a szisztolés pangásos szívelégtelenség kezelésének legújabb fejleményei randomizált, kettős-vak, placebo-kontrollos, multicentrikus vizsgálatok eredményein alapulnak. A szívelégtelenség összetett állapot, és kezelése két külön célt igényel: a tünetek enyhítését és a harmadlagos megelőzést.
a tercier megelőzés célja a progresszív bal kamrai átalakulási folyamat természetes történetének megváltoztatásával érhető el, amely a bal kamra méretének további növekedéséhez vezet, az ejekciós frakció csökkenésével együtt. Az átalakítás rossz prognózissal jár: a pangásos szívelégtelenség további romlását okozza, valamint a további átalakítás ördögi körét.
kezdetben a szívelégtelenséget a túlzott só – és vízvisszatartás problémájaként közelítették meg (cardiorenalis modell). Később a szív pumpáló képességének rendellenességei által okozott problémának tekintették, túlzott perifériás érösszehúzódással (kardiocirkulációs modell) kombinálva.1,2
a szívelégtelenséget jelenleg a szívre és a keringésre toxikus hatást kifejtő fokozott szívszimpatikus hajtóerő (neurohormonális mechanizmus) következményének tekintik.1,2 a hosszú távú neurohormonális aktivációnak súlyos káros biológiai hatásai vannak, mint például a patológiás növekedés és átalakítás, a sejthalál és a fenotípusos változások. Kísérleti állatokban és szívelégtelenségben szenvedő betegeknél kimutatták, hogy a béta-blokkoló kezelés visszafordítja vagy megakadályozza ezen nemkívánatos folyamatok némelyikét, és megakadályozza a betegség progresszióját.1-6 azon megfigyelések alapján, hogy a renin-angiotenzin rendszer és a szimpatikus idegrendszer aktiválódik a szívelégtelenségben, azt feltételezték, hogy ezeknek a rendszereknek a modulációja fontos szerepet játszhat a szívelégtelenség patofiziológiájának módosításában.
az angiotenzin-konvertáló enzim (ACE) inhibitor terápiával végzett 39 publikált klinikai vizsgálat meta-analízise7 8308 krónikus szívelégtelenségben szenvedő betegnél a mortalitás 24% – os csökkenését mutatta (tartomány: 13-33%). Az ACE-gátlók túlélési előnyei ellenére ezek a szerek nem blokkolják a meghibásodott szív krónikus noradrenerg stimulációját, és a túlélés továbbra is elfogadhatatlanul gyenge a szívelégtelenségben szenvedő betegek körében.
a jelenleg alkalmazott egyéb klinikailag hatékony szerek a következők: diuretikumok, amelyek enyhítik a dyspnoe betegek tüneteit; digoxin, alacsony dózisban (0,125-0,25 mg naponta), amely javítja a tünetek enyhítését és csökkenti a kórházi kezelést; és rövid kezelés intravénásan beadott inotrop szerekkel, amely segíti a diurézist, vagy ideiglenesen megfordítja az alacsony szívteljesítményt előrehaladott szívelégtelenségben szenvedő betegeknél.8 sajnos a digoxinon kívüli pozitív inotrop szerek krónikus alkalmazása növeli a krónikus szívelégtelenségben szenvedő betegek hosszú távú mortalitását. A diuretikumok és a digoxin csak semleges vagy enyhén kedvező hatással vannak a halálozásra, és ezekkel a szerekkel történő kezelés elsősorban a tünetek enyhítésére irányul.
egy kutatócsoport nemrégiben arról számolt be, hogy az aldoszteron receptorok blokkolása spironolakton (Aldakton) alkalmazásával alacsony dózisban (napi 25 mg), a standard terápia mellett, csökkent morbiditás és mortalitás súlyos szívelégtelenségben szenvedő betegeknél.9 bár a spironolakton jótékony hatása ígéretes, a béta-blokkolókat a leghatékonyabb kezelésnek találták a szívelégtelenségben szenvedő betegek mortalitásának csökkentésére. Számos klinikai vizsgálat kimutatta, hogy a béta-blokkolókkal kezelt szívelégtelenségben szenvedő betegeknél az összes okból bekövetkező halálozás 30-35% – kal csökkent.4,8,10 a vizsgálatok a bal kamrai funkció, a tünetek és a klinikai állapot következetes javulását is mutatták.
kontrollált klinikai vizsgálatok adatai felhatalmazást hoztak létre a béta-blokkolók bevonására az összes stabil New York Heart Association (NYHA) II.vagy III. osztályú szívelégtelenségben szenvedő beteg standard kezelésében bal kamrai szisztolés diszfunkció okozta.4,8 a béta-blokkolók várhatóan még nagyobb pozitív hatást gyakorolnak a mortalitásra, különösen akkor, ha ACE-gátlókkal együtt adják őket. Meg kell jegyezni, hogy a béta-blokkolók jobban javítják a tüneteket és a klinikai státuszt (NYHA funkcionális osztály és általános jólét) a közepesen súlyos vagy súlyos tünetekkel rendelkező betegeknél, mint azoknál, akiknek minimális vagy enyhe tünetei vannak.
bár a béta-blokkolók negatív inotrop hatásuk miatt a hemodinamika átmeneti csökkenését eredményezhetik, a bal kamrai ejekciós frakció gyakran a harmadik hónapra növekszik.8,11-13 a meta-analízis10 18 publikált klinikai vizsgálatok béta-blokkolók szívelégtelenségben szignifikáns növekedést mutatott az ejekciós frakció (23-31 százalék) kezelt betegeknél mind szelektív, mind nem szelektív béta-blokkolók. Ugyanez a metaanalízis 41% – kal csökkentette a kórházi kezelés kockázatát és 32%-kal csökkentette az összes okból bekövetkező mortalitást enyhe vagy közepes szívelégtelenségben szenvedő betegeknél.
továbbá, amint arra Chavey14 rámutatott az amerikai családorvos e számában, a szívelégtelenség Bisoprolol Study II (CIBIS-II)11 és a Metoprolol Cr/XL randomizált intervenciós vizsgálat pangásos szívelégtelenségben (MERIT-HF),12, amelynek elsődleges halálozási végpontjai voltak, Korán leállították a szignifikáns túlélési előnyök miatt (a hirtelen halálozás 44% – os, illetve 41% – os csökkenése, valamint a teljes mortalitás 34% – os csökkenése mindkét vizsgálatban) olyan szívelégtelenségben szenvedő betegeknél, akiket béta1 blokkolók. Ezen kívül az USA. A carvedilol szívelégtelenség Vizsgálata13 eredményei 65% – kal csökkentették az összes okból bekövetkező mortalitást.
a jelenlegi adatok nem támasztják alá a béta1-blokkolók és a nem szelektív béta-blokkolók közötti különbséget. Megjegyzendő, hogy a lipofil béta-blokkolók előnyösebbek lehetnek, mint a hidrofil béta-blokkolók a hirtelen halál kockázatának csökkentésében.
jelenleg a carvedilol (Coreg) az egyetlen béta-blokkoló, amelyet az Egyesült Államok Food and Drug Administration jelölt a NYHA II.vagy III. osztályú szívelégtelenségben szenvedő betegek számára. A carvedilol prospektív randomizált kumulatív túlélés (COPERNICUS) vizsgálat a karvedilol alkalmazásával foglalkozott előrehaladott szívelégtelenségben szenvedő betegeknél (NYHA IIIB-IV.osztály). A beválasztott betegeknél a bal kamrai ejekciós frakció kevesebb mint 25% volt, és a diuretikumokkal és ACE-gátlókkal végzett kezelés ellenére legalább két hónapig nyugalmi állapotban vagy minimális erőfeszítéssel jelentkeztek a tünetek, de a vizsgálatba való belépéskor nem vagy csak minimális bizonyíték volt a folyadékretencióra. Ezt a vizsgálatot az adat-és biztonsági irányítóbizottság idő előtt leállította, mivel a karvedilol korai alkalmazása jelentős mortalitási előnnyel járt. Az eredményeket augusztus 29-én, 2000-ben mutatták be az Európai Kardiológusok Társaságának 22.éves kongresszusán Amszterdamban. Az összmortalitás 18,5% volt a placebo-csoportban, szemben a karvedilol-csoport 11,4% – ával, ami 35% – kal csökkentette a halálozás kockázatát a karvedilolt kapó betegeknél (P = 0,00014). A tanulmány végleges Adatelemzés alatt áll, további vizsgálati eredmények várhatók.
a rendelkezésre álló adatok határozottan alátámasztják a hosszú távú béta-blokád hatékonyságát a szisztolés szívelégtelenségben szenvedő betegek morbiditásának és mortalitásának javításában. A szakértői testület ajánlása szerint ” minden olyan betegnek, akinek stabil NYHA II.vagy III. osztályú szívelégtelensége van a bal kamrai szisztolés diszfunkció miatt, béta-blokkolót kell kapnia, kivéve, ha ellenjavallata van annak használatára, vagy kimutatták, hogy nem képes tolerálni a gyógyszeres kezelést; a béta-blokkolókat általában diuretikumokkal és ACE-gátlókkal együtt alkalmazzák.”8 Amikor a Kopernikusz-vizsgálatban elvégezték a szakértői felülvizsgálati eljárást, és az eredményeket közzétették, az előrehaladott szisztolés szívelégtelenségben szenvedő betegeknek a standard terápia mellett béta-blokkoló szert is kapniuk kell, ha tolerálják.