Definition
Purpose
Demographics
Description
Diagnosis/Preparation
Aftercare
Risks
normál eredmények
morbiditási és mortalitási arány
alternatívák

meghatározás

az egészségügyi előzmények az egyénre jellemző szervezett információk jelenlegi gyűjteménye. A történelem releváns szempontjai közé tartozik az életrajzi, demográfiai,

kulcsfogalmak

Holisztikus-a beteg minden aspektusára vonatkozik, beleértve a biológiai, pszichoszociális és kulturális tényezőket is.

szubjektív— az információszolgáltató perspektívája befolyásolja; potenciálisan elfogult.

fizikai, mentális, érzelmi, szociokulturális, szexuális és spirituális adatok.

cél

az egészségügyi előzmények mind az egyéneket, mind az egészségügyi szolgáltatókat segítik azáltal, hogy alapvető információkat szolgáltatnak, amelyek segítenek a diagnózisban, a kezelési döntésekben, valamint a laikusok és az egészségügyi szakemberek közötti bizalom és kapcsolat megteremtésében. Az információ segít meghatározni az egyén alapvonalát, vagy azt is, hogy mi a normális és várható az adott személy számára.

demográfia

minden személynek alapos kórtörténettel kell rendelkeznie, amelyet az időszakos fizikai vizsgálat részeként rögzítenek. Ezek csecsemőknél gyakran (először havonta) fordulnak elő, serdülők és felnőttek esetében pedig fokozatosan érik el az évente egyszeri gyakoriságot.

leírás

a klinikai interjú a leggyakoribb módszer az egészségtörténet megszerzésére. Amikor egy személy vagy egy kijelölt képviselő hatékonyan tud kommunikálni, a klinikai interjú értékes eszköz az információk megszerzéséhez.

az egészségügyi előzményeket tartalmazó információk beszerezhetők egy személy korábbi nyilvántartásaiból, az egyénből, vagy bizonyos esetekben jelentős másokból vagy gondnokokból. A történelemfelvételi folyamat mélységét és hosszát olyan tényezők befolyásolják, mint a látogatás célja, a panasz vagy az állapot sürgőssége, a személy információszolgáltatási hajlandósága vagy képessége, valamint az a környezet, amelyben az információt kérik. Ha a körülmények megengedik, a történelem holisztikus és átfogó lehet, de időnként csak a legrelevánsabb tények felületes áttekintése lehetséges. Azokban az esetekben, amikor a történelemgyűjtési folyamatot rövidíteni kell, a történelem az ember orvosi tapasztalataira összpontosít.

az Egészségtörténetek sokféleképpen szervezhetők. Gyakran egy kórház vagy klinika nyújt egy űrlapot, sablont vagy számítógépes adatbázist, amely útmutatóként és dokumentációs eszközként szolgál az előzményekhez. Általában a történelem által lefedett első szempont az adatok azonosítása.

Az azonosító vagy alapvető demográfiai adatok olyan tényeket tartalmaznak, mint:

• név;
• nem;
• életkor;
• születési idő;
• foglalkozás;
• családi struktúra vagy életkörülmények; és
• a beutalás forrása.

az alapvető azonosító adatok összegyűjtése után az előzmények kibővített részletességgel foglalkoznak az aktuális látogatás okával. A látogatás okát néha fő panasznak vagy bemutató panasznak nevezik. A látogatás okának megállapítása után további adatokat kérnek olyan részletek kérésével, amelyek teljesebb képet nyújtanak a jelenlegi klinikai helyzetről. Például fájdalom esetén fel kell jegyezni olyan szempontokat, mint a hely, az időtartam, az intenzitás, a kiváltó tényezők, a súlyosbító tényezők, az enyhítő tényezők és a kapcsolódó tünetek. A fő panaszt kísérő teljes képet vagy történetet gyakran a jelenlegi betegség története (HPI).

a rendszerek áttekintése hasznos módszer az orvosi információk rendezett gyűjtésére. Ez a felülvizsgálat egy sor kérdés a személy jelenlegi és múltbeli orvosi tapasztalatairól. Általában az általánostól a konkrét információig terjed. A releváns dátumok alapos nyilvántartása fontos a múltbeli betegségek vagy események aktuális állapothoz való relevanciájának meghatározásában. A rendszerek áttekintése általában fej-to-toe sorrendet követ.

a rendszerek áttekintésében szereplő kategóriák neve változhat, de általában a következő lista variációiból áll:

• fej, szem, fül, orr ,torok (HEENT);
• kardiovaszkuláris;
• légzőszervi;
• emésztőrendszeri;
• urogenitális;
• integumentáris (bőr);
• mozgásszervi, beleértve az ízületeket is;
• endokrin;
• idegrendszer, beleértve mind a központi, mind a perifériás komponenseket; és
• mentális, beleértve a pszichiátriai problémákat.

a múltbeli és a jelenlegi kórtörténet tartalmazza a személy által szedett gyógyszerek részleteit, valamint az allergiákat, betegségeket, kórházi kezeléseket, eljárásokat, terhességeket, környezeti tényezőket, például vegyi anyagoknak, toxinoknak vagy rákkeltő anyagoknak való kitettséget, valamint az egészségmegőrzési szokásokat, például a mell-vagy herék önvizsgálatát vagy immunizálását.

egy példa egy sor kérdésre a következőket tartalmazhatja:

• hogy van a füled?
• van valami problémája a hallással?
• volt valaha problémája a fülével vagy a hallásával?

Ha az egyén hallási nehézségeket jelez, ez további kérdéseket vet fel a gyógyszerekkel, műtétekkel, eljárásokkal vagy a jelenlegi vagy korábbi állapothoz kapcsolódó kapcsolódó problémákkal kapcsolatban.

az adatok azonosítása, a fő panaszok és a rendszerek áttekintése mellett az átfogó egészségtörténet olyan tényezőket is magában foglal, mint egy személy családi és társadalmi élete, családi kórtörténet, mentális vagy érzelmi betegségek vagy stresszorok, káros vagy előnyös szokások, mint például a dohányzás vagy a testmozgás, valamint a kultúra, a szexualitás és a spiritualitás szempontjai, amelyek minden egyén számára relevánsak. A klinikusok interjúkészítési stílusukat a megkérdezett személyek életkorához, kultúrájához, iskolai végzettségéhez és hozzáállásához is igazítják.

diagnózis/előkészítés

az interjúból nyert információk szubjektívek, ezért fontos, hogy a kérdező értékelje a személy megértési szintjét, oktatását, kommunikációs készségeit, potenciális elfogultságait vagy egyéb információkat, amelyek befolyásolhatják a pontos kommunikációt. Alapos képzés és gyakorlat az interjú technikáiban, például nyílt végű kérdések feltevése, hatékony hallgatás, és olyan érzékeny témák megközelítése, mint a szerhasználat, kémiai függőség, családon belüli erőszak, vagy szexuális gyakorlatok segítik a klinikust abban, hogy a lehető legtöbb információt megszerezze anélkül, hogy megzavarná a kihallgatott személyt vagy megzavarná az interjút. Az interjút meg kell előznie a diagram áttekintésének és a klinikus bevezetésének. Az egészségügyi szakembernek meg kell magyaráznia az interjú hatókörét és célját, és biztosítania kell a megkérdezett személy magánéletét. Mások csak a személy beleegyezésével lehetnek jelen.

utógondozás

miután elkészült az egészségügyi kórtörténet, a lekérdezett személynek és a vizsgáztatónak felül kell vizsgálnia a vonatkozó megállapításokat. Az egészségügyi szakembernek

ki végezze el az eljárást és hol hajtják végre?

az egészségügyi előzményeket legjobban egy olyan orvos szerezheti be, aki rendelkezik azzal a képzéssel, hogy értékelje az árnyalatokat és részleteket, amelyeket a kevesebb képzettséggel rendelkezők figyelmen kívül hagyhatnak. Más egészségügyi szakemberek, mint például az orvos asszisztensek és a nővér szakemberek hasonló, de kissé korlátozott képzettséggel rendelkeznek. Az egészségügyi előzményeket általában szakmai irodákban vagy kórházakban szerzik be. Időnként magánházakban vagy a terepen kapják meg őket.

beszélje meg a kezelésre vagy az utólagos látogatásokra vonatkozó ajánlásokat. A javaslatokat vagy a speciális utasításokat írásban kell megtenni. Ez lehetőséget ad arra is, hogy a személyek feltegyék a fennmaradó kérdéseket saját egészségügyi problémáikkal kapcsolatban.

kockázatok

gyakorlatilag nincsenek kockázatok az egészségügyi előzmények megszerzésével kapcsolatban. Csak információt cserélnek. A kockázat potenciális zavar, ha a bizalmas részleteket nem megfelelően osztják el. Időnként egy hasznos információ vagy adat figyelmen kívül hagyható. Bizonyos értelemben szövődmények merülhetnek fel az egészségtörténet megállapításaiból. Ezek általában további vizsgálatokat váltanak ki, vagy megkezdik a kezelést. Általában sokkal előnyösebbek, mint a negatívak, mivel gyakran megkezdik a kezelés és a gyógyulás folyamatát.

normál eredmények

az egészségügyi anamnézis normál eredményei megfelelnek a test megjelenésének és normális működésének. Az egészségügyi kórtörténet rendellenes eredményei magukban foglalnak minden olyan megállapítást, amely rendellenesség, betegség vagy alapbetegség jelenlétére utal.

morbiditási és mortalitási arány

a betegséget és a fogyatékosságot az egészségügyi anamnézis megszerzése során azonosítják. A verbális információcserével gyakorlatilag nincsenek kockázatok.

alternatívák

nincsenek olyan alternatívák, amelyek olyan hatékonyak lennének, mint a teljes kórtörténet megszerzése. Az egyetlen valódi alternatíva a történelem kihagyása. Ez lehetővé teszi, hogy a betegség

kérdéseket tegyen fel az orvosnak

• mi az Ön értelmezése a történelmemről, mind normális, mind abnormális?
• mi változott az utolsó egészségügyi történelem megszerzése óta?
• mit javasol az ebben az egészségtörténetben kapott információk értelmezése eredményeként?
• mikor szeretné megismételni az egészségügyi előzményeket?

és más kóros vagy degeneratív folyamatok észrevétlenek maradnak. Hosszú távon ez nem járul hozzá az optimális egészséghez.

források

könyvek

Jarvis, C. Physical Examination and Health Assessment, 5. kiadás. Philadelphia: Saunders, 2007.

Seidel, H. M., J. Ball, J. Dains és W. Bennedict. Mosby fizikai vizsgálati kézikönyve, 6. Kiadás. St. Louis: Mosby, 2006.

Swartz, M. H. a fizikai diagnózis tankönyve: történelem és vizsgálat, 5. kiadás. Philadelphia: Saunders, 2005.

folyóiratok

Hendricks, M. M. ” dokumentáció mammográfusok számára.”Radiológiai technológia 78, no. 5 (2007): 396M-412M.

Recupero, P. R. “az orvosi nyilvántartások és a szakmai kommunikáció etikája.”Észak-Amerika gyermek-és serdülőkori pszichiátriai klinikái 17, 1. szám (2008): 37-51.

Schulte, D. J. ” egészségügyi előzmények kitöltése és frissítése.”A Michigani fogorvosi Szövetség folyóirata 88, 7. szám (2006): 14-21.

egyéb

” családi kórtörténet.”Genetikai Szövetség. http://www.geneticalliance.org/ws_display.asp?filter=fhh(január 4, 2008).

” Egészségtörténeti űrlap.”Szövetségi Egészségügyi Ellátás. http://www.covenanthealthcare.com/body.cfm?id=574(január 4, 2008).

szervezetek

American Academy of Family Physicians, 11400 Tomahawk Creek Parkway, Leawood, KS, 66211-2672, (913) 906-6000, http://www.aafp.org.

Amerikai Orvosi Szövetség, 515 N. State Street, Chicago, IL, 60610, (800) 621-8335, http://www.ama-assn.org.

L. Fleming Fallon, Jr., M. D., Dr. P. H.