a fénylánc-lerakódási betegség (lcdd) kezelése szisztémás érintettséggel, veseműködési zavarral és myeloma multiplex társult jelenlétével rendelkező betegek számára javallt. A kezelés célja ezekben a betegekben a könnyű láncok termelésének elnyomása és más szervek károsodása. Szükség esetén megfelelő orvosi kezelést kell biztosítani a szervi diszfunkció, például angiotenzin-konvertáló enzim (ACE) gátlók vagy dialízis esetén.

A myeloma multiplextől eltérően a plazma sejtterhelés meglehetősen alacsony (< 5%), és a myeloma multiplexben a kedvezőtlen prognózishoz kapcsolódó genetikai rendellenességek hiányoznak. Myeloma multiplexhez társuló LCDD-ben szenvedő betegeknél a prognózis meglehetősen gyenge, ezért a myeloma multiplex irányelvei szerint kell kezelni őket. Ezeknél a betegeknél nincs bizonyíték a fenntartó terápia alátámasztására, kivéve egy anekdotikus jelentést 1 olyan betegről, aki kemoterápiát követően talidomid fenntartó kezelésben részesült. Az LCDD ritka betegség, ezért nincsenek megállapított irányelvek, és a kezelés továbbra is ellentmondásos.

kezelési lehetőségek a következők :

• autológ őssejt transzplantáció (ASCT)
• bortezomib
• immunmoduláló gyógyszerek
• Vesetranszplantáció

autológ őssejt transzplantáció

az őssejt-transzplantáció tartós válaszokat eredményezhet lcdd-ben szenvedő betegeknél. Az őssejteket granulocita kolónia-stimuláló faktor (G-CSF) alkalmazásával mobilizálják, és melfalánnal nagy dózisú kemoterápiát adnak. A morbiditás csökkentése érdekében a melfalan adagját a vesefunkcióhoz kell igazítani.

az ASCT-n átesett 6 LCDD-ben szenvedő beteg hosszú távú elemzése kimutatta, hogy ez hatékony terápia az LCDD okozta veseműködési zavarban szenvedő betegek számára. A Proteinuria 92% – kal csökkent, a glomeruláris filtrációs ráta pedig 95% – kal javult ezeknél a betegeknél. A szerzők azt is javasolják, hogy ha a veseműködési zavar továbbra is fennáll az ASCT után, a hematológiai válasz lehetővé teheti a sikeres vesetranszplantációt jobb graft életképességgel és a kiújulás kockázatának csökkenésével. Egy másik, nagy dózisú melfalánnal, majd ASCT-vel kezelt, LCDD-ben szenvedő betegeken végzett vizsgálat azt is kimutatta, hogy a veseműködési zavarban szenvedő betegeknél az ASCT után javul a vesefunkció. A hematológiai választ mutató 5 értékelhető beteg közül egy teljes, négy pedig részleges választ adott.

a nagy dózisú kemoterápia, majd az ASCT alkalmazása olyan toxicitásokkal jár, mint a mucositis, a szepszis, a bakterémia és a hasmenés. Általában az LCDD betegek fiatalabbak; ezért az ASCT-t figyelembe kell venni ezeknél a betegeknél. Azonban a kapcsolódó társbetegségek, a szív érintettsége, a myeloma multiplex egyidejű jelenléte és az érintett szervek száma rosszabb kimenetelre utalhat. Ezért az ASCT előtt mérlegelni kell az életkorot és a társbetegségeket. Extrarenalis betegségben szenvedő betegeknél asct-t követően több szervi elégtelenségről számoltak be.

Bortezomib

az LCDD-ben a monoklonális fényláncok kölcsönhatásba lépnek a mesangialis sejtek receptoraival, és számos utat aktiválnak, beleértve a nukleáris faktor (NF)kB utat. Ez fokozott citokintermelést eredményez, ami sejtproliferációhoz és a kollagén-és tenascin-termelésért felelős gének aktiválódásához vezet. Ezek a változások a mesangialis mátrix változásaihoz vezetnek ,glomeruloszklerózist okozva. A Bortezomib gátolja az NFkB útvonalat, csökkenti a citokintermelést és csökkenti a kollagéntermelést. A downstream kaszkádot a Bortezomib megszakítja, megelőzve a glomerulosclerosis és a proteinuria gyors progresszióját és javítja a vesefunkciót.

a Bortezomibot LCDD-ben szenvedő betegek kis sorozatában alkalmazták, beleértve az indukciós terápiát is. Egy sorozatban 3 beteget kezeltek bortezomibbal indukciós terápiaként. Ez gyors hematológiai válaszhoz vezetett átlagosan 2 ciklus után, a szérummentes fénylánc szintjének csökkenése alapján. Egy másik sorozat arról számolt be, hogy a bortezomibot dexametazonnal indukciós terápiaként alkalmazták az autológ őssejt-transzplantáció (ASCT) előtt 4 betegnél, amelyek gyors választ eredményeztek a teljes hematológiai választ mutató betegek 50% – ánál. Egy kanadai csoport a bortezomib és a dexametazon indukciós kezelésként történő alkalmazásáról számolt be 2 betegnél az ASCT előtt, és mindkettő 3 ciklus után részleges választ, 6 hónappal az asct után pedig szervi választ ért el.

a kanadai csoport az LCDD-ben szenvedő 6 beteg egyetlen randomizált vizsgálatáról is beszámolt. A betegeket randomizálták önmagában adott dexametazonra vagy dexametazonnal kombinált bortezomibra a melfalánnal végzett nagy dózisú kemoterápia, majd ASCT alkalmazása előtt. Az indukciós terápia befejezését követően 4 beteg 6-ból a szérum szabad fénylánc arány csökkenése alapján részleges választ, 2-ből 6 beteg pedig stabil betegséget ért el, és mindkettő a dexametazon monoterápiában részesülő csoportban volt.

a 100. napon az ASCT utáni teljes válaszarány 100% volt; 4 beteg teljes hematológiai választ ért el, 1 majdnem teljes választ mutatott, 1 pedig részleges választ ért el. Minden beteg klinikai előnyre tett szert, beleértve azokat is, akik a teljes válasznál kevesebbet értek el. Az ASCT után 6 hónappal mind a 6 beteg szervre adott választ mutatott, amely elsősorban az 50% – nál nagyobb csökkent proteinuria miatt nyilvánult meg. A bortezomib és dexametazon indukcióval kezelt betegeknél a vesére adott válasz medián ideje 3 hónap volt, szemben a csak dexametazonnal kezelt csoportban mért 6 hónappal. A medián 2 éves követés után mind a 6 beteg életben van, és dialízismentes maradt.

a rendelkezésre álló korlátozott adatok alapján a bortezomibbal történő indukció javítja a vesefunkciót. Ez valószínűleg több nagy dózisú kemoterápiához vezethet, amelyet ASCT követ, lehetővé téve a jobb eredményt. A Bortezomib-alapú kezelés esetén a hematológiai válasz gyors, és rendszerint a proteinuria gyors és jelentős csökkenésével és a vesefunkció javulásával jár. A szérummentes könnyű láncok mérése hasznos volt az LCDD-ben szenvedő betegek nyomon követésében, és az érintett könnyű láncok csökkentése a proteinuria jelentős javulásával járt. Az ASCT-vel követett nagy dózisú kemoterápia az LCDD biztonságos és jól tolerálható kezelése, amely jó általános válaszarányt mutat.

immunmoduláló szerek

a talidomid egy immunmoduláló gyógyszer, amelyet széles körben tanulmányoztak amyloid fénylánc (AL)–amyloidosisban és myeloma multiplexben. Az LCDD használata korlátozott. Egy fiatal betegről szóló jelentés, amelyben a hagyományos kemoterápia sikertelen volt, kimutatta, hogy a talidomid dexametazonnal képes volt teljes hematológiai választ adni 8 hónap után. A beteg tartós hematológiai választ mutatott a vesefunkció javulásával, amely 31 hónapig tartott.

egy másik esetet jelentettek egy májbetegségben szenvedő betegnél, aki melfalánnal és prednizonnal együtt lenalidomidot kapott. A lenalidomidot azonban abbahagyták, mivel a beteg sajnos intrahepatikus ischaemiás cholangitis alakult ki.

egy másik esetben a melfalan és a prednizolon terápiát a diagnózis után kezdték meg, és 10 évig folytatták a vese szövettani sorozatos értékelésével, amely feltárta a nodularis léziók felbontását, és a glomerulusok majdnem normálissá váltak. Az immunmoduláló szerek ígéretesek, de szerepüket tovább kell vizsgálni a prospektív vizsgálatokban.

Vesetranszplantáció

néhány lcdd-ben szenvedő, végstádiumú vesebetegségben (ESRD) szenvedő beteg vesetranszplantáción esett át. Hosszú távú előnyök láthatók, de az allograft túlélése jelentősen csökken ebben a betegpopulációban. Az LCDD-ben szenvedő betegek, akiknek kimutatható könnyű láncai vannak a vizeletben vagy a szérumban, rosszabb eredményeket mutatnak, korai visszatérésekkel a pretranszplantációs kezelés ellenére. Ezért a transzplantációt olyan, viszonylag lassú lefolyású betegek számára kell fenntartani, akiknél a könnyű lánc termelése irányított terápiával szabályozható.

minden alapos megfontolás ellenére kiújulás alakul ki, és néha összetéveszthető az akut kilökődéssel. Egy esettanulmány azt sugallja, hogy a bortezomib sikeresen visszafordíthatja az LCDD korai megismétlődését az allograftban. A Rituximab megfontolható az LCDD korai kiújulásának késleltetése szempontjából is azoknál a betegeknél, akiknél az alapul szolgáló csontvelő-rendellenesség kezelése sikertelen vagy ellenjavallt, de ennek a válasznak a megszilárdításához nyilvánvalóan fenntartó terápia szükséges. A bortezomibbal, talidomiddal vagy rituximabbal történő fenntartás lehetőségét tovább kell vizsgálni.