háttér

az Atherosclerosis leggyakrabban fokozatosan és lassan alakul ki, gyermekkortól kezdve és felnőttkorig, változó sebességgel és a szövődményekre való hajlammal. Az atherosclerosisban kimutatható első strukturális változás az IMT növekedése.
az Intima-media vastagsága fontos ateroszklerotikus kockázati marker. Ez a növekedés azonban nem szinonimája a szubklinikai ateroszklerózisnak, hanem összefügg vele. Valójában az IMT növekedése a nemateroszklerotikus folyamatok, például a simaizomsejt-hiperplázia és a fibrocelluláris hipertrófia eredménye, amely mediális hipertrófiához és kompenzációs artériás átalakításhoz vezet. Ezért ez a folyamat adaptív válasz lehet az áramlás, a fal feszültsége vagy a lumen átmérőjének változásaira.
az egyenletes megvastagodás egyenes artériás szegmensekben halad előre, ahogy a beteg öregszik és az összes ismert érrendszeri kockázati tényező felgyorsítja ezt a folyamatot. Ezért az IMT fontos ateroszklerotikus kockázati marker, de nem fogadható el kockázati tényezőként, és nem szabad kezelni. (1)

I – mit kell értékelni, és mely betegeknél – Irányelvek

a multisite artériás betegségek szűrése fontos a mérsékelt kardiovaszkuláris kockázatú tünetmentes felnőtteknél, valamint hipertóniás betegeknél. (2, 3) a klinikus a tünetmentes szervkárosodás bizonyítékait keresi, amelyek tovább határozhatják meg a kardiovaszkuláris kockázatot, és a közepes kockázatú betegek alacsony vagy magas kockázati kategóriákba történő átsorolásához vezethetnek. (4-6)

A) a cardiovascularis betegségek megelőzésének Európai irányelvei a klinikai gyakorlatban: SCORE chart (2012)

Who: olyan betegek, akiknél 10 éves a halálos kimenetelű cardiovascularis betegség kockázata 1% és 5% között,, azaz azok, akiknél közepes a cardiovascularis kockázat. A tünetmentes középkorú felnőttek nagy része ebbe a kategóriába tartozik.

mi: a cardiovascularis kockázat további értékeléséhez ezeket a betegeket mérlegelni kell az IMT méréséhez és / vagy az atheroscleroticus plakkok carotis arteria ultrahang általi szűréséhez. Az indikáció osztálya IIa, a bizonyítékok szintje B.

B) Az Európai Kardiológiai Társaság (ESC) / Európai Hipertónia Társaság (ESH) irányelvei (2013) PONTSZÁMDIAGRAM

Who: közepes kockázatú hipertóniás egyének.

mi: az IMT mérése javasolt a célszerv károsodásának keresésekor; tünetmentes érrendszeri károsodás kimutatható a nyaki artériák ultrahang vizsgálatával, vaszkuláris hipertrófiát vagy tünetmentes érelmeszesedést keresve. A károsodás az IMT >0,9 mm vagy plakk jelenléte. A tünetmentes vaszkuláris (célszerv) károsodás egyéb markerei a következők: pulzusnyomás 60 Hgmm, carotis-femoralis impulzushullám sebessége > 10 m / s és boka-brachialis index < 0.9.

miért: bizonyíték van arra, hogy a tünetmentes célszerv-károsodás a pontszámtól függetlenül előrejelzi a kardiovaszkuláris halált. Indikáció osztálya IIa, bizonyítékok szintje B.

C) Az Amerikai echokardiográfiai Társaság (ASE) (2012); Framingham kockázati pontszám

Who: közepes kockázatú betegek: 6-20% a szívinfarktus vagy a szívkoszorúér-betegség 10 éves kockázata a megállapított koszorúér-betegség vagy annak megfelelője nélkül, azok, akiknek a családjában korai szív-és érrendszeri betegség fordult elő első fokú rokonnál, 60 évesnél fiatalabb egyének súlyos rendellenességekkel egyetlen kockázati tényezőben, akik egyébként nem lennének farmakoterápiára jelöltek, és 60 évesnél fiatalabb nők, akiknek legalább két kockázati tényezője van. (7)

mi: carotis ultrahang vizsgálat hasznos a szív-és érrendszeri betegségek kockázatértékelésének finomításához.

D) az ACC/AHA iránymutatások a kardiovaszkuláris kockázat értékeléséről (2013)

az érrendszeri ultrahang (IMT mérés) nem ajánlott a klinikai gyakorlatban az első ateroszklerotikus kardiovaszkuláris betegség kockázatértékelésére esemény. (8) az IMT Soros vizsgálata az egyes betegek progressziójának vagy regressziójának értékelésére nem ajánlott. (9)

II – Intima-media vastagság mérése

a carotis fal vizsgálata minden klinikusnak lehetőséget ad arra, hogy értékelje a falszerkezet szubklinikai változásait, amelyek megelőzik és megjósolják a jövőbeni kardiovaszkuláris klinikai eseményeket. A B-módú ultrahangvizsgálat nem invazív, biztonságos, könnyen elvégezhető, reprodukálható, érzékeny, viszonylag olcsó és széles körben elérhető módszer az ateroszklerózis korai stádiumainak kimutatására, és az artériás falszerkezet értékelésének egyik legjobb módszere.
az IMT-t úgy definiáljuk, mint egy kettős vonalú mintát, amelyet az echo 2D vizualizál a közös carotis artéria (CCA) mindkét falán hosszanti nézetben. Két párhuzamos vonal (két anatómiai határ éle) alkotja: lumen-intima és media-adventitia interfészek-ábra. 1.

1. ábra. Az Intima-media thickness (IMT) definition – IMT a lumen-intima (sárga vonal) és a media-adventitia (rózsaszín vonal) interfészek közötti távolság.

2. ábra. Megfelelő hely az IMT méréshez.

III-kihívások és jelenlegi ajánlások az IMT méréshez

a klinikai vizsgálatok IMT eredményeinek értelmezésében az egyik fő probléma a mérési módszertan különbségei. Ezek az eltérések egy vagy több ilyen paraméterre vonatkozhatnak: a vizsgált carotis szegmens pontos meghatározása, az átlagos vagy maximális IMT használata, a közeli és távoli fal vagy csak a távoli fal IMT mérése, az insonáció egyetlen vagy különböző szögben, kézi követés vagy automatizált szoftver alkalmazásával, beleértve a carotis plakkokat vagy sem, valamint egy – vagy kétoldali mérések. (10-12)
a probléma elkerülése érdekében szabványokat fejlesztettek ki az IMT méréshez.

berendezés típusa

• nagyfelbontású B-módú rendszer (a B-módú képalkotás előnyösebb az M-módú képalkotásnál), amely >7 MHz lineáris tömbátalakítóval van felszerelve, minimális tömörítéssel (<10:1) és legalább 3 cm-es lábnyommal.

berendezés beállításai

• fókuszmélység (30-40 mm), képkockasebesség (> 15-25 Hz) és erősítési beállítások optimálisan beállítva az élérzékelés megkönnyítése érdekében;
• tiszta 3-ólom elektrokardiográfiás jel;
• a zoom funkció használata nem ajánlott (a kardiovaszkuláris eseményekkel kapcsolatos IMT-vel kapcsolatos vizsgálatok többsége nem használt nagyított képeket).

mit kell figyelembe venni a megfigyelés

• felvétele carotis bifurkáció a kép sík szolgáló mérföldkő, hogy pontos soros mérések;
• IMT mérés mentén egy szegmense az artéria mentes ateroszklerotikus plakk világosan meghatározott lumen-intima és media-adventitia interfészek(ábra. 2);
• 10 mm hosszú egyenes artériás szegmens szükséges;
• IMT három példányban mérve;
• előnyös a közös carotis artéria túlsó fala. (13)

hogyan kell elvégezni a megfigyelést

• az ultrahangos sugárra merőlegesen értékelt artériás falszegmensek;
• laterális szonda pozíció (a legjobb felbontás az IMT méréshez) előnyös;
• több szögből történő Insonáció nem ajánlott;
• az artéria vízszintes helyzete a képszektorban a lumen-intima interfész vizualizációjának optimalizálása érdekében;
• IMT mérés legalább 5 mm-rel a CCA disztális vége alatt (az IMT mérhető a carotis bifurkációjánál és a carotis arteria belső izzójánál is, de az értékeket külön kell megadni).

hogyan mérjük

• Automatikus vagy félautomata IMT mérés, online vagy offline (félautomata határfelismerő program lehetővé teszi az olvasó számára a nyomon követett határok szerkesztését, ha szükséges);
• az IMT pont-pont mérése nem ajánlott;
• a CCA átmérőt (inter-adventitialis és intraluminalis) is meg kell mérni (szignifikánsan korrelál az IMT-vel);
• IMT a végdiasztolában (R hullám) mérve.

adatkezelés

• IMT értékek átlagolva;
• Az átlagos IMT értékek előnyösek (a maximális értékeknél reprodukálhatóbb; a maximális IMT magasabb fokozatokat tükrözhet fokális megvastagodással vagy plakkkal, vagy mintavételi hibát jelenthet);
• az IMT mérés megnövekedett reprodukálhatósága, ha a jobb és a bal CCA értékeket kombinálják (14); a legtöbb adatpont a bal oldali magasabb értékekhez. (15)

berendezések karbantartása

• US phantom kell használni hathavonta vagy évente, és miután minden rendszer változás, hogy meghatározzák a pontosság és axiális és oldalirányú felbontása átalakító;
• tárolása digitális képek közvetlenül a digitális média az ultrahang rendszer.

IV-normál versus abnormális értékek

a normál IMT értékek és referenciatartományok életkor-és nemfüggőek – az IMT szignifikáns, folyamatos növekedése az életkor előrehaladtával az összes carotis szegmensben (16-18), és a férfiaknál szignifikánsan magasabb IMT értékek, mint a nőknél – 1.táblázat.

1. táblázat. Normál IMT értékek – medián (P50), 25.és 75. percentilis (P) IMT értékek férfiak és nők esetében különböző korcsoportokban, külön-külön a jobb (A) és a bal (B) CCA esetében. (1)

A jobb

kor	P25	P50	P75
Men <30	0,39	0,43	0,48
férfiak 31-40	0,42	0,46	0,50
férfiak 41-50	0.46	0.50	0.57
Men >50	0.46	0.52	0.62
Women <30	0.39	0.40	0.43
Women 31-40	0.42	0.45	0.49
Women 41-50	0.44	0.48	0.53
Women >50	0.50	0.54	0.59

B left

Age	P25	P50	P75
Men <30	0.42	0.44	0.49
Men 31-40	0.44	0.47	0.57
Men 41-50	0.50	0.55	0.61
Men >50	0.53	0.61	0.70
Women <30	0.30	0.44	0.47
Women 31-40	0.44	0.47	0.51
Women 41-50	0.46	0.51	0.57
Women >50	0.52	0.59	0.64

Which IMT values should be considered as abnormal, however, is a controversial topic. Az IMT és a cardiovascularis kockázat kapcsolata folyamatos, és ennek a paraméternek a dichotomizálása (azaz a küszöbérték IMT-értékének meghatározása) helytelen lenne. Mindazonáltal meg kell jegyezni, hogy a legújabb ESH/ESC hipertónia irányelvekben (2013) a carotis IMT > 0,9 mm-t megerősítették a tünetmentes szervkárosodás markereként, bár bebizonyosodott, hogy középkorú és idős betegeknél a magas kardiovaszkuláris kockázatot jelző küszöbértékek magasabbak. (19,20)
Az American Society of Echoography (ASE) munkacsoport azt ajánlja, hogy az IMT 75.percentilis magasnak tekinthető, és jelzi a megnövekedett kardiovaszkuláris kockázatot. A 25. és 75. percentilis közötti értékek átlagosnak tekinthetők, és a cardiovascularis kockázat változatlanságát jelzik. Értékek a 25. percentilis értéket alacsonynak tekintik, és a várható kardiovaszkuláris kockázatnál alacsonyabbnak jelzik.
vannak konzervatívabb cut-off javaslatok is: IMT értékek az életkorhoz igazított 97,5-ik percentiliset abnormálisnak (és a megnövekedett érrendszeri kockázat előrejelzésének) kell meghatározni. Ennek oka az, hogy egy nagy keresztmetszeti vizsgálatban a CCA-IMT társulása érrendszeri kockázattal csak a populációs értékek legmagasabb kvintilisébe eső értékeknél volt jelen.

következtetések

az Intima-media vastagságát a szubklinikai atherosclerosis markereként fogadják el, és az IMT szűrés segíthet a klinikusnak abban, hogy a közepes kardiovaszkuláris kockázatú betegek jelentős részét alacsonyabb vagy magasabb kockázati kategóriába sorolja. Annak érdekében, hogy az IMT szűrést mindennapi gyakorlatunkban megvalósítsuk, tisztában kell lennünk a mérési szabványokkal, amint azt itt leírjuk.