1.ábra. Példák az ISCEV által meghatározott minimális fferg válaszkészletre sötét és világos körülmények között (J. Jason McAnany jóvoltából, PhD.)

Az a Panel az fferg-t mutatja, amelyet sötét körülmények között rögzítettek egy gyenge, diffúz, teljes mező villanására adott válaszként. Ez az inger lassú szaruhártya-pozitív potenciált vált ki, amelyet b-hullámnak neveznek, amelyet elsősorban az ON-típusú bipoláris sejtek generálnak. A választ úgy számszerűsítjük, hogy megmérjük a B-hullám amplitúdóját az inger előtti alapfeszültségtől (0 ++ v) a válasz csúcsáig. A válasz időzítését is mérik: a B-hullám implicit idejét a vaku és a válasz csúcsa közötti idő határozza meg.

A B Panel a sötéthez igazított körülmények között rögzített ffERG-t mutatja egy erősebb fényvillanásra reagálva. Ez az inger gyors szaruhártya-negatív potenciált vált ki, amelyet a-hullámnak, majd ezt követő pozitív b-hullámnak neveznek. Az a-hullám amplitúdóját általában az inger előtti alapvonaltól (0) mérjük Anavar) az a-hullám vályújáig. Az a-hullám imwaveplicit idejét a vaku idejétől az a-hullám vályújáig mérjük. A b-hullám amplitúdóját az a-hullám vályújától a b-hullám csúcsáig mérjük. A B-hullám implicit idejét a vaku idejétől a b-hullám csúcsáig mérjük. Ezt a választ gyakran “vegyes rúd-kúp válasznak” nevezik, mivel mind a rudak, mind a kúpok hozzájárulnak az a-hullámhoz. A rúd hozzájárulása azonban meghaladja a kúp hozzájárulását, tekintettel az emberi retina rúd/kúp eloszlására. A b-hullámot be – és kikapcsolt típusú bipoláris sejtek generálják. Bizonyos állapotok, beleértve a teljes veleszületett stacionárius éjszakai vakságot, melanoma-asszociált retinopátia, és a juvenilis X-kapcsolt retinoschisis ennek a válasznak a jellegzetes rendellenességét eredményezi, amelyet “elektronegatívnak” neveznek.”Pontosabban, az a-hullámnak normális (vagy majdnem normális) amplitúdója van, míg a b-hullám jelentősen gyengül. Így az elektronegatív válasz diagnosztikai értékkel bírhat. Megjegyzendő, hogy a B-hullám növekvő részén hullámok sorozata látható. Ezeket a hullámokat oszcillációs potenciáloknak (Ops) nevezik, és úgy gondolják, hogy elsősorban amakrin sejtek generálják, de forrásuk részleteit jelenleg vitatják. Az amplitúdójú és/vagy időben késleltetett OPs gyakran a retina vérellátásának rendellenességeit jelzi.

A C Panel a fényhez igazított körülmények között rögzített ffERG-t mutatja a világos háttér előtt bemutatott erős vaku hatására. A világos háttér célja a rúd válaszának elnyomása, lehetővé téve a kúp útjának értékelését. Ez az inger negatív a-hullámot és pozitív B-hullámot vált ki, hasonlóan a B. panelen bemutatotthoz.az A – és b-hullámok amplitúdóját és implicit idejét ugyanúgy számszerűsítjük, mint a B. panelen bemutatott sötét adaptált válaszok esetében. tekintettel arra, hogy ezt a választ fotopikus körülmények között rögzítik, az a-hullámot kúpos fotoreceptorok generálják, további hozzájárulásokkal az OFF-típusú bipoláris sejtekből. A b-hullámot az ON-és OFF-típusú bipoláris sejtek kombinációja hozza létre.

A D Panel a 31 Hz-es villódzó vonat által kiváltott fferget mutatja. A gyors villogás hasznos inger a kúp-út funkció értékeléséhez, mert a rúd fotoreceptorai általában nem tudják követni a gyors villogást. A villódzó vonat minden inger villanása olyan választ generál, amelynek csúcsa és vályúja van. A villódzó erg amplitúdója jellemzően a mélyponttól a csúcsig terjedő amplitúdó, míg a villódzó válasz időzítése általában az inger villanása és a megfelelő válaszcsúcs közötti idő.

Egyéb hullámforma komponensek

Fotopikus negatív válasz (PhNR): a PhNR egy lassú negatív potenciál, amely követi a fényhez igazított körülmények között rögzített b-hullámot (C panel, fent). A PhNR érdeklődést váltott ki, mert elsősorban a retina ganglionsejtek hajtják. Így ez egyike azon kevés ffERG komponenseknek, amelyek betekintést nyújtanak a retina ganglionsejtek működésébe. A PhNR leghatékonyabb mérése és az optimális rögzítési feltételek vitatottak, de gyakran az inger előtti alapvonaltól a válasz mélyéig, vagy az inger villanását követő rögzített időpontban mérik. 2018-ban az ISCEV közzétette a PhNR mérésére és jelentésére vonatkozó iránymutatásokat.

c-hullám: a c-hullám egy lassú pozitív komponens, amely követi a b-hullámot, és a retina pigment epitheliumából és a fotoreceptorokból származik. A hagyományos ISCEV felvételek nem biztosítják a c-hullám értékelését.

d-hullám: A d-hullám egy gyors pozitív potenciál, amely követi a fény eltolását, és az OFF-típusú bipoláris sejtek generálják. A hagyományos ISCEV felvételek nem biztosítják a d-hullám értékelését.

az FFERG jelentése az ISCEV szabványok szerint

a jelentéseknek tartalmazniuk kell:

• legalább 20 ms kiindulási felvétel az inger előtt egyetlen vaku ERGs
• az inger kezdeti idejét meg kell jelölni
• minden inger állapotból legalább 2 választ kell kapni a konzisztencia érvényesítéséhez/a változékonyság értékeléséhez
• az inger időben integrált fénysűrűségét (cd-s-m-2) és a háttér fénysűrűségét (cd/m2 ) be kell jelenteni
• referenciaértékeket és tartományt tartalmaz
• Megjegyzés eltérések a standardtól iscev protokoll
• a vizsgálat ideje
• pupilla átmérője
• elektródák típusa és helyzete
• bármilyen szedáció/érzéstelenítés
• a megfelelés szintje

az fferg-et befolyásoló tényezők

• az inger időtartama
• a retina terület nagysága megvilágítva (az amplitúdó csökkenthető, ha az inger nem teljes mező, mert a beteg túl messze van az inger forrásától)
• ingerek közötti intervallum
• a pupilla mérete
• szisztémás keringés és gyógyszerek
• a retina fejlődése
• li>
• a szem közegének tisztasága (vegye figyelembe, hogy az enyhe szürkehályog minimális hatással van az fferg-re)
• életkor
• az ERG amplitúdója csökkenthető magas myopia esetén
• érzéstelenítés

egyéb típusú ERG mérés

a fokális ERG-t (fERG) elsősorban a központi makula funkcionális integritásának mérésére használják, ezért hasznos információt szolgáltatni a makulára korlátozott betegségekben. Jelenleg ezt a technikát nem használják általánosan, részben a kereskedelemben kapható eszközök hiánya miatt. Ezenkívül a multifokális ERG (az alábbiakban tárgyaljuk) felhasználható a makula működésének értékelésére. Az fferg esetében tárgyalt elektródtípusok és elhelyezés a fERG méréshez is alkalmazható. A szakirodalomban különféle megközelítéseket írtak le fERGs rögzítésére. A különböző módszerekben különböző, 3 foktól 18 fokig terjedő térméreteket és inger időbeli frekvenciákat alkalmaztak. Mindegyik technikának azonban foglalkoznia kell azzal a kihívással, hogy korlátozza a fókuszvizsgálati területen kívül szétszórt fény mennyiségét. a fERG hasznos a makulafunkció értékeléséhez olyan körülmények között, mint az életkorral összefüggő makuladegeneráció, azonban jó rögzítésre van szükség az alanytól.

multifokális ERG (mfERG)

a multifokális ERG (mfERG) sok helyi ERG választ értékel, jellemzően 61 vagy 103, a központi 30 fokon belül. Ez fontos térbeli információkat szolgáltat, amelyek hiányoznak az ffERG-ben, lehetővé téve a makulán belüli diszfunkciót, amelyet az ffERG hiányozhat. az mperg válaszokat fényhez igazított körülmények között rögzítik a kúp-útvonalról. Fontos megjegyezni, hogy az mfERG nem helyettesíti az ffERG-et: ha pan-retina károsodás vagy rúdút diszfunkció gyanúja merül fel, akkor az ffERG-t is el kell végezni. Az mfERG-et egyre gyakrabban használják mind kutatási, mind klinikai célokra, és az ISCEV 2007-ben (2011-ben frissítve) szolgáltatta az első mfERG-szabványokat.

a szemközeg tisztasága és a megfelelő fénytörés fontos az mfERG méréséhez. Az elektródák és elhelyezésük megegyezhet az ffERG esetében leírtakkal. Az mfERG kiváltására általában skálázott hatszögletű mintát használnak, mint az alábbiakban látható. Az inger mindegyik hatszögének 50% – os esélye van arra, hogy egy adott időben megvilágosodjon. Bár véletlenszerű megjelenésű, ugyanazt a Be/Ki szekvenciát használják minden hatszöghez (egy “m-szekvencia”). Ez lehetővé teszi a válasz visszanyerését minden inger hatszögre. A kapott mfERG hullámformák (az alábbiakban látható) alakjuk hasonló a fényhez adaptált ffERG alakjához: van egy kezdeti negatív elhajlás (N1 néven), amelyet pozitív elhajlás követ (P1 néven), majd egy második negatív elhajlás (N2 néven). A kutatások azt mutatják, hogy az N1 generátorai hasonlóak a fényhez adaptált ffERG a-hullámához, míg a P1 és az N2 generátorai hasonlóak a fényhez adaptált b-hullámhoz és az OPs-hoz. Az mfERG kiváltásának és feldolgozásának módja azonban jelentősen eltér az ffERG-től; mint ilyen, az mfERG-válasz nem feltétlenül miniatűr fferg.

Ez a megközelítés rengeteg információt hoz létre, és számos módja van annak, hogy az információ megjeleníthető legyen. Példa mfERG válaszok egy normál szem alább látható. Ugyanazok az mperg-adatok három különböző módon jelennek meg. A nyomok tömbje a felső sorban az egyes hatszögekből kapott mperg-választ mutatja. A nyomok középső panelje a gyűrű átlagát mutatja. Ezek átlagos mfERG-nyomok a különböző excentricitású gyűrűkön belül. A piros nyom például a fovea-ból kapott mfERG-válasz, míg a narancssárga nyom a fovea-t közvetlenül körülvevő hatszöggyűrű átlaga. A többi nyom a növekvő excentricitású gyűrűk átlagát jelenti, amint azt a jobb oldali sematikus ábra mutatja. Gyakran összehasonlítják a gyűrűkön belüli amplitúdók arányát (azaz a “gyűrűarány”). Az alsó kép egy háromdimenziós mfERG amplitúdó diagram. Ez a topográfiai diagram a fovea legnagyobb amplitúdóját mutatja, az amplitúdó általában egyenletes csökkenése az excentrikusabb helyek felé halad. Az adatok vizualizálásának másik hasznos megközelítése az amplitúdó (vagy implicit idő) szórásának ábrázolása az egyes hatszögeken belüli vizuálisan normális kontrollokhoz képest. Így számos módon lehet összefoglalni a válaszokat a megjelenítéshez; az optimális megjelenítést a követett kérdés vezérli.

2.ábra. mfERG válaszok egy normál szemtől. Ugyanazok az mperg-adatok három különböző módon jelennek meg. (J. Jason McAnany jóvoltából, PhD.)

tekintettel arra, hogy az mferg-k hasznosak a lokalizált rendellenességek kimutatására a makulán belül, gyakori alkalmazás volt a retina értékelésében diszfunkció hidroxi-klorokin toxicitásban. Az ezekben a betegekben megfigyelt mperg-rendellenesség gyakran a második gyűrű amplitúdójának csökkenése a központi gyűrűhöz képest. Az mfERG-et olyan körülmények között is feljegyezték, mint a retinitis pigmentosa, az ág retinális artéria elzáródása és a Stargardt-betegség.

minta ERG (pERG)

a minta ERG (pERG) használ kontraszt fordított minta ingerek (sinewave rácsok vagy sakktáblák) felmérésére makula retina ganglion sejt (RGC) aktivitás. Az elektródák és elhelyezésük megegyezhet az ffERG esetében leírtakkal. A kontaktlencse-elektródákat azonban gyakran kerülik az inger optimális optikai minőségének fenntartása érdekében. A perg méréséhez fontos a szem közegének tisztasága és a megfelelő fénytörés. A perget általában természetes pupillákkal rögzítik. Az ISCEV szabványt adott a pERG rögzítésére, amelyet legutóbb 2012-ben frissítettek. Az alábbiakban egy közös pERG-inger példája látható (lásd a 3.ábrát, balra). Idővel a sötét ellenőrzések világossá válnak, a fényellenőrzések pedig sötétekké válnak (általában másodpercenként 4 fordulatszámmal). Fontos, hogy az ellenőrzések sötét-fény átmenete során ne legyen nettó fényerősség-változás (azaz a képernyő átlagos fénysűrűségének idővel állandónak kell lennie), különben fénysűrűség-műtárgy kerül bevezetésre a válaszba.

tekintettel arra, hogy a pERG válaszok viszonylag kis amplitúdóval rendelkeznek, sok ismétlést kapunk a klinikai gyakorlatban. Az alábbi nyom (lásd a 3.ábrát, jobbra) egy vizuálisan normális egyén pERG-jét mutatja (átlagosan 150 válasz). A pERG hullámforma egy kis negatív elhajlásból áll 35 ms közelében, amelyet N35 komponensnek, pozitív elhajlásból 50 ms közelében, P50 komponensnek, negatív elhajlásból pedig 95 ms közelében, N95 komponensnek neveznek. Az egyes komponensek amplitúdója és implicit ideje mérhető. Megjegyzendő, hogy ez a hullámforma a “tranziens pERG” – re jellemző, amelyet egy olyan ingerrel kapunk, amely másodpercenként 4-szer megfordul, így a válasz lényegében teljes, mielőtt a következő kontrasztfordulás megkezdődik. Magasabb visszafordítási arányok esetén (pl. 16 fordulat / másodperc) egy “állandó állapotú” pERG keletkezik, amelynek különböző jellemzői vannak.

az N95 komponens jelentősen csökken vagy eliminálódik kísérleti glaukómában, vagy tetrodotoxin alkalmazásával blokkolja az akciós potenciált. Így az N95 komponenst valószínűleg az RGC-k akciós potenciálja generálja. A P50 forrása vitatott, de vannak olyan bizonyítékok, amelyek arra utalnak, hogy az RGC-k generálják, további disztális helyekről származó hozzájárulásokkal. A P50 és N95 komponensek a makula kúp funkciójától függenek, mivel a fotoreceptorok bemenetet biztosítanak az RGCs-be. A makula kúp diszfunkciója csökkentheti a P50 amplitúdóját és késleltetheti a választ. Az N95 amplitúdó szelektív csökkentése a P50 komponens megőrzésével RGC diszfunkcióra utal. A pERG hasznos lehet az RGC funkció értékeléséhez olyan körülmények között, mint a glaukóma és az ischaemiás optikai neuropathia. A pERG diabeteses retinopathiában és idiopathiás intracranialis hypertoniában is abnormálisnak bizonyult.

3.ábra. A minta ERG (pERG) kontraszt fordított minta ingerek és nyom egy vizuálisan normális egyén (átlagosan 150 válasz). (J. Jason McAnany jóvoltából, PhD.)

rendellenességek különböző betegségállapot

betegség entitás	teljes mező erg megállapítások	multifokális ERG megállapítások
achromatopsia (rod monochromacy)	a szkotopikus válaszok normálisak / majdnem normálisak; a fotopikus válasz nem észlelhető	abnormális
Batten betegség	abnormális scotopiás válasz; az erős vaku válasz elektronegatív lehet; A fotopikus válasz abnormális	abnormális
legjobb vitelliform makuladisztrófia	normál fferg (abnormális elektrookulogram)	lehetséges mferg rendellenességek, amelyek a lézió helyére lokalizálódnak
madárlövés chorioretinopathia	változó a betegség állapotától függően; a fotopikus villódzásra adott válasz általában késik; a válaszok lehetnek szuper normálisak a korai stádiumban és csökkent/késleltetett a késői stádiumban	lehet csökkenteni/késleltetni; kevés jelentés áll rendelkezésre a szakirodalomban
Cancer associated retinopathia (CAR)	gyakran súlyosan rendellenes vagy nem észlelhető; a fotopikus válaszok gyakran abnormálisabbak, mint a scotop	gyakran jelentősen abnormálisak
központi retina artéria és véna elzáródások	> gyakran jelentősen rendellenes; csökkent skotopikus B-hullám amplitúdó; OP rendellenességek	változó
klorokin/hidroxi-klorokin	A Szkotopikus és fotopikus válaszok enyhe esetekben változóak; nagyobb valószínűséggel abnormálisak súlyos	parafovealis rendellenesség korai stádiumban, későbbi fovea / központi érintettséggel
Choroideremia	gyakran súlyosan abnormális; a szkotopikus válaszok gyakran rosszabbak, mint a fotopikus	jellemzően abnormálisak, különösen késői makula érintettséggel
Kúpdisztrófia	abnormális fotopikus válaszok normál/majdnem normális szkotopikus válaszokkal	gyakran korai és súlyos rendellenességeket mutat
veleszületett vörös-zöld színhiány	Normal	Normal
kúp-rúd dystrophia	kúp-és rúd rendellenességek; a fotopikus válaszok jobban érintettek, mint a szkotopikus válaszok	gyakran korai és súlyos rendellenességeket mutat
veleszületett helyhez kötött éjszakai vakság (teljes; Schubert-Bornschein típus)	sötét adaptált gyenge vaku válasz hiányzik; az erős vaku válasz elektronegatív; a fotopikus válaszok általában abnormálisak	abnormális
veleszületett álló éjszakai vakság (hiányos; Schubert-bornschein típus)	sötét adaptált gyenge vaku válasz abnormális; az erős vaku válasz elektronegatív; a fotopikus válaszok lényegében abnormálisak	abnormálisak
veleszületett helyhez kötött éjszakai vakság (Riggs típus)	A Szkotopikus válaszok hiányoznak; a fotopikus válaszok általában normálisak	normálisak
diabéteszes retinopátia	a betegség stádiumától függően változó; az oszcillációs potenciálok a korai stádiumban rendellenesek lehetnek; a villódzási válaszok csökkenthetők és késleltethetők; a PhNR a betegség stádiumától függően változhat csökken	foltos rendellenességek; az időzítési késések helye korrelálhat a jelen/jövő mikroaneurizmusaival
fokozott S-kúp szindróma	észlelhetetlen/szignifikánsan abnormális scotopiás válaszok; szignifikánsan abnormális fotópiás válaszok	abnormális
Fundus albipunctatus	abnormális skotopiás válaszok; változó fotópikus válaszok; a skotopiás válaszok javulnak hosszabb sötét adaptáció után	változó
Leber veleszületett amaurosis	súlyosan abnormális vagy nem kimutatható skotopiás és fotópikus válasz; rendellenességek gyakran előfordulnak csecsemőkorban	rendellenes
Melanoma-asszociált retinopathia (MAR)	sötét adaptált gyenge vaku-válasz hiányzik; az erős vaku-válasz elektronegatív; a fotopikus válaszok változóak, de lehetnek abnormálisak	abnormálisak
többszörös elenyésző fehér pont szindróma (MEWDS)	Szkotopikus/fotopikus rendellenességek, amelyek a következő az akut fázis	változó; rendellenességek figyelhetők meg, amelyek az akut fázist követően megszűnnek
Észak-Karolinai Makuladisztrófia	jellemzően normális	rendellenes a központi makulában
Oguchi-kór	sötét adaptált gyenge vaku-válasz hiányzik; az erős vaku-válasz elektronegatív; a fotopikus válaszok normálisak; a szkotopikus válaszok javulnak a hosszan tartó sötét adaptáció után	normál
minta dystrophia	normál	normál
kinin toxicitás	rendellenes scotopiás válaszok; az erős vaku-válasz elektronegatív lehet; abnormális fotopikus válaszok	abnormális
Retinitis pigmentosa	súlyosan abnormális vagy nem észlelhető szkotopikus válaszok; a fotopikus válaszok változóak, de általában abnormálisak; a szkotopikus/fotopikus a késői stádiumban nem észlelhető	változó
Siderosis	általában abnormális; a szkotopikus válaszok általában több kezdetben képes szupernormális válaszokat, majd amplitúdó veszteség idővel	lehet abnormális
Stargardt betegség	változó: a-Vitamin hiány	abnormális scotopiás és fotopikus válaszokat talál; normál scotopiás és abnormális fotópiás; rendellenes scotopiás és fotópikus	abnormális	abnormális scotopiás válaszok; normál fotópikus válaszok (de változhatnak)	normál
X-kapcsolt retinoschisis	A Sötét adaptált gyenge vaku válasz jelentősen csökken/hiányzik; az erős villanásválasz gyakran elektronegatív; photopic responses are abnormal	Abnormal

1. McCulloch DL, Marmor MF, Brigell MG, Hamilton R, Holder GE, Tzekov R, Bach M (2015). ISCEV Standard for full-field clinical electroretinography (2015 update). Doc Ophthalmol 130:1–12
2. Hood DC, Bach M, Brigell M, Keating D, Kondo M, Lyons JS, Marmor MF, McCulloch DL, Palmowski-Wolfe AM (2012). ISCEV Standard for clinical multifocal electroretinography (2011 edition). Doc Ophthalmol 124:1-13
3. Bach M, Brigell MG, Hawlina M, Holder GE, Johnson MA, McCulloch DL, Meigen T, Viswanathan S (2013). ISCEV szabvány a klinikai minta elektroretinográfiájához (PERG) – 2012-es frissítés. Doc Oftalmol 126: 1-7
4. Frishman L, Sustar M, Kremers J, McAnany JJ, Sarossy M, Tzekov R, Viswanathan S. (2018). A teljes mező elektroretinogram fotopikus negatív válaszának (phnr) protokollja. Oph Doki. 136:207-211.
5. Brigell M, Bach M, Borbély C, Moskowitz a, Robson J (2003). Útmutató a látás klinikai elektrofiziológiájában használt inger-és rögzítési paraméterek kalibrálásához. Doc Ophthalmol 107: 185-193
6. Robson AG, Nilsson J, Li S, Jalali s, Fulton AB, Tormene AP, Holder GE, Brodie SE (2018). ISCEV útmutató a vizuális elektrodiagnosztikai eljárásokhoz. Doc Oftalmol 136: 1-26.
7. Marmor MF, Cabael L. (2018). Az mfERG-adatok klinikai megjelenítése. Doktor Oftalmol. 137:63-70.
8. elektrofiziológiai vizsgálat a Retina rendellenességeiben, látóideg, és vizuális út (Pearls sorozat) Gerald Allen Fishman M. D. Közzététel dátuma: Január 2, 2001 / ISBN-10: 1560551984 | ISBN-13: 978-1560551980/kiadás: 2
9. a látás klinikai Elektrofiziológiájának alapelvei és gyakorlata. HECKENLIVELY JR, Arden G. (Szerk.). Cambridge, MA, MIT Press; 2006.
10. Tzekov R, Arden GB (1999) az elektroretinogram diabéteszes retinopátiában. Surv Oftalmol. 44(1):53-60.
11. Bearse ma Jr, Ozawa GY (2014). Multifokális elektroretinográfia diabéteszes retinopátiában és diabéteszes makula ödémában. Curr Diab Ismétlés. 14: 526.
12. Vincent A, Robson AG, Holder GE. (2013). Patognomonic (diagnosztikai) ERGs felülvizsgálata és frissítése. Retina, a retina és üveges betegségek folyóirata. 33: 5-12.