Bevezetés

lásd Patel szerkesztőségét

Ha a szelep javítása nem lehetséges, a műtéti aorta szelep cseréje (AVR) a legszélesebb körben alkalmazott kezelés az aorta szelep betegségében nem idős felnőtteknél. Kétféle szeleppótló áll rendelkezésre az AVR számára: mechanikus és biológiai szelepek. A mechanikus szelepeket gyakran ajánlják nem idősebb felnőtteknél, mivel a biológiai szelepekhez képest alacsonyabb, bár nem hiányzik az újbóli működés. A megnövekedett trombogenitásuk miatt azonban egész életen át tartó antikoagulációt igényelnek, ami jelentős kockázatot jelent a tromboembóliás és vérzési szövődményekre, amelyek fontos hatással lehetnek az életminőségre.1 ezenkívül a betegek szembesülnek a nemzetközi normalizált Arányszabályozással, a szelep hangjával, valamint fogamzóképes korú nőknél az antikoaguláció potenciális veszélyeivel a terhesség alatt. A biológiai alternatívák, mint például a bioprotézisek (azaz a xenograftok) és a Ross-eljárás, nem igényelnek hosszú távú antikoagulációt, hacsak nincs más indikáció. Ezek azonban idővel a szelep romlásának vannak kitéve, és különösen a fiatal betegek későbbi életében újbóli működést igényelhetnek.

fejlesztések a feltételezett tartóssági előnyökkel járó bioprotézisek tervezésében, lelkesedés a transzkatéter kilátásai iránt szelep-a-szelep beültetés lehetőségként az újbóli beavatkozásra és a A megosztott döntéshozatal növekvő szerepe a szelep kiválasztásában a bioprotézisek használatának növekedéséhez vezetett egyre fiatalabb betegeknél. A bioprotetikus AVR utáni hosszú távú eredményekről szóló jelentések azonban nem idős felnőtteknél szétszóródnak. Ez megnehezíti a következtetések levonását arról, hogy mire számíthatnak a betegek a bioprotetikus AVR után, amely a döntéshozatal irányításában elengedhetetlen információ. Továbbá, a növekvő érdeklődés a transzkatéter aorta szelep implantáció (TAVI), mint elsődleges beavatkozás egyre fiatalabb és alacsonyabb kockázatú betegeknél, sürgősen szükség van betekintésre az arany standard hosszú távú eredményébe nem idős felnőtt betegeknél (műtéti AVR) mint referenciaérték.

ennek fényében ez a szisztematikus áttekintés és metaanalízis célja, hogy átfogó áttekintést nyújtson a jelentett eredményről, és kiszámítja a szelepekkel kapcsolatos események várható élettartamára és élettartamára vonatkozó mikroszimuláció-alapú életkor-specifikus becsléseket.

módszerek

keresési stratégia és vizsgálatok kiválasztása

ezt a szisztematikus felülvizsgálatot a PRISMA guidelines2 szerint végezték el, és a PROSPERO registry (CRD42017079929) nyilvántartásba vették. Az adatokat, az analitikai módszereket és a tananyagokat más kutatók rendelkezésére bocsátják az eredmények reprodukálása vagy az eljárás megismétlése céljából a megfelelő szerző kérésére.

szeptember 1-jén, 2016, Embase, MEDLINE, Cochrane Central, és a Google Scholar adatbázisok kerestek egy orvosbiológiai információs szakember kulcsszavak segítségével AVR bioprotézisek (módszerek az adat kiegészítés).

az összes vizsgálatot 2 független bíráló (J. R. G. Etnel és S. A. Huygens) vizsgálta. Megfigyelési vizsgálatok és randomizált, kontrollált vizsgálatok beszámolási klinikai kimenetele után AVR a jelenleg rendelkezésre álló bioprotézisek (azaz xenograft) betegek átlagéletkora 18 és 55 év alatt megjelent angol után január 1, 2000, figyelembe vették a felvétel. Kizárták azokat a vizsgálatokat, amelyek olyan betegekre korlátozódtak, akiknek már volt társbetegségük (az extrakardiális szervrendszerek diszfunkciója), vagy akiknek az anamnézisében korábban AVR szerepelt. A <20 beteg vagy csak bizonyos protézisméretekre összpontosító vizsgálatokat szintén kizárták. Az egymást átfedő vizsgálati populációkról szóló több publikáció esetében a betegévekben a legnagyobb teljes nyomon követést és az adatok teljes teljességét tartalmazó publikációt külön-külön vették figyelembe az egyes érdeklődésre számot tartó eredményekre vonatkozóan. A bírálók közötti nézeteltérés esetén konszenzusról tárgyaltak.

Adatkitermelés

a Microsoft Office Excel 2010-et (Microsoft Corp, Redmond, WA) használták az adatkitermeléshez. Az adatokat 2 véleményező (P. Grashuis és B. Pekbay) egymástól függetlenül gyűjtötte be. Az adatok kinyerése után minden bíráló ellenőrizte a másik bíráló adatbeviteleit, és az adatbeviteleket egy harmadik bíráló (J. R. G. Etnel) is ellenőrizte. A feljegyzett vizsgálati jellemzőket, a kiindulási beteg-és operatív jellemzőket, valamint a végkimeneti eseményeket az Adatkiegészítés módszerei sorolják fel.

a morbiditást és mortalitást a 2008-as irányelvek szerint Akins et al.3 a korai kimenetelű eseményeket úgy határozták meg, hogy az első 30 posztoperatív napon belül fordulnak elő, függetlenül a beteg helyétől, a késői kimenetelű eseményeket pedig úgy határozták meg, hogy az első 30 posztoperatív nap után következnek be. A szelep szerkezeti romlását a működtetett szelep belső diszfunkciójaként vagy romlásaként határozták meg (fertőzés vagy trombózis kivételével), reoperációval, boncolással vagy klinikai vizsgálattal (beleértve az időszakos echokardiográfiás megfigyelést). Ha a betegévekben mért teljes követési időtartamról nem számoltak be, azt úgy számították ki, hogy megszorozták a betegek számát A vizsgálat átlagos követési időtartamával.

statisztikai elemzések

Az alkalmazott statisztikai szoftvereket az Adatkiegészítés módszerei sorolják fel.

a folytonos változókat átlagban mutatjuk be. A kategorikus változókat számként és százalékként mutatjuk be. A linearizált esemény előfordulási arányokat százalékos arányban mutatjuk be évente.

Az összesített kiindulási betegjellemzőket a minta méretének súlyozásával számítottuk ki. A mortalitás korai kockázatát, valamint a késői morbiditás és mortalitás linearizált előfordulási arányát minden egyes vizsgálat esetében kiszámították, és a dersimonian és Laird módszer szerinti véletlenszerű hatásmodellben inverz variancia súlyozással összevonták. Az eredményeket logaritmikus skálán egyesítettük, mivel a Shapiro-Wilk teszt szignifikánsan ferde eloszlást mutatott ki a mellékelt vizsgálatok között az eredménymérések többségében. Az inverz variancia-súlyozást a korai mortalitás szempontjából a betegek száma, a késői események utánkövetési éveinek száma alapján végezték. Abban az esetben, ha egy adott eseményről számoltak be, hogy nem fordul elő egy egyedi vizsgálatban, azt feltételezték, hogy 0,5 beteg tapasztalta ezt az eseményt az inverz variancia súlyozás céljából. A Cochran Q statisztikát és az I2 statisztikát használták a vizsgálatok közötti heterogenitás felmérésére. A heterogenitás lehetséges okait az 1.táblázatban felsorolt összes kiindulási betegjellemző és operatív részlet hatásának, valamint a vizsgálat tervezésének (retrospektív versus prospektív/randomizált, kontrollos vizsgálat) és a műtét medián évének egyváltozós, random hatású meta-regresszióval történő összevonásával vizsgálták. A potenciális publikációs torzítás hatását az összesített eredményre érzékenységi elemzések elvégzésével vizsgálták, ideiglenesen kizárva a legkisebb kvartiliset (mintaméret szerint) a benne foglalt vizsgálatok minden korosztályban.

Kaplan–Meier Meta-analízis

Az összesített Kaplan–Meier time-to-event meta-analízist az egyes betegek eseményig eltelt idejének becsült adatainak extrapolálásával és összevonásával végezték a közzétett Kaplan-Meier görbékből. A közzétett Kaplan-Meier görbéket digitalizáltuk, majd az egyes betegek eseményig eltelt adatainak becslését extrapoláltuk a digitalizált görbe koordinátáiból, feltételezve, hogy a cenzúra állandó mértéke minden olyan időpont között, amikor a veszélyeztetett betegek számát meghatározták.4 Ha nem álltak rendelkezésre Kaplan-Meier görbék, de az egyes események időpontjait jelentették, vagy nem voltak események, az egyes betegek eseményig eltelt időadatait manuálisan rekonstruálták az átlagos nyomon követés maximális nyomon követéséig + 2 SDs, a cenzúra állandó arányának ugyanazon feltételezése mellett. Az egyes vizsgálatok rekonstruált egyedi beteg-idő-esemény adatait ezután kombináltuk.

Mikroszimuláció

metaanalízisünk összesített eredménybecslésein alapuló mikroszimulációs modellt használtunk az életkor-specifikus várható élettartam és a szeleppel kapcsolatos morbiditás élettartamának kiszámításához.5-7

meta-analízisünkből nyertük az operatív mortalitás kockázatát, az egyes szelepekkel kapcsolatos események előfordulási arányát, valamint a halálozás és az újbóli beavatkozás kockázatát ezen szelepekkel kapcsolatos események közvetlen eredményeként. A szerkezeti szelepromlás előfordulási arányát úgy modelleztük, hogy Weibull-eloszlást illesztettünk az eseményig eltelt idő összesített adataihoz, a vérzéshez log-normál eloszlást, a thromboembolia és az endocarditis esetében pedig gamma-eloszlást használtunk. Az összes többi esemény előfordulási arányát lineárisnak feltételezték. A 20-40, 40-50 és 50-60 éves korcsoportokra külön-külön becsülték meg a nem közvetlenül a szeleppel kapcsolatos eseményekből eredő további mortalitást, a bioprotetikus AVR utáni korábban közzétett életkor-specifikus túlélés alapján, a legkisebb négyzetek módszerével (részletek az Adatkiegészítés módszereiben).8,9 az általános populáció háttér mortalitását az intervenció összesített medián éve alapján állapították meg a bevont vizsgálatok között (1998, feltételezve, hogy az előfordulási arány az egyes vizsgálatokban az idő múlásával állandó volt), valamint azon régiók tekintetében, ahonnan a vizsgált populáció többsége származott (Észak-Amerika, a betegek 41% – A és Európa, a betegek 30% – a).10,11

a szeleppel összefüggő morbiditás várható élettartamára és élettartamára vonatkozó becslések megszerzéséhez, figyelembe véve mind az elsőrendű bizonytalanságot (az eredmények véletlenszerű variabilitása azonos betegek között), mind a másodrendű bizonytalanságot (a bemeneti paraméterek becsléseinek bizonytalansága), valószínűségi érzékenységi elemzést végeztek. A mikroszimulációs modellt iteratív módon futtattuk 500 szimulációra, szimulációnként 1000 beteg mintamérettel (ezek az összegek az O ‘ Hagan által leírt módszeren alapultak et al12). Az 500 szimuláció mindegyikében a bemeneti paraméterek értékeit véletlenszerűen vontuk ki az egyes paraméterek pontbecslésének és varianciájának megfelelő eloszlásokból, amelyeket a fent leírt metaanalízisből kaptunk. Ez teljes eredménybecslést eredményezett az 500 szimulált betegpopuláció mindegyikére. Minden eredménymérésnél az 500 szimulált populációra vonatkozó eredménybecslések átlagát tekintették az eredmény pontbecslésének, a 2,5-ik, illetve a 97,5-ik percentilis a 95% – os hiteles intervallum alsó és felső határának. Az életkor – specifikus becslések megszerzéséhez ezt a folyamatot külön-külön megismételtük a 25, 35, 45 és 55 éves életkorra, valamint a metaanalízisünkből kapott férfi/nő arányra (53,1% férfi).

a belső validálás céljából a modellt további 10 000 iterációra futtattuk az összesített átlagéletkor (50,7 év) és az összesített férfi/nő arány (53,1% férfi) alapján metaanalízisünk alapján. Az ebből a modellből kapott aktuáriusi túlélési görbét ezután a Kaplan–Meier metaanalízisünkben megfigyelt összesített teljes túlélési görbével ábrázoltuk, a korai mortalitás kivételével.

szoftver

a kiindulási beteg-és vizsgálati jellemzők, valamint az eseménykockázatok és a linearizált előfordulási arányok metaanalízisét a Microsoft Office Excel 2011-ben (Microsoft Corp, Redmond, WA) végezték. A közzétett Kaplan-Meier görbéket az Engauge digitalizáló segítségével digitalizáltuk (10.3 verzió, http://markummitchell.github.io/engauge-digitizer). Az R statisztikai szoftverben (3.3-as verzió) extrapoláltuk a digitalizált görbékből származó, az egyes betegek eseményig eltelt idejének becsült adatait, ezek metaanalízisét, mikroszimulációját és meta-regresszióját.2, R Development Core Team, r statisztikai számítástechnikai Alapítvány, Bécs, Ausztria).

eredmények

a szisztematikus szakirodalmi keresés 4105 publikációt azonosított, amelyek közül 19 szerepelt a metaanalízisben, összesen 2686 beteg bevonásával, 21 117 betegévnyi követéssel (összesített átlagos követés: 7,9 4,2 év; 1.ábra).13-31 az Adatkiegészítés 1. táblázata a mellékelt vizsgálatok jellemzőit mutatja be.

a kiindulási betegek összesített jellemzőit az 1.táblázat mutatja.

a korai mortalitás összesített kockázatait, valamint a késői mortalitás és a késői morbid események összesített linearizált előfordulási arányait a 2.táblázat mutatja be (az egyéni vizsgálati becsléseket az Adatkiegészítés 2. táblázata tartalmazza). A >1 vizsgálat során nem számoltak be következetesen a korai morbiditásról, kivéve a vérzés és thromboembolia újbóli feltárását, valamint a késői pacemaker beültetést, ezért nem szerepelhettek az elemzésekben. A 2-5.ábra a minden okból bekövetkező mortalitástól és morbiditástól való mentesség összesített Kaplan–Meier görbéit mutatja. A szelep szerkezeti károsodásáig eltelt medián idő 17,3 év, az összes okból történő első újbóli beavatkozásig eltelt medián idő 16,9 év volt.

Microsimulation-based age-specific estimates of lifetime risk of valve-related morbidity and life expectancy are shown in Figures 6 and 7, respectively. A mikroszimulációs modell jól kalibrált a metaanalízisünkben megfigyelt összesített mortalitással (1.ábra az Adatkiegészítésben).

a szeleppel kapcsolatos eseményekhez közvetlenül nem kapcsolódó túlzott mortalitás jelentős volt; a műtét során a 20-40 éves betegeknél a háttér + túlzott mortalitás relatív mortalitása a háttér mortalitáshoz képest 3,6, a 40-50 évesek relatív hazárdja=2,7, az 50-60 évesek esetében pedig a relatív hazárd=1,7 volt (az Adatkiegészítés 3.táblázata). Egy 25 éves, a várható élettartam (32,5 év) volt 64,1% – a, hogy a kor-és nem-illő általános népesség (50,7 év), egy 35 éves 61,6% (25,5 versus 41,3 Év), 45 éves 64,9% (21,0 versus 32,3 év), és 55 éves 75,0% (23,9 versus 23,9 év).

az érzékenységi elemzések azt mutatták, hogy az esetleges publikációs torzítások nem befolyásolták lényegesen az összesített eredményeinket, mivel az összesített eredmények nagyrészt változatlanok maradtak a vizsgálatok legkisebb kvartilisének ideiglenes kizárása után mintaméret szerint (a kizárás előtt vagy után: korai mortalitás, késői mortalitás , újbóli beavatkozás , a szelep szerkezeti romlása , endocarditis , thromboembolia és vérzés ).

érzékenységi elemzés, amely csak az átlagéletkorú vizsgálatokat foglalja magában 50 év (n=9; Az Adatkiegészítés 4.táblázata), összehasonlítva az összes vizsgálat fő elemzéseivel, amelyek átlagéletkora 55 év (n=19) volt, magasabb korai mortalitást (4,59% versus 3,30%), alacsonyabb késői mortalitást (1,61%/év versus 2,39%/év) és hasonló arányú újrabevonást (1,69%/év versus 1,82%/év), a szelep szerkezeti romlását (1, 28%/év versus 1, 59% / év), endocarditis (0.43%/év versus 0, 48%/év), thromboembolia (0, 50%/év versus 0, 53%/év) és vérzés (0, 19%/év versus 0, 22%/év). Az alacsonyabb átlagéletkorú vizsgálatokban a műtét medián éve korábban volt (Pearson r=0,60), több reumatikus ok (Pearson r=-0,89), magasabb preoperatív New York-i Szívszövetségi osztály (Pearson r=-0,66), több egyidejű gyűrűs bővítési eljárás (Pearson r=-0,78).

heterogenitás

jelentős heterogenitás mutatkozott a vérzés, a késői mortalitás, az újbóli beavatkozás és a szerkezeti szelep romlása újbóli feltárásában.

az egyváltozós, véletlenszerű hatású meta-regresszió (az Adatkiegészítés 5.táblázata) azt mutatta, hogy a magasabb késői mortalitási arányokat jelentő vizsgálatok magasabb átlagéletkorú kohorszokat (P=0,006), a veleszületett okok nagyobb arányát (P=0,001; mérsékelt korreláció a korábbi műtét nagyobb arányával, Pearson r=0,44), a szarvasmarhák perikardiális protéziseinek gyakoribb alkalmazását, szemben a sertés protézisekkel (P=0,048; mérsékelt korreláció magasabb életkorral, Pearson r=0,48) tartalmazták, kevésbé gyakori gyűrűs nagyítási eljárások (p<0,001).

a magasabb késői újrabevonási arányról szóló tanulmányok olyan kohorszokat tartalmaztak, amelyekben alacsonyabb volt a reumás ok aránya (P=0,014).

a strukturális szelepek romlásának magasabb arányáról szóló tanulmányok közé tartoztak a korábbi műtéti év (P=0,03), a hosszabb átlagos nyomon követés (P=0,007), a degeneratív/kalcifikus ok nagyobb aránya (P=0,037) és az alacsonyabb preoperatív New York-i szív asszociációs osztály (P=0,012; erős korreláció a degeneratív/kalcifikus ok nagyobb arányával, Pearson r=-0,92).

a vizsgálati tervezés, a nem, a sürgősség, a hemodinamika és a korábbi beavatkozások különbségei nem voltak összefüggésben a heterogenitással ezen eredménymérések egyikében sem.

nem találtak összefüggést a vizsgálat/kiindulási beteg jellemzői és a vérzés újbóli feltárása között, bár a korlátozott mintanagyság nem tette lehetővé az összes kovariáns bevonását az elemzésbe.

megbeszélés

Ez a tanulmány azt mutatja, hogy a bioprotézisekkel járó AVR fiatal felnőtteknél a strukturális szelepek romlásának és újbóli beavatkozásának magas arányával jár, szinte minden 20-40 éves betegnél a műtét során egy vagy több újbóli beavatkozáson esnek át életük során, és a műtét során a betegek 60-75% – a 40-60 éves. Bár a korai halálozás alacsony, a hosszú távú túlélés romlik, a várható élettartam 60-75% – a a várható élettartamnak az életkornak és a nemnek megfelelő általános populációban. A thromboembolia és a vérzés aránya alacsonyabb, mint a mechanikus AVR után, de nem nulla, az egész életen át tartó thromboembolia kockázata 10-20%, a vérzés kockázata pedig 5-10%, a műtét korától függően.

mortalitás

eredményeink azt mutatják, hogy a bioprotetikus AVR fiatal felnőtteknél alacsony korai mortalitással jár (3,30%), bár a késői mortalitás magas (2,39%/év), így a várható élettartam romlik az általános populációhoz képest. Ez a késői mortalitás magasabb, mint a Ross-eljárás (0,64%/év) és a mechanikus AVR (1,55%/év) esetében korábban jelentett késői mortalitás fiatal felnőtteknél.1,32

Ez részben azzal magyarázható, hogy a Bioprotetikus AVR-nek a 3-as teljes újrabevonási aránya a legmagasabb, magasabb tromboembóliával és vérzési rátával kombinálva, mint a Ross-eljárás után, és ezt követően magasabb a szelepekkel összefüggő mortalitás.

a magasabb szelephez kapcsolódó mortalitás mellett a szelephez kapcsolódó eseményekhez közvetlenül nem kapcsolódó mortalitás is magasabb, mint a Ross-eljárás után.33 a bioprotézisek kevésbé kedvező hemodinamikája szerepet játszhat ebben a megfigyelt különbségben.34 a preoperatív beteg jellemzőinek különbségeit is figyelembe kell venni. A Ross-eljáráson átesett felnőttekkel összehasonlítva a bioprotetikus AVR-betegek átlagosan valamivel idősebbek, gyakrabban degeneratív és reumás szelepbetegségben szenvednek, és gyakrabban vesznek részt egyidejű eljárásokon, de éppen ellenkezőleg, kevesebb korábbi műtéten estek át, és kevesebb egyidejű aorta-műtéten esnek át.33

eredményeink összehasonlítása az aortabillentyű-javítás utáni mortalitással nehéz, mivel a rendelkezésre álló eredményadatok ritkák, az indikációk eltérése és az adatszolgáltatás szabványosításának hiánya.35 Együttműködési Kezdeményezés, például az AVIATOR registry, jobban megvilágíthatja, hogy a natív szelepmegőrzés előnyei túlélési előnyt jelentenek-e.35

A szelep szerkezeti romlása és újbóli beavatkozása

a bioprotézisek legfontosabb hátránya, hogy idővel hajlamosak a szelep szerkezeti romlására, különösen fiatalabb betegeknél.19,27,28,36 ezt tükrözi az 1,59%/y szerkezeti szelep romlási arányának megállapításai, amelyek lényegesen magasabbak, mint a középkorú és idős betegek esetében korábban beszámoltak (0,60%/év).37 Ez azt jelenti, hogy a műtét során a 40 évesnél fiatalabb összes beteg élete során egy vagy több újbóli beavatkozáson esik át, míg a 40-60 éves betegek 60-75% – a esetében ez az arány. A teljes újbóli beavatkozás aránya magasabb, mint a Ross-eljárás után, még a Ross-eljáráshoz kapcsolódó jobb kamrai kiáramlási traktus újbóli feltalálása után is figyelembe véve.32 az újbóli beavatkozás aránya magasabb, mint korábban az aortabillentyű-javítás esetében egyes betegeknél, valamint a mechanikus AVR esetében.1,35

a szerkezeti szelep romlásának életkorral összefüggő jellegének pontos mechanizmusa még nem teljesen ismert. A megnövekedett immunkompetencia, az aktívabb kalcium-anyagcsere és a hemodinamika mind korábban javasolták, hogy szerepet játszanak, azonban végleges bizonyítékok hiányoznak.36,38,39 a hemodinamika és a szelep tartóssága közötti egyre inkább elismert összefüggés fényében a beteg-protézis eltérés elkerülését célzó technikai megfontolások hasznosnak bizonyulhatnak az eredmény javításában.36

a modern bioprotézisek tervezésében számos fejlesztést javasoltak a tartósság és a hemodinamika javítása érdekében, azonban a módosítások feltételezett előnyeinek klinikai bizonyítéka nem meggyőző.40-42

Valve-in-valve TAVI jelenik meg, mint a leendő lehetőség a sikertelen bioprotézisek újbóli beavatkozására magas kockázatú idős betegeknél, bár jelentős az eszköz rosszindulatúságának kockázata, magas gradiensek, arrhythmiák és koszorúér obstrukció.43 azonban a fiatalabb, alacsonyabb kockázatú betegeknél a hatásosság, a többszörös szekvenciális szelep a szelepben TAVIs megvalósíthatósága és a közép-és hosszú távú kimenetel még vizsgálandó.

thromboembolia és vérzés

Vizsgálatunk azt mutatja, hogy thromboembolia (0,53%/év) és vérzés (0.22%/év) arányok jóval alacsonyabbak, mint a mechanikus AVR fiatal felnőtteknél (0, 90%/év és 0, 85%/év).1 ezek a kockázatok azonban nem nulla. A thromboembolia és a vérzés aránya magasabb, mint az általános populációban, és magasabb, mint a Ross-eljárás (thromboembolia és vérzés együttesen 0,36%/év) és az aorta szelep javítása után, bár a Bioprotetikus AVR, a Ross-eljárás és a szelepjavítás hasonlóan célja az antikoaguláció szükségességének elkerülése.32,35,44

a betegek kiindulási jellemzőiben mutatkozó lehetséges különbségek mellett a thromboembolia és a vérzések gyakoriságában megfigyelt különbség részben az utánkövetés során fellépő antikoagulációs indikációknak is tulajdonítható. A mellékelt vizsgálatok közül kettő arról számolt be, hogy a követés végén (átlagosan 10 év) a betegek 25-30%-ánál volt szükség orális antikoaguláns terápiára, főleg pitvarfibrilláció miatt.15,20 ennek fényében további vizsgálatok a posztoperatív tényezőkkel kapcsolatban az antikoaguláció indikációinak posztoperatív fejlődése segíthet azoknak a betegeknek a kiválasztásában, akik a legjobban részesülnek a bioprotetikus AVR-ből.

Endocarditis

a bioprotetikus AVR (0,48%/év) után endocarditis arányt találtunk, amely hasonló a mechanikus AVR-hez (0,41%/év), de magasabb, mint a Ross-eljárás után (autograft 0,18%/év, jobb kamrai kiáramlási traktus 0,14%/év, összesen 0,27%/év) és az aorta szelep javítása (0,16%/év) fiatal felnőtteknél.1,35,45 ez lehet a protetikus anyag fertőzésének fokozott érzékenységének megnyilvánulása, szemben az autológ szövetekkel, amelyeket mindig figyelembe kell venni.46

Szelepválasztás/jövőbeli perspektívák

a 2017-es Egyesült Államok és az európai irányelvek a szívbillentyű-betegségek kezelésére mind mechanikus protéziseket javasolnak az AVR biológiai alternatíváival szemben 50-60 évesnél fiatalabb felnőtteknél. Ha az antikoaguláció ellenjavallt, vagy ha a beteg a biológiai alternatívát részesíti előnyben, mindkét irányelv javasolja a bioprotéziseket, és csak az Egyesült Államok irányelvei jelzik, hogy a Ross-eljárás megfontolható.47,48

a feltételezett hemodinamikai és tartóssági előnyökkel járó bioprotézisek tervezésének javulása, az újra feltalálások biztonságosságának és kimenetelének folyamatos javulása, valamint a transzkatéter szelep-szelep csere lehetősége iránti lelkesedés az újbóli beavatkozás lehetőségeként a bioprotézisek használatának növekedéséhez vezetett egyre fiatalabb betegeknél.14,23,31,49 azonban kevés klinikai bizonyíték támasztja alá azt az elképzelést, hogy a modern bioprotézisek tartóssága javul, és a transzkatéter szelep-in-szelep csere jövőbeli szerepe ezekben a fiatal betegekben továbbra is bizonytalan. Ez, valamint a tromboembólia, a vérzés, az újbóli beavatkozás és a halálozás magasabb aránya, mint a Ross-eljárás után, megkérdőjelezi a bioprotézisek biológiai alternatívájának értékét ezekben a fiatal betegekben. Azonban a Ross-eljárás technikai kihívást jelentő jellegével ellentétben a beültetés széles körű elérhetősége és könnyűsége vonzó alternatívát jelent a bioprotézisek számára a Ross-eljárással kapcsolatos szakértelemhez korlátozott hozzáféréssel rendelkező központokban és olyan betegeknél, akik nem jelöltek a Ross-eljárásra.

az összes jelenleg rendelkezésre álló szeleppótló korlátainak fényében a jelenleg folyamatban lévő technikai fejlődés és az aorta szelep javításának bővülő indikációi ígéretesek, és a jövőben egyre több betegnél biztosíthatják a natív szelep megőrzésének lehetőségét.35,50

minden esetben nagy jelentőséggel bír az összes kezelési lehetőség betegre szabott, bizonyítékokon alapuló kockázatainak és előnyeinek közvetítése a közös döntéshozatali folyamat során.47,48 az olyan innovatív megoldások, mint a betegtájékoztató portálok és a döntési segédeszközök, hasznosnak bizonyulhatnak ebben a környezetben.51,52

Továbbá, mivel egyre nagyobb az érdeklődés a TAVI iránt, mint elsődleges beavatkozás egyre fiatalabb és alacsonyabb kockázatú betegeknél, eredményeink értékes betekintést nyújtanak az arany standard hosszú távú kimenetelébe nem idős felnőtt betegeknél (műtéti AVR) mint referenciaérték. A TAVI lehetséges szerepe azonban ezeknél a betegeknél még nem tisztázott.

korlátozások

először is figyelembe kell venni a túlnyomórészt retrospektív obszervációs vizsgálatok metaanalíziseinek inherens korlátait.53 a szelekciós torzítás hatással lehetett a megfigyelt eredményekre, mivel nem tartalmaztak publikálatlan adatokat, kivonatokat és prezentációkat. A tölcsér telkek nem használhatók a publikációs torzítás vizsgálatára, mivel a tölcsér telkek abszolút kockázati eredmények esetén nem teszik lehetővé az értelmes értelmezést.54 Az alternatív szelepprotézisekkel való közvetlen összehasonlítást akadályozza a közzétett összehasonlító adatok hiánya. A heterogenitás bizonytalanságot vezethetett be eredményeinkben, bár ez a bizonytalanság tükröződik a 95%-os megbízhatósági/hiteles intervallumainkban a véletlenszerű effektusú modellek használata miatt. A mikroszimulációs modell feltételezi, hogy feltételezéseket kell tenni az események előfordulási arányának alakulásáról a megfigyelt nyomon követési időszakon túl, ami bizonytalanságot okozhat. Mikroszimulációs eredményeink összehasonlítása a korábban közzétett mikroszimulációs vizsgálatokkal a mechanikus AVR-ről nehéz a módszertani különbségek miatt.1

következtetések

a fiatal felnőttek Bioprotetikus AVR-je magas általános újbóli beavatkozási arányokkal jár, elsősorban a magas életkorfüggő szerkezeti szelep romlása miatt. A thrombogenitás és az antikoaguláns terhelésének elkerülése miatt a bioprotetikus AVR fiatal felnőtteknél alacsony thromboemboliával és vérzési gyakorisággal jár. Ezek a kockázatok azonban nem hiányoznak, és lényegesen magasabbak, mint a Ross-eljárásról korábban beszámoltak, bár összehasonlító adatok hiányoznak. A késői halálozás magas, a várható élettartam pedig csökkent az Általános népességhez képest. Összefoglalva, a bioprotetikus AVR utáni eredmény fiatal felnőtteknél nem optimális, bár sikerül biológiai lehetőséget biztosítani azoknak a betegeknek, akiknek preferenciái nem igazodnak a mechanikus szelepcsere által biztosított eredményhez, és akik nem jelöltek a Ross-eljárásra. Azok a betegek, akiknél AVR áll fenn, jogosultak bizonyítékokon alapuló becsléseket adni az összes kezelési lehetőség kockázatairól és előnyeiről egy közös döntéshozatali folyamat során.

köszönetnyilvánítások

köszönjük Wichor Bramer (orvosbiológiai információs szakember, Erasmus Egyetemi Orvosi Központ) segítségét az irodalomkeresésben.

lábjegyzetek