bevezetés
A B-sejtes proliferatív betegségek általában egy monoklonális immunglobulin vagy annak egy fragmentumának vérbe történő termelésével és szekréciójával járnak, amely a szervekben szervezett formában, kristályok, fibrillák vagy mikrotubulusok formájában, vagy nem szervezett formában (szemcsés) rakódhat le. Ez az immunglobulin elsősorban a vesében rakódik le, nemcsak azért, mert ez egy erősen vaszkularizált szerv, hanem azért is, mert a vesetubulusnak domináns szerepe van az immunglobulin anyagcserében.1 az immunglobulin lerakódás következtében kialakuló veseműködés diagnózisa kibővül a különböző laboratóriumi eljárások fejlesztésével és rutinszerű végrehajtásával (a kappa és lambda könnyű láncokra specifikus antitestekkel történő festés, elektronmikroszkópos vizsgálat, növekvő érzékenységű eljárások kidolgozása a monoklonális komponens kimutatására a vérben vagy a vizeletben).2 a könnyű lánc lerakódási betegséget (LCDD) egyetlen típusú könnyű lánc általános lerakódása jellemzi a vese alapmembránja mentén. Az LCDD – ről általában beszámolnak a plazma sejt dyscrasia vagy más limfoproliferatív rendellenesség során, de hematológiai rendellenesség hiányában is előfordulhat, ebben az esetben
idiopátiás LCDD-nek hívják. A kezelés ellenére a legtöbb betegnél súlyos veseelégtelenség fordul elő.3,4 a legjellemzőbb vesekárosodás a nodularis glomerulosclerosis, amelyben a glomeruláris alapmembrán mentén mesangialis csomók és egyláncú lerakódás lép fel. A diagnózis azonban a könnyű lánc lerakódásán alapul a cső alakú alapmembrán mentén. A tanulmány célja az volt, hogy áttekintsük tapasztalatainkat ezzel a ritka betegséggel kapcsolatban.
anyagok és módszerek
a kórházunkban diagnosztizált LCDD eseteit az 1978-2005-ös időszakban végzett összes felnőtt biopszia között elemeztük. A klinikai és patológiai adatokat, valamint a beteg lefolyását klinikai feljegyzések és azon orvosok által szolgáltatott információk alapján vizsgálták, akikkel a beteg a vizsgálat lezárásakor közvetlen kapcsolatban állt. A fent említett időszakban vett összes vesebiopsziát ugyanaz a patológus olvasta fel. Minden LCDD-ként diagnosztizált mintát fénymikroszkóppal (LM) és immunfluoreszcenciával (if) vizsgáltak.
öt beteg mintáit elektronmikroszkóppal (EM) is elemeztük. Az LCDD diagnózisát egy IF-vizsgálat végezte, amelyben a kappa és lambda könnyű láncok elleni szérumokat használták. Ezt az eljárást 2002 óta rutinszerűen végezzük kórházunkban. Elemezzük a nodularis glomerulosclerosis jelenlétét, a lánclerakódás eloszlását, az alapmembránok megvastagodását, a tubulointerstitialis érintettség mértékét, valamint a myeloma veséből származó kapcsolódó vese érintettségét. Az akut veseelégtelenséget (ARF) vagy a gyorsan progresszív veseelégtelenséget (rpri) úgy határozták meg, mint a veseelégtelenség jelenlétét a vesebiopszia idején, normál korábbi vesefunkcióval vagy a bazális kreatinin megduplázódásával rövid idő alatt (kevesebb, mint 30 nap). Krónikus veseelégtelenséget (CRF) diagnosztizáltak azoknál a betegeknél, akiknél 30 napnál hosszabb ideig ismert volt a vesekárosodás, és a diagnóziskor tapasztaltakhoz hasonló vesefunkciós adatokkal rendelkeztek, valamint azoknál a betegeknél, akiknél ultrahanggal kicsi és rosszul differenciált vese volt. A plazma sejt dyscrasia szűrése korábban megállapított
kritériumokon alapult.5 a csontvelő cellularitását öt betegnél vizsgálták, és két ilyen betegnél áramlási citometriát is végeztek. Vérelektroforézist végeztünk minden betegnél, és könnyű láncokat vizsgáltunk öt vizeletében nephelometriával. A vérben vagy a vizeletben történő immunfixáció semmilyen esetben sem állt rendelkezésre. Azoknál a betegeknél, akiknél a klinikai adatok más szervek érintettségére utalnak, a könnyű lánc lerakódása miatt extrarenalis érintettségnek tekintették.
eredmények
Az LCDD hat esetét, amelyek mindegyikét az 1999-2005-ös időszakban diagnosztizálták, négy női és két férfi betegnél azonosították, átlagéletkoruk 57 év (tartomány, 37-74). A diagnózis felállításakor minden beteg előrehaladott veseelégtelenségben és proteinuriában szenvedett, a plazma átlagos kreatininszintje 4,3 1,59 mg / dl volt, a proteinuria pedig 4,3 1,7 g/24 óra. Négy beteg (66%) akut vagy gyorsan progresszív vesekárosodást mutatott, két beteg pedig krónikus veseelégtelenségben szenvedett. A vér elektroforézise semmilyen esetben nem mutatott monoklonális csúcsokat. Hypogammaglobulinaemiát 5 betegnél (83,3%) találtak. Egy betegben a könnyű lánc vizsgálata a vizeletben a kappa könnyű lánc szelektív emelkedését mutatta, ami monoklonális csúcsra utal (ez a beteg később myeloma-t diagnosztizáltak).
a csontvelőt 5 betegnél vizsgálták. Ezek közül három betegnél myelomát diagnosztizáltak, kettőt a csontvelő-vizsgálat, egyet pedig a látott litikus képek alapján. Az összes csontvelő-aspirátumban a plazmasejtek aránya 10% – nál alacsonyabb volt, és a myelomát egy citometriás vizsgálat alapján diagnosztizálták abban a két betegnél, akiknél ezt elvégezték. Az LCDD volt a betegség első jele mind a 3 myelomában szenvedő betegnél. 3 betegnél nem találtak myeloma vagy más plazmasejtes dyscrasia jeleit.
Az I. táblázat a vese biopsziák jellemzőit mutatja. Mind megvastagodott és kappa lánc lerakódásokat mutatott a cső alakú alapmembránon. Noduláris minta (ábra. 1) a kappa lánc lerakódás GBM, Bowman s kapszula, és mesangium (ábra. 2), 5 betegnél (83,3%) figyelték meg. Egy beteg tubulointerstitialis érintettséget mutatott az interstitiumban lévő lymphoplasmocytás infiltrátummal és perifériás celluláris reakcióval rendelkező casts-okkal, valamint a casts-ben és a TBM-ben a kappa-lánc lerakódásával.
a hemodialízist 5 betegnél kellett elkezdeni (4 ARF vagy RPRI és egy CRF). E betegek közül kettőnek myeloma volt. A diagnózistól a dialízis megkezdéséig eltelt átlagos idő 46 nap volt (tartomány: 0-180). Myelomában és idiopathiás LCDD-ben diagnosztizált betegeknél a dialízis megkezdésének időpontja sorrendben 96 nap (tartomány: 13-180), illetve 7 nap (tartomány: 0-13) volt. Az apatiensnek szívelégtelensége és paroxysmalis pitvarfibrillációs epizódjai voltak echokardiográfiás (bal kamrai hypertrophia) és elektrokardiográfiás (relatív mikrovoltázs) bizonyítékokkal, amelyek arra utalnak, hogy az immunglobulin-lerakódás cardialis érintettséget okozott.
három beteg immunszuppresszív kezelést kapott. Két myelomában diagnosztizált beteg VAD ciklusokat kapott (vinkrisztin, adriamicin, dexametazon), egy idiopátiás LCDD-ben szenvedő beteget pedig kortikoszteroidokkal kezeltek. A harmadik myeloma diagnosztizált beteg 15 nappal a fertőző szövődmény befogadása után halt meg, és nem kapott kemoterápiát. Az idiopátiás LCDD-ben szenvedő beteget csak négy hónapig kezelték, mert katéter által kiváltott bakterémia alakult ki, amely kortikoszteroid abbahagyását igényelte. Két év után meghalt.
a diagnózistól a halálig vagy a vizsgálat lezárásáig eltelt követési idő nagyon változó volt (15 nap-59 hónap), átlagosan 27 hónap. Az átlagos követési idő 15 hónap volt mielómás betegeknél (15 nap-40 hónap) és 38 hónap (26-54 hónap) idiopátiás LCDD-k esetén. A 4 beteg közül, akik meghaltak (66,6%), 2 myeloma volt. A myeloma betegek átlagos túlélése 13 hét volt (az egyik 15 napon, a másik hat hónapon belül halt meg), összehasonlítva az idiopátiás LCDD-ben szenvedő betegek átlagos túlélésével (az egyik 26 hónaposan, a másik 29 hónaposan halt meg).
A 6 vizsgált beteg közül kettő, az egyiknél idiopátiás LCDD-t diagnosztizáltak, a másik myeloma pedig még életben volt a vizsgálat lezárásakor. Az idiopátiás LCDD-vel diagnosztizált beteg majdnem 5 év után folytatja a dialízist nyomon követés, nem tapasztalt más szervek részvételét vagy rosszindulatú hematológiai betegséget, és várólistán van a veseátültetés fogadására, bár ennek a kezelésnek a jelzése kétséges egyes szerzők szerint.6,7 a myeloma beteg vesefunkciója a kemoterápia után stabil, 40 hónapos utánkövetés után nincs szükség helyettesítő kezelésre.
vita
A myeloma betegek boncolási tanulmányai az esetek 5% – ában találtak vese bevonást az LCDD által. A betegség diagnosztizálásának gyakorisága azonban sokkal alacsonyabb.8 minden esetünket 1999-től 2005-ig diagnosztizálták az ebben az időszakban végzett összes 640 vesebiopszia között, ami 1% – os LCDD arányt jelent, nagyobb, mint más sorozatokban jelentették.8,9 elemzésünkben az LCDD gyakoribb volt a nőknél és a középkorú embereknél, bár nem zárható ki a fiatalok körében.
a többi sorozat eredményeivel ellentétben egyetlen beteg vérében vagy vizeletében sem lehetett kimutatni a monoklonális csúcsot, ami összefüggésben lehet az alkalmazott diagnosztikai eljárások érzékenységével. Ezért vér-és vizeletimmunizálást kell kérni, akár rutinszerűen, akár erős klinikai gyanú fennállása esetén, még akkor is, ha az elektroforézis normális. Azonban még az érzékeny eljárások, például az immunofixáció sem képesek kimutatni a monoklonális csúcsot az esetek legfeljebb 30% – ában. A vesebiopszia ezért alapvető szerepet játszik az LCDD és az ahhoz kapcsolódó dysproteinemia diagnosztizálásában, amint azt ez és más vizsgálatok is bizonyítják.10 a legtöbb betegünk hypogammaglobulinaemiában és albuminuriában szenvedett, ezért ezeknek az eredményeknek az immunglobulin lerakódási betegség valamilyen formájának gyanúját kell eredményezniük, amint azt más vizsgálatok is sugallják.11,12 klinikailag az LCDD a legtöbb betegünkben ARF/RPRI-ként kezdődött nephrosis proteinuria. Mivel egyik betegünk vérében és vizeletében sem mutattak ki monoklonális csúcsot, az LCDD-t veseelégtelenség és ismeretlen eredetű proteinuria esetén is gyanítani kell. A diagnózishoz vese biopszia szükséges.
minden betegünknél a vesében lerakódott lánc kappa típusú volt. Ez a lánc elsősorban az LCDD-ben helyezkedik el az összes sorozat szerint, ellentétben az amiloidózissal, ahol a lambda lánc lerakódik.13,14 a nodularis glomerulosclerosis klasszikus mintázatát a legtöbb biopsziánkban (83%) találtuk, és a tubulointerstitialis érintettség önmagában, lymphoplasmocytás infiltrációval, egy betegnél fordult elő. A csontvelő-vizsgálat nem mindig diagnosztikus, ezért rutinszerű festésre lenne szükség anti-kappa és anti-lambda szérumokkal a betegség diagnosztizálatlanságának megelőzése érdekében.
A myeloma diagnózisát áramlási citometriás vizsgálattal lehet elvégezni, 5 de mivel ezt az elemzést sok kórházban nem végzik el, a csontvelő cellularitása továbbra is diagnosztikai kritérium, a vér vagy a vizelet monoklonális csúcsával és más szervek bevonásával együtt. A csontvelőben a plazmasejtek aránya egyik betegünknél sem volt magasabb 10% – nál, így ha ezt a kritériumot alkalmazzák, a myeloma diagnózisa késleltethető. Így, amikor a plazma sejt dyscrasia, például az LCDD erősen gyanítható, a plazma sejt fenotípusát meg kell határozni a hematológiai tumor patológiájának kizárása érdekében. Ez történt az egyik betegünkkel, aki két csontvelő törekvésen ment keresztül egy hónapos intervallummal. A cellularitás mindkét mintában hasonló volt (5%), de a második aspirátumban végzett áramlási citometria a myeloma diagnózisát szolgáltatta.
A Dialízisigény magas volt (83%) az egész csoportban, de különösen az idiopátiás LCDD-ben szenvedő betegek esetében, akik mindegyike dialízist igényelt, és korábban, mint a myeloma csoportban.
a kemoterápia, amely megkérdőjelezhetetlen a myeloma betegeknél, ellentmondásos, ha nincs rosszindulatú betegség. Az általános gyakorlat azonban kortikoszteroidokkal és melfalánnal végzett kezelésből állt, függetlenül a kapcsolódó hematológiai betegségtől, bár a myeloma betegek gyakrabban kapnak VAD ciklusokat, amelyek úgy tűnik, hogy védő hatással vannak a beteg túlélésére.15-18 a közelmúltban végzett vizsgálatok kimutatták a könnyű lánc lerakódások eltűnését a vesében kemoterápiás kezelés és csontvelő-transzplantáció után, 17,19, amely támogatná az LCDD-ben szenvedő betegek intenzív terápiáját. Két myeloma betegünk VAD ciklusokat kapott, és az egyikben a vesefunkció javult.
a halálozás magas volt a betegeinkben. Ugyanennyi beteg halt meg a myeloma és az idiopátiás LCDD csoportokban, de a diagnózistól a halálig tartó átlagos követési idő hosszabb volt az idiopátiás LCDD-ben szenvedő betegeknél (110 vs 13 hét). Ez az idiopátiás LCDD-ben szenvedő betegek hosszabb követési idejével kombinálva (38 vs 15 hónap) arra utal, hogy a myeloma jelenléte az LCDD beállításában lerövidíti a betegek túlélését, amint az más sorozatokban látható (20), bár vannak olyan jelentések, amelyek nem támasztják alá ezeket az adatokat (4,6).
összefoglalva, a sorozatunkban észlelt LCDD diagnózissal rendelkező betegek száma az irodalom szerint a vártnál magasabb volt. Szélesebb körű vizsgálatokra lenne szükség ezen eredmények megerősítéséhez. Az LCDD a betegek felében myelomával társult, első megnyilvánulása a vese érintettsége volt. A domináns klinikai tünet a vesefunkció akut károsodása volt nephrosis proteinuriával, amely dialízist igényelt. A leggyakrabban társított szerkezeti elváltozás a noduláris glomerulosclerosis. A vese és a beteg túlélése gyenge volt.