a hipertóniás retinopátiát már régóta a súlyos hipertóniában szenvedő személyek halálozási kockázati mutatójának tekintik, de értéke a kortárs klinikai gyakorlatban bizonytalan. Korábbi tanulmányok azt sugallják, hogy az enyhe hipertóniás retinopátia jeleit nehéz felismerni és mérni, míg a súlyos hipertóniás retinopátia tünetei nem gyakoriak. Az elmúlt évtizedben, azonban, új populáción alapuló vizsgálatok azt mutatják, hogy a hipertóniás retinopátia tünetei gyakoriak a 40 éves vagy annál idősebb felnőtt lakosság körében, beleértve a hipertónia klinikai diagnózisa nélküli személyeket is.
a közepesen súlyos hypertoniás retinopathia tüneteiben szenvedő betegek számára előnyös lehet a cardiovascularis kockázat további értékelése (pl. a koleszterinszint értékelése), és ha klinikailag indokolt, megfelelő kockázatcsökkentő kezelés (pl. koleszterinszint-csökkentő szerek).
egyes hipertóniás retinopátiás tünetek nemcsak az egyidejű vérnyomásszintekkel társulnak, hanem a múltbeli vérnyomásszintekkel is társulnak, ami arra utal, hogy ezek tükrözik a krónikus hipertóniás károsodást. Az enyhe hipertóniás retinopathia, mint például a generalizált és fokális retinális arteriolaris szűkület és az arteriovenosus nicking, csak gyengén kapcsolódik a szív-és érrendszeri betegségekhez. Ezzel szemben a mérsékelt hipertóniás retinopathia, mint például a retina vérzése, a vattafoltok és a mikroaneurizmák, erősen összefüggenek mind a szubklinikai, mind a klinikai kardiovaszkuláris betegségekkel, beleértve a stroke-ot és a pangásos szívelégtelenséget. Így a hipertóniás retinopátia tüneteinek klinikai értékelése idős embereknél hasznos információkat nyújthat a kardiovaszkuláris kockázati rétegződéshez. Ez a cikk áttekinti, hogy milyen kutatások tárták fel a hipertóniás retinopátia szerepét a szisztémás betegség markereként, és hogy a klinikusok hogyan részesülhetnek ennek az összefüggésnek a megértésében.
meghatározás
a hipertóniás retinopathia a retinában észlelt klinikai tünetek sorozatára utal magas vérnyomású személyeknél.1 A hipertóniás retinopátia tünetei széles körben osztályozhatók diffúz retina jelekre, mint például generalizált arteriolaris szűkület és arteriolaris fal opacifikáció, valamint lokalizált jelek, mint például fokális arteriolaris szűkület, arteriovenosus (AV) nicking, és blot és láng alakú vérzések, vattafoltok és mikroaneurizmák.2
a nemzetközi hipertónia kezelési irányelvek, beleértve az Egyesült Államok magas vérnyomás megelőzésével, kimutatásával, értékelésével és kezelésével foglalkozó nemzeti vegyes Bizottságát (JNC), támogatják a hipertóniás retinopátia jeleinek értékelését a kockázati rétegződés szempontjából.3 Ezek az irányelvek arra utalnak, hogy a hypertoniás retinopathia a bal kamrai hipertrófiával és a vesekárosodással együtt a célszerv károsodásának indikátorainak tekinthető.
Table Legend: +++ = Strong association (relative risks/odds ratios >2.0), ++ = Moderate association (1.5 to 2.0), + = Weak association
Classification and Epidemiology
The traditional classification of hypertensive retinopathy4 typically consists of four grades of hypertensive retinopathy with increasing severity. Grade 1 consists of “mild” generalized retinal arteriolar narrowing; a 2. fokozat a “súlyosabb” generalizált szűkületből, az arterioláris szűkület fokális területeiből és az AV nickingből áll; a 3.fokozat 1. és 2. fokozatú jelekből áll, valamint a retina vérzések, mikroaneurizmák, kemény váladékok és vattafoltok jelenlétéből; és a 4. fokozat, amelyet néha gyorsított (rosszindulatú) hipertóniás retinopátiának neveznek, a három korábbi fokozat jeleiből áll, optikai lemez duzzanat és makula ödéma hozzáadásával. Ennek az osztályozási rendszernek az egyik fő korlátja a korai hipertóniás retinopátia fokozatok (pl., 1. fokozat a 2.fokozatból); így a közelmúltban módosított osztályozást javasoltak (lásd a 2. táblázatot).
a közelmúltbeli populáción alapuló vizsgálatok adatokat szolgáltattak a különböző hipertóniás retinopátia jelek prevalenciájáról az általános populációban. Ezekből a vizsgálatokból származó adatok azt mutatják, hogy a retina fényképekből meghatározott hipertóniás retinopátia jelei a 40 éves vagy annál idősebb felnőttek 3-14% – ánál fordulnak elő.5-10
kevesebb tanulmány készült az új hipertóniás retinopátia jeleinek hosszú távú előfordulásáról. A Beaver Dam Eye Study adatai, amely 4926, 43-86 éves wisconsini felnőtt bevonásával készült, azt mutatták, hogy a fokális arterioláris szűkület, az AV nicking és a retina vérzések és a mikroaneurizmák ötéves előfordulási gyakorisága cukorbetegségben nem szenvedő embereknél 6-10 százalék volt.7
kardiovaszkuláris kockázat és betegség
• vérnyomás. Erős bizonyíték van arra, hogy a hypertoniás retinopathia jelei Osztályozott és következetes kapcsolatban állnak a vérnyomással (lásd 1.táblázat).5-10 a Beaver Dam Eye vizsgálatban a hipertóniás egyének 50-70% – kal nagyobb valószínűséggel rendelkeztek retinális vérzéssel és mikroaneurizmával, 30-40% – kal nagyobb valószínűséggel voltak fokális arteriolaris szűkület, és 70-80% – kal nagyobb valószínűséggel AV-nicking, mint a normotenzív emberek. Ezenkívül a Beaver Dam tanulmány kimutatta, hogy az ellenőrizetlen magas vérnyomásban szenvedő személyek (azok, akiknek a vérnyomása a vérnyomáscsökkentő gyógyszerek alkalmazása ellenére is emelkedett) nagyobb valószínűséggel alakultak ki retinopátia jelei, mint azok, akiknek a vérnyomását gyógyszerekkel szabályozták.
számos közelmúltbeli populáción alapuló tanulmány retina fényképezést használt a hipertóniás retinopátia tüneteinek meghatározására, beleértve a számítógépes képalkotó módszereket a retina arterioláris átmérőjének mérésére. Az egyik tanulmány, amely ezt a technológiát alkalmazta, az ateroszklerózis kockázata a közösségekben (ARIC) tanulmány, a szív-és érrendszeri betegségek populációalapú kohorszvizsgálata 45-64 éves személyeknél, négy amerikai közösség közül választva. Ez a tanulmány kimutatta, hogy az Általános retinális arterioláris szűkület, amelyet a fényképek keskenyebb arterioláris átmérője jelez, erősen összefüggött az emelkedett vérnyomással.
Az ARIC és más vizsgálatok adatai bizonyítják, hogy a vérnyomás összefüggéseinek mintázata a specifikus hipertóniás retinopátia jelekkel változik. A generalizált retinális arteriolaris szűkület és az AV nicking a kumulatív, hosszú távú hipertónia károsodásának markerei, és függetlenül kapcsolódnak a korábbi vérnyomásszintekhez, amelyeket öt-nyolc évvel a retina értékelése előtt mértek.11 ezzel szemben a fokális arterioláris szűkület, a retina vérzése, a mikroaneurizmák és a vattafoltok az akut vérnyomás-emelkedés átmeneti változásait tükrözik, és csak a retina értékelésekor mért egyidejű vérnyomáshoz kapcsolódnak.11
ezenkívül a populáción alapuló vizsgálatok azt sugallják, hogy a generalizált retina arterioláris szűkület, a vérnyomás károsodásának markere, valójában megjósolhatja az incidens magas vérnyomás kialakulását.12,13 az ARIC tanulmány kimutatta, hogy a normotenzív résztvevők, akik generalizált arteriolaris szűkület 60 százalékkal nagyobb valószínűséggel diagnosztizáltak hipertóniát a következő három év alatt, mint a normotenzív betegek arteriolaris szűkület nélkül, függetlenül a már meglévő vérnyomásszintektől, testtömeg-index, és más ismert magas vérnyomás kockázati tényezők.12
• Atherosclerosis kockázati tényezők. A vérnyomással való szoros kapcsolatával ellentétben a hipertóniás retinopátia tünetei nem kapcsolódnak következetesen sem az atherosclerosis közvetlen méréseihez, sem annak kockázati tényezőihez (lásd 1.táblázat). Az ARIC vizsgálat, például, megállapította, hogy az Általános arteriolaris szűkület a carotis arteria plakkhoz kapcsolódott, de nem stenosis, az AV nicking carotis arteria stenosishoz, de nem plakkhoz, és a fokális arteriolaris szűkület nem volt összefüggésben a carotis arteria mérésével.7
a hipertóniás retinopátiás tünetek gyulladással és endothel diszfunkcióval való összefüggését nemrégiben vizsgálták. Az Aric-vizsgálatban7 és más csoportokban a retina arteriolaris szűkületének és AV-nek a gyulladás biomarkereivel (pl. fehérvérsejtszám) és endothel diszfunkcióval (pl. von Willebrand faktor) való keresztmetszeti összefüggéseit jelentették.14 Ezek a vizsgálatok hangsúlyozzák azt a tényt, hogy a hipertóniás retinopátia tipikus jelei a vérnyomáson kívüli érrendszeri folyamatokhoz kapcsolódhatnak.
• Stroke és cerebrovascularis betegség. Erős összefüggéseket jelentettek a különböző hypertoniás retinopathiás tünetek és mind a szubklinikai, mind a klinikai cerebrovascularis betegség, valamint a stroke mortalitás között. Az ARIC tanulmány kimutatta, hogy a retina vérzéssel, mikroaneurizmával és vattafoltokkal rendelkező egyéneknél két-négyszer nagyobb valószínűséggel alakul ki incidens klinikai stroke három éven belül, még a vérnyomás, a dohányzás, a lipidek és más kockázati tényezők hatásainak ellenőrzése mellett is.15 a stroke vagy átmeneti ischaemiás roham nélküli résztvevők között a hipertóniás retinopátia jelei a kognitív funkciók változásaival,16 és az agyi fehérállomány hiperintenzitású elváltozásaival és atrófiájával is összefüggtek.17,18
az ARIC vizsgálat egyik legfontosabb megfigyelése az volt, hogy a hipertóniás retinopátia jelenléte további prediktív értéket kínálhat a klinikai stroke kockázata MRI-vel meghatározott szubklinikai agyi betegségben szenvedő egyéneknél. Mind az MRI által meghatározott fehérállomány-elváltozásokban, mind a hypertoniás retinopathiában szenvedő egyéneknél 18-szor nagyobb valószínűséggel alakult ki incidenses klinikai stroke esemény, mint azoknál, akiknél nem volt fehérállomány-elváltozás vagy hypertoniás retinopathia.17
• szívkoszorúér-betegség és szívelégtelenség. A hypertoniás retinopathia tüneteit szubklinikai és klinikai szívkoszorúér-betegséggel és pangásos szívelégtelenséggel is összefüggésbe hozták. Például voltak olyan tanulmányok, amelyek különböző hipertóniás retinopátia jeleit mutatták a koszorúér-szűkület angiográfiáján,19, valamint az incidens szívkoszorúér-betegséggel és miokardiális infarktussal.20 az ARIC tanulmány arról számolt be, hogy a már meglévő kockázati tényezők ellenőrzése után a retina vérzéssel, mikroaneurizmával és vattafoltokkal rendelkező egyéneknél kétszer nagyobb valószínűséggel alakult ki pangásos szívelégtelenség, mint a retinopátia nélküli egyéneknél.21 valójában még a szívelégtelenség alacsony kockázatának kitett személyek körében is (akik nem rendelkeznek már meglévő szívkoszorúér-betegséggel, cukorbetegséggel vagy magas vérnyomással), a hipertóniás retinopátia jelei háromszorosára növelték a szívelégtelenség eseményeinek kockázatát.
egyéb szisztémás betegségek és cardiovascularis mortalitás
számos szisztémás betegség társult különböző hipertóniás retinopathia tünetekkel (lásd 1.táblázat). Az ARIC vizsgálatban azoknál az egyéneknél, akiknél AV-nyelés, retinavérzés, mikroaneurizmák és vattafoltok voltak, nagyobb valószínűséggel alakult ki veseműködési zavar, mint azoknál, akiknél ezek a tünetek nem jelentkeztek, függetlenül a vérnyomástól, a cukorbetegségtől, más kockázati tényezőktől és a magas vérnyomástól.22 a generalizált retina arterioláris szűkület a 2-es típusú cukorbetegség előfordulását is megjósolja, függetlenül a hagyományos cukorbetegség kockázati tényezőitől.16, 23
régóta ismert, hogy a kezeletlen magas vérnyomásban szenvedő személyeknél a hipertóniás retinopátia jelei a halálozás mutatói.4 a Beaver Dam Eye tanulmány egy újabb elemzésében a retina mikroaneurizmában és retina vérzésben szenvedő egyének kétszer nagyobb valószínűséggel haltak meg kardiovaszkuláris események miatt, mint azok, akik nem voltak ilyen jelek.24
klinikai alkalmazások
hogyan használják az orvosok ezeket az adatokat? A retina vizsgálata továbbra is releváns a mai klinikai gyakorlatban? A legújabb tanulmányok azt sugallják, hogy a retinopátia státusz értékeléséből meghatározható információk függetlenek a hagyományos kockázati tényezőktől, és a retinopátia jeleinek jelenléte a fogékonyságot és a preklinikai szisztémás érrendszeri betegség kialakulását jelzi. A klinikai hasznosság szempontjából a hipertóniás retinopathia egyszerűsített, három fokozatú osztályozási rendszerét mutatja be a 2.táblázat (lent), és a különböző hipertóniás retinopátia fokozatú betegek számára javasolt megközelítés látható. Az enyhe hypertoniás retinopathia tüneteiben szenvedő betegek valószínűleg rutinszerű ellátást igényelnek, és a vérnyomás szabályozásának a megállapított irányelvek alapján kell történnie. A közepesen súlyos hypertoniás retinopathia tüneteiben szenvedő betegek számára előnyös lehet a cardiovascularis kockázat (pl. koleszterinszint) további értékelése, és ha klinikailag indokolt, a megfelelő kockázatcsökkentő kezelés (pl. koleszterinszint-csökkentő szerek). A súlyos hipertóniás retinopátiában szenvedő betegeknek továbbra is sürgős, azonnali, vérnyomáscsökkentő kezelésre van szükségük.
jelenleg bizonytalan, hogy a hipertóniás retinopathia jelei visszafejlődnek-e. Klinikai jelentések voltak a retinopathia regressziójáról a vérnyomás szabályozásával.25 azonban további vizsgálatokra van szükség a retinopátia állapotának időbeli monitorozásának értékének meghatározásához a változó kardiovaszkuláris kockázat jelzésére.
A kutatások azt mutatják, hogy a hipertóniás retinopathia a különböző szisztémás érrendszeri betegségek kockázati markere. Különösen a legújabb tanulmányok azt mutatják, hogy a mérsékelt hipertóniás retinopátia jelei (amelyek a 40 éves vagy annál idősebb felnőttek legfeljebb 10% – ánál fordulnak elő) szorosan összefüggenek a szubklinikai és klinikai stroke kockázatával, más cerebrovascularis kimenetellel, pangásos szívelégtelenséggel és cardiovascularis mortalitással, függetlenül a hagyományos kockázati tényezőktől. A hipertóniás retinopathia tüneteinek klinikai értékelése ezért fontos klinikai információkkal szolgálhat a cardiovascularis kockázati rétegződéshez.
Dr. Wong a Melbourne-i Egyetem Szemészeti Kutatóközpontjának szemészeti professzora. Lépjen kapcsolatba vele a 32 Gisborne St., East Melbourne 3002, Ausztrália címen. Tél: 61 3 9929 8352, fax: 61 3 9662 3859, e-mail: [email protected]. nincs pénzügyi érdeke a tárgyalt témákban.
1. Wong TY, Mitchell P. hipertóniás retinopátia. NEJM 2004; 351: 2310-7.
2. Wong TY, Klein R, Klein BE, et al. A retina mikrovaszkuláris rendellenességei és ezek összefüggése a magas vérnyomással, a szív-és érrendszeri betegségekkel és a mortalitással. Felmérés Ophthal 2001;46: 59-80
3. Chobanian AV, Bakris GL, H. R. B, et al. A magas vérnyomás megelőzésével, kimutatásával, értékelésével és kezelésével foglalkozó nemzeti Vegyes Bizottság hetedik jelentése: a JNC 7 jelentés. JAMA 2003; 289: 2560-72.
4. Keith NM, Wagener HP, Barker ÉNY. Néhány különböző típusú esszenciális hipertónia: azok lefolyása és prognózisa. 1939;197:332-43
5. Klein R, Klein BEK, Moss SE, et al. A szisztémás hipertónia viszonya a retina érrendszerének változásaihoz: a Beaver Dam eye study. Trans Am Ophthalmol 1997;95: 329-50.
6. Klein R, Klein BEK, Moss SE, et al. Hypertonia és retinopathia, arteriolaris szűkület és arteriovenosus nicking egy populációban. Arch Ophthalmol 1994;112: 92-8.
7. Klein R, Sharrett AR, Klein BEK, et al. A retina arterioláris rendellenességei az ateroszklerózissal kapcsolatosak? Az atherosclerosis a közösségekben tanulmány. Arteroscler Thromb Vasc Biol 2000;20: 1644-50.
8. Wang JJ, Mitchell P, Leung H, et al. Hipertóniás retina érfal jelei az Általános idősebb populációban: a Kék-hegység szemvizsgálata. Hipertónia 2003;42: 534-41.
9. Wong TY, Klein R, Sharrett AR, et al. A retina mikrovaszkuláris rendellenességeinek prevalenciája és kockázati tényezői időseknél: a cardiovascularis Health Study. Szemészet 2003;110: 658-66.
10. Yu T, Mitchell P, Berry G, et al. Retinopathia cukorbetegségben nem szenvedő idősebb személyeknél és annak kapcsolata a magas vérnyomással. Arch Ophthalmol 1998;116: 83-9.
11. Wong TY, Hubbard LD, Klein R, et al. Retinális mikrovaszkuláris rendellenességek és vérnyomás idős embereknél: a cardiovascularis Health Study. Brit J Ophthal 2002; 86: 1007-13.
12. Wong TY, Klein R, Sharrett AR, et al. Atherosclerosis kockázat közösségekben: retinális arterioláris átmérő és a magas vérnyomás kockázata. Évkönyvek Int Med 2004;140: 248-55.
13. Wong TY, Shankar A, Klein R, et al. A retina érátmérőinek prospektív kohorsz vizsgálata és a hypertonia kockázata. BMJ 2004; 329: 79.
14. Ikram MK, de Fong FJ, VINGERLING JR, et al. A retina arterioláris vagy venuláris átmérője összefügg a kardiovaszkuláris rendellenességek markereivel? A Rotterdami Tanulmány. Invest Oftalmol 2004;45: 2129-34.
15. Wong TY, Klein R, Couper DJ, et al. Retinális mikrovaszkuláris rendellenességek és incidens stroke: az atherosclerosis kockázata a közösségekben tanulmány. Lancet 2001; 358: 1134-40.
16. Wong TY, Klein R, Sharrett AR, et al. Retinális mikrovaszkuláris rendellenességek és kognitív károsodás középkorú személyeknél: az ateroszklerózis kockázata a közösségekben tanulmány. Szélütés 2002; 33: 1487-92.
17. Wong TY, Klein R, Sharrett AR, et al. Agyi fehérállomány elváltozások, retinopátia és klinikai stroke. JAMA 2002;288: 67-74.
18. Wong TY, Mosley TH, Jr., Klein R, et al. Atherosclerosis kockázata a közösségekben: A retina mikrovaszkuláris változásai és az agyi atrófia MRI jelei egészséges, középkorú embereknél. Neurológia 2003; 61: 806-11.
19. Michelson EL, Morganroth J, Nichols CW, et al. A retina arterioláris változásai a koszorúér-betegség indikátoraként. Arch Gyakornok Med 1979;139: 1139-41.
20. Wong TY, Klein R, Sharrett AR, et al. Retinális arterioláris szűkület és a szívkoszorúér-betegség kockázata férfiaknál és nőknél: az ateroszklerózis kockázata a közösségekben tanulmány. JAMA 2002;287: 1153-9.
21. Wong TY, Rosamond W, Chang PP, et al. Retinopathia és a pangásos szívelégtelenség kockázata. JAMA 2005;293: 63-9.
22. Wong TY, Coresh J, Klein R, et al. Retinális mikrovaszkuláris rendellenességek és veseműködési zavar: az atherosclerosis kockázata a közösségekben tanulmány. J Amer Soc Nephrol 2004;15: 2469-76.
23. Wong TY, Shankar A, Klein R, et al. Retinális arteriolaris szűkület, magas vérnyomás és ezt követő diabetes mellitus kockázata. Arch Int Med 2005;165: 1060-5.
24. Wong TY, Klein R, Nieto FJ, et al. Retinális mikrovaszkuláris rendellenességek és 10 éves cardiovascularis mortalitás: populáción alapuló esettanulmány. Szemészet 2003;110: 933-40.
25. Bock KD. A retina vaszkuláris változásainak regressziója a vérnyomáscsökkentő terápiában. Hipertónia 1984; 6: 158-62