A QUERI költséghatékonysági elemzési irányelveket keresi?
mi a költséghatékonysági elemzés?
a költséghatékonysági elemzés olyan eszköz, amely segíti a döntést arról, hogy mely orvosi ellátást kell felajánlani. Ez egy módszer két vagy több alternatíva költségének és hatékonyságának összehasonlítására. Az ilyen összehasonlítások akkor hasznosak, ha az egyik megfontolt alternatíva a szokásos ellátás, mivel ez lehetővé teszi a döntéshozó számára, hogy mérlegelje, hogy egy innováció jobb-e, mint a status quo.
a költséghatékonysági elemzés célja annak meghatározása, hogy a beavatkozás értéke igazolja-e annak költségeit. A költséghatékonyság többet jelent, mint a költség meghatározása, magában foglalja az értéknek az eredményhez való hozzárendelését is.
a különböző beavatkozások összehasonlításának megkönnyítése érdekében az Egyesült Államok által szervezett szakértői munkacsoport kidolgozta a költséghatékonysági elemzés standard módszerét. Közegészségügyi szolgálat (PHS) (Gold, Siegel, Russell, & Weinstein, 1996).
a PHS Munkacsoport a következő ajánlásokat tette:
- a költségeket a társadalom szempontjából kell megbecsülni. Figyelembe kell venni a beavatkozás valamennyi költségre gyakorolt hatását, nemcsak a beavatkozás közvetlen költségét, hanem annak az egészségügyi kiadásokra és a betegek költségeire gyakorolt hatását is.
- a költségeket és az előnyöket éves szinten 3% – kal kell diszkontálni, hogy tükrözzék a késleltetett ráfordítás alacsonyabb gazdasági értékét és a hamarabb realizált haszon magasabb értékét.
- Ha a beavatkozás költségekre és előnyökre gyakorolt hatása nem valósul meg teljes mértékben a vizsgálati időszak alatt, modellezést kell használni a költségek és előnyök becsléséhez a beteg életében.
- a munkacsoport leírta a költséghatékonysági megállapítások statisztikai jelentőségének becslésére szolgáló módszereket is. Vegye figyelembe, hogy amikor a költséghatékonyság az elsődleges vizsgálati hipotézis, a költségek és az eredmények eltérése, kovarianciájukkal együtt, befolyásolja a minta méretét.
a költséghatékonysági elemzést nem egységesen alkalmazzák az egészségügyi rendszerben. A döntéshozók gyakran új kezeléseket alkalmaznak anélkül, hogy tudnák, költséghatékonyak-e. Még akkor is, ha a költséghatékonyságot tanulmányozták, a döntéshozók nem tudják értelmezni az adatokat, vagy nem értenek egyet az eredményekkel. E korlátozás ellenére a költséghatékonyságot egyre inkább használják az egészségügyi döntéshozók tájékoztatására.
egy második PHS munkacsoport 2016-ban felülvizsgálta ezeket az ajánlásokat. A második munkacsoport által végrehajtott főbb változások leírása megtalálható a HERC Bulletin “a CEA irányelveinek jelentős változásai” című cikkében (kérésre elérhető). A 2016. évi PHS Munkacsoport ajánlásainak áttekintését lásd Douglas Owens, MD, MS, 21.január 2020-án, a HERC cyber szemináriumán, “ajánlások a költséghatékonysági elemzés elvégzéséhez az egészségügy és az orvostudomány költséghatékonysági elemzésével foglalkozó második testületből”.
két beavatkozás költséghatékonysági vizsgálata
amikor a választás az innováció és a szokásos ellátás között van, az elemző először az erős dominancia elvét alkalmazza. Vagy az innováció vagy a szokásos ellátás előnyben részesíthető ezzel a Megbízóval. Az erős dominancia olyan stratégiát támogat, amely egyszerre hatékonyabb és kevésbé költséges. Erős dominancia csak akkor fordul elő, ha az innováció nagyon jó (jobban működik és költséget takarít meg) vagy nagyon rossz (rosszabbul működik és többe kerül).
amikor a hatékonyabb innováció költségesebb, az erős dominancia nem nyújt útmutatást. A döntéshozónak el kell döntenie, hogy a nagyobb hatékonyság igazolja-e annak elérésének költségeit.
Ez az oka annak, hogy a PHS munkacsoport azt javasolta, hogy a költséghatékonysági vizsgálatok a minőséghez igazított életévet (QALY) használják, mivel az eredménymérés a QALY mind az életminőséget, mind a mennyiséget tükrözi (Torrance & Feeny, 1989). Ez a legelterjedtebb módszer az egészségügyi beavatkozás értékének mérésére.
az életminőség kiigazításai a különböző egészségügyi állapotokhoz kapcsolódó életminőség beteg vagy társadalmi értékelésén alapulnak. A minősítések, más néven” preferenciák “vagy” segédprogramok”, nulláról (halált képviselő) egyre (tökéletes egészséget képviselő) skálán vannak. Számos módszer létezik ezeknek a minősítéseknek a megszerzésére. Az idő-Trade-Off módszer megkérdezi az egyén csinál a minősítés, hogy mennyi egészséges életet hajlandóak feladni, hogy gyógyítható a feltétel. A szokásos Gamble módszer megkérdezi tőlük, hogy mekkora a halál kockázata, amelyet hajlandóak vállalni annak érdekében, hogy meggyógyuljanak az állapotból. Az egészségügyi közüzemi Index (HUI) és az EuroQoL két általánosan használt eszköz, amelyeket az életminőséggel kapcsolatos információk gyűjtésére használnak. A gazdasági életminőség felmérésének módszerei megtalálhatók a HERC útikönyvében, a preferencia mérése a gazdasági elemzésben, valamint a HERC cyber szemináriumán, amelynek címe: “Bevezetés a hatékonyságba, a betegek Preferenciáiba és a Segédprogramokba” Március 11-től, 2020.
amikor a hatékonyabb innováció is költségesebb, a döntéshozónak el kell döntenie, hogy a nagyobb hatékonyság igazolja-e annak elérésének költségeit. Ez egy növekményes költséghatékonysági arány kiszámításával történik. Ez a költségek különbsége osztva az eredmények különbségével. Az arány a leghasznosabb, ha az eredményeket QALY-ban fejezzük ki, mert a QALY olyan eredmény, amely összehasonlítható a különböző típusú beavatkozások között.
a költséghatékonysági arány azt mutatja, hogy a javasolt beavatkozás mennyire hatékonyan képes további QALY-t előállítani. E standard módszer alkalmazásával összehasonlíthatók az alternatív innovációk költséghatékonysága, segítve az egészségügyi fizetőket annak eldöntésében, hogy milyen változtatásokat kell elfogadniuk. A döntéshozó célja, hogy minden olyan beavatkozást elfogadjon, amely a QALYs előállításának hatékony módját képviseli, és elutasítsa a túl magas arányú beavatkozásokat.
a PHS munkacsoport nem javasolta azt a szabványt, hogy mi minősül költséghatékony beavatkozásnak, vagyis mennyire alacsonynak kell lennie a költséghatékonysági aránynak egy beavatkozás elfogadásához. Ha az eredményeket QALY-ban mérik, az arány összehasonlítható más innovációk arányával (ha standard módszereket alkalmaztak). A jóváhagyott beavatkozások növekvő költséghatékonyságának ismerete hasznos lehet. Megfigyelték, hogy az Egyesült Államok egészségügyi rendszere olyan kezeléseket alkalmaz, amelyek minőségileg kiigazított életévenként kevesebb, mint 50 000 dollárba kerülnek (Owens, 1998). A költséghatékonyság megítélésének kritériumai eltérőek a különböző egészségügyi rendszerekben és országokban.
több beavatkozás összehasonlítása
egyes, egymást kölcsönösen kizáró beavatkozásokat összehasonlító tanulmányokban további dominancia elvet alkalmaznak (Kamlet, 1992). Mint két beavatkozás összehasonlításakor, az elemző először az erős dominancia elvét alkalmazza. A Versengő beavatkozások bármelyike kizárt, ha ez egy másik beavatkozás, amely egyszerre hatékonyabb és kevésbé költséges.
az elemző ezután alkalmazhatja a kiterjesztett dominancia elvét (néha “gyenge dominanciának”nevezik). Az erősen dominált alternatívákból kivágott beavatkozások listáját a hatékonyság rendezi. Minden beavatkozást összehasonlítunk a következő leghatékonyabb alternatívával az inkrementális költséghatékonysági arány kiszámításával. A kiterjesztett dominancia kizár minden olyan beavatkozást, amelynek növekményes költséghatékonysági aránya nagyobb, mint a hatékonyabb beavatkozásé. A döntéshozó a hatékonyabb beavatkozást részesíti előnyben, alacsonyabb növekményes költséghatékonysági arány mellett. A hatékonyabb beavatkozások jóváhagyásával a QALY-k hatékonyabban vásárolhatók meg. Ezt a következő példa egyértelművé teszi.
példa a többszörös beavatkozások módszerére
itt egy hipotetikus példa a több egymást kizáró beavatkozás összehasonlítására. A táblázat a költségek dollárban és eredmények QALY a standard ellátás és 5 újítások. Az első táblázatban kizárhatjuk az a beavatkozást. erősen uralja a B beavatkozás, amely kevesebbe kerül, és jobb eredményeket hoz.
| Intervention | Cost | Effectiveness |
|---|---|---|
| E | $55,000 | 5 |
| D | $35,000 | 4 |
| C | $25,000 | 3 |
| B | $10,000 | 2 |
| A | $12,000 | 1.5 |
| Standard ellátás | $5,000 | 1 |
ezután a kiterjesztett dominancia elvét alkalmazzuk. A beavatkozások a hatékonyság sorrendjében vannak felsorolva. Az egyes beavatkozások növekvő költséghatékonysági arányát úgy találjuk meg, hogy összehasonlítjuk a következő leghatékonyabb beavatkozással.
| Intervention | Cost | Effectiveness | Incremental Cost-Effectiveness Ratio |
|---|---|---|---|
| E | $55,000 | 5 | 20,000 |
| D | $35,000 | 4 | 10,000 |
| C | $25,000 | 3 | 15,000 |
| B | $10,000 | 2 | 5,000 |
| Standard Care | $10,000 | 1 | _ |
kiterjesztett dominanciát használhatunk a C beavatkozás kizárására. A C elfogadásához a döntéshozónak úgy kell döntenie, hogy olyan beavatkozásokat fogad el, amelyek költséghatékonysági aránya 15 000 dollár / QALY. Ha ez a helyzet,akkor a döntéshozó inkább a D beavatkozást részesíti előnyben.
a döntő táblázat a beavatkozásokat és azok költséghatékonysági arányait mutatja a dominancia elveinek alkalmazása után. Most a döntéshozónak kell választania a beavatkozások közül, eldöntve, hogy mennyit ér egy QALY. Ha EGY QALY még 5000 dollárt sem ér a döntéshozó számára, akkor egyik újítás sem generál elegendő értéket az elfogadáshoz; ha EGY QALY több mint 20 000 dollárt ér a döntéshozó számára, akkor az e beavatkozást elfogadják.
| Intervention | Cost | Effectiveness | Incremental Cost-Effectiveness |
|---|---|---|---|
| E | $55,000 | 5 | 20,000 |
| D | $35,000 | 4 | 12,500 |
| B | $10,000 | 2 | 5,000 |
| Standard Care | $5,000 | 1 | _ |
a dominancia alapelvei a beavatkozások költségük sorrendjében történő rangsorolásával is alkalmazhatók. Ugyanez a megállapítás fog eredményezni. A dominancia alapelvei akkor alkalmazhatók, ha az eredményeket a QALY-tól eltérő egységekben mérik. ez megköveteli azt a feltételezést, hogy az intézkedések tükrözik a kezelés legfontosabb hatását az egészségre. Például, ha egy gyógyszer megakadályozza a halált, és a mellékhatások ismerten csekélyek, az eredmények a túlélés életéveinek mérései lehetnek.
a QALY-k az eredmények előnyben részesített mércéje, mivel lehetővé teszik az elemzés számára, hogy a mortalitást az életminőséggel helyettesítse, beleértve a kezelés előnyeit és a mellékhatásokat.
A nem költséghatékony egészségügyi szolgáltatások azonosítása
az Orvostudományi Intézet becslése szerint 210 milliárd dollár értékű felesleges szolgáltatást nyújtottak az Egyesült Államok Egészségügyi Rendszerében 2009-ben (Egyesült Államok Orvostudományi Intézete, 2012).
a probléma megoldására irányuló legutóbbi erőfeszítéseket az American Board of Internal Medicine Foundation és a Consumer Reports koordinálja. A” bölcs választás ” kezdeményezés eredetileg 9 orvosi szaktársaságot vett fel, amelyek mindegyike öt bizonytalan értékű ellátást azonosított (Cassel &. Vendég, 2012). 2020-tól összesen 70 orvosi szakszervezet tett közzé több mint 400 ajánlást a túlhasznált tesztekkel és kezelésekkel kapcsolatban.
a korábbi erőfeszítések nem hatékony és nem hatékony szolgáltatásokat is azonosítottak. Az Orvostudományi Intézet 2008-ban felsorolta az Egyesült Államok Egészségügyi Rendszerében széles körben alkalmazott hatástalan kezeléseket (Egyesült Államok Orvostudományi Intézete, 2008). A Rand Corporation saját listát dolgozott ki a nem megfelelő szolgáltatásokról, beleértve a kórházi kezelést, a műtétet és a gyógyszerészeti kezeléseket (Schuster, McGlynn, & Brook, 2005). A New England Healthcare Institute (NEHI) kutatói 460 tanulmányt azonosítottak a szakértői szakirodalomban 1998 és 2006 márciusa között, amelyek hulladékot vagy hatástalanságot azonosítottak (New England Healthcare Institute, 2008). A Tufts költséghatékonysági nyilvántartás áttekintése alacsony értékű szolgáltatásokat azonosított, amelyek kizárhatók az értékalapú biztosítási fedezetből (Neumann, Auerbach, Cohen, & Greenberg, 2010). Az egészségügyi szervezetek nemzeti testülete meghatározta az Egyesült Államok Egészségügyi Rendszerének nemzeti prioritásait, beleértve a nem megfelelő szolgáltatások konkrét listáját (National Priorities Partnership, 2008). Az American College of Physicians munkacsoportja 37 példát azonosított olyan klinikai helyzetekre, amelyekben a diagnosztikai és szűrővizsgálatok nem eredményeznek túl nagy értéket (Qaseem et al., 2012).
Ezek az elemzések dokumentálták a hatékonyság hiányát az amerikai egészségügyi rendszerben, de vannak bizonyos korlátaik. Ezek az egyes tanulmányok listáit képviselik, nem pedig az irodalom szintézisét egy témában. Ennek eredményeként kiegyenlítő bizonyítékok lehetnek arra vonatkozóan, hogy a felsorolt szolgáltatás hatékony vagy költséghatékony. Ezen erőfeszítések nem mindegyike írja le a bizonyítékok erejét. Így nem lehet megmondani, hogy mely eredmények alapulnak a legerősebb bizonyítékokon. Szükség van arra is, hogy ezeket a szolgáltatásokat a teljes költség alapján rangsorolják a cselekvési prioritás meghatározásához.
a meglévő, nem költséghatékony ellátás problémájának kezelésére irányuló erőfeszítéseket “investment” vagy “de-implementation” programoknak nevezték. Elshaug programot javasolt az ausztrál egészségügyi tervhez, és kritériumokat tartalmazott a jelölt beavatkozások azonosítására és prioritására (Elshaug et al., 2009). Hasonló javaslatokat tettek az Egyesült Királyságban a Nizza számára a brit Nemzeti Egészségügyi Szolgálat által a befektetésből való kivonás jelölt terápiáinak azonosítására (Pearson & Littlejohns, 2007). A NICE kidolgozott egy listát a nem megfelelő terápiákról.
további források
a költséghatékonysági elemzés költségeinek mérése
preferencia mérés: minőségi kiigazított életévek (QALYs) és VR-36/VR-12
Cassel, C. K., & Guest, J. A. (2012). Bölcs döntés: segíteni az orvosoknak és a betegeknek, hogy okos döntéseket hozzanak az ellátásukról. JAMA, 307(17), 1801-1802.
Elshaug, A. G., Moss, J. R., Littlejohns, P., Karnon, J., Merlin, T. L., & Hiller, J. E. (2009). A meglévő egészségügyi szolgáltatások azonosítása, amelyek nem nyújtanak ár-érték arányt. Med J Aust, 190(5), 269-273.
arany MR, Siegel JE, Russell LB, Weinstein MC. Költséghatékonyság az egészségügyben és az orvostudományban. New York: Oxford University Press; 1996. lásd a 285.et. seq.
Kamlet MS. a kormányzati egészségügyi programok költség-haszon elemzésének kerete: Betegségmegelőzési és egészségfejlesztési Hivatal, közegészségügyi szolgálat, Egyesült Államok Egészségügyi és Humán szolgáltatási Minisztériuma; 1992.
nemzeti prioritások partnerség. (2008). Nemzeti prioritások és célok: Az Amerikai Egészségügy átalakítására irányuló erőfeszítéseink összehangolása.
Neumann, P. J., Auerbach, H. R., Cohen, J. T., & Greenberg, D. (2010). Alacsony értékű szolgáltatások az értékalapú biztosítási tervezésben. Am J Manag Ellátás, 16(4), 280-286.
New England Egészségügyi Intézet. (2008). Hány tanulmányra lesz szükség? Bizonyítékgyűjtemény arról, hogy az egészségügyi rendszerünk jobban teljesít.
Owens, D. K. (1998). A költséghatékonysági elemzések értelmezése . J Gen Gyakornok Orvos, 13, 716-717.
Parsonage M, Neuburger H. diszkontálás és egészségügyi előnyök. Egészségügyi Econ 1992; 1: 71-6.
Pearson, S., & Littlejohns, P. (2007). Erőforrások átcsoportosítása: hogyan irányítsa a Nemzeti Egészségügyi és klinikai kiválósági Intézet a Nemzeti Egészségügyi szolgálatba történő tőkekivonási erőfeszítéseket? J Health Serv Res Policy, 12(3), 160-165.
Qaseem, A., Alguire, P., Dallas, P., Feinberg, L. E., Fitzgerald, F. T., Horwitch, C., et al. (2012). A szűrővizsgálatok és diagnosztikai tesztek megfelelő alkalmazása a nagy értékű, költségtudatos ellátás elősegítésére. Ann Intern Med, 156(2), 147-149.
Schuster, M. A., McGlynn, E. A., & Brook, R. H. (2005). Mennyire jó az egészségügyi ellátás minősége az Egyesült Államokban? Milbank Q, 83(4), 843-895.
Torrance, G. W.,& Feeny, D. (1989). A közművek és a minőséghez igazított életévek. Int J Technol Assess healthcare, 5(4), 559-75.
Egyesült Államok Orvostudományi Intézete. (2008). Annak ismerete, hogy mi működik az egészségügyben: ütemterv a nemzet számára: Nemzeti Akadémia sajtó.
Egyesült Államok Orvostudományi Intézete (Szerk.). (2012). Legjobb ellátás alacsonyabb költséggel: az út az egészségügyi ellátás folyamatos tanulásához Amerikában: National Academies Press.