mi a diagnózis?
válasz alább…
válasz: Granulomatosis Polyangitissel: más néven, GPA. A diagnózis a súlyos sinusitisben szenvedő beteg nyereg orr deformációján alapul.
milyen feltételek kapcsolódnak a nyereg orrához?
1. Granulomatózus rendellenességek:
a) Granulomatosis Polyangitis
B) fertőzés (Mycobacterium, lepra)
c) szarkoidózis
2. Neoplasztikus állapotok, azaz. EBV társult orr lymphomák
-Lymphatomatoid Graulomatosis (B-sejt)
-extranodális NK/T-sejtes limfóma, orr típusú (T-sejt)
*Megjegyzés: a fenti feltételeket együttesen “középvonalas destruktív betegségnek” nevezik
3. Relapszusos Polychondritis
4. Primer atrófiás Rhinosinusitis
5. Veleszületett szifilisz
6. Iatrogén / ember alkotta
– kokain visszaélés
– trauma (leggyakoribb ok)
-sebészet
-sugárzás
mi a mögöttes patofiziológia?
1. Az orrszeptum és a boney sinus architektúra gyulladásos pusztulása, ami a fedő szövetek összeomlásához vezet. Látott:
-granulomatózus betegségek
2. A tumorsejtek és a nyálkahártyák koagulatív nekrózisa és perivaszkuláris gyulladás, ami a fedő szövetek összeomlásához vezet. Látott:
-Lymphatomatoid Granulomatosis, NK/T-sejtes limfóma
3. Érszűkület és ischaemia, ami a fedő szövetek összeomlásához vezet. Látott:
– kokain visszaélés
4. Az orrnyálkahártya bakteriális kolonizációja, ami a fedő szövetek összeomlásához vezet. Látott:
-primer atrófiás Rhinosinusitis
*Megjegyzés: Az elsődleges atrófiás Rhinosinusitisben szenvedő betegeket túlnyomórészt Klebsiella Ozaenae-val kolonizálják (Ozaenae a görög “bűz” kifejezésből.”) A fejlődő világban leggyakrabban előforduló betegség rossz szagú orrváladékkal jár.
– egyéb gyulladásos krónikus sinusitisek (például sok GPA beteg, mint a miénk, krónikusan felülfertőződik baktériumokkal a megszakadt sinus vízelvezetés miatt)
5. Autoimmun porcpusztulás, az alatta lévő szövetek gyulladásos pusztulásával. Látott:
– relapszusos Polychondritis
mik a várható radiológiai eredmények ezekben a rendellenességekben?
Ezek mechanizmusonként és krónikusságonként változnak. A korai szakaszban a CT felfedheti a nyálkahártya megvastagodását a paranasalis sinusokban és a turbinátok lágy szöveteinek kiemelkedését. Később—azaz, mire az orrhíd összeomlik-a CT felfedheti az intranazális struktúrák csontos reszorpcióját, beleértve: az alsó és középső turbinátokat, az ethmoid bulla és az uncinate folyamatot, valamint az oldalsó orrfalat. Ez az orrüregek oldalirányú megnagyobbodásához vezethet (“üres orr szindróma”), vagy fordítva, a maxilláris és a frontális sinusok hypoplasia.
milyen tünetek kísérhetik a nyereg orr deformitását?
a legtöbb esetben a betegek arcfájdalmat, visszatérő orrvérzést, epizodikus anosmiát, orr purulenciát és orrkérget tapasztalnak. A szisztémás okokkal rendelkező betegek (például a vasculitidek) súlycsökkenést, lázakat vagy különböző, betegségspecifikus végszervi patológiákkal kapcsolatos tüneteket tapasztalhatnak.
milyen kezelések állnak rendelkezésre?
helyi tünetek esetén az orrmosás ajánlott, hogy megakadályozza a kéreg kialakulását és az atrófiás orrbélés kiszáradását. A mosáshoz antibiotikumot adhatunk, ha az orrmosás vagy az orrváladék tartósan gennyes lesz. Az autoimmun betegség másodlagos sinusitise esetén az antibiotikum-döntéseket bonyolíthatja az egyidejű immunszuppresszió szükségessége.
Q: Mi a polyangiitis Granulomatosis vagy GPA által érintett szervek klasszikus triádja?
– tüdő (a betegek 85% – a-pulmonalis infiltrátumok, csomók, hemoptysis)
– vese (77% – glomerulonephritis, fokális szegmentális—>gyorsan progresszív/crescentic)
– felső légúti (92% – sinusitis, orrbetegség, halláskárosodás)
– az ízületek, a bőr, a pajzsmirigy, valamint a központi és perifériás idegrendszer is érintett lehet.
Q: melyek a polyangiitis vagy a GPA granulomatosisának kóros eredményei?
kis artériák és vénák nekrotizáló vasculitis, granuloma képződéssel. Ne feledje: a granulomák IV típusú (T-sejt által közvetített) túlérzékenységi reakciót jelentenek. Nem járnak antigén-antitest immunkomplex lerakódással (mint a III.típusú túlérzékenységi reakciókban). Ezért a GPA “pauci-immun” vasculitisként jelöli meg.
de várjon: nincsenek-e antitestek a Polyangitis granulomatosisával kapcsolatban?
Igen! Anti-neutrofil citoplazmatikus antitestek vagy ANCA. Az aktív GPA-ban szenvedő betegek több mint 90%-ánál vannak antitestek a proteináz 3 (PR-3) ellen, amely antigén jelen van a neutrofilek azurofil granulátumában. Mivel ezek a granulátumok diffúz módon láthatók az immunfluoreszcencia során a neutrofil citoplazmában, az antitesteket citoplazmatikusnak vagy “c”ANCA-nak nevezzük.
hogyan befolyásolják a citoplazmatikus (azaz intracelluláris) antigéneket a szerológiai (azaz extracelluláris) antitestek?
jó kérdés. Harrison szerint: “amikor a neutrofileket vagy a monocitákat alapozza meg , a proteináz-3…transzlokálódhat a sejtmembránba, ahol kölcsönhatásba léphet az extracelluláris ANCA-val.”
nincs másfajta ANCA?
ismét jobbra! pANCA: a neutrofil antigének elleni antitestek a neutrofil perinukleáris területére lokalizálódnak. Ezek közül a Panca közül a klinikailag legjelentősebb a mieloperoxidáz (MPO), a neutrofil lizoszómák fehérje ellen irányul. Az anti-MPO antitesteket a mikroszkopikus Polyangitisben vagy MPA—ban szenvedő betegek 75% – ában találják meg. Az MPO emlékezetes társulása az MPA-val szép, mert szinte semmi mást nem könnyű megjegyezni a kis ér vasculitidesről.
Vegyük a Churg-Strauss-szindrómát: egy harmadik pauci-immun kis ér vasculitis, amely sok közös az MPA-val és a GPA-val. Sok Churg-Strauss-beteg pANCA-val rendelkezik, mint az MPA-ban; de granulomájuk is van, mint a GPA-ban. Churg Strauss védjegyes elváltozást okoz az orrban-az egyetlen GPA által érintett szerv, amelyet az MPA nem vesz részt. De ezek az elváltozások orrpolipok (mint a cisztás fibrózisban vagy allergiás asztmában), patológiájuk teljesen különbözik a GPA nyereg orrától. Nevezetesen az eozinofilek, nem pedig a T-sejtek infiltrálják őket. Ezért a Churg Strauss-szindrómát allergiás Angiitisnek és Granulomatosisnak is nevezik.
a Polyangitis granulomatosisának nincs más neve is?
A Polyangiitis granulomatosisát wegeners-betegségnek hívták. De egy német patológusnak, Friedrich Wegenernek nevezték el, aki a második világháború alatt egy orvosi rendelőben dolgozott három háztömbnyire a zsidó gettótól Lodz, Lengyelország, ahol más orvosok kísérleteket végeztek a koncentrációs tábor foglyain. Lodzban töltött ideje alatt Wegener ismert volt, hogy ” boncolt egy foglyot oxigénnel, amelyet a véráramába injektáltak egy embolia vizsgálat során.”Egy 2008-as New York Times cikk szerint Wegener-ellentétben azokkal az orvosokkal, akik egyszerűen azért csatlakoztak a náci párthoz, hogy gyakorolhassanak—1932-ben csatlakozott a mozgalomhoz, mielőtt Hitler átvette a hatalmat.
Wow. Hogy került egy ilyen bunkó egy ilyen érdekes betegséghez?
itt lesz igazán érdekes. Wegener nevét Dr. Jacob Churg—vese patológus tette híressé, aki 1952-ben először vezette be a Wegener granulomatous kifejezést az angol orvosi szakirodalomba. Dr. Churg, amint talán kitalálta, ugyanaz a Dr. Churg, aki a Churg-Strauss-betegséget jellemezte. Ironikus módon Kelet-Európából származó zsidó menekült is, aki 1936-ban fiatal orvosi diplomásként az Egyesült Államokba költözött. Idézve egy levelet a folyóirat szerkesztőjének Mellkas, Wegener hírneve ” nagyrészt egy kelet-európai zsidónak tulajdonítható, aki, ha nem szökött volna meg az Egyesült Államokba, minden bizonnyal gettóba került volna, talán még a hírhedt is Lodz gettó, ahol Dr. Wegener csak 3 évvel később, 1939-ben boncolta fel az áldozatokat!”
Q: nincs még egy ritka reumatológiai betegség német hangzású névmással és bonyolult történelmi örökséggel?
A: Igen: reaktív Arthritis. Az elülső Uveitis, Urethritis és Polyarthritis klinikai triádja jellemzi—és a zseniális mnemonikus “nem lát, nem tud pisilni, nem tud fára mászni”—a reaktív ízületi gyulladást korábban Dr. Hans Conrad Reiter, egy magas rangú náci tisztviselő nevezte el, aki ugyanezen cikk szerint “tisztább nyomot hagyott a háborús bűncselekményekről”, mint Wegener.
írta Matthew Stevenson, MD
források
1. Langford C, Fauci A. A Vasculitis Szindrómák. Ban ben: Longo DL, Kasper DL, Jameson JL, Fauci AS, Hauser SL, Localzo J. Harrison Belgyógyászati alapelvei, 18. kiadás. New York, McGraw-Hill; 2012: 2785-2801.
2. Feder B. A náci múlt egy betegség nevét vetíti. New York Times. http://www.nytimes.com/2008/01/22/health/22dise.html?_r=4&. Közzétett: január 22, 2008 (elérhető szeptember 7, 2015)
3. Emmett M. a szerkesztőnek: a Wegener – en és az ACCP-n. Mellkas. 2007;132(6):2066. doi: 10.1378 / Mellkas.07-2720. Megjelent: 2007. December. (Hozzáférés szeptember 7, 2015)
4. Freedman A, Aster J. klinikai megnyilvánulások, patológiás jellemzők és extranodális nk/T sejtes limfóma diagnózisa, orr típus. A: UpToDate, Connor R (szerk), UpToDate, Waltham, MA. (Hozzáférés szeptember 7, 2015)
5. Michet C. a relapszusos polychondritis patológiája. Ban ben: UpToDate, Romain P (szerk.), UpToDate, Waltham, MA. (Hozzáférés szeptember 7, 2015)
6. Falk R, King T. klinikai megnyilvánulásai és diagnózisa granulomatosis polyangiitis és mikroszkópos polyangiitis. Ban ben: UpToDate, Forman J (Ed), UpToDate, Waltham, MA. (Hozzáférés szeptember 7, 2015)
7. DeShazo R, Stringer S. atrófiás rhinosinusitis. Ban ben: UpToDate, Feldweg A (szerk.), UpToDate, Waltham, MA. (Hozzáférés szeptember 7, 2015)