a carotis-cavernous sinus sipoly (CCF) rendellenes kommunikáció az artériák és a vénák között a cavernous sinusban. A CCF-ek négy típusba sorolhatók: közvetlen fistulák (a típusú talicska) és durális vagy közvetett fistulák (B, C és D típusú talicska).1 A közvetlen fisztulákat a belső carotis arteria (ICA) és a cavernous sinus közötti közvetlen kapcsolat jellemzi (1a ábra).1 ezek általában nagy áramlású fistulák. Az okok közé tartozik a behatoló vagy tompa trauma, az ICA aneurysma törése a cavernous sinusban, Ehlers–Danlos szindróma IV típusú, vagy iatrogén beavatkozások, beleértve a transzarteriális endovaszkuláris beavatkozást, belső carotis endarterectomia, a trigeminus neuralgia perkután kezelése, az agyalapi mirigy transz-sphenoidális reszekciója tumor, és maxillofacialis műtét.2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17
(a) a barlangos szinuszokon keresztül a bruttó anatómiai koronális szakasz a bal oldali közvetlen CCF fogalmát mutatja be (csillag). Nyitott nyilak körvonalazzák a bal cavernous sinust. A koponyaidegek elhelyezkedése a cavernous sinusban (szilárd nyilak) hangsúlyozzák az abducens ideg sérülésének relatív sebezhetőségét, amely az ICA cavernous részével szomszédos cavernous sinus testében fekszik. 3=oculomotoros ideg, 4=trochleáris ideg, V1=a trigeminus ideg szemészeti felosztása, V2=a trigeminus ideg maxilláris felosztása, 6=abducens ideg, VN=vidian ideg. (b) bruttó anatómiai axiális szakasz, amely az ICA üreges részének ágait mutatja. Ezen ágak közül egy vagy több részt vehet a dural CCF-ekben.
a duralis CCF-ek általában alacsony áramlású fistulák, amelyek a cavernous sinus és a cavernous artériás ágak közötti kommunikációból állnak (1b ábra). A Barrow B típusú fistulák az ICA meningeális ágait, a C típusú Barrow külső carotis ágakat, a Barrow D típusú fistulák pedig mind a belső, mind a külső carotis artériák meningeális ágait tartalmazzák. A spontán durális CCF-ek általában D típusúak.18 az inferior cavernous sinus artériája az ICA leggyakrabban érintett törzse, de a duralis fistulák a meningohypophysealis törzset és annak ágait is érinthetik. A külső nyaki artéria leggyakrabban érintett ága a belső maxilláris artéria, más érintett ágak a középső és a kiegészítő meningeális artériák, a növekvő garat artéria, az elülső mély temporális artéria és a hátsó auricularis artéria.A duralis fistulák 19 oka a magas vérnyomás, a fibromuscularis dysplasia, az Ehlers–Danlos IV típusú, valamint az ICA boncolása.20, 21, 22, 23 posztmenopauzás nők leggyakrabban érintettek.19
a duralis CCF-ek patogenezise valószínűleg magában foglalja a cavernous sinus vénás kiáramlási csatornák elsődleges trombózisát és az ebből eredő vaszkuláris elváltozásokat a kollaterális áramlás biztosítása érdekében.22, 24, 25 a patogenezis ezen elméletét széles körben támogatják, mivel az arteriovenosus fistulák kialakulását is figyelembe veszi, amelyek más duralis sinusokat tartalmaznak.18 egyes szerzők azonban egy ellentmondásos elméletet támogatnak, amely azt állítja, hogy a duralis CCF-ek egy vagy több vékonyfalú duralis artéria megrepedése után alakulnak ki, ami a már meglévő duralis artériás anasztomózisok tágulásához vezet. Ezek az anasztomózisok ezután hozzájárulnak a kollaterális vérellátáshoz, az angiográfiai eredmény pedig hasonló a veleszületett érrendszeri rendellenességekhez.1, 26
a CCFs tünetei lehetnek szubjektív bruit, diplopia, könnyezés, vörös szem, szem idegen test érzés, homályos látás és fejfájás.1, 27, 28, 29, 30, 31 Az elülső ürítő fistulák nagyobb valószínűséggel okoznak szemészeti tüneteket.22 olyan betegnél, akiknél utólag ürülő fistulák vannak, neurológiai tünetek jelentkezhetnek,mint például zavartság és expresszív afázia, 32, valamint az izolált szemmotoros idegparézisekből származó diplopia. A klinikai tünetek és tünetek általában akutan jelentkeznek közvetlen fistula esetén, és indolensebbek a duralis fistulákban.
a CCFs klinikai tünetei részben attól függnek, hogy az elváltozás nagy vagy alacsony áramlású-e, de magukban foglalják a proptózist (2. ábra), amely pulzáló lehet A nagy áramlású elváltozások; vörös szem a kötőhártya és az episcleralis erek arterializációjával (2. és 3. ábra); kemózis (4.ábra); szemmotoros ideg diszfunkció miatti kancsalság (5. ábra), orbitális torlódás vagy mindkettő; szemészeti bruit; megnövekedett intraokuláris nyomás (IOP); stasis retinopathia vagy akár központi retina véna elzáródás jelentősen megnövekedett episcleralis vénás nyomás esetén; és optikai neuropathia, amely nem lehet glaukómás közvetlen trauma vagy ischaemia, vagy glaukómás.28, 33 bár az objektív bruit gyakoribb a nagy áramlású fistula beállításában, Valsalva manőverrel kiváltható néhány alacsony áramlású fistulában szenvedő betegnél.27, 34 a neurogén strabismus leggyakrabban hatodik idegbénulásként jelenik meg (6.ábra).22, 35, 36 a hatodik ideg érintettségének relatív gyakorisága az ICA-val szomszédos hatodik ideg központi elhelyezkedése miatt következik be a cavernous sinusban (1.ábra), nagyobb sérülési kockázatnak téve ki, mint a sinus oldalfalának mély rétegében elhelyezkedő többi koponya ideg.
External photograph of a patient with a red left eye and mild left proptosis (inset) from a left-sided CCF.
Left eye conjunctival and episcleral injection in a patient with a left-sided CCF. A beillesztés azt mutatja, hogy az injekció az artériás vért tartalmazó kanyargós erek (azaz arterializált edények) miatt következik be.
bal szeminjekcióval, kemózissal és proptózissal rendelkező beteg egy bal oldali duralis CCF-ből. A beteg bal ptosisban és kitágult bal pupillában is szenved, ami a fistula által okozott szemmotoros idegparézisnek felel meg.
Left ptosis, exotropia, and dilated pupil caused by a left oculomotor nerve paresis in a patient with a left-sided dural CCF. Note bilateral dilation of conjunctival and episcleral vessels.
Left sixth nerve palsy in a patient with left-sided dural CCF.
When there is suspicion for a CCF, in-office evaluation may include standard tonometry, pneumotonometry, ultrasonography, and/or colour Doppler imaging. A mires mozgásának egyszerű megfigyelése az applanációs tonometria során nyomot adhat a CCF jelenlétére, ha a szemészeti megnyilvánulások oldalán nagyobb a mozgás, mint a másik oldalon. Hasonlóképpen, bár a legtöbb klinikának nincs hozzáférése pneumotonográfhoz, a pneumotonometria értékes diagnosztikai eszköz lehet, mivel a szemimpulzus amplitúdójának különbsége (a szisztolés és a diasztolés IOP különbsége) 1,6 Hgmm a két szem között kimutatták, hogy 100% – ban érzékeny és 93% – ban specifikus a CCF-re (7.ábra).34 az orbitális ultrahang általában kitágult superior szemészeti vénát (SOV) és az orbitális torlódás bizonyítékát tárja fel kibővített extraokuláris izmokkal, és felhasználható a CCF utánzóinak kizárására is, beleértve az orbitális daganatokat, a dysthyroid orbitopathiát, az orbitális gyulladást és a scleritist.37 színes Doppler értékeli az áramlási sebességet és irányt, ezáltal jelezve az artériás áramlást az orbitális vénákban CCF esetén.33 az áramlás megfordításának jelenléte a SOV-ban CCF-re utal.
Pneumotonometriai mérések egy jobb duralis CCF-vel rendelkező betegben 6 mm Hg OD szemimpulzus amplitúdót mutatnak a 2 mm Hg OS-hez képest. A szemimpulzus amplitúdójának különbsége a két szem között 4 mm Hg, támogatva a CCF diagnózisát.
azoknál a betegeknél, akiknél CCF gyanúja merül fel, neuroimagingre van szükség, amely magában foglalhatja a nem invazív számítógépes tomográfiai angiográfiát (CTA) vagy a mágneses rezonancia angiográfiát (MRA). Mindkét technika nagy érzékenységgel rendelkezik mind a közvetlen, mind a durális CCF-ek iránt, amelyek vizuális megnyilvánulásokat okoznak. Chen et al38 retrospektív vizsgálatot végzett 53 angiográfiailag megerősített közvetlen vagy durális CCF-ben szenvedő betegen. Minden betegnél pre – és postcontrast-enhanced CTA és digital subtraction angiography (DSA), valamint 50 betegnél MRA-t is végeztek. Két neuroradiológus értékelte a fistula kimutathatóságát az egyes eljárások alkalmazásával. A kutatók megállapították, hogy a CTA nem különbözött szignifikánsan a DSA-tól, a CTA érzékenysége 87 vs 94,4% a DSA érzékenysége. Az MRA érzékenysége szignifikánsan alacsonyabb volt, mint a CTA vagy a DSA, 80% volt. A módszerek közötti teljesítménybeli különbségek elsősorban a fistula szegmentális elhelyezkedésétől függtek az ICA mentén. Ezenkívül a sov megnagyobbodása standard CT-vizsgálat vagy MR-képalkotás (MRI) esetén, akár egyoldalúan, akár kétoldalúan, kiderült, hogy CCF-re utal (8.ábra).28 a CT és az MRI orbitális torlódást is mutathat, az extraokuláris izmok és a periorbitális zsír megnagyobbodásával, valamint a cavernous sinus oldalfalának konvexitásával.34 mivel azonban ezek a megállapítások nem specifikusak a CCF-re, azok a betegek, akiknél a CCF gyanúja fennáll, továbbra is igényelhetik a DSA-t, amely továbbra is a CCF osztályozásának és diagnózisának arany standardja, és mind diagnosztikai, mind terápiás lehet. Angiográfiailag a nagy áramlású fistulák a cavernous sinus gyors kitöltését mutatják a fistulán keresztül, az intrakraniális érrendszer minimális vagy semmilyen kitöltésével, míg az alacsony áramlású fistulák az agyi vénás rendszer lassabb kitöltését mutatják a fistulán keresztül, az intrakraniális artériák megőrzött kitöltésével. Ezenkívül a DSA jellemzi a fistula vízelvezető mintázatát (pl. Azt is meghatározhatja, hogy van-e reflux a kortikális vénákba.39
axiális komputertomográfiai vizsgálat (balra) és postcontrast mágneses rezonancia kép (jobbra) a bal oldali SOV megnagyobbodását mutatja egy baloldali betegben, elülső elvezetés, CCF.
Selective left internal carotid arteriogram (lateral view) shows a dural CCF with drainage both anteriorly and posteriorly.
korábban a közvetlen CCF-ek kezelési lehetőségei olyan megfigyelésre vagy kezelésre korlátozódtak, amely a fistulának a fistulához közeli nyaki ICA és a fistulától távol eső intracranialis ICA ligálásával vagy a közös carotis artéria vagy ICA elzáródásával jár, amelyek bármelyike agyi ischaemiás eseményt eredményezhet az indukált alacsony áramlású állapot miatt, vagy embolikus esemény.1, 40 az endovaszkuláris intervenciós technikák kifejlesztésével a nyílt műtéti eljárások már nem előnyösek, a potenciális terápiák köre kibővült, az ICA szinte mindig megőrizhető. Az endovaszkuláris kezelés kevésbé invazív, és az ICA áldozathoz képest alacsonyabb az agyi infarktus kockázata.41 Az ideális kezelési megközelítés az artériás ellátástól, a vénás vízelvezetéstől, a fistulán keresztüli véráramlás sebességétől, valamint a Willis körének átjárhatóságától függ.18, 42 leggyakrabban az ICA-n keresztüli transzarteriális megközelítést alkalmazzák. A vezető katétert az ipsilaterális femorális artériába helyezzük, majd az ICA-ig haladunk, majd egy mikrokatétert vezetünk be a cavernous ICA-ba, majd a fistulán keresztül a cavernous sinusba. A választott embolikus anyag, beleértve a levehető léggömböket, tekercseket, n-butil-cianoakrilátot (akril ragasztó) vagy etilén-vinil-alkohol kopolimert (Onyx Liquid Embolic System, Micro Therapeutics, Inc., Irvine, CA, USA) ezután a mikrokatéteren keresztül injektálják a cavernous sinusba.43 levehető léggömböt használtak általában a fistula javításához. Bár ezek a léggömbök 2003 óta nem állnak rendelkezésre az Egyesült Államok piacán, a világ más részein továbbra is elérhetők.20 a Transzarteriális ballon elhelyezését úgy végezzük, hogy az összeomlott ballont a fistulán keresztül a cavernous sinusba irányítjuk, a ballont olyan méretre felfújjuk, amely elég nagy ahhoz, hogy teljesen elzárja a fistuláris kapcsolatot, majd elengedjük a ballont. A léggömbök egyes piacokról történő eltávolítása óta a tekercselés nagyrészt felváltotta ezt az eljárást, mint a közvetlen CCF-ek választott endovaszkuláris kezelését.43, 44 egyes szerzők az akrilragasztó embolikus anyagként való használatát szorgalmazzák annak költséghatékonysága és a kötőszöveti betegségek miatt az érrendszeri sérülések szempontjából nagy kockázatú betegek körében a biztonságossági profil javulásának lehetősége miatt.45 áramlásterelő stent segítség alkalmazható endoluminális rekonstrukció olyan esetekben, amikor az ICA falában nagy könnyek vannak, amelyeken keresztül az injektált embolikus anyag visszajuthat az artériás keringésbe, ezáltal veszélyeztetve a beteget embolikus szövődmények. Ezeket a sztenteket az ICA szakadásán keresztül lehet elhelyezni, hogy megakadályozzák a befecskendezett anyag visszaáramlását. Egyes szerzők azt állítják, hogy az áramlást elterelő stentek használata szintén megkönnyítheti a sérült ICA endothelizációját.46 Az áramlásterelő stent hozzáadásának hátrányai közé tartozik az eszköz költsége és a posztoperatív thrombocyta-gátló kezelés szükségessége. Transzvénás megközelítés az IPS-en vagy a felső vagy alsó szemészeti vénán keresztül alkalmazható bizonyos esetekben, amikor a transzarteriális megközelítés nem kivitelezhető. Összességében az endovaszkuláris beavatkozás 90-100% – os gyógyulási arányt kínál, alacsony szövődményekkel35, 45, 47, 48, 49 és elfogadhatóan alacsony halálozási arány <1%. Az esetek 1-30% – ában kisebb átmeneti szövődmények, köztük haematoma, arcfájdalom és szemmotoros idegpanaszok fordulnak elő.18 fő következmény, beleértve a hemiparesist és az állandó szemmotoros idegbénulást, meglehetősen ritka az általános populációban; azonban az Ehlers-Danlos IV típusú betegeknél sokkal magasabb a szövődmények aránya mind diagnosztikai, mind terápiás endovaszkuláris eljárásokkal, az alapul szolgáló vaszkuláris törékenység miatt ebben az állapotban.4 ezenkívül egyes szerzők gyakran figyelmen kívül hagyott, mérsékelt, tartós szemmotoros hiányokról számolnak be, amelyek a tekercs térfogatához kapcsolódnak, akár közvetett módon, mint a kezdeti érrendszeri sérülés méretének helyettesítő markere, vagy közvetlenül, a cavernous sinus koponyaidegeire gyakorolt kapcsolódó tömeghatás révén.50
a duralis CCF-ek kezelési lehetőségei közé tartozik a megfigyelés, az IOP-csökkentő szerek, az ipsilaterális ICA vagy SOV szakaszos kompressziója, sztereotaktikus sugársebészetés endovaszkuláris beavatkozás. Mivel a duralis CCF-ek akár 70% – a spontán bezáródik a sov lokális trombózisa miatt utólagosan terjed, a megfigyelési vagy konzervatív kezelési technikák nemcsak elfogadhatók, hanem a kezelés előnyben részesített megközelítései is magas kockázatú jellemzők nélküli esetekben.20, 33, 37, 51 kezdetben a spontán záródás a klinikai tünetek és jelek súlyosbodásával járhat; ebben a helyzetben a betegek ismételt angiográfiát igényelhetnek.34 diagnosztikai angiográfia és légi utazás után is beszámoltak a durális CCF-ek bezárásáról.17, 37, 49 ha az invazív beavatkozás nem indokolt, a betegek az elzáródás technikáit, például a külső kézi carotis kompressziót alkalmazhatják a CCF felbontásának elősegítése érdekében. Az ellenoldali kéz segítségével a beteg összenyomja az ICA-t az érintett oldalon, ezáltal csökkentve a carotis artériás nyomást a fistulán keresztül. Az ellenoldali kezet úgy használják, hogy agyi ischaemia esetén a beteg hemiparézist alakítson ki, a kéz pedig felszabadítja az artériára gyakorolt nyomását. A tömörítést óránként többször megismételjük, 10 másodpercig minden ismétléssel kezdetben, a kezelés időtartamának fokozatos titrálásával néhány percig. A carotis kompressziós terápiára gyenge jelöltnek tekintett betegek kizárása után a csökkent látásélesség vagy a kortikális vénás a fisztula elvezetése, ennek az eljárásnak a sikerességi aránya 35% volt, a felbontás 2 hét és 7 hónap között következett be a megkezdés után.52 a carotis kompresszió ellenjavallt carotis ateroszklerotikus betegségben szenvedő betegeknél, mivel a carotis elégtelen véráramlása és embolikus szövődményei miatt már fennáll a stroke veszélye. Egy további otthoni technika magában foglalja a SOV ismételt összenyomását az érintett oldalon. A hüvelykujj segítségével a szuperomediális orbitális perem felett a SOV összenyomását 10 percig tartjuk, és az eljárást naponta négy-hat alkalommal megismételjük.53 ennek az eljárásnak a sikerét 4-6 héten belül bizonyították azoknál a betegeknél, akik el akarják kerülni az invazív eljárásokat, valamint azoknál a betegeknél, akiknek nem sikerült az endovaszkuláris javítás kísérlete.53
bár az éber várakozási megközelítés ésszerű sok duralis CCF-ben szenvedő betegnél, néha kezelésre van szükség a hosszú távú következmények megelőzése érdekében. Az intervenció indikációi közé tartozik a kontrollálhatatlan szembelnyomás, a szüntelen diplopia, a cornea-expozícióval járó súlyos proptosis, optikai neuropathia, retina ischaemia, súlyos bruit és a fisztulából történő kortikális vénás vízelvezetés. Az endovaszkuláris kezelés első vonalbeli, transzarteriálisan vagy transzvenálisan is elvégezhető. A közvetlen CCF-ek embolizálásához hasonlóan a dural CCF-ek embolizálása tekercsek, akril ragasztó vagy Onyx alkalmazásával valósítható meg, amelyek külön-külön vagy kombinációban alkalmazhatók.Az 54, 55 áramlásterelő stentek önmagukban vagy tekercsekkel kombinálva is használhatók.20 a tekercsek előnyei közé tartozik a rádió-opacitás és az újbóli telepítés vagy eltávolítás képessége, ha a kezdeti elhelyezés nem ideális; szilárd, rögzített állapotuk azonban kompartmentalizációhoz vezethet a cavernous sinusban, ezáltal a fistula hiányos embolizációját eredményezheti. Mind az akril ragasztó, mind az Onyx folyékony állapota megoldja ezt a hátrányt, lehetővé téve még egy anatómiailag bonyolult fistula megsemmisítését egyetlen embolikus anyag infúzióval.56 patológiai tanulmány kimutatta, hogy az akril ragasztó injekciója akut gyulladásos reakciót vált ki az érintett érben, ami falfestmény angionecrosishoz vezet. Ezt a reakciót krónikus granulomatosus vasculitis követi, amely hozzájárul a kezelési hatás tartósságához.57 egyes szerzők nagy sikerről számolnak be, amikor a duralis fistulák elsődleges megközelítéseként akrilragasztóval végzett transzarteriális embolizációt hajtanak végre.31 a ragasztóval összehasonlítva az Onyx összetartóbb és lassabban polimerizálódik. Ezek a tulajdonságok lehetővé teszik, hogy a neurointerventionalista lassan vagy akár szakaszosan injektáljon a cavernous sinusba, ezáltal javítva a pontosságot és csökkentve az ismételt katéterezés szükségességét.58 az Onyx injekció beadásakor a kezdeti angiográfián nem látható kollaterális erek láthatóvá válhatnak, és a további embolikus anyag befecskendezése testre szabható az Onyx injekció beadása során végzett megfigyelései alapján.59 a duralis CCF-ek endovaszkuláris kezelése alacsonyabb sikerességi rátával és nagyobb szövődmények kockázatával jár, mint a közvetlen CCF-ek kezelése. Történelmileg, több meningealis artériás ág gyakori érintettsége és ezen kicsi, kanyargós ágak kanülelésének nehézsége miatt az artériás megközelítések gyakran sikertelenek voltak a duralis fistulák kezelésében. Az Onyx alkalmazásával azonban megnőtt a transzarteriális megközelítés sikere a duralis CCF-ek kezelésében, az egyik tanulmány szerint az angiográfiai gyógyulási arány 87%, ha a hatóanyagot önmagában alkalmazzák, és 79%, ha egy másik szerrel kombinálva alkalmazzák, 2% – os a tartós szövődmények kockázata.59
a transzarteriális eljárások növekvő sikere ellenére a transzvénás megközelítés az IPS-en keresztül, a felső petrosalis sinus, a basilaris plexus, a pterygoid plexus, a SOV vagy az alsóbbrendű szemészeti véna továbbra is előnyös a legtöbb kezelést igénylő duralis CCF-nél (10.ábra).41, 58, 60 az IPS az első vonalbeli megközelítés, mivel ez a legegyszerűbb és legrövidebb út a cavernous sinus felé. Az endovaszkuláris technológia fejlődése, beleértve a változó merevségű mikrokatéterek és vezetővezetékek kifejlesztését, megnövelte ennek a megközelítésnek a megvalósíthatóságát, így ez a betegek többségében lehetséges.61 az IPS eléréséhez hátsó megközelítést alkalmaznak a belső jugularis vénán keresztül. Ha az IPS megközelítés anatómiai venularis variációk vagy trombózis miatt nem lehetséges, SOV megközelítés alkalmazható.29 a SOV-t egy elülső orbitotómián keresztül közelítik meg, majd egy vénás katétert továbbítanak a SOV-on keresztül a cavernous sinusba. Bár a CCF-ben szenvedő betegek többsége kitágítja a SOV-t, egy törékeny, kicsi, trombózisos vagy más érrendszeri rendellenességekkel (pl.62 ennek ellenére ennek a megközelítésnek a sikeréről még a sov trombózis.54 ha transzvénás megközelítések nem kivitelezhetők az ér görbülete, vagy a vénás sinus trombózis vagy elzáródás miatt, fontolóra lehet venni a Cavernous sinus közvetlen orbitális megközelítését fluoroszkópos útmutatással.58 Egy nemrégiben végzett szisztematikus áttekintés 90% – os sikerarányt jelentett, jelentős komplikációk nélkül a CCF embolizációs eljárásai között orbitális megközelítéssel.63 tekercset használnak általában transzvenózus eljárásokban (10.ábra). A nejlonszálú platina tekercseket előnyben részesítik a csupasz platina tekercsekkel szemben javított trombogenitásuk miatt.61 a 3D rotációs angiográfia, egy feltörekvő képalkotó technika alkalmazása lehetővé teszi a fistula pont és a downstream vénás zsák azonosítását. A fistula ezen részletes anatómiai jellemzése javíthatja a célzott embolizáció kezelésének tervezését a jövőben.64
a durális CCF sikeres lezárása transzvénos megközelítéssel a SOV-on keresztül. A kezelés előtt a közös carotis arteriogram egy duralis CCF-t mutat, amely mind elöl, mind hátul (balra) ürül. A kezelés után több platina tekercs van jelen a fistulában (középen). Az eljárás utáni közös carotis arteriogram a fistula eltörlését mutatja, ép áramlással az ICA-ban (jobbra).
a transzvén eljárások sikerességi aránya ~80%, bár a központtól függő szövődmény aránya akár 20% is lehet.19, 31, 61, 65, 66 jelentett szövődmények közé tartozik a szemmotoros idegi palsiák; trigeminális szenzoros neuropathia; agytörzsi infarktus; jelentős IOP emelkedés; intrakraniális vérzés; tüdőembólia; orbitális vérzés a SOV vagy az inferior szemészeti véna megközelítésében.61, 65, 66, 67, 68 ezenkívül nem megfelelő antidiuretikus hormon szekréció (SIADH) esetéről számoltak be, amelyet a szerzők az embolizációhoz használt Onyx hátsó hipofízis vérellátásának megzavarásának tulajdonítottak.69 bár az ezzel járó kockázat gondos betegkiválasztást tesz szükségessé, a sikeres endovaszkuláris kezelés a jelek és tünetek jelentős javulásához vezethet (11.ábra).
a vizuális megnyilvánulások javulása a közvetlen (a, b) és dúr (C) CCF-ek sikeres endovaszkuláris lezárása után. (a, b) előkezelés (a) és utókezelés (B) poszttraumás jobb közvetlen CCF-ben szenvedő beteg megjelenése. c) annak a betegnek a kezelés utáni megjelenése, akinek a kezelés előtti megjelenése a 4.ábrán látható.
Ha az endovaszkuláris megközelítés nem megvalósítható, vagy sikertelen volt, a duralis CCF kezelésére sztereotaktikus sugársebészet (SRS) mérlegelhető. 20-50 Gy terápiás sugárzási dózis alkalmazásával az SRS a megcélzott ér sérülését idézi elő, ezáltal megsemmisítve az ér lumenjét. Előnye, hogy kevésbé invazív, mint az endovaszkuláris embolizáció, bár a kezelés hatása több hónappal késik, ami miatt az eljárás nem megfelelő az akut vizuális vagy neurológiai dekompenzáció kockázatának kitett betegek számára. A CCF teljes felbontásáról szóló jelentések SRS kezeléssel 50-100% között mozognak.36, 70, 71 az azonnali szövődmények kockázata alacsony; a késői sugárzás okozta szövődményekre vonatkozó adatok azonban korlátozottak.36
összefoglalva, akár közvetlen, akár durális, a legtöbb CCF klinikailag diagnosztizálható. Az alacsony áramlású fistulák legtöbb esetben általában nincs szükség invazív kezelésre, mivel ezek spontán bezáródhatnak. Azoknál a betegeknél, akiknek nagy áramlású fisztulái vannak, és akiknél kortikális vénás vízelvezetés van, a sikeres lezárás általában elfogadhatóan alacsony morbiditással és gyakorlatilag mortalitással érhető el a jelenlegi endovaszkuláris technikák alkalmazásával.