémás és a koszorúér perfúziót. Az inotrop és vazopresszor terápia javíthatja a szisztémás vérnyomást és a szívteljesítményt; paradox módon azonban ronthatja a szívizom oxigénellátását és növelheti a keresletet a megnövekedett kontraktilitás, tachycardia és koszorúér-érszűkület miatt.13,19 az extrakorporális membrán oxigenátor jelentősen javíthatja a szívteljesítményt és a szisztémás perfúziót, azonban a töltési nyomás emelkedését, az utóterhelést és a szívizom oxigénigényének növekedését eredményezheti.5,20,21 korábbi vizsgálatok kimutatták a bal kamrai fal mozgásának romlását olyan régiókban, amelyeket a sztenotikus koszorúér az extrakorporális membrán oxigenátor támogatása során.22 az IABP növelheti a szívteljesítményt és a diasztolés vérnyomást,5,20, valamint javíthatja a koszorúér véráramlását a nem sztenotikus artériákban.5,23 számos korábbi vizsgálat azonban megvizsgálta az IABP hatását a koszorúér hemodinamikájára jelentős stenosis jelenlétében, különböző módozatok alkalmazásával,beleértve a termodilúciós katéter módszereket,1 koszorúér-nyomáshuzalt,2 epikardiális Doppler-szondát,4-et és coronaria Doppler-vezetéket,3-at, 24-et, és mindegyik nem mutatott következetes javulást a koszorúér véráramlásában vagy a stenosistól disztális koszorúér-nyomás iabp Támogatással. Ennek eredményeként azt javasolták, hogy az iabp-k ischaemiára gyakorolt hatása nagyrészt a kamrai utóterhelés és a fal stresszének csökkenésével függ össze, szemben a koszorúér véráramlásának növelésével vagy a koszorúér nyomás disztális a szűkület.3,4

a PCI technológia és a tapasztalatok közelmúltbeli fejlődésének eredményeként, amelyet a betegek életkorának és társbetegségeinek észrevehető növekedése kísér, az orvosok jelenleg összetettebb multivessel CAD-t kezelnek.13,25 a HRPCI során egyre nagyobb szükség van az MCS-re a betegbiztonság biztosítása és az eljárási eredmények optimalizálása érdekében. Ezért kívánatos egy MCS eszköz, amely javítja a koszorúér hemodinamikáját a koszorúér-szűkület jelenléte ellenére a PCI végrehajtása közben. A koszorúér perfúziójának javítása ebben a környezetben potenciálisan javíthatja a beteg ischaemia tolerálhatóságát és javíthatja az eredményeket.

korlátozások

a koszorúér véráramlását elsősorban a CPP és a koszorúér-vaszkuláris rezisztencia határozza meg, az utóbbit számtalan endothel, myogén és neurohormonális tényező szabályozza.12,26 ezért a CPP elengedhetetlen, de nem az egyetlen tényező a koszorúér véráramlásának meghatározásában. Ebben a tanulmányban nem mértük a koszorúér áramlását közvetlenül a szűkületen túl, inkább a koszorúér nyomását mértük. A folyadékdinamika alaptörvénye alapján a vezetési nyomás gradiensének növekedése az érrendszerben, ha az autoregulációt megszüntetik, várhatóan fokozott véráramlást eredményez.13 ezenkívül a koszorúér-nyomás vezetékének a koszorúér-elváltozáson való áthaladása maga a huzal miatt megnövekedett nyomásgradienst eredményezhet; ez a hatás azonban valószínűleg viszonylag állandó a 2 vizsgálati körülmény között. Az eljárás bonyolultsága és a kezdeti hemodinamika elvégzéséhez szükséges idő miatt nem mértük újra a koszorúér hemodinamikáját a PCI után. Végül, figyelembe véve a minta méretét, nem tudjuk közvetlenül társítani a CPP javulását a klinikai eredmények változásaival. A jövőben nagyobb betegcsoportokkal végzett vizsgálatok, amelyek mind a koszorúér áramlását, mind a nyomást értékelik, hasznosak lehetnek a koszorúér hemodinamikájának és a szívizom védelmének kibővítéséhez támogatott HRPCI-ben.

következtetések

legjobb tudomásunk szerint ez az első tanulmány, amely bizonyítja az invazív módon mért koszorúér-nyomás növekedését, valamint a hatékony CPP javulását az MCS alkalmazásával. Ez a kedvező hatás a koszorúér hemodinamikájára hozzájárulhat az intraprocedurális myocardialis védelemhez és minimalizálja az ischaemiát a klinikai stabilitásra gyakorolt potenciális káros hatásaival. Ezek az eredmények segíthetnek a klinikusoknak a megfelelő kiválasztásában hemodinamikai támogató eszköz kritikus multivessel CAD-ben szenvedő betegek kezelésekor.

lábjegyzetek